Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

LUKA DAN KOMPLIKASINYA

dr. Indra Kumala, SpB 11 NOVEMBER 2009 Sub Pokok Bahasan : Pengertian dan pembagian luka atau vulnus serta penaganannya Pengertian dan diagnostik tetanus, gas gangrene serta penanganannya

LUKA
Luka dapat dibagi menjadi berbagai jenis berdasarkan kausa, bentuk luka, Ietak, berat ringannya, dan berdasarkan klinisnya.

Luka berdasarkan kausanya.

Luka karena sebab kekuatan fisik : - Karena kekuatan mekanis, luka ini disebut vulnus - Karena thermis - Karena elektris - Karena radiasi Luka karena bahan kimia : - Asam - Basa - Garam Luka yang ditumpangi bakteri pathogen : Streptococcus sp. dan Staphylococcus cp. yang disebut luka infeksi. Luka karena thermis, elektris, radiasi, dan karena bahan kimia akan menghasilkan luka bakar (combustio).

Luka berdasarkan bentuk luka.

1. Luka terbuka (vulnus) : Luka dimana kontinuitas kulit terputus, selain kulit, jaringan di bawahnya ada juga yang terputus. Luka terbuka dibedakan menjadi : a. Vulnus excoriativum (luka lecet) Biasanya luka kasar dan tidak sampai lapisan sel basal kulit sehingga proses penyembuhannya berbeda dari luka yang lain, karena penyembuhannya berasal dari stratum germinativum yang menghasilkan suatu penyembuhan yang halus dan baik pada kulit yang terluka. Oleh karena itulah pembuatan vulnus excoriativum ini menjadi dasar dalam bedah plastik. b. Vulnus incisivum (scissum) Adalah luka yang berbatas tegas dan rata (luka iris dan sayat) c. Vulnus caesum Pada dasarnya sama dengan scissum, cuma vulnus caesum lebih besar. . d Vulnus traumaticum Luka terbuka yang melebihi sel basal dan bentuknya tidak teratur, biasanya akibat kecelakaan. e. Vulnus laceratum (luka hancur) 1

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

f. Vulnus punctum (luka tusuk) Luka di mana lebar luka Iebih kecil dari panjang (dalamnya) Iuka. g. Vulnus morsum (luka karena gigitan) Luka karena gigitan manusia relatif Iebih berbahaya dari pada gigitan hewan (kecuali hewan yang berbisa) h. Vulnus sclopetorium (luka tembus) Luka tembak ada 2 jenis : 1. Vulnus penetrans Luka tembak tidak tembus, di mana peluru masih terdapat di dalam tubuh 2. Vulnus perforans Luka tembak tembus. Pada vulnus perforans terdapat 2 luka, yaitu luka akibat masuknya peluru dan akibat peluru yang keluar dari tubuh. Luka keluar lebih besar daripada luka masuk, hal ini karena peluru tidak bergerak pada suatu garis lurus, tetapi membentuk suatu putaran pada jalur tembak saja. 2. Luka tertutup (contusio) : Luka di mana kontinuitas kulit masih utuh, sedangkan jaringan di bawahnya banyak yang putus. Contoh: luka benda tumpul. Penanganannya : Dalam 24 jam pertama, kompres luka dengan kompres dingin untuk mengurangi perdarahan (biasanya diberikan lasonil salep atau trombophob yang mengandung heparin sehingga pembengkakan dapat berkurang). Baru kemudian diberi kompres hangat untuk mempercepat proses penyembuhan. Bila pembengkakan tidak berkurang, dapat dipikirkan untuk melakukan incisi atau pungsi untuk mengurangi hematom yang terbentuk, karena hematom merupakan deadspace yang dapat merupakan tempat pertumbuhan yang baik bagi bakteri sehingga timbul abces.

Luka berdasarkan letak.

1. Luka tersembunyi 2. Luka jelas

Luka berdasarkan berat ringannya.

1. Luka ringan : luka yang dangkal. 2. Luka dalam : luka yang cukup dalam mengenai berbagai lapisan jaringan 3. Luka parah : luka dalam di berbagai tempat.

Luka berdasarkan klinisnya.

Pembagian luka inilah yang terbaik. Karena pembagian berdasarkan klinis ini kita dapat melakukan tindakan yang sesuai dengan keadaan luka pasien. Dibagi menjadi : 1. Luka bersih Luka yang dibuat sengaja oleh operator. 2. Luka kontaminasi Luka yang timbul pada kecelakaan yang tidak lebih dari 8 jam atau tidak melebihi golden period (0-8 jam setelah insiden). 3. Luka infeksi 2

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Luka kontaminasi yang sudah ada tanda-tanda infeksi (lebih dari 8 jam). Pada Golden Period, kita dapat melakukan jahitan pada luka dengan syarat sudah dilakukan debridement. Jahitan primer adalah jahitan pada luka. Jahitan primer dilakukan pada luka bersih dan luka kontaminasi setelah luka kontaminasi tersebut dilakukan debridement. Debridement dilakukan dalam 4 tahap : Tahap I : Toiletisasi luka dengan membersihkan luka dari kotaran dengan betadin dan alkohol 70 %. Tahap II : Eksisi jika masih terdapat jaringan yang kotor dan mati yang tidak hanyut pada proses tahap I. Tetapi dengan berpedoman untuk menghemat kulit secermat mungkin. Tahap III : Toiletisasi lagi dengan NaCl fisiologis. Tahap IV : Tepi luka diratakan. Pada luka infeksi tidak boleh dilakukan debridement dan tidak boleh langsung dijahit, tetapi lakukan perawatan terbuka dengan betadine dan kompres alkohol sampai 3 hari, dimana jaringan granulasi sudah timbul kemudian lakukan ondermyn agar kulit terpisah dengan jaringan granulasi, baru kemudian dijahit. Jahitan ini disebut jahitan sekunder. Apabila luka agak terlalu besar sehingga agak sukar untuk menyatukan tepitepi luka walaupun sudah dilakukan ondermyn maka dilakukan autotransplantasi kulit di tempat lain. Kemudian kulit transplant tadi dijahitkan pada luka, jahitan ini disebut jahitan tersier. Adalagi istilah jahitan situasi, yaitu jahitan pada luka infeksi yang dibuat untuk menenangkan pasien dengan sedikit menutup luka agar tidak terlalu menganga agar si pasien masih merasa diperhatikan oleh sang dokter.

