FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal Masuk
Ruang/Kelas
Pengkajian Tanggal
A. IDENTITAS
Nama Pasien

:
:
:

Jam Masuk
Kamar No.

:
:

Nama Suami

Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan

:
:
:
:
:
:
:

Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Lama Menikah

:
:
:
:
:
:
:

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. Keluhan Utama : .

2. Riwayat Kehamilan sekarang :

.
.
..
3. Riwayat kesehatan Dahulu :
.
.
..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
.
5. Riwayat Obstetri
A. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur

Siklus

: Teratur ( ) Tidak ( )

Banyaknya
HPHT
HPL

:
:
:

Lamanya :
Keluhan :

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Anak ke

Kehamilan

Persalinan

Komplikasi Nifas

anak

No

TAHUN

Umur
Kehamilan

Penyulit

Jenis

Penolong

Penyulit

lasrasi

Infeks
i

Perdarahan

Jenis

BB

PJ

6. Kebutuhan Dasar
a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

b. Pola nutrisi

c.Pola Eliminasi

d. Pola tidur istirahat

e. Pola aktivitas

f. Pola reproduksi dan seksual

g. Pola penanggulangan stress

h. Pola tata nilai dan kepercayaan

7.Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :...
Sejak kapan menggunakna kontrasepsi :..
Masalah yang terjadi :..

8. Aspek Psikososial
Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ?
..
b.
Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan
..............................................................................
c.
Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini
.............................................................................................................................................
a.

Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap

kehamilan ini
............................................................................................................

d.

9. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: ..

Kesadaran

: .

Tekanan Darah

: mmHg

Nadi

: x/menit

Respirasi
Berat badan

: ...x/Menit Suhu
: .....kg Tinggi Badan

: .....0 C
: . Cm

a. Kepala :

b. Mata :

c. Hidung :

d. Mulut dan Tenggoroan :

e. Dada dan Axilla :

f.

Abdomen :
Inspeksi
:
........................................

Palpasi
a.

Leopold I

b.

Leopold II

c.

Leopold III

d.

Leopold IV

Auskultasi
:

Ukuran panggul

Lainnya sebutkan

g. Genitourinary :

 Vulva
:
................................
Perineum
................................
Vesika urinaria :
..........................................
Lainnya sebutkan :
..
h. Ekstrimitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) :

10. Data Penunjang

a. Laboratorium
1.

Urine

2.

Darah

3.

Feces

b. USG

ANALISIS DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH KEPERAWATAN

DS :
..
..

DO :

DS :

..
..

DO :

DS :

..
..

DO :

MASALAH KEPERAWATAN :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

..
..
..
..
..
..
..
..
..

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal Masuk
Ruang/Kelas
Pengkajian Tanggal
A. IDENTITAS
Nama Pasien

:
:
:

Jam Masuk
Kamar No.

:
:

Nama Suami

Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan

:
:
:
:
:
:
:

Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Lama Menikah

:
:
:
:
:
:
:

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. Keluhan Utama : .

2. Riwayat Kehamilan sekarang :

.
.
..
3. Riwayat kesehatan Dahulu :
.
.
..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
.
C. Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
Menarche Umur

Siklus

: Teratur ( ) Tidak ( )

Banyaknya
HPHT
HPL

:
:
:

Lamanya :
Keluhan :

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Anak ke
No

a.

TAHUN

Kehamilan
Umur
Kehamilan

Penyulit

Persalinan
Jenis

Penolong

Penyulit

Komplikasi Nifas
lasrasi

Infeks
i

Perdarahan

anak
Jenis

BB

PJ

Persalinan Sekarang
1.Usia Kehamilan : Taksiran persalinan : ..
Masalah Keperawatan :

2.Keluhan His :
Mulai kontraksi tanggal/ jam .. teratur

tidak teratur

Interval
Lamanya ..
Kekuatan .
Masalah Keperawatan :

3.
Jeni
s

Pengeluaran Pervaginam :
:
Lendir

Darah

Darah lendir

Air ketuban

Jumlah : ...
Masalah Keperawatan :

4.
Jam

Periksa dalam :
: .

Oleh

: .

Hasil

: .

