CLINICAL SCIENCE SESSION

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Oleh : M. Adithya Prawiranata Shinta Nareswari Deffy Julianty 0618011029 0618011034 0718011010

Preceptor : dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

SMF ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI LAMPUNG MARET 2012

BAB I PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG Gangguan afektif bipolar atau Manic-Depressive Illness (MDI) merupakan salah satu gangguan jiwa tersering yang berat dan persisten. Gangguan bipolar ditandai oleh suatu periode depresi yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu periode yang meningkat secara cepat dan/atau dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai mania. Gejala-gejala mania meliputi kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis. Di antara kedua periode tersebut, penderita gangguan bipolar memasuki periode yang baik dan dapat hidup secara produktif. Gangguan bipolar merupakan suatu gangguan yang lama dan jangka panjang. Gangguan bipolar mendasari satu spektrum kutub dari gangguan mood/suasana perasaan meliputi Bipolar I (BP I), Bipolar II (BP II), Siklotimia (periode manic dan depresif yang bergantian/naik-turun), dan depresi yang hebat. Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan diantara gangguan mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab ketidakmampuan/ disabilitas. Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita dengan angka kejadian sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15 kali lebih banya dibandingkan dengan penduduk umum. Bunuh diri pertama-tama sering terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional dalam keluarga terjadi pada tingkat yang paling berat. Pada risiko bunuh diri dapat meningkat selama menopause. Kebanyakan pasien dengan gangguan afektif bipolar secara potensial dengan terapi yang optimal dapat kembali fungsi yang normal. Dengan pengobatan yang kurang optimal hasilnya kurang baik dan dapat kambuh untuk melakukan bunuh diri lagi. Data

menunjukkan bahwa pengobatan sering kurang optimal. Studi longitudinal bahwa pasien dengan kecenderungan bunuh diri pada kasus dengan afektif bipolar 50% dapat dikurangi dengan terapi maintenance/pemeliharaan dan terapi depresi yang tepat. Prof dr Sasanto Wibisono, SpKJ (K), guru besar di bagian Psikiatri FKUI menjelaskan perbedaan ekstrem perasaan (manik dan depresi) penderita Bipolar tidak selalu bisa diamati oleh lingkungannya karena masing-masing individu reaksinya berlainan. Ada yang menonjol kutub maniknya, sementara yang lain menonjol depresinya. Kondisi tidak normal itu bisa terjadi hanya beberapa minggu sampai 2-3 bulan.Setelah itu kembali ''normal'' untuk jangka waktu relatif lama, namun di kesempatan lain muncul kembali.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi. Gangguan Bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran. Biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. 2.2 PATOFISIOLOGI Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%. Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.

Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar memiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (4080%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%. Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar. Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif. Kelainan pada

otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar. 2.3 EPIDEMIOLOGI Dapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi. Di dunia, tingkat prevalensi gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan menetap sebesar 0,3 1,5 %. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Di Amerika Serikat, tingkat prevalensi ini dapat mencapai 1 1,6 %, dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa, yaitu sekitar 0,8 % populasi mengalami BP I dan 0,5 % populasi mengalami BP II. Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka mengambil jalan pintas yaitu bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya 1,3 per 1000 pasien. Morbiditas dan Mortalitas dari gangguan bipolar sangat signifikan. Banyaknya angka kehilangan pekerjaan, kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan tingkat