Luka Infeksi
Cara Toiletlsasi Luka yang bertujuan untuk pembersihan dan desinfeksi luka Toiletisasi luka merupakan bagian dari debridement, dengan cara : Letakkan kasa steril di atas luka Kulit di sekitar luka dicuci dengan air sabun, bilas dengan air sampai bersih kemudian beri kulit sekitar dengan zat antiseptik seperti betadin dan cuci sampai bersih dengan alkohol 70 % . Ambil kasa yang menutupi luka, siram luka dengan air steril atau NaCI fisiologis steril untuk menghilangkan bekas darah dan kotoran Kotoran yang tidak dapat hanyut diambil dengan menggunakan pinset steril Dilakukan tindakan debridement yang lain seperti membuang jaringan yang mati dan kotor, dan merapikan pinggiran luka. Untuk membedakan jaringan yang sudah mati dengan jaringan yang masih baik adalah dengan menjepit jaringan dengan pinset, jika masih baik biasanya terjadi kontraksi (biasanya pada otot), selain itu jaringan yang mati biasanya berubah warnanya menjadi agak kebiruan. Dalam membuang jaringan harus diperhatikan prinsip penghematan kulit

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Jahit luka dengan baik, jangan sampai timbul dead space (menjahit luka bukanlah bagian dari debridement) Tutup luka dengan sofratule dan kemudian tutup dengan kasa yang agak tebal Balut luka dengan balutan yang menekan.

Gambaran Klinis Luka

1. Perdarahan Besar kecilnya perdarahan yang terjadi tergantung vasa yang putus apakah arteri, vena, atau kapiler. Pada perdarahan arteri, perdarahannya sesuai dengan denyut jantung dan biasanya memancar. Pada perdarahan vena, darah yang keluar biasanya merembes. Sedangkan pada perdarahan kapiler biasanya kecil-kecil dan difus. Perdarahan pada vasa besar pastilah dengan cepat dapat membuat penderita menjadi shock. Tetapi perdarahan vasa yang lebih kecil pun harus menjadi perhatian kita, terlebih pada tempat-tempat yang tertutup karena dalam waktu 12 - 36 jam luka tersebut dapat menyebabkan pasien itu menjadi anemia. 2. Rasa sakit Rasa sakit biasanya paling parah dirasakan pada tuka yang dangkal dan luas, contoh pada v. excoriativum, karena reseptor nyeri paling banyak pada lapisan superfisial kulit. Rasa sakit yang sangat dapat menyebabkan terjadinya shock neurogenik. 3. Pembengkakan Biasanya terjadi sesudah 2 jam. 4. Eritema Terjadi karena ada pembuluh darah yang putus dan ada dilatasi pembuluh darah akibat proses radang. Pada luka yang tertutup, penumpukan darah tadi dapat semakin membesar membentuk echymosis bahkan hematom. 5. Disability (turunnya kemampuan/fungsi) Disability yang terjadi tergantung dari jaringan apa yang putus: otot, tendo, saraf, atau tulang.

Perawatan dan Penanganan Luka Terbuka

Seperli kasus medis yang lainnya, maka penanganannya dimulai dari anamnesis. Dalam anamnesis ini yang penting untuk ditanyakan adalah kapan luka itu terjadi, hal ini berfungsi dalam penentuan. Golden period untuk dapat memastikan jenis luka dan tindakan yang kita lakukan. Selain itu dalam menghadapi pasien yang menderita luka, kita juga harus memperhatikan keadaan umum pasien, jadi bukan hanya keadaaan luka saja. Oleh karena itu setelah anamnesis dalam perawatan dan penanganan luka terbuka kita harus melakukan : 1. Penganganan fungsi vital tubuh a. Bagaimana perdarahannya dan tangani perdarahan yang terjadi, terlebih jika perdarahannya besar. b. Bagaimana keadaan pernafasannya apakah perlu bantuan atau tidak. c. Apakah terjadi shock atau tidak, jika ada shock tangani shocknya terlebih dahulu baru lukanya. Jadi pada prinsipnya dalam penanganan fungsi vital ini yang harus diingat adalah periksa ABC :

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

2. 3. 4. 5.

A = Airway (jalan nafas) B = Breathing (pernafasan) C = Circulation (sirkulasi darah) Inspeksi Luka Bentuk luka: apakah terbuka atau tertutup, dangkal atau dalam, dll. Apakah ada fraktur, ada syaraf atau tendo yang putus atau tidak. Beri antiseptik Beri anestesi Toilet, debridement

Untuk setiap luka ada prinsip-prinsip yang harus dilakukan, yaitu : 1. Setiap pekerjaan harus aseptik (suci hama) 2. Cara kerja halus 3. Gunakan alat yang tajam 4. Gunakan jarum atraumatik 5. Hemostasis, jika ada perdarahan segera klem pembuluh darah itu dan kemudian diligasi (ikat) 6. Alat halus 7. Usahakan agar jaringan tetap basah/lembab agar mileu internanya tetap utuh 8. Buang jaringan yang mati 9. Hemat kulit 10. Hindari dead space dan tension Untuk menghindari dead space, lakukan jahitan lapisan per lapisan dari dalam ke luar. Tension (tegangan pada kulit) dihindari dengan cara ondermyn atau kalau terlalu lebar dapat dilakukan flap (ototransplantasi kulit). 11. Drain kalau perlu saja Misalnya dilakukan pada luka dengan perdarahan yang terus menerus (difus) atau yang banyak pusnya. Tetapi harus diingat bahwa pemasangan drain juga dapat menyebabkan kuman dapat masuk ke luka sehingga drain dilakukan kalau perlu saja. 12. Daerah yang luka diistirahatkan dengan jalan mengelevasi daerah tersebut 13. Jangan gunakan antibiotik Bekerjalah sebersih mungkin jangan tergantung pada antibiotik , tetapi kalau ada pertimbangan yang lain misalnya ruangannya tidak terlalu steril atau yang lain, antibiotik dapat digunakan. 14. Balut luka untuk mencegah kontaminasi, mencegah dlead space. Disamping balutan dapat menyerap sekresi yang dihasilkan luka, Dari prinsip-prinsip di atas, prinsip no. 2 s/d 7 adalah teknik Halsted dan prinsip 8 & 9 termasuk kedalam debridement

ATS
Termasuk jenis imunisasi pasif yang diperoleh dari serum kuda yang telah diinjeksi dengan antigen tetanus. ATS banyak menimbulkan alergi sehingga sebelum dilakukan injeksi dilakukan skin test terlebih dahulu dengan menginjeksikan ATS di kulit sedikit dan ditunggu 5 menit, jika terjadi benjolan (indurasi) maka pasien tersebut alergi terhadap ATS.