Effecement ..%
Ketuban + / Presentasi Anak ..
Bidang Hodge .
Kala Persalinan : Jam ..Menit
Masalah Keperawatan :

5.Pengobatan yang

a. Kala I
:
Mulai persalinan : Tgl ..jam ..
Lama Kala I . didapat
Keluhan .
Masalah Keperawatan :

b.Kala II
:
Mulai : Tgl Jam
Lama Kala II .jam Menit
Pengobatan yang didapat ...
Penyulit ..
Cara mengatasi
Keluhan .
Keadaan bayi :
Lahir Tgl : .Jam ..
Jenis kelamin L/P
Apgar Score 1 : ..

Apgar Score 5 : ..
Masalah Keperawatan :

c. Kala III
:
Mulai : Tgl Jam
TFU ..Kontraksi uterus : Baik
Jelek
Lama Kala II ....Jam Menit
Cara kelahiran plasenta : Spontan
Tindakan
Sebutkan ..

Kotiledon: Lengkap
Tidak Lengkap
Selaput : Lengkap
Tidak Lengkap
Perdaran selam persalinan CC
Pengobatan yang didapat
Keluhan
Masalah Keperawatan :

d.Kala IV
:
Keadaan Umum .
Tanda Vital :
TD : ........mmHg P : ..X/menit
N

: ...X/menit S

..o C

TFU .
Kontraksi uterus : Baik
Jelek
Perdarahan : Ya
Tidak
Jumlah : ..CC
Perinium : Ruptur Spontan
Episiotomi

Masalah Keperawatan :

6.Keadaan Bayi :
a. BB : ..gram
b.PB :cm
c. Pusat : Normal
Abnormal
d.Perawatan tali pusat :
o Alkohol 70%
o Bethadine
o Lainnya : .
e. Anus : Berlubang
Tertutup
f. Suhu : 0 C
g.Lingkar kepala :
Lingkar Sub Occipito Bregnatica : .cm
Lingkar Fronto Occipitalis : ...cm
Lingkar Mento Occipitalis : cm
h.Kelainan Kepala :
o Coput succedanum
o Cephal Hematoma
o Microcepalus
o Hidrocepalus
o An encepalus
i. Lain-lain : ..
j. Pengobatan yang didapat :

Masalah Keperawatan :

b. Rencana Perawatan Bayi

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Breast Care

..

Perinial Care

..

Nutrisi

..

Senam Nifas

..

KB

..

Menyusui

..

Masalah Keperawatan :

11.

Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :...
Sejak kapan menggunakna kontrasepsi :..
Masalah yang terjadi :..
..........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :

12.

Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :.
Pengobatan yang didapat :..
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi
( ) Penyakit Lain :
Masalah Keperawatan :

13.

Riwayat Lingkungan
Kebersihan
:..
Bahaya
:..
Lainnya sebutkan
:..
Masalah Keperawatan :

14. Aspek Psikososial

Apakah persalinan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ?
..
b.
Harapan yang ibu inginkan setelah masa persalinan
..............................................................................
c.
Bagaimana dukungan pasangan terhadap persalinan ini
.............................................................................................................................................
d.
Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap
persalinan ini
............................................................................................................
a.

Masalah Keperawatan :

15.

Kebutuhan Dasar Khusus

i. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : .x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alas an
Jenis makanan rumah : ...
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan....
Masalah Keperawatan :

j. Pola Eliminasi
BAK
Frekuens
:kali
Warna
:..
Keluhan saat BAK :...
BAB

Frekuensi
:.
Warna
:.
Bau
:.
Konsentrasi
:.
Keluhan
:.
Masalah Keperawatan :

k.Pola Personal Hygiene

Mandi
: Frekuensi : x/hari
Sabun
: ( ) ya ( ) tidak
Oral Hyiene

: Frekuensi : x/hari
Waktu
: ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan

Cuci Rambut

: Frekuensi : x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak
Masalah Keperawatan :

l. Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur :.jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan
: ..
.
Masalah Keperawatan :

m.

Pola Aktifitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :.
Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
Olah raga
: ( ) ya
( ) tidak
Jenisnya
:.
Frekuensi

:.

Kegiatan waktu luang :..

Keluhan dalam aktivitas :..

Masalah Keperawatan :

n.

Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Merokok
:
Minuman keras :
Ketergantungan obat :...

Masalah Keperawatan :

16.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

..

Kesadaran

: .

Tekanan Darah

mmHg

Nadi

: x/menit

Respirasi

...x/Menit

Suhu

: .....0 C

Berat badan

.....kg

Tinggi Badan

: . Cm

i.

Kepala :
Bentuk :
Keluhan : .
Masalah Keperawatan :

j.

Mata :

Kelopak mata :
Gerakan bola mata : .
Konjungtiva :
Sklera
: ..

