Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

PENGKAJIAN
I. DATA DEMOGRAFI Nama klien Umur klien Jenis kelamin Nama suami Umur suami Alamat Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Diagnosa medik Tgl masuk RS No RM Tgl pengkajian II. : Ny. DN : 25 tahun : perempuan : Tn. B : 27 tahun : Wringin Lor, Purwabinangun, Pakem, Sleman : Menikah : Islam : Jawa : S1 : Guru : Post partum : 18 September 2005 : 01.20.50.39 : 20 September 2005

KELUHAN UTAMA SAAT INI Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

III.

IV.

RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI Bayi lahir tgl jam WIB. Lama persalinan : Kala I Kala II Kala III Jumlah : 26 jam 30 menit : 1 jam 20 menit : 10 menit

: 28 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :

Kala I Kala II Kala III Kala IV Jumlah

: 0 cc : 0 cc : 100 cc : 100 cc : 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala, Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V. -

DATA BAYI SAAT INI Jenis kelamin : Laki-laki Berat badan lahir Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut Panjang badan : 3.350 gram : 32 cm : 32 cm : 31 cm : 50 cm

Lingkar lengan atas : 11 cm APGAR SCORE Denyut jantung Pernafasan Tonus otot Peka rangsang Warna kulit Jumlah 1 Menit 2 2 1 1 1 7 5 menit 2 2 1 2 2 9

VI.

KEADAAN PSIKOLOGIS IBU Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan selamat. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit jantung, DM, hipertensi.

VII.

VIII.

RIWAYAT GINEKOLOGI Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada. RIWAYAT OBSTETRI Usia menarche : 15 tahun Siklus menstruasi Lamanya menstruasi G1 PO A0 : 28 hari : 7 hari

IX.

Umur kehamilan

: 41 minggu

Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 51 kg Vital sign : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 o C Komponen Kulit, rambut, kuku Review of sistem Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah pada kulit, kuku dan rambut Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, kepala tidak pusing. Klien mengatakan telinga tidak ada masalah. Klien mengatakan tidak ada masalah pada mulut dan hidung RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit baik, elastis, rambut hitam lurus, distribusi merata, kuku pendek dan bersih, capilarry refil time baik. Bentuk kepala normal simetris, konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis. Daun telingan simetris, tidak ada kelainan anatomis, pendengaran baik, kebersihan baik. Bentuk bibir simetris, membaran mukosa lembab, tidak ada lesi dan karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri dan hiperemis di tenggorokan. Hidung tidak ada kelainan anatomis, sekret tidak ada, hidung bersih. Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi otot dinding dada, suara nafas vesikuler, vokal fremitus baik kanan dan kiri, suara nafas tambahan seperti ronchi dan wheezing tidak ditemukan. Bentuk payudara simetris, kedua puting menonjol. Areola mammae menghitam, tidak teraba adanya massa, tampak keluar Asi sedikit bila di pijat. Terdengar suara S1-S2 murni tidak ada suara jantung tambahan. Terdapat striae gravidaru pada kulit perut, teraba fundus uteri 2 jari di bawah pusat, tidak ada distensi, peristaltik usus baik, tidak teraba pembesaran limpa dan hati, tidak

Kepala, mata, dan leher

Telinga

Mulut, tenggorokan dan hidung

Thoraks dan paru

Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas

Payudara

Klien mengatakan ASI belum keluar

Jantung

Abdomen

Klien mengatakan tidak pernah merasakan ada kelainan jantung Klien mengatakan tidak mengalami nyeri, mual, kembung

terdapat nyeri tekan. Genetalia Klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah dan kadang ada yang bergumpal Pasien mengatakan daerah kemaluannya dijahit. Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pergerakan tangan dan kaki. Tampak lochea rubra (berwarna merah) pada pembalut. Klien mengatakan terasa nyeri pada jalan lahir dengan skala 4 5. Tidak ada hemorhoid, perineum terlihat ada jahitan episiotomi, tidak ada tanda-tanda infeksi. Tidak ada paralise dan plegia pada ekstremitas.

Anus dan rektum

Muskuloskeletal

XI.

RIWAYAT KESEHATAN Komponen Pola persepsi kesehatan. Pola nutrisi dan metabolik Hasil Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat. Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 5 gelas (air teh, air putih). Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB. Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien. Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur, kebiasaan tidur siang jarang. Klien mengatakan, apakah anak saya perlu perawatan yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah melahirkan? Klien mengatakan, saat ini saya sudah mempunyai anak dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan sebaik-baiknya. Klien merasa senang dan bangga atas kelahiran anaknya. Klien mengatakan, hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah. Klien mengatakan untuk melakukan hubungan suami istri biasanya 1 2 x seminggu, belum pernah menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. Klien mengatakan, bila ada masalah selalu didiskusikan dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya. Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama islam.

