Anda di halaman 1dari 25

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

C DENGAN HIREPTENSI

A. Karakteristik Demografi 1. Identitas Diri Klien Nama Lengkap Tempat/tgl lahir 1942 Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa : Perempuan : Islam : Sunda Status Perkawinan: Kawin : Ny C : Bdg, 25 maret Pendidikan terakhir : Skp Diagnosa Medis (bila ada) Alamat : Jl.Cicendo : Hipertensi

2. Keluarga atau Orang Lain yang Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi


Nama Alamat Hubungan dengan klien

: : : -

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi


Pekerjaan saat ini Pekerjaan sebelumnya Sumber pendapatan Kecukupan pendapatan

: Menjahit : Konpeksi : Diri sendiri : Cukup

4. Aktivitas Rekreasi
Hobi Bepergian/wisata

: Menjahit :-

Keanggotaan organisasi Lain-lain

::-

5. Riwayat Keluarga a. Saudara Kandung Nama Keadaan Saat ini Keterangan 1. Tn. Y Sehat saudara laki-laki 2. Ny. H Sehat saudara perempuan b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Nama Umur Penyebab Kematian c. Kunjungan keluarga

::::

Klien mengatakan keluarga klien tidak pernah mengunjungi klien.

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Nutrisi Klien mengatakan setiap hariklien makan 3x sehari terkadang 2 1x sehari, nafsu makan klien baik tidak mengalami gangguan. Jenis makanannya yaitu nasi, lauk pauk, susu, dan sayuran. Kebiasaan klien sebelum makan yaitu klien minum. Klien mengatakan menyukai semua jenis makanan, klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan. Klien mempunyai pantangan makanan seperti, makanan yang diawetkan, ikan asin, karena memiliki penyakit hipertensi. Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan makan

2. Eliminasi a. BAK Frekwensi BAK tidak tentu klien kadang-kadang BAK pada malam hari, klien tidak mengalami keluhan BAK b. BAB Frekuansi BAB klien 1x sehari, konsistensinya lembek. Klien tidak ada keluhan BAB dan klien pernah menggunakan obat laxatif atau pencahar.

3. Personal Higiene Klien mandi sehari 2x selalu memakai sabun mandi, gosok gigi juga sehari 2x dengan menggunakan pasta gigi sedangkan keramas dilakukan 1minggu sekali dalam dengan menggunakan shampo, Kuku dan tangan klien selalu bersih karena rajin cuci tangan menggunakan sabun sedangkan klien slalu melakukan gunting kuku 1x dalam seminggu. 4. Istirahat dan Tidur Istirahat tidur klien tidak tentu kadang tidur dr jam 23.30-03.00 wib dan istirhat pada siang klien dari jam 15.00-17.00. 5. Kebiasaan mengisi waktu luang Klien biasanya mengisi waktu luang dengan menjahit di kamarnya serta mengikuti pengajian yang diadakan oleh panti. 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: (Jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai) Klien tidak merokok, tidak minum minuman keras dan Ketergantungan terhadap obat Captropil 7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

Shalat tahajut Shalat shubuh Olahraga Tiduran / istirahat Mandi dan mencuci pakaian Menjahit Mengaji

1jam jam 1 jam 1 jam 1 jam 7 jam 2 jam

Status Kesehatan 1. Status Kesehatan Saat Ini a. Keluhan utama dalam 1 tahun terahir Klien mengatakan pusing b.Gejala yang dirasakan Pusing yang dirasakan Ny. C seperti mutar - mutar.Pusing bertambah apabila klien kurang tidur dan berkurang jika klien banyak istirahat seperti tiduran. c. Faktor Pencetus Jika klien kurang tidur, makan yang asin-asin dan kurang istirahat maka klien akan merasakan pusing di kepala. d. Timbulnya Keluhan Pusing dirasakan Ny. C timbul secara bertahap. e. Waktu mulai timbulnya keluhan Pusing yang dirasakan Ny.C pada saat klien bangun tidur dan saat klien ingin tidur. f. Upaya Mengatasi Klien mengatakan selalu di periksa oleh dokter dari panti dan mengkonsumsi obat dari dokter yaitu captopril 25 mg dan sumagesic 50 mg. Serta Ny.C mengatakan bahwa dokter melarang makan-makanan yang mengandung banyak garam, dan jika pusing timbul Ny.C selalu berusaha untuk istirahat agar pusing dirasa cepat hilang. f. Upaya Mengatasi Klien mengatakan selalu di periksa oleh dokter dari panti dan mengkonsumsi obat dari dokter yaitu captopril 25 mg dan sumagesic 50