 Pupil
:
Akomondasi : ...
Lainnya sebutkan :
Masalah Keperawatan :
k.

Hidung :

Reaksi alergi :
Sinus :....
Lainnya sebutkan :
Masalah Keperawatan :

l.

Mulut dan Tenggoroan :

Gigi Geligi
: .
Kesulitan menelan :
Lainnya sebutkan :.
Masalah Keperawatan :

m.

Dada dan Axilla :

Mamae : Membesar ( ) ya ( ) tidak
Areolla mammae : ..
Papila mammae : ..
Colostrum : .
Masalah Keperawatan :

n.

Pernafasan :
Jalan nafas
: ..
Suara nafas
: ..
Menggunakan otot-otot Bantu nafas : .
Lainnya sebutkan : ..
Masalah Keperawatan :

o.

Sirkulasi jantung :
Kecepatan denyut apical : ...
Irama
: ..
Kelainan bunyi jantung :
Lainnya sebutkan
:
Masalah Keperawatan :

p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.

Abdomen :
Membesar
: ............
Linea dan striae :
Luka bekas operasi
:
TFU
:
Kontraksi
:
Lainnya sebutkan
:
Masalah Keperawatan :

w. Genitourinary :
Perinium
: ...
Lokhea
:...
Vesika urinaria : ...
Lainnya sebutkan : ..
Masalah Keperawatan :

x.

Ekstrimitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) :

Turgor kulit
: ...
Warna kulit
: ...
Kesulitan dalam pergerakan : ..
Lainnya sebutkan : ..
Masalah Keperawatan :

C. DATA PENUNJANG :
Laboratorium
: ...

USG
: ...

Terapi yang didapat : ...

D. DATA TAMBAHAN :
.
.
.
E. MASALAH KEPERAWATAN :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

..
..
..
..
..
..
Surabaya,
Pemeriksa

ANALISIS DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

DS :
..
..

DO :

DS :

..
..

DO :

DS :

..
..

DO :

DS :

..
..

DO :

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Masuk

Jam Masuk

Ruang/Kelas

Kamar No.

Tanggal Pengkajian

A. IDENTITAS
Nama Pasien

Nama Suami

Umur

Umur

Suku/Bangsa

Suku/Bangsa

Agama

Agama

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

Status Perkawinan

Lama Menikah

B. RIWAYAT PENYAKIT :
Keluhan Utama :

Penyakit yang pernah dialami Klien

Pengobatan yang didapat

Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit Diabetes Mellitus

( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi
( ) Penyakit Lain :
Masalah Keperawatan : ..............
C. GENOGRAM (3 Generasi)

D. RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat Menstruasi
Menarche Umur :

Siklus

Banyaknya

Lamanya

HPHT

Keluhan

Teratur ( )

Tidak ( )

Masalah Keperawatan : ...

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :
Anak ke
No

TAHUN

Kehamilan
Umur
Kehamila
n

Penyulit

Persalinan
Jenis

Penolong

Komplikasi Nifas
Penyulit

laseras
i

Infeksi

Perdarahan

Anak
Jenis

BB

Masalah Keperawatan : ...

Riwayat Persalinan Sekarang

PJ

Tanggal Partus

BB Bayi : kg
TB Bayi : cm
Penyulit Persalinan ini : .
a. Kala I
:
Mulai persalinan : Tgl ..jam ..
Lama Kala I : .Jam..Menit
Pengobatan yang didapat : .
b.Kala II
:
Mulai : Tgl Jam
Lama Kala II .jam Menit
Pengobatan yang didapat ...
Penyulit ..
Cara mengatasi ...
Keadaan bayi :
- Lahir Tgl : .Jam ..
- Jenis kelamin L/P
- Apgar Score : ..
c. Kala III
:
Mulai : Tgl Jam
TFU ..Kontraksi uterus : Baik
Jelek
Lama Kala III ....Jam Menit
Cara kelahiran plasenta : Spontan
Tindakan
Sebutkan ..
Kotiledon : Lengkap
Tidak Lengkap
Selaput
: Lengkap
Tidak Lengkap
Perdarahan selam persalinan CC
Pengobatan yang didapat ..
d.Kala IV
:
Keadaan Umum ..
Tanda Vital :
TD
:
........mmHg
RR :
..X/menit
N

...X/menit

..o C

TFU .
Kontraksi uterus : Baik
Jelek
Perdarahan : Ya
Tidak
Jumlah : ..CC
Perinium : Ruptur Spontan
Episiotomi
Waktu pindah keruang nifas : ..WIB

Rencana Perawatan Bayi.