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Indikasi Suntikan ATS : 1. Luka-luka di tempat ada kotoran kuda atau paku berkarat. 2. Luka-luka yang besar. 3. Luka-luka tembak. 4. Luka-tuka di leher dan muka karena pada tempat ini dekat dengan susunan saraf pusat. 5. Luka-luka tusuk dan gigitan yang dalam. 6 Luka-luka yang terlambat dirawat. 7. Luka-luka yang sudah menunjukkan gejala tetanus. Untuk luka no. 1 sampai dengan 6 diberikan ATS profilaksi sebanyak 1500 Ul sampai 4500 Ul, dan untuk anak-anak diberikan 750 UI. Untuk no. 7 digunakan ATS terapi, yaitu disuntikan di sekitar luka sebanyak 10.000 UI kemudian suntikkan 200.000 UI iv (intravaskuler pada lengan kanan dan kiri), serta 10.000 UI im (intramuskuler) sampai gejala tetanus hilang .

Hipertet
Mirip dengan ATS tetapi berasal dari serum globulin manusia sehingga reaksi alerginya lebih kecil. Pada luka no. 7 di atas, Hipertet dapat diberikan sebanyak 3000 UI sampai dengan 6000 Ul. Untuk ATS efeknya hanya bertahan 10 hari sedangkan Hipertet dapat bertahan 1 bulan. Oleh karena itu keduanya dapat diberikan kembali setelah masa efeknya berakhir.

Toxoid
lmunisasi aktif dengan cara menyuntikkan antigen atau kuman yang telah dilemahkan. Toxoid biasanya diberikan pada bayi umur 5-6 bulan bersama difteri dan pertusis (DPT = Difteri Pertusis Toxoid). Toxoid ini pada umur 5 tahun harus diulangi yang disebut Booster.

Adalah luka yang melebihi golden period atau luka yang disebabkan bakteri, dapat berupa luka terbuka, luka tertutup, ataupun luka bakar (combustio). Infeksi berbeda dengan radang. Radang adalah reaksi badan terhadap iritasi dari luar yang ditandai oleh munculnya gejala kardinal radang seperti yang dikemukakan oleh Celsus yaitu rubor, kalor, tumor, dolor, dan fungsiolesa. Jika radang ditumpangi kuman akan timbul infeksi. Jika luka sudah terinfeksi maka dapat timbul beberapa hal tergantung peristiwa aksi-reaksi dari sistem pertahanan tubuh dan antibiotik di satu sisi dan bakteri di sisi lain. Jika aksi-reaksi tersebut berjalan seimbang, maka akan terbentuk abses. Jika pertahanan tubuh kalah, maka akan timbul celulitis, phlegmon, infiltrat, sepsis, toxemia, dan bakterimia. Jika infeksi berlangsung terus akan timbul gangren. Manifestasi Luka Infeksi 1. Lokal

Luka Infeksi

Ilmu Bedah I o o o o o o o

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Rubor, kalor, tumor, dolor, fungsiolesa Indurasi Panas cepat Lymphangitis Pembesaran limfonodi regional Leukositosis Abses/infiltrate

2. Sistemik o Panas (demam) o Sakit kepala o Anorexia, lemas o Pegel Terapi Luka Infeksi lstirahat Antibiotik diberikan tergantung dari keadaan luka apakah sudah terbentuk abses, infiltrat, atau sepsis Terapi luka kotor jika lukanya adalah luka kotor Terapi luka luas jika lukanya adalah luka yang luas Terapi luka dalam jika lukanya adalah luka dalam Jika abses terjadi pada luka bekas jahitan, maka harus di insisi ulang dan dijahit kembali agar tidak terbentuk dead space Semua luka infeksi harus di verband agar tidak terbentuk dead space

Abses
Suatu kelainan klinis yang berbentuk suatu bangunan yang dibatasi membrana piogenik yang berisi pus. Terbentuk oleh karena adanya reaksi pembatasan tubuh terhadap penyebaran kuman lebih lanjut. Pus adalah campuran jaringan mati, kuman-kuman yang mati, leukosit dan obatobatan. Biasanya berwarna putih kehijauan dan cair. Gejala Abses Tes Fluktuasi (+) Maksudnya, jika abses diketuk dengan jari maka jari yang lain yang diletakkan, pada sisi abses yang lain akan merasakan getaran. Gejala inflamasi Jenis Abses dibedakan menjadi 2 : 1. Abses panas, yaitu abses yang secara umum dikenal. Biasanya disebabkan oleh Staphylococcus. 2. Abses dingin, yaitu abses yang tidak ada tanda peradangan. Biasanya disebabkan oleh kuman TBC. Pada abses dingin pusnya Iebih cair dan lebih putih serta terdapat jendalan jendalan putih seperti gumma yang disebut detritus. Abses dingin ini biasa terjadi pada limfadenitis TBC pada Inn. leher, axial, dan

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

abses pada lipatan paha (lnn.) yang berasal dari penyakit Pott (spondylitis TBC). Terapi 1. Abses panas o Incisi o Didrain atau tampon o Excochleasi : buang pusnya secara tumpul dapat dengan jari dan kemudian setelah bersih, dijahit o Berikan arrtibiotik 2. Abses dingin o dengan terapi TBC Pus yang terdapat di dalam abses harus dikeluarkan dengan jalan melakukan insisi pada abses dan pus dikeluarkan dengan jari. Insisi dilakukan pada tempat yang tidak terlalu tegang. Setelah diinsisi dan pusnya dikeluarkan maka dilakukan tampon. Pengeluaran pus tadi selain dengan,,menggunakan jari dapat juga menggunakan sendok yang dikenal dengan istilah excochleasi. Pada waktu melakukan insisi harus diperhatikan juga letak dari abses yang akan kita insisi, misalnya untuk insisi pada abses di mammae maka harus diingat bahwa pada mammae ada duktus ekskretorius yang bermuara ke papilla mammae, maka insisi abses sebaiknya dilakukan sejajar duktus ekskretorius agar tidak memotongnya. Sebab jika duktus tersebut terpotong akan menyebabkan keluarnya air susu dan menumpuk pada jaringan mamae dan menimbulkan galaktocele. Pada abses yang terjadi di ujung jari (phalanx distal) yang disebut, Felon abses, maka kita tidak boleh langsung menginsisi pada tempat absesnya, karena akan mengganggu fungsi taktil dari jari tersebut. Jadi insisi dilakukan pada pinggir kuku, jika memungkinkan, insisinya kecil saja tetapi jika absesnya cukup besar maka insisinya dapat diperpanjang menjadi bentuk, Hockey Stick Insisi, dan jika masih kurang maka insisi dapat dilakukan mengelilingi kuku (Mouth Fish Insisi).