produktivitas yang disebabkan gangguan ini di Amerika serikat sepanjang periode awal tahun 1990an diperkirakan sebesar 15,5 miliar dolar Amerika. Perkiraan lainnya, sekitar 25 50 % individu dengan gangguan bipolar melakukan percobaan bunuh diri dan 11 % benar-benar tewas karena bunuh diri. Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja atau dewasa. Hal ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak dewasa, tetapi kasus-kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan bahkan anak-anak. 2.4 FAKTOR RESIKO 1. Ras Tidak ada kelompok ras tertentu yang memiliki predileksi kecenderungan terjadinya gangguan ini. Namun, berdasarkan sejarah kejadian yang ada, para klinisi menyatakan bahwa kecenderungan tersering dari gangguan ini terjadi pada populasi Afrika-Amerika. 2. Jenis Kelamin Angka kejadian dari BP I, sama pada kedua jenis kelamin, namun rapid-cycling bipolar disorder (gangguan bipolar dengan 4 atau lebih episode dalam setahun) lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Insiden BP II lebih tinggi pada wanita daripada pria. 3. Usia Usia individu yang mengalami gangguan bipolar ini bervariasi cukup besar. Rentang usia dari keduanya, BP I dan BP II adalah antara anak-anak hingga 50 tahun, dengan perkiraan rata-rata usia 21 tahun. Kasus ini terbanyak pada usia 15 19 tahun, dan rentang usia terbanyak kedua adalah pada usia 20 24 tahun. Sebagian penderita yang didiagnosa dengan depresi hebat berulang mungkin saja juga mengalami gangguan bipolar dan baru berkembang mengalami episode manik yang pertama saat usia mereka lebih dari 50 tahun. Mereka mungkin

memiliki riwayat keluarga yang juga menderita gangguan bipolar. Sebagian besar penderita dengan onset manic pada usia lebih dari 50 tahun harus dilakukan penelusuran terhadap adanya gangguan neurologis seperti penyakit serebrovaskular. Gangguan bipolar juga dipengaruhi oleh beberapa faktor, meliputi genetik, biokimiawi, psikodinamik dan lingkungan. 4. Genetik Gangguan bipolar, terutama BP I, memiliki komponen genetik utama. Bukti yang mengindikasikan adanya peran dari faktor genetik dari gangguan bipolar terdapat beberapa bentuk, antara lain :
Hubungan keluarga inti dengan orang yang menderita BP I diperkirakan

7 kali lebih sering mengalami BP I dibandingkan populasi umum. Perlu digaris-bawahi, keturunan dari orang tua yang menderita gangguan bipolar memiliki kemungkinan 50 % menderita gangguan psikiatrik lain. Penelitian pada orang yang kembar menunjukkan hubungan 33 90 % menderita BP I dari saudara kembar yang identik. Penelitian pada keluarga adopsi, membuktikan bahwa lingkungan umum bukanlah satu-satunya faktor yang membuat gangguan bipolar terjadi dalam keluarga. Anak dengan hubungan biologis pada orang tua yang menderita BP I atau gangguan depresif hebat memiliki resiko yang lebih tinggi dari perkembangan gangguan afektif, bahkan meskipun mereka bertempat tinggal dan dibesarkan oleh orang tua yang mengadopsi dan tidak menderita gangguan. Cardno dan kawan-kawan di London menunjukkan bahwa skizofrenia, skizoafektif, dan sindrom manic berbagi faktor resiko genetik dan genetik yang bertanggung jawab terhadap gangguan skizoafektif seluruhnya secara umum juga terdapat pada dua sindrom yang lain tadi. Penemuan ini menimbulkan dugaan suatu genetik tersendiri bertanggungjawab pada psikosis berbagi dengan gangguan mood dan skizofrenia. Tsuang dan kawan-kawan mengindikasikan adanya kontribusi genetik pada MDI

dengan gambaran psikotik, serta menunjukkan adanya hubungan antara skizofrenia dan gangguan bipolar. Studi tentang ekspresi gen juga menunjukkan orang dengan gangguan bipolar, depresif berat, dan skizofrenia mengalami penurunan yang sama dalam ekspresi dari gen hubungan oligodendrosit-myelin dan abnormalitas substansia nigra pada bermacam daerah otak. 5. Biokimiawi Multipel jalur biokimiawi mungkin berperan pada gangguan bipolar, hal ini yang menyebabkan sulitnya mendeteksi suatu abnormalitas tertentu.
Beberapa neurotransmitter berhubungan dengan gangguan ini, sebagian

