Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80 (No.

SE/117/80) NOMOR : 19/SE/117/80 TANGGAL : 7 JULI 1980 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH -----------------------------------------------------------------------------------NOMOR : /UN10.7/AK/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini
1. 2. 3. 4.

: : S U M I N A R T I, SE.,M.AP : 19680507 200501 2 001 : Penata Muda TK.I Gol. III/b. : Plh. Ka. Sub. Bag. Akademik

Nama NIP Pangkat, golongan ruang Jabatan

5.

Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya dengan lama masa pelajaran : 5 tahun Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. N a m a Nomor Induk Mahasiswa 7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah 8. Tingkat / Semester 9. Pada tahun pelajaran 10. N a m a 11. N I P/N R P 12. Pangkat, golongan ruang 13. Instansi

: AYU NOVITA RAHMAWATI : 105070201111006 : Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya. : III / 5 : 2012/ 2013 : MUH. IKHSAN : 195606061979121002 : Pembina TK.1, Gol. IV/b : SDN 3 BULUAGUNG

adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :

dan bahwa wali anak tersebut adalah :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang, 20 November 2012 A.n. Kepala Tata Usaha. Plh. Ka. Sub. Bag. Akademik

SUMINARTI, SE.,M.AP NIP. 19680507 200501 2 001