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Menyusui
Asi

Susu Formula :

Nutrisi Bayi

Perawatan Tali
Pusat

Memandikan

Masalah Keperawatan : ...

Riwayat Pengetahuan Ibu Hamil

Breast Care

...
...

Perinial Care

...
...

Nutrisi

...
...

Senam Nifas

...
...

Masalah Keperawatan : ...

a.
b.
c.
Pil

Riwayat Keluarga Berencana.

Jumlah Anak yang direncanakan :
Melaksanakan KB : (.) Ya (.) Tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan
Suntik
IUD
Susuk
Steril

d.
Bila tidak, alasannya

e.
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi

f.
Keluhan yang terjadi :
..
..
Masalah Keperawatan : ..

Riwayar Psikososial.
o
?
o
..
o
ini ?..........................................................
o
persalinan ini .

Apakah persalinan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan

Harapan yang ibu inginkan setelah masa persalinan
Bagaimana dukungan pasangan terhadap persalinan
Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap

o
Lainnya sebutkan :
...
Masalah Keperawatan :

Pemeriksaan Fisik Umum.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Kesadaran

: .

Tekanan Darah

: .mmHg

Nadi

: .x/menit

Respirasi

: x/menit

Suhu

: ..0 C

Berat badan

: ...kg

Tinggi Badan

: .cm

Kepala :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Mata :
Kelopak mata: ..
Gerakan bola mata : .
Konjungtiva
:
Sklera
:
Pupil
:
Akomondasi :
Lainnya sebutkan : ...
Masalah Keperawatan :

3.

Hidung :
Reaksi alergi : ..
Sinus : ..
Lainnya sebutkan : ..
Masalah Keperawatan :

4.

Mulut dan Tenggoroan :

Gigi Geligi
:
Kesulitan menelan : ..
Lainnya sebutkan :
Masalah Keperawatan :

5.

Dada dan Axilla :

Mamae : Membesar (.) ya (.) tidak
: Nyeri (.) ya (.) tidak
: Panas (.) ya

(.) tidak

: Keras (.) ya

(.) tidak

Areolla mammae : .
Papila mammae : .
Colostrum
:
Bayi Menetek : (.) ya (.) tidak
Masalah Keperawatan :

6.

Pernafasan :
Jalan nafas
: .
Suara nafas
: .
Menggunakan otot-otot Bantu nafas :
Lainnya sebutkan : .
Masalah Keperawatan :

7.

Sirkulasi jantung :
Kecepatan denyut apical : .
Irama
:
Kelainan bunyi jantung : .

 Lainnya sebutkan
: ....
Masalah Keperawatan :

8.

Abdomen :
a. Membesar
: .
b. Linea dan striae
: .
c. Distensi
: .
d. TFU
: .
e. Luka bekas operasi : .
f. Lainnya sebutkan
: .
Masalah Keperawatan :
9. Genitourinary :
Keputihan
:
Pap Smear :
Loukea
:
Luka Perineum
:
Lainnya sebutkan
:
Masalah Keperawatan :

10.

Ekstrimitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) :

Turgor kulit
:
Warna kulit
:
Kesulitan dalam pergerakan : ...
Lainnya sebutkan :
Masalah Keperawatan :

DATA PENUNJANG.

Laboratorium

Terapi Medikamentosa

Data Tambahan

MASALAH KEPERAWATAN.

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal Masuk

Jam Masuk

Ruang/Kelas

Kamar No.

Pengkajian
Tanggal

A. IDENTITAS
Nama Pasien

Nama Suami

Umur

Umur

Suku/Bangsa

Suku/Bangsa

Agama

Agama

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

Status Perkawinan

Lama Menikah

Ke :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI :

1.Alasan kunjungan ke rumah sakit : ..........
...
2.Keluhan utama : ...........................
...
3.Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap
( ) Mendadak
4.Faktor yang memperberat :

5. Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi :

.

6.Diagnosa medik : .
C. RIWAYAT KEPERAWATAN :
a.

1. Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
Menarche Umur

Siklus

: Teratur ( ) Tidak ( )

b.

Banyaknya

Lamanya

HPHT

Keluhan

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Anak ke
No

c.

