CLINICAL PATHWAYS

RSUD DR MOHAMAD SUWANDIE KOTA SURABAYA JAWA TIMUR

MATERI PELATIHAN

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Surabaya, 8 9 Desember 2012

Daftar Isi Pendahuluan Clinical Pathways Manfaat Clinical Pathways dari segi Efisiensi Pembiayaan, Efektifitas Pelayanan dan Keberadilan/Ekuiti dalam Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) dan Sistem Pembiayaan Casemix Standar Pelayanan Kedokteran (SPK), Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Panduan Praktik Klinis (PPK) Peran Clinical Pathways dalam Mutu di Rumah Sakit Peran Clinical Pathways dalam Pendidikan Kesehatan/Kedokteran di Rumah Sakit Peran Clinical Pathways dalam Penelitian Kesehatan/Kedokteran di Rumah Sakit Manfaat Clinical Pathways dalam Akreditasi Rumah Sakit Prinsip Prinsip dalam Menyusun Clinical Pathways Langkah Langkah Penyusunan Clinical Pathways Persiapan dalam Penyusunan Clinical Pathways Kesimpulan Lampiran: Format Panduan Praktik Klinis (PPK) RSUD Dr Mohamad Suwandie Format Umum Clinical Pathways RSUD Dr Mohamad Suwandie Halaman 1 4

23 24 25 26 28 30

Clinical Pathways #
Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta. Pendahuluan Dalam melakukan evaluasi kebijakan dan sistem layanan kesehatan (healthcare system and policies evaluation) termasuk ruamah sakit ada 3 kriteria kunci yakni kriteria efektifitas, efisiensi, dan keberadilan/ekuiti (effectiveness, efficiency and equity)1 yang merupakan suatu rangkaian sistematik dalam suatu sistem. Melakukan suatu analisis ekonomi dalam pelayanan kedokteran profesi adalah tidak mudah, mengingat banyak faktor yang harus dipertimbangkan dari berbagai dimensi termasuk cara pendekatan dari jenis analisis ekonomi yang akan digunakan, batasan terminologi ekonomi itu sendiri mengenai utilization, productivity, benefit, efficiency, effectiveness, value for money, kebijakan fiskal dan tingkat inflation rate yang sering kali berubah. Disamping keterbatasan sumber daya dan kebijakan ekonomi yang dipengaruhi politis, sehingga tidak jarang 'resources' tersebut telah dipagu menjadi 'fixed'.2 Sedangkan di sisi dimensi lain profesi itu sendiri dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanannya dan keprofesiannya dalam koridor etik-sosio-budaya serta berbagai peraturan dan perundangan hukum.7 Pasal 45 dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada menerangkan tentang kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya3 dan Undang Undang RI Nomor

Disampaikan pada Workshop Clinical Pathways RSUD Dr Mohamad Suwandie Surabaya Jawa Timur 8 - 9 Desember 2012.

Aday LA, Begley CE, Lairson DR. Evaluating the healthcare system: effectiveness, efficiency and equity. 3rd ed. Washington DC: Health Administration Press, 2004. 2 Firmanda D. Aplikasi integrasi sinergis antara Evidenve-based Medicine, Evidence-based Healthcare dan Evidence-based Policy dalam satu sistem peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan kedokteran (Clinical Governance): suatu tantangan profesi IDAI di masa mendatang.II.Cost Effectiveness Analyses (CEA) Standar Pelayanan Medis (SPM) Kesehatan Anak IDAI Disampaikan pada Acara Pertemuan Perhimpunan Organisasi Profesi dengan Ditjen Yan Medik Depkes RI di Bogor September 2005. http://www.scribd.com/doc/12827936/Dody-Firmanda-2005-042-Aplikasi-integrasi-sinergisEvidenvebased-Medicine-Evidencebased-Healthcare-dan-Evidencebased-Policy-dalam-Clinical-Gove 3 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33 rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel.
4

menerangkan tentang organisasi

Sedangkan dalam pengelolaan keuangan telah ada Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada pasal 1 ayat 1 menyebutkan untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.5,6 Dengan terbitnya Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BJPS)7. Sesuai dengan amanat perundangan tersebut - peraturan mengenai pelaksanaan BPJS Kesehatan harus telah ada paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari diundangkannya)8 dan sudah harus mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 20149 serta untuk BPJS Kesehatan10 tidak diselenggarakan lagi oleh Kementerian Kesehatan11. Pertanyaan yang timbul adalah bagaimana sistem BPJS Kesehatan tersebut? Evolusi sistem layanan kesehatan di sarana kesehatan (rumah sakit) secara prinsipnya mulai dari yang bercirikan doing things cheaper dalam hal ini efficiency pada tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan doing things better dalam hal ini quality improvement. Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak doing things right (dikenal sebagai increasing effectiveness) yang merupakan kombinasi doing

4 5

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum 6 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah 7 Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 8 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 70 ayat a. 9 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (1). 10 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 5 ayat (2)a. 11 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (2)a.

things cheaper dan doing things better. Ternyata prinsip doing things right tidak memadai mengikuti perkembangan kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan prinsip manajemen doing things right tersebut telah ketinggalan zaman dan dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno. Pada abad 21 ini masa era globalisasi dibutuhkan tidak hanya doing things right, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen doing the right things sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern doing the right things right. 12 Manfaat Clinical Pathways dalam Efisiensi Pembiayaan, Efektifitas Pelayanan dan Keberadilan/Ekuiti Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.13,14,15 Berikut hasil penelitian penerapan Clinical Pathways Pneumonia (Gambar 1 dan 2) yang dilakukan dalam rangka membuktikan adanya efisiensi biaya, efektifitas layanan dan keberadilan/ekuiti bagi semua pasien tanpa memandang latar belakang keadaan sosial ekonomi, pendidikan maupun gender. Dari Gambar 1 dan 2 di bawah untuk kasus pneumonia biaya perawatan sampai sembuh (dengan tarif rumah sakit) mempergunakan Clinical Pathways Pneumonia adalah sekitar Rp 495 000,- untuk kelas III, Rp 1 120 000,untuk kelas II, Rp 1 480 000,- untuk kelas I dan Rp 2 150 000,- untuk kelas VIP.
12

Firmanda D. Peran Efektifitas Klinis dalam rangka mewujudkan keselamatan/keamanan (safety) dan berorientasi kepada pasien (patient centredness).Disampaikan pada Hospital Management 3 yang diselenggarakan oleh Pusat Kajian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan FKM UI di Grand Angkasa Hotel International, Medan 11 Agustus 2008. http://www.scribd.com/doc/9813111/Dody-Firmanda-2008Peran-Efektivitas-Klinis-Dalam-PATH 13 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 14 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 15 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

Sedangkan bila dihitung berdasarkan klaim Jamkesmas untuk kasus yang sama adalah Rp 2 707 663,-. Maka secara matematik dengan mempergunakan Clinical Pathways untuk kasus pneumonia tersebut menghemat (2 707 663 495 000 = Rp 2 212 663,-). Dengan demikian terlihat jelas dari segi ekonomi/pembiayaan rumah sakit tersebut sangat efisien dan menguntungkan bila menggunakan Clinical Pathways. Dengan mempergunakan Clinical Pathways dapat menghitung Cost Weight setiap

kelompok kasus, contoh untuk kasus pneumonia di atas rerata sumberdaya (resources) rumah sakit (obat obatan, bahan dan alat dll) yang terpakai adalah Rp 250 000,- maka Cost-Weight nya adalah (450 000/250 000 = 1.8).

Gambar 1. Contoh hasil penelitian implementasi salah satu Clinical Pathways untuk kasus pneumonia

Gambar 2. Contoh analisis hasil implementasi salah satu Clinical Pathways pada tahun 2006 untuk kasus pneumonia

Tentang cara langkah langkah perhitungan cost weight, casemix index, base rate rumah sakit dan alokasi anggaran dapat dilihat dalam Gambar 3 berikut.

Gambar 3. Contoh perhitungan berdasarkan data hasil implementasi Clinical Pathways dalam mencari Relative Weight (cost weight), Case Mix Index dan Base Rate.

Agar tidak tumpang tindih serta sinergis dengan kenyataan di lapangan (rumah sakit), maka implementasi Clinical Pathways sebaiknya terpadu dengan tatakelola manajamen (corporate governance) dan tatakelola klinis (clinical governance) yang telah berlaku sesuai misi rumah sakit dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian. Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

1348/MENKES/PER/IX/2010 yang digunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medis dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis16 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila PNPK yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi rumah sakit maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut. Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit. Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi maupun PPK untuk rumah
16

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010

sakit - profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Secara sederhana peraturan tersebut dapat dilihat sebagaimana dalam Gambar 4 berikut.

Gambar 4. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/ IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran PNPK, SPO dan PPK. Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) Rumah Sakit adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari Sistem Casemix (INA CBG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit - maka INA CBG akan lebih disempurnakan dengan menghitung DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap pengelompokkan jenis penyakit dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar rumah sakit dalam memberikan layanan kesehatan berdasarkan keadaan sebenarnya diberikan melalui Clinical Pathways. Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakit seefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkau kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagnosis penyakit yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan - secara ringkasnya terdiri dari 3 komponen utama yakni kodefikasi diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan (costing) yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan atau kombinasi keduanya, dan melalui Clinical Pathways.17,18,19,20,21 INA-DRG adalah variasi sistem casemix versi Kementerian Kesehatan RI untuk Indonesia yang disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD 10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur tindakan serta biaya berdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut. Upaya tersebut memang belum sempurna dan belum mencerminkan realitas keadaan seluruh pelosok tanah air namun sebagai titik tonggak awal, hal tersebut merupakan suatu keberhasilan dalam membuat suatu sistem pembiayaan layanan kesehatan rumah sakit dan usaha baik menuju kepastian dan dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitas maupun validitas datanya yang representatif untuk Indonesia.
17

Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world Can ICDs help the United States get rhythm? N Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5. 18 Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and quality of care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81. 19 Diane Rowland D. Medicaid Implications for the health safety net.N Engl J Med 2005; 353(14): 1439-41. 20 Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation and expansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004. 21 Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals. Ireland Department of Health, 2005.

10

Sebagai sistem yang baru lahir INA-DRG akan terus bergulir dan berkembang sesuai tuntutan perkembangan layanan kesehatan baik nasional maupun regional.22 Dengan berakhirnya lisensi grouper INA-DRG terhitung tanggal 30 September 2010, maka nama sitem Casemix INA-DRG berubah menjadi INA-CBG23. P2JK Kementerian Kesehatan RI telah mengadakan pertemuan dengan seluruh perhimpunan profesi dan kolegium di Denpasar Bali pada tanggal 23 November 2009 dan menghasilkan keputusan sebagai berikut: 1. Kesepakatan dan komitmen bersama seluruh perhimpunan profesi dan Kolegium setiap perhimpunan profesi membuat 10 penyakit terbanyak Standar/Pedoman Pelayanan Medis (S/PPM) dan Clinical Pathways untuk melengkapi INA-DRG dalam Program Jaminan Kesehatan. 2. Pertemuan selanjutnya tanggal 22 Januari 2010 diselenggarakan oleh Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (P2JK) Sekretariat Jenderal Depkes RI membahas seluruh SPM dan CP. Rencana pertemuan lanjutan tanggal 22 Januari 2010 diundur dan terealisasi pada tanggal 7-9 April 2010 di Batam dengan pembahasan kembali mengenai Standar Pelayanan Kedokteran setiap perhimpunan profesi. Dari pertemuan diharapkan dihasilkan suatu Standar Pelayanan Kedokteran tingkat nasional yang disebut Panduan Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) sebagaimana yang diharapkan dari Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran yang akan menjadi acuan profesi di rumah sakit untuk membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) masing masing.

22

Firmanda D. Analisis Pembayaran kepada Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) menggunakan INA-CBG mendekati harapan semua pihak sesuai Clinical Pathways. Disampaikan pada Workshop Implementasi INA-CBG Percepatan Transformasi di Rumah Sakit Daerah (RSD) diselenggarakan oleh Asosiasi Rumah Sakit Daerah Seluruh Indonesia (ARSADA) Jawa Barat di Hotel Aston Tropicana Bandung, 23 Juni 2011. 23 Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Kementerian Kesehatan RI Nomor IR.03.01/ I/570710 Tanggal 18 Oktober 2010.

11

Standar Pelayanan Kedokteran24 adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter dalam menyelenggarakan praktik kedokteran25 dan salah satu tindak lanjut dari perundangan yang telah diterbitkan enam tahun yang lalu.26 Standar Pelayanan Kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedural Operasional (SPO).27 Peran Komite Medik adalah mengkordinasikan penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) yang dibuat oleh (kelompok) staf medis28 dan mengacu kepada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh organisasi profesi29 dan disahkan oleh Menteri Kesehatan6. Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010 yang digunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK dan PPK) tidak identik dengan Buku Ajar, Text-books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena Standar Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran.
24

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. http://www.scribd.com/doc/43070763/Dody-Firmanda-2010-Permenkes-No-1438-MENKESPER-IX- 2010-Standar-Pelayanan-Kedokteran 25 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1 ayat 1. 26 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 44 ayat 3. 27 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 ayat 1. 28 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 11. 29 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 dan Pasal 6.

12

Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis30 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila PNPK yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi rumah sakit maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut. Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit. Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi maupun PPK untuk rumah sakit - profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Peran Komite Medik disini adalah: 1. membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinis 2. menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di RS 3. mengkompilasi PPK yang telah selesai 4. merekomendasikan PPK kepada direktur untuk pengesahan penggunaan PPK tersebut di rumah sakit 5. melaksanakan audit medis dengan mempergunakan PPK 6. menetapkan kewenangan klinis profesi medis

30

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010

13

Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku31 dan setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)32. Peraturan Menteri Kesehatan tersebut bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.33 Sehingga sudah selayaknya setiap rumah sakit membuat Tata Kelola Korporat (Corporate Governance) dan Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) sebagai konsekuensi tindak lanjut dari Peraturan Interna Staf Medis (Medical Staf Bylaws) dan Peraturan Interna Rumah Sakit (Hospital Bylaws). Terlepas dari kendala penggunaan Clinical Pathways sebagai pelengkap INACBG; implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat bagi profesi dalam memberikan pelayanan, pendidikan maupun penelitian di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat dalam gambar 5 sampai 7 berikut.

