Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad

Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 2 Nutricin Clase: 5 Hidratacin RESULTADO (NOC)
Signos vitales

SECRETARA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

R.P.V.O.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN
Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango Normal 4 Sin desviacin del rango normal. 5

PUNTUACINDIA NA

Etiqueta (problema ) (P) Disminucin del lquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratacin o prdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso radial. Ritmo respiratorio. Presin arterial sistlica. Presin arterial diastlica.

Factores relacionados (causas) (E) Perdida activa de lquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Disminucin de la presin arterial. Disminucin de la diuresis. Disminucin del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.

Severidad de la perdida de sangre

Perdida de sangre visible. Disminucin de la presin arterial sistlica. Disminucin de la presin arterial diastlica. Perdida del calor corporal Palidez de las membranas cutneas y mucosas.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

PLACE:1

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: Clase: DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN

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R.P.V.O.

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Continua

PLACE:2

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INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS

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ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES

Identificar la causa de la hemorragia. Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas, hematoma despus de un trauma mnimo. Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o la zona potencialmente hemorrgica. Aplicar vendaje compresivo. Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones). Comprobar el funcionamiento neurolgico.

Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea. Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y comparar. Observar si hay signos y sntomas de hipotermia. Observar la presencia y calidad de los pulsos. Observar si hay disminucin o aumento dela calidad de la presin del pulso. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra). Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot, Apneustico, Atxico y suspiros excesivos). Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Observar si hay cianosis central y perifrica. Observar si hay relleno capilar. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

PLACE:3

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Dominio: 4 Patrn respiratorio ineficaz

Clase: 4 Respuesta
cardiovascular/pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

RESULTADO (NOC)
Estado respiratorio: Ventilacin

INDICADOR
Utilizacin de msculos accesorios. Ruidos respiratorios patolgicos. Retraccin respiratoria. Respiracin con labios apretados. Expansin torcica asimtrica.

ESCALA DE MEDICIN
Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango Normal 4 Sin desviacin del rango normal. 5

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Etiqueta (problema ) (P) La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada.

Factores relacionados (Causas) (E). Deformidad de la pared torcica. Hiperventilacin. Dolor.

Signos vitales

Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Profundidad de la inspiracin

Caractersticas definitorias (Signos y Sntomas). Alteraciones en la profundidad respiratoria. Disnea. Taquipnea. Uso de los msculos accesorios para respirar

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

PLACE:4

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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiracin. Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares. Controlar el esquema de respiracin; bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, respiracin apneustica, Biot y esquemas atxicos. Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual. Realizar percusin en trax anterior y posterior desde los vrtices hasta las bases de forma bilateral. Anotar la ubicacin de la trquea. Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES

Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra). Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot, Apneustico, Atxico y suspiros excesivos). Observar si hay cianosis central y perifrica. Observar si hay relleno capilar. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

PLACE:5

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Dominio: 11;SEGURIDAD/PROTECCIN

Clase: 6 TERMORREGULACIN

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

HIPOTERMIA

RESULTADO (NOC)
Termorregulacin

INDICADOR
Disminucin de la temperatura cutnea. Hipotermia. Somnolencia. Cambios de la coloracin cutnea.

ESCALA DE MEDICIN
Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Etiqueta (problema ) (P) Temperatura corporal por debajo del rango normal.

Factores relacionados (Causas) (E). Traumatismo.

Caractersticas definitorias: Temperatura corporal por debajo del rango normal. Frialdad de la piel. Cianosis de los lechos ungueales. Palidez. Piloereccin. Escalofros Enlentecimiento del llenado capilar. Taquicardia

PLACE:6

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC):
TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA

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ACTIVIDADES
Monitorizacin de la temperatura del paciente. Observar si se presentan sntomas asociados con la hipotermia: Fatiga, debilidad, confusin, apata, deterioro de la coordinacin, habla con mala articulacin, escalofros y cambios del color de la piel. Determinar los factores que condujeron al episodio hipotrmico mediante la interrogacin de la s actividades recientes. Cubrir con mantas calientes. Monitorizar el color y la temperatura de la piel. Monitorizar signos vitales. Observar si hay bradicardia. Evitar la administracin intramuscular o subcutnea de medicamentos durante el estado hipotrmico. Valorar el estado de la piel de manera rutinaria. Monitorizar el estado respiratorio.

INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES

Comprobar la temperatura al menos cada dos horas. Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin. Observar el color y la temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia. Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado.

PLACE:7

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Dominio: 11: Seguridad/proteccin Clase: 1; Infeccin

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Riesgo de infeccin

RESULTADO (NOC)
Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

INDICADOR
Integridad de la piel.

ESCALA DE MEDICIN
Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Etiqueta (problema ) (P) Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patgenos.

Factores de riesgo (Causas) (E). Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos. Traumatismo. Destruccin tisular.
Lesiones cutneas. Lesiones dela membrana mucosa. Eritema.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

PLACE:8

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC):
CONTROL DE INFECCIONES

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INTERVENCIONES (NIC):
CUIDADO DE LAS HERIDAS

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Utilizar un jabn antimicrobiano para el lavado de manos.

Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor. Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no txico. Cuidar el sitio de incisin. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los cuidados de la herida. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Documentarla localizacin, el tamao y la apariencia dela herida.

Lavarse las manos antes y despus .de cada actividad de cuidados de paciente. Poner en prctica precauciones universales. Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal. Usar guantes estriles. Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano. Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.

PLACE:9

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Dominio: 12; Confort

Clase: 1 Confort fsico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

DOLOR AGUDO

RESULTADO (NOC)
Nivel del dolor

INDICADOR
Dolor referido. Duracin de los episodios de dolor. Frotarse el rea afectada. Gemidos y gritos. Expresiones faciales de dolor.

ESCALA DE MEDICIN
GRAVE 1 SUSTANCIAL 2 MODERADO 3 LEVE 4 NINGUNO 5

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Etiqueta (problema ) (P) Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International Association for the study of pain); Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.

Factores relacionados (Causas) (E). Agentes lesivos mecnicos (traumatismos).

Signos vitales
Temperatura corporal. Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Presin arterial sistlica. Presin arterial diastlica. DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5

Caractersticas definitorias (Signos y sntomas)

Cambios en la frecuencia respiratoria.

Diaforesis. Conducta expresiva. Mascara facial. Observacin de evidencias del dolor. Postura para evitar el dolor Informe verbal del dolor

PLACE:10

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad, severidad del dolor y factores desencadenantes. Observar claves no verbales de molestia, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor. Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa.

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INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES

Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra). Observar si hay relleno capilar. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

PLACE:11

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS: 1.- Bulechek G. Howard, K. Dochterman s. Clasificacin de Intervenciones de enfermera. NIC 5 ed. Espaa; Elsevier. 2.- Fortuna j, Rivera J, Roldan G, Et Al. Protocolo de atencin del paciente grave; Norma, procedimientos y guas de diagnostico y tratamiento. Ed. medical Panamericana 2008. 3.- Gua de referencia rpida. Diagnostico, tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto, Catalogo maestro de guas de practica clnica IMSS-084-08, Consejo de Salubridad General. 4.- Moorhead S. Johnon M.L. Maas,E. Swanson. Clasificacin de resultados de enfermera. NOC 4 ed. Espaa; ELSEVIER. 5.- NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009 - 2011. ELSEVIER; Espaa: 2010. 6.- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico, Diario Oficial de la Federacin, Octubre 15 del 2012. 7.- Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales. 8.- Secretaria de Salud. Comisin Permanente de Enfermera. Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. 1 ed. Mxico 2011.

PARTICIPANTES: ELABOR: L.E.O. Carlos Guerrero Vera. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. REVISIN Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran. Lic. Mara Elia Gonzlez Ortiz. Coordinadora de Enseanza. Hospital Materno infantil Inguaran. VALIDACIN: Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de Enfermera Lic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermera

PLACE:12