besar didasarkan pada respon pasien terhadap agen-agen psikoaktif. Sejumlah bukti menunjukkan bahwa terdapat kaitan antara glutamat dengan gangguan bipolar dan depresi berat. Studi postmortem dari lobus frontal dengan kedua gangguan menunjukkan peningkatan level glutamat. Obat tekanan darah reserpin, yang menghabiskan/mendeplesikan katekolamin pada saraf terminal telah tercatat menyebabkan depresi. Ini berpedoman pada hipotesis katekolamin yang berpegang pada peningkatan epinefrin dan norepinefrin menyebabkan manic dan penurunan epinefrin dan norepinefrin menyebabkan depresi. Obat-obatan seperti kokain, yang juga bekerja pada sistem neurotransmitter ini mengeksaserbasi terjadinya manic. Agen lain yang dapat mengeksaserbasi manic termasuk L-dopa, yang menginhibisi reuptake dopamin dan serotonin. Gangguan dan ketidakseimbangan hormonal dari aksis hipotalamuspituitari-adrenal, menggangu homeostasis dan menimbulkan respon stres yang juga berperan pada gambaran klinis gangguan bipolar.
Antidepresan trisiklik dapat memicu terjadinya manik.

6. Lingkungan Pada beberapa kejadian, suatu siklus hidup mungkin berkaitan langsung dengan stres eksternal atau tekanan eksternal yang dapat memperburuk berulangnya gangguan pada beberapa kasus yang memang sudah memiliki predisposisi genetik atau biokimiawi. Kehamilan merupakan stres tertentu bagi wanita dengan riwayat MDI dan meningkatkan kemungkinan psikosis postpartum. Contoh lain, oleh karena sifat pekerjaan, beberapa orang memiliki periode permintaan yang tinggi diikuti periode kebutuhan yang sedikit. Hal ini didapati pada seorang petani, dimana ia akan sangat sibuk pada musim semi, panas, dan gugur, namun selama musim dingin akan relatif inaktif kecuali membersihkan salju, sehingga ia akan tampak manic pada hampir sepanjang tahun dan tenang selama musim dingin. Hal ini menunjukkan lingkungan juga dapat berpengaruh terhadap keadaan psikiatri seseorang. 2.5 GAMBARAN KLINIS Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan afektif bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II mempunyai episode hipomanik. Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III dan bipolar IV namun sementara ini yang 2 terakhir belum dijelaskan. Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1 episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, dan episode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik.

10

Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh episode hipomanik. Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter. Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial. Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi.

11

Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea (banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan 'word salad'), dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan. 2.6 DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. Penandaan gangguan bipolar I adalah seruppa dengan apa yang dikenal sebgaai gangguan bipolar yaitu suatu sindroma dengan kumpulan gejala mania yang lengkap selama perjalanan gangguan. DSM IV sekarang telah meresmikan kriteria diagnostik untuk suatu gangguan yang dikenal sebagai gangguan bipolar II. Gangguan in ditandai oleh adanya episode depresif dan episode hipomanik selama perjalanan gangguan yaitu episode gejala manik yang tidak sangat memenuhi kriteria diagnostik untuk sindroma manik lengkap. Kriteria diagnostik untuk episode hipomanik : a. suatu periode terpisah adanya mood yang meninggi, ekspansif, atau mudah tersinggung (irretable), yang berlangsung selama 4 hari yang jelas berbeda dari mood tidak terdepresif yang biasanya. b. Selama periode gangguan mood, tiga atau lebih gejala berikut ini adalah menetap (4 jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan pada derajat yang bermakna : Harga diri yang melambung atau kebesaran

12

Penurunan kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah beristirahat setelah tidur hanya 3 jam) Lebih banyak bicara dibanding biasanya atau tekanan untuk terus bicara Gagasan yang melompat-lompat (flight of idea) atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya berpacu Mudah dialihkan perhatian(yaitu, atensi terlalu mudah dialihkan oleh stimuli ekternal yang tiadak penting atau tidak relevan) Peningkatan aktivitas yang diarahkan oleh tujuan (baik secara sosial, dalam pekerjaan atau sekolah, atau ssecara seksual) atau agitasi psikomotor

Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang memiliki kemungkinan tinggi adanya akibat yang menyakitkan ( misalnya melakukan belanja yang tidak dibatasi, tidak pilih-pilih dalam hubungan seksual, atau investasi bisnis yang bodoh)

c. Episode disertai oleh suatu perubahan fungsi yang jelas yang tidak karakteristik dari orang tersebut jika tidak simptomatik d. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat dilihat oleh orang lain e. Episode tidak cukup parah untuk menyebabkan gangguan jelas dalam fungsi sosial atau pekerjaan, atau untuk membutuhkan hospitalisasi, dan tdak terdapat ciri psikotik f. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat ( misalnya obat yang disalahgunakan, suatu medikasi, atau terapi lain) atau suatu kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidisme) Diagnosis berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV Gangguan Bipolar I Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal

13

Menurut DSM IV, pasien harus mengalami episode manik pertamanya untuk dapat memenuhi kriteria diagnostik bipolar I, episode manik tunggal. Kriterianya adalah sebagai berikut : a. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode depresi mayor sebelumnya. b. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. c. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan Bipolar I, rekuren

Masalah tentang definisi akhir suatu episode depresi juga berlaku untuk definisi akhir suatu episode mania. Dalam DSM IV, episode dianggap terpisah jika mereka dipisahkan oleh sekurang nya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. DSM IV menyatakan kriteria diagnostik untuk gangguan bipolar I rekuren didasarkan pada gejala episode yang paling akhir: gangguan bipolar I episode terakhir hipomanik, gangguan bipolar I episode terakhir manik, gangguan bipolar I episode terakhir campuran, gangguan bipolar I episode terakhir depresi, gangguan bipolar I episode terakhir tidak ditentukan.

Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode paling akhir a. Saat ini dalam episode hipomanik b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran

Hipomanik

14

c. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinikcukup

bermakna atau hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. d. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Paling Akhir Manik

a. Saat ini dalam episode manik b. Sebelumnya pernah terdapat sekurang nya satu episode depresif berat, episode manik, atau episode campuran c. Episode mood dalam kriteria A dan B tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan skizoafektif dan tdak bertumpang tindih dengan skizofernia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional, atau gangguan psiktik yang tidak ditentukan.

Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Paling Akhir a. Saat ini dalam episode campuran b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan

Campuran

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

15

Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Paling Akhir

a. Saat ini dalam episode depresi berat

Depresi b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan

sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Kriteria Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat a. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran, atau episode depresi. b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan

Diklasifikasikan

sebagai skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan Bipolar II

16

Satu atau lebih episode depresi berat yang disertai dengan paling sedikit satu episode Hipomanik. Gangguan Siklotimia
a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode

dengan gejala gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
b. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas

dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
c. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode

campuran, selama dua tahun gangguan tersebut. Catatan: Setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dan gangguan siklotimia dapat ditegakkan)
d. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak

bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat

atau kondisi medik umum

f. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik

cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Pemeriksaan Fisik Menggunakan Mental Status Examination (MSE) untuk mendiagnosis adanya gangguan bipolar. Status mental penderita tergantung pada keadaan depresi, hipomanik, manik,

17

atau campuran, dengan variasi area MSE ditandai sesuai dengan fase tertentu dari penderita.

Penampilan Periode depresi : Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin menunjukkan sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin tidak terawat, kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan. Bila seseorang kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya tidak akan cocok. Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah, yang ditunjukkan dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan cenderung kotor juga pada tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila orang ini bergerak, afek depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang pelan atau suara yang monoton.

Episode hipomanik : Penderita ini sangat sibuk dan aktif. Mereka memiliki energi dan selalu kemana-mana. Mereka selalu berencana melakukan sesuatu, sebagian mengalami perubahan tingakat energi dan suasana hati (Keck, 2003).