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Kalau absesnya kotor (terlalu banyak pusnya) maka pada tampon yang diberikan ditambahi Betadin. Jika absesnya sudah bersih maka tampon cukup dengan memakai rifanol saja. Tampon harus diganti tiap hari sampai rongga abses terisi jaringan granulasi hingga yang tertinggal hanya bekas insisinya saja, kemudian diberi bioplasenton agar terjadi epitelisasi pada luka infeksi. Pada abses yang kecil kita tidak memakai tampon tetapi setelah pus dikeluarkan dengan sendok (excochleasi), bekas abses dijahit dan diberi bioplasenton dan akhirnya semua bekas abses, baik yang besar maupun yang kecil diberi antibiotik.

Celulitis, Flegmon dan Infiltrat

Ketiga keadaan tersebut terjadi karena tubuh belum dapat rnembentuk membrana pyogenik sehingga batas-batasnya tidak jelas. Dimulai dari timbulnya celulitis berlanjut menjadi flegmon (necrotizing celulitis) dan akhirnya kuman dapat menyerang daerah yang lebih dalam dan luas (infiltrat). Tanda - tanda : Adanya tanda - tanda radang tetapi dengan batas yang tidak jelas. Terapi : Terapi ketiga keadaan di atas sangat berbeda dengan terapi pada abses, karena pada keadaan di atas kita tidak boleh melakukan insisi, tetapi yang kita lakukan adalah memberikan antibiotik yang cukup adekuat sehingga dari celulitis, flegmon, dan infiltrat dapat terbentuk abses. Setelah abses terbentuk, barulah kita melakukan insisi. Insisi tidak boleh dilakukan pada saat itu karena ketika kita melakukan insisi, dapat menyebabkan robeknya pembuluh darah akibatnya kuman pada daerah celulitis, flegmon, dan infilltrat yang masih aktif akan dengan mudah masuk ke peredaran darah sehingga timbul sepsis. Jadi yang harus kita lakukan adalah memberikan antibiotik per oral dan melakukan kompres dingin pada tempat tersebut sampai timbul abses, setelah abses terbentuk baru lakukan insisi. Untuk flegmon yang cukup mengganggu contoh yang terjadi pada mandibula, insisinya dapat dilakukan sebelum terbentuknya abses, tetapi insisi ini dilakukan dengan hati-hati di mana scalpel yang digunakan dibungkus kain agar cedera jaringan lain minimal, yang kemudian dilakukan

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

elektrocauter (untuk mengkoagulasi jaringan) sehingga perdarahan yang terjadi minimal, untuk meminimalkan terjadinya sepsis. Jika terapi celulitis, flegmon, dan intiltrat gagal, maka dapat timbul sepsis.

Sepsis, Bakteriaemi dan Toxaemi

Sepsis adalah keadaan dimana bakteri ada di dalam pembuluh darah dan ia berkembang biak. Bakteriaemi adalah keadaan dimana di dalam pembuluh darah terdapat bakteri. Sedangkan toxaemi dapat dibagi menjadi 2: 1. Adanya bakteri yang di dalam tubuhnya mengandung endotoxin yang masuk ke dalam pembuluh darah (pseudotoxaemi). 2. Keadaan dimana hanya toxin yang dihasilkan bakteri saja yang terdapat di dalam pembuluh darah, sedangkan bakterinya tidak terdapat pada pembuluh darah (true toxaemi). Contoh: pada tetanus, bakterinya terdapat pada luka, tetapi toxinnya yang menyebar. Gejala - gejala Sepsis Fever Chills (menggigil) Apatis, lemah Lekositosis > 20.000/mmk Kultur darah (+) Delirium (mengigau) Simptom digestif (mual, muntah, anorexia)

Sepsis yang timbul akibat perlukaan dapat dihindari dengan jalan : Debridement Tempat yang luka diistirahatkan dengan mengelevasi tempat tersebut (meninggikan daerah luka) agar aliran balik darah lancar. Tetapi jika luka sudah mengalami infeksi, maka sepsis dapat dicegah dengan terapi baik non operatif maupun operatif. Terapi non operatif berupa aplikasi panas, istirahatkan, dan pemberian antibiotik yang adekuat. Sedangkan terapi operatif dilakukan jika sudah terbentuk abses, yaitu dengan insisi. Dan jika gejala sepsis sudah manifes, maka tindakan yang harus kita lakukan adalah: Perawatan keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, dan balance baik elektrolit, nutrisi, maupun cairan tubuh pasien. Jika membutuhkan supportif dari luar segera berikan. Berikan antibiotik yang adekuat berdasarkan hasil sensitivitas tes bakteri dari kultur darah atau dapat juga diberikan antibiotik spectrum luas. Transfusi Plasma dan vitamin K Steroid untuk mengurangi efek dari sepsis

Gangren
Gangren dapat timbul karena ada sumbatan pada pembuluh perifer sehingga jaringan yang terletak di sebelah distal akan mengalami ischemi yang berlanjut rnenjadi gangren dan akhirnya nekrosis. Gejala Dini: Sensoris : parastesia, hypostesia, anastesia 10

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Poikilotermi Kelemahan otot (paralisis) Discomfort (rasa tak nyaman) Gejala Khas: Bau busuk Kulit hitarn Gejala Umurn: Panas (demam) Leukositosis Sakit di seluruh badan Pada gangren jaringan terlihat hitam sedangkan pada nekrose jaringan keputihan karena jaringan tersebut sudah mati.

Berdasarkan bentuknya gangren dapat dibagi 2: 1. Gangren kering : terjadi karena ada sumbatan pada arteri sehingga pada bagian distal sumbatan terjadi ischemia dan timbul gangren tanpa adanya infeksi pada daerah gangren. 2. Gangren basah : sumbatan pada vena sehingga daerah gangren darahnya tidak dapat kembali ke proximal (jantung), terjadi stasis di daerah edema yang menyebabkan gangguan homeostasis jaringan sehingga terjadi gangren. Biasanya diikuti terjadinya infeksi. , Berdasarkan kausanya, ada berbagai jenis gangren: 1. Gangren arteriosclerosis (termasuk gangren kering) terjadi karena penyempitan pada arteri. Biasanya terjadi pada orang tua sehingga disebut senile gangren. Gangren arteriosclerosis ini dapat juga terjadi pada orang muda yang gemar merokok Karena nikotin menempel pada tunika intima pembuluh darah. , 2. Gangren akibat diabetes mellitus (termasuk gangren basah) terjadi karena sumbatan pada vena akibat stasis darah yang agak lama karena darah banyak gula. 3. Gangren karena Buerger Winiwarter disease (thromboangitis obliterans) terjadi suatu obliterans (penyempitan) vasa darah oleh thrombus pada arteri sehingga gangren ini termasuk gangren kering. Tanda awal gangren ini adalah terjadi claudicatio intermitten 4. Gangren akibat embolus/thrombus, sering terjadi pada penderita gangguan jantung. 5. Gangren karena trauma menyebabkan sobeknya pembuluh darah sehingga pasokan darah ke distal berkurang. 6. Gangren karena bakteri. Contoh pada bakteri Clostridium Welchii yang akan menghasilkan penyakit gas gangren. Proses Penyembuhan Luka Proses penyembuhan luka yang kita bicarakan di sini adalah proses penyembuhan pada luka yang melebihi stratum basale kulit. Sedangkan 11

