DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Instalasi Kedokteran Forensik
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT..........
Jl........... Telp...........,Kota..........
Nomor

:
VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTISIA

I

:

Berdasarkan surat permintaan penyidik Nama:..........
,NRP:.......... , Pangkat:.......... , Jabatan:.......... ,
Nomor surat:.......... , Tanggal surat:.......... , maka Tim
Kedokteran Forensik dibawah pimpinan Dokter:..........
, dibantu Dokter:.......... , beserta Staf dari Bagian Ilmu
Kedokteran
Kehakiman
Fakultas
Kedokteran........../Instalasi
Kedokteran
Forensik
RSUP.........., pada Hari:.......... , Tanggal:.......... ,
mulai Pukul:..........WIB sampai Pukul:..........WIB,
melakukan pemeriksaan luar / luar dalam serta
identifikasi di ruang otopsi RSUP.......... , terhadap
almarhum/ah Nama:.......... , Umur:..........tahun, Jenis
kelamin:.......... , Agama:.......... , Alamat:.........., akibat
peristiwa:..........-------------------------------------------------Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut : -----------PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI
1 Keadaan Jenazah
: Jenazah berlabel / tidak berlabel, terletak diatas meja
otopsi, ditutup....................-----------------------------------2 Sikap jenazah diatas
: Terlentang, dengan muka menghadap ke..........-------meja otopsi
3 Kaku jenazah
: Ada / Tidak ada, pada sendi.......... , mudah / sukar
digerakkan.-------------------------------------------------------4 Bercak jenazah
: Ada / Tidak ada, pada.......... yang hilang / tidak hilang
pada penekanan.-----------------------------------------------5 Pembusukan jenazah
: Ada / Tidak ada. ------------------------------------------------6 Ukuran jenazah
Berat jenazah:..........kg, Panjang jenazah:..........cm.-7 Kepala
a. Rambut
: ----------------------------------------------------------------------b Bagian yang
: ----------------------------------------------------------------------tertutup rambut
c Dahi
: ----------------------------------------------------------------------d Mata kanan
: ----------------------------------------------------------------------Mata kiri
: ----------------------------------------------------------------------e Hidung
: ----------------------------------------------------------------------f
Mulut
: ----------------------------------------------------------------------g Dagu
: ----------------------------------------------------------------------h Pipi
: ----------------------------------------------------------------------i
Telinga
: ----------------------------------------------------------------------8 Leher
: ----------------------------------------------------------------------9 Dada
: ----------------------------------------------------------------------1 Perut
: ----------------------------------------------------------------------0
1 Alat Kelamin
: ----------------------------------------------------------------------1
1 Anggota atas kanan
2
Lengan atas
: ----------------------------------------------------------------------Lengan bawah
: ----------------------------------------------------------------------Hal 1 No.VeR:

: ----------------------------------------------------------------------5 Usus Besar 2 Kepala : ----------------------------------------------------------------------6 2 Leher : ----------------------------------------------------------------------7 2 Alat-alat dalam yang : ----------------------------------------------------------------------8 lain III PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1 Golongan darah : A / B / AB / O 2 Alkohol dalam darah : ----------------------------------------------------------------------3 Parasitologi : ----------------------------------------------------------------------4 Toksikologi : ----------------------------------------------------------------------5 Mikrobiologi : ----------------------------------------------------------------------6 Patologi Anatomi : ----------------------------------------------------------------------IV KESIMPULAN Hal 2 No.VeR: .1 3 Tangan Anggota atas kiri Lengan atas Lengan bawah Tangan Anggota bawah kanan : ----------------------------------------------------------------------- : : : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Paha Tungkai bawah Kaki Anggota bawah kiri Paha Tungkai bawah Kaki Punggung : : : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- : : : : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 4 1 Pantat : ----------------------------------------------------------------------5 1 Dubur : ----------------------------------------------------------------------6 1 Bagian tubuh yang lain : ----------------------------------------------------------------------7 II PEMERIKSAAN DALAM 1 Setelah kulit dada : ----------------------------------------------------------------------8 dibuka 1 Jantung : ----------------------------------------------------------------------9 2 Paru-paru kanan : ----------------------------------------------------------------------0 Paru-paru kiri : ----------------------------------------------------------------------2 Tes apung paru I : ----------------------------------------------------------------------1 Tes apung paru II : ----------------------------------------------------------------------Tes apung paru III : ----------------------------------------------------------------------2 Hati : ----------------------------------------------------------------------2 2 Limpa : ----------------------------------------------------------------------3 2 Ginjal kanan : ----------------------------------------------------------------------4 Ginjal kiri : ----------------------------------------------------------------------2 Lambung. Usus Halus.

350 tahun 1937 serta Undang-undang No. ------------------------NIP : Hal 3 No.--------------------------------------------------------------------Tanda tangan. 8 tahun 1981.VeR: .V 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful