ANESTESIA Y OBESIDAD

EFM

Epidemiologia
La prevalencia media es de un 20% en los pases desarrollados Afecta al 25% de las mujeres y al 15% de los varones en reas metropolitanas. La mortalidad global por obesidad mrbida es dos veces mayor que la de la poblacin de peso normal Complicaciones: diabetes, enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebromenngeos Las complicaciones postoperatorias son sobre todo pulmonares.

 Segn la Organizacin Mundial de la salud (OMS) una persona es obesa cuando el ndice de masa corporal (IMC) en el adulto es superior a 30 kg/m2.

La evaluacin preoperatoria del paciente obeso es, por tanto, especialmente importante y debe apuntar al sistema respiratorio, al sistema cardiovascular y a los trastornos metablicos acompaantes

 La materia grasa representa el 15-18% del peso corporal en el varn y el 20-25% en la mujer
El varn y la mujer se consideran obesos cuando la materia grasa supera respectivamente el 25 y el 30% del peso, O cuando el peso relativo (razn entre el peso actual y el peso ideal) excede 1,1.

IMC
Se obtiene a partir de la relacin entre el peso y la talla (peso en kg/estatura2 m2), de manera que se obtienen cinco categoras:
18.5-25 normal (clase 0) 25-30 sobrepeso(clase I) > 30-34 obesidad (clase II), > 35 40 obesidad mrbida (clase III), > 55 obesidad sper mrbida (clase IV)

Se define entonces como obeso mrbido a sujetos con IMC > 40 k/ m2 o mayor de 35 k/ m2 con patologas relacionadas.

 En la obesidad central o distribucin tipo androide, mas comn en hombres, de distribucin troncal (rel circunferencia cintura cadera de 0.9 Hombres y 0.8 mujeres) Se acompaa de mayor consumo de O2 Y aumento de la incidencia de afeccin cardiovascular, disfuncin del VI

 En la obesidad perifrica o tipo ginecoide, la grasa se distribuye tpicamente alrededor de las caderas, glteos o muslos, es un patrn de distribucin comn en las mujeres. Tiene menor actividad metabolica y su relacion con problemas cardiovascualres es menor

FACTORES DE RIESGO
Los factores implicados en el desarrollo de la obesidad a nivel mundial son los siguientes:
Planes urbanos y suburbanos que impiden el desarrollo de actividad fsica. Incremento en el consumo de comida rpida con un alto contenido calrico. Aumento en los costos y acceso difcil en algunas comunidades a las frutas y vegetales. Televisin, computadoras y videojuegos que reemplazan las actividades al aire libre

FISIOPATOLOGIA

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
En los adultos la prevalencia de las cardiopatas de cualquier origen es:
10% si el IMC es inferior a 25 21% si el IMC est comprendido entre 25 y 30, 37% cuando el IMC es superior a 30.

 Aumento de la volemia
El aumento de la volemia obedece asimismo a una mayor actividad del sistema renina-angiotensina

Disminucin de las resistencias vasculares sistmicas Modificaciones ventriculares izquierdas

Junto al aumento del gasto cardaco crecen el volumen de eyeccin sistlica y el trabajo cardaco Ambas variables se elevan un 40% en el obeso normotenso, El incremento del volumen de eyeccin provoca dilatacin e hipertrofia compensadora del ventrculo izquierdo.

Alteraciones de la vascularizacin pulmonar La presin arterial pulmonar crece de forma paralela al aumento de peso Esto se debe a la vasoconstriccin pulmonar, a su vez vinculada a la hipoxemia y/o la Hipercapnia Modificaciones del ventrculo derecho La afectacin del ventrculo izquierdo y la vasoconstriccin pulmonar incrementan la presin arterial pulmonar y provocan hipertrofia y dilatacin de las cavidades derechas.

 Afectacin coronaria Hipertensin arterial

50 - 300% ms frecuente en los obesos 3 veces ms comn en personas con sobrepeso, y 4 veces ms en los obesos. Se asocia ms fte. con la obesidad androide

Insuficiencia venosa de los miembros inferiores

Los factores posibles : hipotona muscular, estado sedentario, cada del arco plantar, lesiones articulares o compresin de la vena cava por la grasa abdominal.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Aumento del consumo de oxgeno y de la produccin de dixido de carbono
El consumo de oxgeno y la produccin de CO2 aumentan con la obesidad El exceso de tejido metablico activo de origen adiposo y el incremento de la carga de trabajo de los msculos son la causa de tales modificaciones. En estos pacientes la hipoxemia es comn, y obedece a la desigualdad de la relacin ventilacin/perfusin.