Pola eliminasi Pola aktivitas latihan

Pola istirahat dan tidur Pola persepsi-kognitif

Pola persepsi diri

Pola hubungan - peran Pola seksualitas reproduksi

Pola stress - koping

Pola kepercayaan dan nilai-nilai XII.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Tgl 19/9/2005 Nilai Normal

Laboratorium darah WBC : 8,1 x 1023/uL RBC : 3,77 Lx 1016/uL HGB : 11,5 L g/dL HCT : 30,5 L% MCV : 80,8 fL MCH : 30,5 PG MCHC : 37,8 H g/dL PLT : 162 x 1013 uL GOL DARAH : O BT :2 CT :7

4,00 11,00 4,50 6,50 13,0 18,0 40,0 54,0 76,0 96,0 27,0 32,0 30,0 35,0 150 450 16 5 15

XIII.

TERAPI MEDIS Tgl 19/9 Jenis terapi Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton Rute Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral dosis 3 x 500 3x1 3x1 3x1 3 x 500 3x1 3x1 3x1

20/9

XIV. ANALISA DATA


No 1. DATA MASALAH DS : Nyeri akut klien mengatakan, nyeri pada luka jahitan di jalan lahir Skala nyeri 4 5 (nyeri sedang) DO : Klien tampak berhati-hati untuk bergerak/berjalan. Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya /nyeri. DS : Resiko infeksi Klien mengatakan, dijalan lahir saya ada luka jahitan. DO : Terlihat jahitan episiotomi, luka kelihatan kering di perineum. Genetalia eksterna kelihatan kotor ETIOLOGI Agen injury (episiotomi) fisik

3. -

Tindakan Paparan patogen

infasif dan lingkungan

4. -

DS : Kurang pengetahuan Kurangnya informasi Klien mengatakan, bagaimana tentang perawatan ibu tentang perawatan setelah nifas dan perawatan bayi

melahirkan dan juga perawatan bayi? DO : Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi. Klien tampak tertarik dengan informasi tersebut. XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi) 2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen 3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN


No 1 Tanggal/Jam 20/09/05 10.00 Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi) Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan 1. tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien akan menunjukkan respon kontrol terhadap nyeri dengan indikator : Klien mampu menerapkan teknik 2. penurunan nyeri non invasif farmakologis Klien menunjukkan respon penurunan rasa nyeri, rileks, denyut nadi dalam 3. batas normal Intervensi Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Manajemen medikasi Berikan analgetik sesuai program

4. -

5. -

2.

20/09/05 10.00

Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Infection control b.d tindakan tindakan Terapkan pencegahan universal invasif, paparan keperawatan klien Berikan hygiene yang baik lingkungan menunjukkan patogen kontrol terhadap 2. Infection protection risiko dengan indikator : Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik klien bebas dari Amati faktor-faktor yang tanda dan gejala menaikkan infeksi/memperlambat infeksi penyembuhan luka : infeksi luka, klien mampu nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, menjelaskan tanda penurunan suplai darah dan gejala infeksi 3. Vital sign monitoring Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4. Environmental management Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Incision site care Rawat luka post operasi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6. Post partal care Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus 7. Urinary elimination management Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 8. Health Education Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko

infeksi, tanda dan gejala infeksi 9. Administrasi medikasi Pengetahuan klien tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi akan meningkat dengan indikator: Mampu menjelaskan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi. Berikan antibiotik sesuai program Pendidikan kesehatan Kaji tingkat pengetahuan klien. Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan. Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.

3.

20/09/05 10.00

Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal 20/9/05 Diagnosa Dx 1 Implementasi 10.00 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Menciptakan suasana yang nyaman dengan meminimalkan stimulasi lingkungan Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan analgetik sesuai program Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri pada jahitan episiotomi dengan skala 4, nyeri bertambah ketika klien berjalan O: Klien masih tampak menahan nyeri ketika berjalan TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri S: Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi O: Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien Produksi lochea rubra Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 o C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda infeksi

20/9/05

Dx 2 -

11.00 Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan Merawat luka post operasi dengan cara steril. Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Memberikan penjelasan tentang

mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 20/9/05 Dx 3 11.00 Mengkaji tingkat pengetahuan klien. Menjelaskan tentang cara perawatan ibu nifas Melakukan diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan. 21.30 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Memberikan analgetik sesuai program Mengevaluasi keefektifan analgetik 21.30 Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi baru lahir. Menjelaskan tentang cara perawatan bayi baru lahir S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan ibu nifas O: Klien dapat menjelaskan cara merawat ibu nifas A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Jelaskan cara perawatan bayi baru lahir S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang O: Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda dan gejala nyeri

20/9/05

Dx 1 -

20/9/05

Dx 3

S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir O: Klien dapat menjelaskan cara merawat bayi baru lahir A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang Klien mengatakan nyeri sudah berkurang jika berjalan O: Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda nyeri

21/9/05

Dx 1 -

06.00 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Memberikan analgetik sesuai program Melakukan evaluasi keefektifan tindakan perawatan yang

diberikan 21/9/05 Dx 2 06.15 Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan Merawat luka post operasi dengan cara steril. Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Memerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi S: Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi O: Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien Kondisi luka dan jahitan epis baik Produksi lochea rubra Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,7 o C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda-tanda infeksi

http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-post-partumaplikasi.html