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

pada luka dangkal (di atas stratum basale) seperti vulnus excoriativum, proses penyembuhannya spesifik, yaitu proses penyembuhan melalui stratum germinativum dermis di mana pada penyembuhan ini waktunya lebih singkat dan hasil penyembuhannya lebih baik daripada kulit sebelum luka. Hal inilah yang menyebabkan vulnus excoriativum dijadikan dasar dari bedah plastik untuk menghaluskan kulit. Proses penyembuhan luka pada umumnya terdiri dari 3 fase, yaitu: 1. Fase Initial Pada hari pertama luka Terjadi proses inflamasi dan pembuluh darah yang terputus akibat luka akan rnenyebabkan perdarahan pada tempat luka. Trombosit yang juga ikut keluar akan melengket pada endotel pembuluh darah yang luka diikuti agregasi trombosit lain bersama dengan pembentukan jalajala fibrin (deposisi) dan terbentuklah suatu jendalan. Akibat adanya jendalan dan tarikan dari jala-jala fibrin maka tepi-tepi luka akan tertarik ke tengah sehingga luka menjadi lebih sempit. Pada hari ke-2 s/d 6 Terjadi proses pembuangan dan pembersihan jaringan, bakteri, dan kotoran luka yang dilarutkan oleh karena adanya aktivitas dari leukosit yang melakukan fagositosis. Selain itu leukosit juga menghasilkan enzim proteolitik dan hidrolitik yang dapat melarutkan bakteri dan kotoran yang akhirnya dibuang ke sirkulasi darah untuk akhirnya diekskresi oleh sistem ekskresi tubuh. 2. Fase Fibrolasi Terjadi dari hari ke 2 s/d 6. Pada fase ini yang menonjol adalah proliferasi dari fibroblast. Fase ini ada 2 peristiwa : Penjendalan yang diperantarai oleh respon humoral berupa faktor koagulasi fibrin dan lain-lain. Terjadi migrasi dan proliferasi yang merupakan respon seluler. Yang terlihat nyata adalah migrasi dan proliferasi dari,sel-sel endotel kapiler. Pada fase fibrolasi ini, fibroblast yang berasal dari sel mesenkim yang belum berdefferinsiasi menghasilkan mukopoisakarida, asam amino glisin, dan prolin (hidroksi prolin) yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka lebih kuat lagi. Pada fase fibrolasi ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus. Jaringan ini dikenal dengan jaringan granulasi. Pembentukan jaringan kolagen, oleh fibroblast selain membutuhkan. Hidroksi prolin, juga membutuhkan vitamin C. Pembentukan jaringan granulasi dipacu oleh Hexosamin dan vitamin C. Oleh karena terbentuknya kedua jaringan tersebut (kolagen d a n granulasi) akan dihasilkan suatu tensile strength (kekuatan regangan luka), yang merupakan penanda bagi dokter bedah untuk membuka jahitan. Tensile strength terbentuk pada umumnya pada hari ke-3 s/d 4 dan sangat dipengaruhi oleh tingkat vaskularisasi dari bagian yang terluka. Pada kepala di mana vaskularisasinya baik maka tensile strength terbentuk pada hari ke-2, sehingga pelepasan jahitan dapat dilakukan pada hari ke-3. Pada muka

12

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

tensile strength terbentuk pada hari ke-3, sehingga pelepasan jahitan dapat dilakukan pada hari ke-4; Fase fibrolasi ini diakhiri dengan terbentuknya jaringary,cicatrix. 3. Fase Kontraksi Parut [Cicatrix) Terjadi pada akhir hari ke-6 di mana cicatrix yang terbentuk akan mengalami pengkerutan dan pemerasan sehingga menjadi kecil akibat adanya kontraksi kolagen. Timbul neovaskularisasi yang sempurna pada luka dan terjadi proses epitelisasi sehingga luka akan menutup sempurna atau akan tertinggal sedikit bekas cicatrix. Jika fase ini tidak terjadi maka dapat dipastikan akan terjadi cicatrix yang besar pada luka dan dapat timbul keloid. Keloid adalah cicatrix yang mengalami hipertrophi. , Keloid dapat terjadi jika: 1. Tidak terjadinya fase kontraksi parut 2. Ada bakat Pada luka dangkal, proses epitelisasi akan menghasilkan kerak yang rnenutupi luka. Kerak ini merupakan penyembuhan alami dari tubuh karena berfungsi: 1. Mencegah kontaminasi 2. Sebagai tensile strength 3. Untuk mengurangi sekresi luka yang merupakan sarana yang baik untuk pertumbuhan bakteri. Proses epitelisasi selau dimulai dari stratum basalis epitel dan kelenjar sebasea serta folikel rambut yang terletak lebih dalam

Faktor Penghambat Penyembuhan Luka

1. Dari dalam tubuh Defisiensi vitamin C Hipoproteinemia Diabetes Melitus (memudahkan bakteri berkembang biak serta menekan fungsi leukosit dan penekanan pembentukan kolagen) Uremia Malnutrisi Dehidrasi Anemia hebat Imunodefisiensi 2. Dari luar tubuh Infeksi Penutupan luka yang tidak tepat Trauma selama operasi, karena tidak menggunakan Teknik Halsted Trauma mekanis dan khemis (pemakaian salep KOH yang tidak perlu) Kurang istirahat Ada benda asing (corpus alienum) Sirkulasi pada tempat luka terganggu Keganasan

13

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Komplikasi Penyembuhan Pengelolaannya