 Disminucin de la elasticidad pulmonar

puede disminuir un 35% Los depsitos adiposos que infiltran los msculos intercostales, el diafragma y el abdomen reducen las elasticidades torcica, parietal y parenquimatosa La reduccin de las elasticidades pulmonares ocasiona, de forma tpica, una respiracin rpida y superficial

 Trabajo de los msculos respiratorios

El incremento de las presiones mecnicas intraabdominales, las elasticidades pulmonares bajas y la exigencia metablica creciente son las causas del aumento del trabajo de los msculos respiratorios

 Disminucin de la capacidad residual funcional (CRF)

El desequilibrio entre las fuerzas elsticas tisulares pulmonares (lesin leve) y las fuerzas elsticas torcicas (muy alteradas) acarrea una disminucin de la CRF. sta se reduce de forma exponencial cuando aumenta el IMC y tal disminucin se acenta en decbito dorsal. La CRF disminuye un 20% a partir de la induccin anestsica y no vuelve a modificarse durante la intervencin

 La CRF puede aumentar de tres maneras:

Ventilacin con volmenes corrientes elevados (15-20 mlkg-1 de peso ideal), Insuflaciones pulmonares manuales acentuadas y a intervalos regulares Aplicacin de presin positiva al final de la espiracin

Sndrome de apnea obstructiva del sueo

El SAOS se ha de buscar en todo px afectado por obesidad mrbida. Se define por interrupciones nocturnas del flujo respiratorio nasobucal durante al menos 10 segs, y con una fcia horaria superior a 5. Su principal clnica es la somnolencia diurna, en concreto posprandial. Lo acompaan manifestaciones psquicas, disfunciones sexuales y cefaleas La fcia del SAOS vara del 40-70% Predomina en el sexo masculino.

 El sx se complica con hipoxemia nocturna y desaturacin, proporcional al IMC, al descenso del volumen de reserva espiratoria y a la circunferencia del cuello. Complicaciones: cardacas (HTA) sistmica, HTA pulmonar, trastornos del ritmo y la conduccin, hipertrofia del ventrculo izquierdo, poliglobulia, hipogonadismo y somnolencia diurna

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Y METABLICOS

Hay elevada frecuencia de (RGE) y de hernia hiatal El 75% tiene un volumen de jugo gstrico superior a 25 ml y un pH inferior a 2,5. La presion intrabdominal aumenta de forma proporcional al peso Todo esto explica el incremento del riesgo de aspiracin durante la induccin anestsica

Valoracin de la va area.
La incidencia de intubacin difcil es de alrededor de 13%. Esos problemas son causados por factores tales como:
Una cara gorda Mejillas prominentes Pechos grandes Cuello corto y ancho Lengua grande, Tejidos blandos palatinos y faringeos excesivos Laringe alta y anterior, Restriccin de la apertura bucal y Limitacin de la flexin y extensin de la espina cervical y de la articulacin atlantooccipital.

Intubacion Orotraqueal
Algunos autores recomiendan la intubacin con el paciente despierto cuando el peso corporal actual es de >175% de IMC
Cuando existen sntomas de SAOS por alteracion de la morfologa de la va area superior y el control de la bolsa y la mascarilla facial son ms

 Laringoscopia con el paciente despierto anestesiando la faringe con anestsico local

Si las estructuras larngeas no pueden ser visualizadas, entonces la intubacin con fibroscopio debe ser la eleccin ms segura.

Se debe de contar con un equipo de intubacin difcil incluyendo laringoscopio de mango corto, laringoscopio con hoja articulada, combitubo y un juego de mascarillas larngeas equipo de cricotiroidotoma y ventilacin transtraqueal.

 El paciente obeso debe ser extubado hasta que se encuentre completamente despierto Debe de ser transportado a la sala de recuperacin en posicin de semifowler a 45 grados Se le debe suplementar con oxigeno humidificado Y se debe de comenzar tempranamente con fisioterapia pulmonar

Anestesia regional
El uso de anestesia regional en el paciente obeso reduce los riesgos de intubacin difcil y de aspiracin, lo que provee mayor seguridad y analgesia postoperatoria ms efectiva La anestesia regional en el paciente obeso puede ser difcil tcnicamente debido a las dificultades para identificar las estructuras seas.

 Los requerimientos de anestsico local para anestesia epidural y espinal estn reducidos de 75-80% de lo normal en el paciente obeso mrbido.