Episode manik : Pada banyak kasus, perilaku penderita dengan fase manic menunjukkan perilaku yang berlawanan dengan penderita dengan fase depresi. Penderita fase manic menunjukkan keadaan hiperaktif dan hipervigilasi. Mereka kurang istirahat, bertenaga, aktif, serta berbicara dan bertindak cepat. Pakaian mereka mencerminkan keadaan itu, dimana terlihat dikenakan dengan tergesagesa dan kacau. Pakaian mereka biasanya terlalu terang, penuh warna, serta mencolok. Mereka berdiri di keramaian dan menjadi menonjol karena pakaian mereka yang sering menarik perhatian.

18

Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III

PPDGJ III membagi gangguan afektif bipolar dalam klasifikasi yang berbeda, yaitu menurut episode kini yang dialami penderita. Tabel Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31) F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala F31.5 F31.6 F31.7 F31.8 F31.9 psikotik Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi Gangguan afektif bipolar lainnya Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

F31 Gangguan Afektif Bipolar Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan energidan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang-ulang, dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien yang mempunyai juga episode depresi sekalisekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.

19

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik Pedoman diagnostik d. e. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, (F30.0) manik atau campuran di masa lampau F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik Pedoman diagnostik a. b. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, tanpa gejala psikotik (F30.1) manik atau campuran di masa lampau F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik Pedoman diagnostik a. b. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, dengan gejala psikotik (F30.2) manik ataucampuran di masa lampau F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang Pedoman diagnostik untuk mendiagnosis pasti: a. b. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1) manik ataucampuran di masa lampau.Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatik dalam episode depresif yang sedang berlangsung. F31.30 Tanpa gejala somatik F31.31 Dengan gejala somatik

20

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik Pedoman diagnostik Untuk mendiagnosis pasti : a. b. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, depresif berattanpa gejala psikotik (F32.2) manik atau campuran di masa lampau F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik Pedoman diagnostik Untuk mendiagnosis pasti : a. b. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, depresif beratdengan gejala psikotik (F32.3) manik ataucampuran di masa lampau.Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atautidak serasi dengan afeknya F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran Pedoman diagnostik a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2minggu) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik ataucampuran di masa lampau

21

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulanterakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran). F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT 2.7 KOMORBID Sebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi juga menderita gangguan jiwa yang lain (komorbid). Penelitian oleh Goldstein BI dkk, seperti dilansir dari Am J Psychiatry 2006, menyebutkan bahwa dari 84 penderita bipolar berusia diatas 65 tahun ternyata sebanyak 38,1% terlibat dalam penyalahgunaan alkohol, 15,5% distimia, 20,5% gangguan cemas menyeluruh, dan 19% gangguan panik. Sementara itu, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) menjadi komorbid yang paling sering didapatkan pada 90% anak-anak dan 30% remaja yang bipolar. 2.8 PENATALAKSANAAN 1. Penentuan Kegawatdaruratan Penderita

Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manic, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.

22

Pengobatan pasien rawat inap. Indikasi seseorang dengan gangguan bipolar untuk dirawat inap adalah sebagai berikut :
Berbahaya untuk diri sendiri : Pasien yang terutama dengan episode

depresif, dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan ideasi spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian, sejalan dengan itu, penderita dengan manic yang ekstrim yang tidak mau tidur atau makan mungkin mengalami kelelahan yang hebat.
Berbahaya bagi orang lain : Penderita gangguan bipolar dapat

mengancam nyawa ornag lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.
Ketidakmampuan total dari fungsi : Adakalanya depresi yang dialami

terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sanagt berbahaya dan tidak menyembuhkannya.
Tidak dapat diarahkan sama sekali : Hal ini benar-benar terjadi selama

episode manic. Dalam situasi ini, perilaku penderita sangat di luar batas, mereka menghancurkan karir dan berbahaya bagi orang di sekitarnya.
Kondisi medis yang harus dimonitor : Contohnya penderita gangguan

jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medi, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi. Rawat inap parsial atau program perawatan sehari Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil.