31 32

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19. 33 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.

14

Gambar 5. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah sakit.

15

Gambar 6. Implementasi Clinical Pathways untuk penelitian di rumah sakit.

16

Gambar 7. Implementasi Clinical Pathways dikaitan dengan asesmen penilaian untuk peserta didik mahasiswa dan peserta program dokter spesialis di rumah sakit maupun rumah sakit jejaring pendidikan.

17

Konsep. konstruksi maupun model implementasi Clinical Pathways secara tidak langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa: Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJP/PPJP) sebagai duty of care, utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge) , upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work). Merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI) versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam Section II. Healthcare Organization Management Standard sebagaimana ilustrasi Gambar 8 sampai 10 berikut.

18

Gambar 8. Clinical Pathways dan versi JCI 2011 Accreditation Standards

19

Not Met

Gambar 9. Sistematika dalam versi JCI 2011 Hospital Standards dan Penilaiannya

20

Gambar 10. Clinical Pathways dan tehnik Tracer Methodology yang digunakan oleh surveior dalam rangka Akreditasi versi JCI 2011

21

Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.34,35,36 Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat: a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care) b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis) c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi). d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis. e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).

34

Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 35 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 36 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

22

g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum: a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang. b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit. Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus diperhatikan: 1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways 2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat37 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit38 dan sensus harian untuk: a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat. b. Penetapan lama hari rawat.

37

Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006. 38 Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

23

3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan setempat. 4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing masing.26

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap, ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya). 1. Profesi Medis mempersiapkan Standar Pelayanan Medis atau Panduan Praktik Klinis dan standar prosedur operasional (SPM/PPK/SPO) sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan SPM/PPK/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/PPK/SPOnya sesuai kesepakatan. 2. Profesi Rekam Medis/Koder mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9 CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat berdasarkan data laporan morbiditas RL2. 3. Profesi Perawat mempersiapkan Asuhan Keperawatan. 4. Profesi Farmasi mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit dose dan stop ordering. 5. Profesi Akuntasi/Keuangan mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

24

Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.

25

Kesimpulan: Dari uraian singkat diatas dengan hanya selembar Clinical Pathways merupakan suatu instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan efisiensi pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat pasien, mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak diperlukan, menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus kepada pasien dan penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009. Demikian pula bagi Rumah Sakit Pendidikan, Clinical Pathways dapat dipergunakan sebagai instrumen dalam Medical Education Assessments tingkat klinis dalam bentuk Workplace-based Assessment (WBA) untuk Log-book, MiniCEX, DOPS, Cb-D, 360-degree Assessment (Mini-PAT), Portfolio dan Script Concordance Test (SCT) yang sudah merupakan komponen dalam Akreditasi Standar Pendidikan Dokter dan Dokter Spesialis di Indonesia. Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Terima kasih, semoga bermanfaat. Surabaya, 8 Desember 2012 Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta. http://www.scribd.com/Komite%20Medik sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan

26

LAMPIRAN: PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RSUD DR MOHAMAD SUWANDHIE SURABAYA JAWA TIMUR 2012 2014
............................................

1. Pengertian (Definisi) 2. Anamnesis

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1. 2. 3. 4. 5. . .. .........................

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

.
1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. . .

7. Pemeriksaan Penunjang

27

8. Terapi

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.

........ ........

9. Edukasi

10. Prognosis 11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam I/II/III/IV A/B/C
1. 2. 3. 4.

14. Indikator Medis 15. Kepustakaan

.. .. 1. 2. 3. 4. 5. ........

Surabaya, .2012 Ketua Komite Medik .................................... Ketua SMF............................................... ......................................

Direktur RSUD Dr Mohamad Suwandie, Surabaya Jawa Timur

.......................................................

28

CLINICAL PATHWAYS RSUD DR MOHAMAD SUWANDHIE KOTA SURABAYA

.
Nama Pasien: Diagnosis Awal: . Aktivitas Pelayanan Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ..kg ..cm . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat . . ... hari .. . . Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: .. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): .. .. .. Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

. . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosis Akhir:

.. .. ..

.. .. ..

.. .. ..

.. .. ..

.. .. .. ..

Jenis Tindakan:

.. ..

Perawat (PPJP) DPJP: DPJP Operasi: DPJP Anestesi ....................... Verifikator:

Kode ICD 10 .. .. .. .. .. ..

Jumlah Biaya .. Kode ICD 9 CM . . . . . .

Utama Penyerta

Komplikasi

30