Luka,

Cara

Menghindari

dan

1. Infeksi Terjadi karena kurangnya sterilitas kerja dan debridement yang jelek. Hal ini dapat dihindari dengan : Kerja aseptik Menggunakan Teknik Halsted Menghindari dead space dengan melakukan jahitan pelapisan jaringan Cara pengelolaan jika timbul infeksi pada luka yang sudah dijahit adalah : a. Buka jahitan sebagian dan pus serta kotoran dibersihkan, tetapi cara ini bisa menghambat proses penyembuhan b. Incisi pada tempat infeksi dengan melakukan insisi di seberang tempat jahitan awal (counter incisi) c. Berikan antibiotik yang adekuat dan masif 2. Fistula/Sinus Fistula adalah saluran yang menghubungkan organ tubuh dengan lingkungan luar yang dilapisi epitel. Sedangkan sinus adalah saluran yang menghubungkan 2 organ tubuh manusia yang dilapisi epitel. Kedua kelainan tersebut terjadi karena adanya infeksi, corpus alienum, dan jaringan mati dimana tubuh berusaha untuk mengeluarkan benda-benda tersebut sehingga terbentuklah sinus/fistula. Hal ini dapat dihindari dengan cara : Debridement yang baik Benang yang tepat Bersihkan corpus alienum Cara pengelolaan dengan excises, fistulektomi, dan pemberian antibiotik. . 3. Hematoma/Seroma Hematoma adalah penumpukan darah di jaringan. Seroma adalah penumpukan serosa di jaringan. Terjadi karena penutupan yang tidak rapi sehingga timbul dead space. Hal ini dapat dihindari dengan cara : Menjaga hemostasis dengan mengklep setiap perdarahan Jaga vaskularisasi di tempat luka dengan baik Kurangitekanan Hindari dead space Cara pengelolaan: - Hari I : Kompres dingin s;uopai menjendal - Hari II : Kompres hangat, kalau bisa di punksi, kalau tidak di insisi 4. Dehisiensi Adalah keluarnya jaringan ikat tubuh dari luka opcrasi. Hal ini terjadi karena penutupan tidak tepat, penjahitan terlalu tegang, dan adanya infeksi. Pada laparotomi jahitan harus dibuka pada hari ke-10. Jika dibuka lebih cepat dapat terjadi eviserasiensi (keluarnya usus dari luka operasi). Dehisiensi dapat dicegah dengan odermyn, jahit lapis demi lapis dan flap jika luka operasi luas.

14

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Cara pengelolaannya : dengan perbaharui luka operasi, rapikan tepi luka, dan lakukan ondermyn agar tidak tegang, jika antara tepi luka berjauhan dapat dilakukan flap dan berikan jahitan tertier. 5. Parut Hipertrophi (keloid) Terjadi karena fase 3 (kontraksi parut) kurang aktif, biasanya terjadi : 1. Pada dada atau punggung 2. Adanye bakat 3. Cara penjahitan yang kasar Hal ini dapat dihindari dengan rnenggunakan teknik Halsted. Cara pengelolaan : Keloid merupakan masalah karena jika didiamkan ia dapat membesar, tetapi jika dioperasi dapat residif. Jika keloid menimbulkan rasa gatal dan semakin membesar harus dioperasi. Tetapi jika terlalu besar dapat diberikan injeksi Kenacort dengan dermoject intrakeloid 1 cc. Suntikan ini diberikan 1 minggu 1 x selama 5 minggu. Untuk menghindari residif dapat diberikan salep madecazol pada perban dan perban tersebut diganti tiap hari. 6. Kontraktur Kontraktur pada kulit disebut dermatogen kontraktur Kontraktur pada otot disebut desmogen kontraktur Kontraktur pada sendi disebut arthrogen kontraktur Kontraktur terjadi karena luka dalam atau luka bakar yang mengalami infeksi yang kemudian timbul jaringan granulasi dan dari jaringan granulasi tersebut akan menghasilkan pembentukan jaringan yang kaku. Cara menghindari dengan menambah flap (otot transplantasi) jika luka terlalu lebar atau lakukan graft jaringan jika diperlukan. Cara pengelolaannya adalah dengan eksisi jaringan parut yang terbentuk kemudian ditutup ulang dengan flap dan lakukan fisioterapi untuk memperbaiki fisiologis fungsi organ tersebut. 7. Kista Retensi Terjadi akibat terpotongnya ductus excretorius glandula yang menyebabkan hasil sekresi kelenjar akan menumpuk di jaringan atau bisa juga dikarenakan terikatnya ductus excretorius glandula, akibatnya secret tidak bisa keluar. Kedua penyebab tersebut yang merupakan penyebab kista retensi. Kista retensi ini biasa terjadi di bibir. Kista retensi dapat dihindari dengan kerja secara hati-hati jangan sampai memotong ductus exeretorius. Jika kista sudah terjadi, dapat dihilangkan dengan melakukan eksisi dan ekstirpasi kista beserta kapsulnya.

TETANUS
Kasus-kasus tetanus di rumah sakit dapat dimasukkan ke dalam kasus bedah dan penyakit dalam. Penyakit tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani, Basil ini mempunyai sifat-sifat: Anaerob Membentuk spora Gram +

15

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Dapat menghasilkan eksotoxin yang berefek neurotoxin (efeknya mengurangi aktifitas kendali susunan saraf pusat) Basil ini dapat menyebabkan penyakit tetanus jika bersimbiosis dengan mikroorganisme pyogenik. Basil ini banyak ditemukan pada kotoran kuda, usus kuda, dan tanah yang dipupuk dengan kotoran kuda. Adanya peran dari mikroorganisme pyogenik dalam patogenesis tetanus dibuktikan dengan percobaan pada tikus yang sehat kemudian disuntikkan dengan kuman tetanus, maka tikus ini tetap sehat. Tetapi jika disuntikkan dengan tikus yang menderita luka terinfeksi, maka tikus tersebut akan menderita tetanus. Setelah diteliti ternyata mikroorganisme pyogenik tersebut akan mengkonsumsi oksigen pada tempat tersebut sehingga daerah ini menjadi anaerob dan rnerupakan suasana yang baik bagi pertumbuhan Clostridium tetani. Dari sifat basil tersebut yang anaerob, maka tetanus banyak terdapat pada luka dimana proses pertukaran udaranya terhambat (suasana anaerob), misal pada luka dalam, luka tusuk, luka dengan jaringan mati yang banyak, atau ada corpus alienum pada luka tersebut dan luka dengan infeksi pyogenik.

Patogenesis Penyakit
1. Harus bersimbiosis dengan organisme pyogenik untuk dapat menimbulkan penyakit 2. Basil tetanus tetap berada pada daerah luka dan berkembang biak di situ, sedangkan eksotoxinnya yang beredar mengikuti sirkulasi darah sehingga yang terjadi adalah true toxaerni (toxaerni murni) 3. Teori tentang toxin tetanus sekarang yang dianut adalah Teori Mosely, di mana pada teori tersebut ada 2 hipotesis: a. Toxin diserap oleh ujung-ujung saraf motoris dan mencapai sel-sel cornu anterior medulla spinalis melalui axis silinder dan akhirnya sampai pada susunan saraf pusat dan berefek. b. Toxin diangkut oleh cairan darah sampai ke sistem saraf pusat melalui cabang-cabang a. carotis interna (a. cerebri anterior, a. Cerebri mediana) dan cabang-cabang a.basilaris seperti a. cerebri posterior. Teori inilah yang dianut sekarang, yang dibuktikan bahwa ATS yang menetralkan toxin di aliran darah dapat menyembuhkan pasien tetanus. Efek toxin tersebut pada otak, tidak dapat mengkontrol respon atau rangsangan yang diterirnanya sehingga respon yang diberikan oleh otak akan berlebihan jika dibandingkan dengan rangsangan yang diterimanya. Misalnya: ada sentuhan sedikit pada kulit, maka otak akan merespon berlebihan sehingga yang terjadi adalah pasiennya dapat menjadi kejang.

Manifestasi Klinik
1. Masa inkubasi 4-21 hari Masa inkubasi yang lama merupakan penanda prognosa penyakit tersebut baik. Hal ini mungkin disebabkan jumlah kuman yang menginfeksi sedikit atau virulensi kuman yang rendah. Semakin dekat luka dengan susunan saraf pusat, semakin buruk prognosisnya. 2. Gejala kejang Kejang tonus dan kejang klonus yang pertama kali terjadi adalah kejang tonus di daerah luka sehingga daerah tersebut akan mengeras 16

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

dan kejang tonus pada m, messeter sehingga rahang akan tertutup (lock jaw). Kelainan ini disebut trismus. 3. Gejala selanjutnya, berturut-turut : a. Kaku kuduk b. Risus sardonicus, terjadi spasme pada otot-otot ekspresi wajah terutama otot-otot di sekitar mulut (m. orbicularis oris, m. levator anguli oris, m. depressor anguli oris, m. risorius, m. depressor labii superior dan inferior). Sehingga penampakan wajahnya seperti ikan sarden (wajahnya seperti wajah orang yang tertawa terpaksa) c. Spasme m. spinchter vesicae yang menyebabkan terjadinya retensio urine d. Spasme pada otot-otot penelan dan spasme laryng sehingga pasien tidak dapat bernafas (indikasi tracheostomi) e. Tegang otot dinding perut f. Episthotonus. Gejala ini yang berbahaya, karena pada episthotonus, collumna vertebralis akan melengkung ke arah ventral. Hal ini akan dapat menyebabkan robeknya m. intercostalis dan selanjutnya dapat menyebabkan robeknya paru-paru dan berakhir pada kematian 4. Kejang klonus (kejang seluruh tubuh). 5. Tahap awal temperatur sedikit meningkat 1-2 C, pada tahap terminal terjadi hyperpirexia diikuti hyperhidrosis dan takikardi menjadi fibrilasi jantung yang berakhir dengan kematian Tidak semua gejala di atas dapat manifest seluruhnya.

Menegakkan Diagnosis Tatanus

a. Anamnesis Kapan terjadinya luka, untuk menentukan golden period. Tempat terjadinya luka apakah di jalan beraspal yang kotor atau tempat yang ada kotoran kuda, dll. Apa yang menyebabkan luka, apakah benda tajam, misalnya paku yang berkarat. Apakah pernah mendapat ATS. Kalau pernah kapan, karena ATSnya hanya bertahan 7-10 hari. b. Inspeksi gejala-gejala yang nampak (gejala yang, muncul tidak mesti lengkap) c. Pemeriksaan laboratorium bakteriologis, dengan jalan kerokan sekitar luka dan diperiksa di lab. mikrobiologi. Ada 3 bentuk diagnosis klinis tetanus : Tetanus lokal, di mana gejala tetanus masih di sekitar tubuh Tetanus umum, gejala-gejala seperti tersebut di atas sudah bermunculan Tetanus kepala, gejalanya hanya di daerah kepala (tetanus inilah yang paling berbahaya)

Pencegahan Tetanus
Dengan pemberian imunitas profilaksi : a. Aktif Berupa imunisasi dengan toxin atau kuman tetanus yang sudah dilemah sehingga tubuh menghasilkan antibodi. Diberikan pada umur 5-6 17

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

bulan dengan toxoid (DPT) dan toxoid ini pada umur 5 tahun harus diulangi lagi yang disebut Booster. Jika terjadi luka lagi Booster dose dapat diulang. Pemberian imunisasi ini baik karena tidak menimbulkan reaksi alergi. b. Pasif Pemberian ATS propilaksi 1500-4500 UI yang dapat bertahan 7-10 hari dan untuk anak-anak 750 UI. Ukuran ampul ATS propilaksi adalah 1500 UI/arnpul. Pada pemberian ATS sering timbul shock anafilaksi, untuk itu perlu dilakukan skin test dahulu. Tetapi dosis tersebut juga tergantung pada umur pasien dan berat badan pasien. Skin test dinyatakan positif jika ATS disuntikkan antebrachii dan selama 5 menit timbul indurasi seluas 1 cm2. Jika skin test (+) maka ATS jangan diberikan. Karena efeknya yang berbahaya maka bagi orang yang alergi terhadap ATS maka diberikan Hipertet sebagai pengganti ATS. Hipertet memberikan gejala alergi yang minimal karena bersumber dari serum globulin manusia. Ukuran hipertet 250 UI/ampul. Pencegahan tetanus pada luka dilakukan dengan toiletisasi luka. Berikan perhidrol H2O2 pada luka karena pada jaringan perhidrol akan berubah menjadi H2O dan 02. O2nya tidak disenangi oleh kuman tetanus, dan tindakan yang lain adalah debridement. Selain tindakan-tindakan perawatan luka seperti di atas, maka pencegahan dapat dilakukan juga dengan menginjeksi penicillin yang dapat membunuh basil anaerab dan dan membunuh kuman pyogenik.