23

Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malamdan harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal. Pengobatan rawat jalan. Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama: Pertama, lihat stresornya dan cari cara untuk menanganinya. Stres ini bisa berasal dari keluarga atau pekerjaan, namun bila terakumulasi, mereka mendorong penderita menjadi manic atau depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi. Kedua, memonitor dan mendukung pengobatan. Pengobatan membuat perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan. Ketiga, membangun dan memelihara sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahnkan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat. Keempat, aspek yang melibatkan edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang

24

mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa. Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit. 2. Terapi
a.

Farmakologi

Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal meningkat penggunaannya untuk kedua hal yaitu manic akut dan mood stabilization. Rentang yang luas dari antidepresan dan ECT digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya, suatu medikasi lain dipilih untuk terapi pemeliharaan/maintenance dan pencegahan. Bila diterapi dengan obat mood stabilizer, penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manic dan depresi. Medikasi ini bekerja menstabilkan mood penderita sesuai namanya, juga menstabilakn manic dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal kini juga sering digunakan untuk menstabilkan manic akut, bahkan untuk mengobati beberapa kasus depresi bipolar untukmenstabilkan mood, seperti ziprasidone, quetiapine, risperidone, aripiprazole and olanzapine. Berdasarkan konsensus yang sekarang, pengobatan yang paling efektif untuk manic akut adalah kombinasi dari generasi kedua antipsikosis dan medikasi mood stabilizing. Tabel berikut menunjukkan FDA-approved bipolar treatment regimens.

25

Nama Generik Nama Dagang Manic Mixed Maintenance Depresi Valproate Depakote X Carbamazepine extended release Equestro X X Lamotrigine Lamictal X Lithium X X Aripiprazole Abilify X X X Ziprasidone Geodon X X Risperidone Risperdal X X Quetiapine Seroquel X X Chlorpromazine Thorazine X Olanzapine Zyprexa X X X Olanzapine/fluoxetine CombinationSymbyax X

Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja dengan gangguan depresif berat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita depresif akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik yang mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja diobati dengan lithium (Eskalith) dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisitatensi /hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa remaja adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium dibandingkan mereka yang tanpa gangguan perilaku. Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk mencari dan mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan meskipun banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas pencegahan bunuh diri masih belum jelas. Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk gangguan depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita gangguan

26

depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang membedakannya dari antidepresan lain. Aksi lithium di susunan saraf pusat dispekulasikan mengubah distribusi ion di dalam sel susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam metabolisme biogenik amin yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan alam perasaan. Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar. Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. Pamornya semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh diri. Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan. Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an. Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant syndrome, dan tardive dyskinesia.

27

Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada kelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari selanjutnya. Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine. Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi. Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler. Sayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik. Tabel Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association of Psychopharmacology (Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003) Obat Dosis Monitoring Efek samping Lithium Dosis tunggal 800 mg, Kadar lithium dalam Tremor, poliuria, malam hari. serum harus polidipsi, Dosis direndahkan pada dipantau setiap 3-6 peningkatan berat pasien diatas 65 tahun bulan, sedangkan tes badan, gangguan dan yang mempunyai fungsi ginjal dan kognitif, gangguan gangguan ginjal. tiroid diperiksa saluran cerna, setiap 12 bulan. rambut rontok, leukositosis, jerawat,dan edema Valproate Rawat inap: dosis Tes fungsi hati pada Nyeri pada saluran (divalproate inisial 20-30 6 bulan pertama cerna, peningkatan semisodium) mg/kg/hari. ringan enzim hati, Rawat jalan: dosis tremor, dan sedasi inisial 500 mg, titrasi 250-500 mg/hari. Dosis maksimum 60

28

Karbamazepin

Lamotrigine

mg/kg/hari. Dosis inisial 400 mg. Darah rutin, dan Dosis maintenance 200- tes fungsi hati 1600 mg/hari. dilakukan pada 2 bulan pertama. Dosis inisial 25 mg/hari pada 2 minggu pertama, lalu 50 mg pada minggu kedua dan ketiga. Dosis diturunkan setengahnya bila pasien juga mendapat valproate.