TAHUN

Kehamilan
Umur
Kehamilan

Penyulit

Persalinan
Jenis

Penolong

Komplikasi Nifas
Penyulit

laserasi

Infeks
i

Perdarahan

anak
Jenis

BB

Genogram ( 3 Generasi)

Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
Sejak kapan menggunakna kontrasepsi :..
Masalah yang terjadi :..
...................................................................................................... Masalah Keperawatan :
...
...

Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :.
Pengobatan yang didapat :..
Riwayat penyakit keluarga
Masalah Keperawatan :
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
...
...

PJ

( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi
( ) Penyakit Lain :
4.

Aspek Psikososial
a. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan ..
b.Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini ?..........................................................
c. Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap kehamilan ini .
d.Lainnya sebutkan : Masalah Keperawatan :
..
...
...

5.Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Nutrisi
Frekuensi makan : .x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alas an
Jenis makanan rumah : ...
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan..
Masalah Keperawatan :
..
...

b.
BAK

Pola Eliminasi

...

a. Frekuens
:kali
b.Warna
:..
c. Keluhan saat BAK :...
BAB

Frekuensi
:.
Warna
:.
Bau
:.
Konsentrasi
:.
Masalah Keperawatan :
Keluhan
:
...
.

c. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
: Frekuensi : x/hari
Sabun
: ( ) ya ( ) tidak

...

b.Oral Hyiene

: Frekuensi : x/hari
Waktu
: ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan

c. Cuci Rambut

: Frekuensi : x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak

Masalah Keperawatan :
...
...

d.Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama tidur :.jam/hari
b.Kebiasaan sebelum tidur :
c. Keluhan
:
Masalah Keperawatan :
.
...
...

e. Pola Aktifitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan :.
b.Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
c. Olah raga
: ( ) ya
( ) tidak

Jenisnya
:
.
Frekuensi

:.

Kegiatan waktu luang :..

Keluhan dalam aktivitas :
Masalah Keperawatan :

...
...

f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

a.
Merokok
:

b.Minuman keras :
c. Ketergantungan obat :
Masalah Keperawatan :

...

6.Pemeriksaan Fisik
Keadaan
Umum

...

..

Kesadaran

: .

Tekanan Darah

..mmH
g

Nadi

: .x/
menit

Respirasi

x/
menit

Suhu

: .....0C

Berat badan

.....kg

Tinggi
Badan

: .cm

Kepala :

Bentuk :

Keluhan : ..
Masalah Keperawatan :
.
...

Mata :

Kelopak mata :
...
Gerakan bola mata : .
Konjungtiva :
Sklera
:
..
Pupil
:
Akomondasi : ...
Lainnya sebutkan : .
Masalah Keperawatan :
.

...

Hidung :
Reaksi alergi :
...
Sinus : ....
Lainnya sebutkan : ..
..Masalah Keperawatan :
...

...

Mulut dan Tenggoroan :

Gigi Geligi
: .
Kesulitan menelan :
Lainnya sebutkan :
Masalah Keperawatan :
...
...

Dada dan Axilla :

Mamae : Membesar ( ) ya ( ) tidak
Areolla mammae : ..
Papila mammae : ..
Colostrum :
Masalah Keperawatan :
...

...

Pernafasan :
Jalan nafas
: ..
Suara nafas
: ..
Menggunakan otot-otot Bantu nafas : .
Lainnya sebutkan : ...Masalah Keperawatan :
...
...
...

Sirkulasi jantung :
Kecepatan denyut apical : ...
Irama
: .
Kelainan bunyi jantung :
Sakit dada
:
Timbul
:
Lainnya sebutkan
: Masalah Keperawatan :

...
...

Abdomen :
Membesar
Linea dan striae
Luka bekas operasi
Lainnya sebutkan

: ............
:
:
:
Masalah Keperawatan :
...

...

Genitourinary :
Perinium/Vulva
: ...
Vesika urinaria
:
...
Lainnya sebutkan
: .Masalah Keperawatan :
.
...
...

Ekstrimitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) :

Turgor kulit
: ...
Warna kulit
: ...
Kesulitan dalam pergerakan : ..
Lainnya sebutkan : ..
..Masalah Keperawatan :
...

D. DATA PENUNJANG :

...

Laboratorium :
..........

USG
:
..........

Rontgen
:
..........

Terapi yang didapat :

..........

E. DATA TAMBAHAN :
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
F. MASALAH KEPERAWATAN
1.
.
2.
.
3.
.
4.
.
5.
.
6.
.
7.
.
8.
.
9.

Surabaya, ..
Pemeriksa,