Terapi Tetanus
Prinsipnya penanganan tetanus didasarkan pada patogenitas penyakitnya. Prinsip terapi ditujukan pada : 1. Ada toxin yang beredar di sirkulasi. 2. Adanya basil tetanus di tempat luka. 3. Adanya respon berlebihan dari otak terhadap rangsangan dari serabut saraf afferent yang dapat menimbulkan spasme dan kejang. Adanya toxin pada peredaran darah dapat dinetralisir dengan pemberian ATS i.v. untuk dosis terapi yaitu : 100.000 - 200.000 UI atau Hipertet 3000-6000 UI masing-masing di vena lengan kanan dan kiri 10.000 UI ATS di tempat luka Dan setiap hari harus diberikan 10.000 Ul i.m. sampai gejala hilang Untuk membunuh basil tetanus maupun kuman pyogen di tempat luka, injeksikan penicillin i.v. 10 juta- 20 juta Ul. Ukuran tiap ampul ATS terapl adalah 10.000/ampul. Ukuran penicillin 3 juta Ul/flacon Untuk mengurangi akibat dari aktifitas otak yang tidak terkontrol akibat stimulus-stimulus yang ringan, maka tindakan yang harus dilakukan adalah: Penderita harus diisolasi di tempat yang tenang, tertutup dan gelap untuk meminimalisir adanya rangsangan agar pasien tidak kejang Untuk mengurangi terjadinya kejang, pasien diberikan sedative, litiscoctail yang terdiri dari luminal + largaktil dan ditambah suntikan campuran phenergan pethidin/luminal, largaktil i.v. Untuk anak-anak obat-obat 18

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

tersebut tidak boleh dicampur karena akan terjadi koagulasi, jadi harus diinjeksikan sendiri-sendiri i.v. Untuk menghilangkan kejang pada otot dapat diberi muscle relaxan dengan menginjeksikan valium 10 mg i.v. tiap hari sampai kejang hilang. Jika kejang tetap memberat dapat diberikan kurare. Luka-luka terbuka pada tetanus boleh didebridement setelah 1 jam setelah seroterapi (pemberian ATS) dengan anestesi pentotal dan dibersihkan dengan perhidrol serta luka dibiarkan.tetap terbuka. Nutrisi sebaiknya diberikan melalui NGT (Naso Gastric Tube) Kalau terjadi kesulitan bernapas dilakukan tracheostomi Untuk spasme m. spinchter vesicac dapat dipasang dauer kateter (yang sifatnya Iebih menetap dibandingkan kateter urin pada umurnnya).

Prognosis
Makin lama masa inkubasi, prognosis makin baik Makin dekat dengan SSP, prognosis makin buruk

GAS GANGREN
Gangren : luka yang berakhir dengan kematian saraf, jaringan. Biasanya dalam jumlah besar dan umumnya diikuti dengan kehilangan persediaan vaskuler (Dorland) Gas Gangren adalah penyakit yang mempunyai gejala gangren dan disebabkan oleh bakteri Clostridium welchii. Bakteri ini merupakan flora norrnal usus, bersifat anaerob dan termasuk dalam basil gram positif. Kuman yang membentuk spora keluar bersama tinja.

Patologi
Gas gangren biasanya disebabkan oleh kombinasi beberapa spesies Clostridium yang menghasilkan eksotoksin yang kuat yang menyebabkan nekrosis jaringan. Bila infeksi terbatas pada jaringan sub kutan akan terjadi celulitis, jika infeksi sudah meluas ke jaringan otot maka terjadi myositis. Bentuk gas gangren yang berbahaya adalah apabila sudah terjadi myositis karena akan terjadi nekrosis otot yang progresif oleh eksotoksin. Karbohidrat otot dihancurkan oleh enzirn sakarolitik yang terdapat dalam eksotoksin menghasilkan gas hidrogen, karbondioksida dan asam Iaktat. Timbulnya gas-gas ini akan meningkatkan tekanan dalam jaringan membesar dan tekanan yang besar ini dapat menghambat aliran darah dan memperberat iskemia otot. Dari luka mengeluarkan eksudat berwarna coklat dan berbau busuk dan terdapat gelembung-gelembung gas, kalau luka tersebut diiris tidak timbul perdarahan. Gas gangren selain disebabkan oleh bakteri Clostridium perfrigens welchii juga dapat disebabkan oleh : Clostridium novyii Clostridium septicum Clostridium histolyticum Clostridium sporogeneus (tidak membentuk toxin)

19

Ilmu Bedah I

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Sifat-sifat bakteri Clostridiurn adalah : anaerob gram negatif dapat menghasilkan toksin yang bersifat proteolitik patogenesa bersimbiosis dengan baksil kolon dan coccus aerobik terutama Streptococcus Penyakit-penyakit gas gangren ini jarang terjadi, biasanya dapat ditemukan pada luka yang jelek dan kotor sekali seperti pada vulnus traumaticum dan vulnus lacerum, terutarna yang menyerang banyak jaringan otot secara hebat sehingga jaringan tersebut dapat menjadi cyanosis dan oedematous sampai otot tersebut menjadi nekrosis (nekrosis myositis). Pada fraktur terbukti mudah dihinggapi penyakit gas gangren ini oleh karena itu perlu penanganan yang baik.

Manifestasi Klinik :
gejala dini : rasa tegang dan kencang pada bagian luka luka cepat membengkak yang terlihat seperti hematom yang tumbuhnya progresif kulit sekitar luka menjadi cyanosis dan terlihat kehitaman sebagai tanda mulainya gangren gejala diatas timbul cepat biasanya 10-12 jam setelah luka ada panas yang tinggi takhikardia keadaan umum pasien cepat memburuk dan jika tidak ditangani dengan baik pasien akan meninggal dalam 2-3 hari penderita sangat kesakitan disertal delirium pada palpasi terasa adanya krepitasi iika di rontgen: foto terlihat gelembung-gelcrnbung gas. Inilah yang membedakan dengan fraktur, pada fraktur pada palpasi ada terasa krepitasi tetapi ketika di rontgen tidak terdapat gas. Clostridium welchii dapat ditemukan pada eksudat Seperti yang telah dijelaskan infeksi myositis akan menimbulkan sakit yang hebat, shock dan mortalitas tinggi.

Terapi
segera lakukan debridement luka eksisi luas jaringan otot yang mati jika penyakit sudah manifes maka terapi dilakukan secara aktif (radikal) yaitu : 1) operatif : amputasi secara terbuka (maksudnya : setelah diamputasi kulitnya tidak dijahit bentuk tungkul/bunder tetapi dibiarkan terbuka) dengan cara guillotine 2) luka amputasi terbuka tadi ditutupi salep zinc peroksida 3) injeksikan penicillin i.v 3 juta unit 3 x sehari 4) diberi anti toksin gas gangren

20