Lelah, mual, diplopia, pandangan kabur, dan ataxia Rash kulit, hipersensitifitas, sindrom Steven Johnson, toksik epidermal nekrolisis

Selain itu pengobatan dengan antidepresan, terutama yang mengandung agen serotonergik seperti sertraline (zoloft 50 mg/hari). Beberapa pasien memberikan respon yang cukup bagus dengan pemberian obat psikostimulan dalam dosis kecil seperti amfetamin 5-15 mg/ hari. Dalam semua kasus harus ada kombinasi kedua hal tadi. Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih dini. b. Non Farmakologi Konsultasi. Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi. Diet Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.

29

Aktivitas Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan perspirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium. Edukasi Penderita Pengobatan penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi penderita awal dan lanjutan. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Lagipula, fakta menunjukkan peningkatan dari tujuan edukasi ini, tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya. Pertama, penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat. Kedua, memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terkait apresiasi tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap adanya perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang baik. Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian yang penting Edukasi juga harus memperhatikan bahaya dari stresor. Membantu dari perawatan dan edukasi. identifikasi individu dan bekerja dengan stresor yang ada menyediakan aspek kritis penderita dan kewaspadaan keluarga. Akhirnya, informasikan kepada penderita tentang kekambuhan dalam Cerita-cerita tentang individu membantu penderita dan keluarga, konteks gangguan. terutama cerita tentang individu dengan MDI dapat membantu penderita untuk berusaha menghadapi tantangan dari perspektif lain.

30

c. Psikoterapi Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja. Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi. 2.9 PENCEGAHAN Prevensi merupakan kunci dari terapi jangka panjang dari gangguan bipolar. Hal ini mencakup beberapa hal sebagai berikut : Pertama, medikasi seperti litium bertindak sebagai mood stabilizers. Kedua, psikoedukasi dimulai dari penderita dan keluarga penderita. Keduanya harus memahami dan mengetahui pentingnya pengobatan adekuat dan tandatanda awal dari manic dan depresi, ini merupakan hal yang penting.

2.10 PROGNOSIS

31

Pasien dengan gangguan bipolar I mempunyai prognosis lebih buruk. Di dalam 2 tahun pertama setelah peristiwa awal, 40-50% tentang pasien mengalami serangan manik lain. Hanya 50-60% pasien dengan gangguan bipolar I yang dapat diatasi gejalanya dengan lithium. 7% pasien ini, gejala tidak terulang. 45% pasien mengalami lebih dari sekali kekambuhan dan lebih dari 40% mempunyai suatu gejala yang menetap. Faktor yang memperburuk prognosis :

Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan Disertai dengan penyalahgunaan alcohol Disertai dengan gejala psikotik Gejala depresi lebih menonjol Jenis kelamin laki-laki

Prognosis lebih baik bila :

Masih dalam episode manic Usia lanjut Sedikit pemikiran bunuh diri Tanpa atau minimal gejala psikotik Sedikit masalah kesehatan medis

DAFTAR PUSTAKA

32

Andra. Memahami Kepribadian Dua Kutub. http://www.majalahfarmacia.com Anonim. Gangguan Afektif, Depresi dan Gangguan Bipolar. http://www.sivalintar.com Anonim. Gangguan Kejiwaan dan Macamnya. http://www.ikhwah.informe.com Atmaji W. Gangguan Bipolar Sering berakhir Bunuh Diri. http://www.suaramerdeka.com Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta. Departemen Kesehatan. 1993. 145-156. Hilary. Bipolar Disorder. http://hilary.wordpresss.com Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi Ketujuh Jilid Dua. Jakarta. Binarupa Aksara. 1997.809-816 Soref S. Bipolar Affective Disorder. http://www.emedicine.com Widiodiningrat R. Membangun Kesadaran-Mengurangi Resiko gangguan Mental dan Bunuh Diri. http://pdpersi.co.id

33