mg. Serta Ny.C mengatakan bahwa dokter melarang makan-makanan yang mengandung banyak garam, dan jika pusing timbul Ny.C selalu berusaha untuk istirahat agar pusing dirasa cepat hilang. 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a) Penyakit yang pernah di derita Klien mengatakan pernah mengalami sakit thypus . b) Riwayat Alergi (obat,makanan,binatang,debu dan lain-lain) Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan, debu. c) Riwayat Kecelakaan Klien pernah mengalami jatuh di panti pada saat klien ke kamar mandi. d) Riwayat dirawat di rumah sakit Klien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit dikarenakan klien pernah sakit thypus pada tahun 1978. e) Riwayat pemakain obat Dalam kurun waktu 1 tahun terakhir klien rutin meminum obat captopril 25 mg 1x1. 3. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum (TTV) Kesadaran tekanan darah Nadi Respirasi Suhu a. BB/TB BB TB : 50 Kg : 140 cm : Compos mentis : 130/90 mmHg : 68x/menit : 20x/menit : 35,5 C

b. Sistem kardiovaskuler Tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi 68x/menit, konjungtiva tidak anemis, Bunyi jantung S1 dan S2 murni, tidak ditemukan suara murmur. Irama regular, JVP tidak meningkat, CRT kembali kurang dari 2 detik. c. Sistem integumen Bersih, tidak ada bekas lukapada ekstremitas atas dan bawah , turgor < 2 detik, suhu 35,5 C.

d. Sistem pancaindera Mata sklera tidak ikterus,konjungtiva tidak anemis, visus normal. Telinga Bersih tidak ada serumen dan tidak ada luka, fungsi pendengaran baik. Hidung Bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan. Mulut Gigi berwarna putih, nyeri (-), bersih, karies (-). e. Sistem pernapasan Hidung Bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan, tidak ada PCH. Pergerakan dada simetris, ronchi (-), wheezing (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-), Batuk (-), keluhan sesak (-) , Respirasi 20x/menit. f. Sistem pencernaan Gigi berwarna putih, nyeri (-), bersih, karies (-),tidak ada gangguan menelan. Bising usus 8 x/ menit, tidak ada nyeri tekan, tumor (-). g. Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan, tidak ada luka, fungsi pergerakan baik. Bisep,trisep, dan patella(+/+). Bentuk punggung kiposis/bungkuk. h. Sistem perkemihan BAK lancar, setiap hari 5-7 kali/hari dan tidak mengalami inkontinensia urine. i. Sistem reproduksi Klien mengatakan sudah menopouse(+). Data Penunjang Asam Urat Hasilnya 7.3 (Nilai normalnya P : 2,4 - 5) D. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir ) 1) Masalah kesehatan kronis Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kronis ringan dengan skor 10 2) Fungsi kognitif Tidak ada gangguan fungsi kognitif dengan skor 8 3) Status fungsional Mandiri dengan skor 13 4) Status psikologis ( skala depresi) Depresi ringan sampai sedang dengan skor 11

5) Resiko jatuh Resiko sedang dengan skor 10

C. Lingkungan Tempat Tinggal 1. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan : Kebersihan kamar cukup baik dan rapi. Ruangan tampak tertata 2. Penerangan : Penerangan baik, cahaya masuk ke dalam ruangan. 3. Sirkulasi udara : Lingkungan tempat tinggal klien baik.

4. Keadaan kamar mandi dan WC : Keadaan kamar mandi bersih, terdapat pegangan pada tembok dikarenakan lantai licin. 5. Pembuangan air kotor : Pembuangan air kotor ada di tempat mencuci baju dan piring. 6. Sumber air minum : Sumber air minum dari sumur 7. Pembuangan sampah : Tiap pagi hari sampah dibuang oleh petugas kebersihan 8. Sumber pencemaran :

Tidak terdapat sumber pencemaran di lingkungan rumah 9. Penataan halaman (kalau ada) : Halaman tertata rapih, dan bersih. 10. Privasi : Klien menjaga privasinya dengan baik terlihat dengan klien selalu menutup pintu ketika berganti pakaian maupun pada saat klien shalat.

11. Risiko injury : Resiko cedera bisa terjadi saat lantai licin

F. Sistem Nilai Kepercayaan 1. Aktivitas Keagamaan yang Dilakukan di Panti Klien mengatakan selalu mengikuti pengajian setiap malam Jumat dan tiap dini hari klien melaksanakan shalat sunat tahajud serta pagi klien melaksanakan shalat sunat dhuha dan sesudah shalat klien mengatakan sering bertasbih. 2) Pengetahuan Tentang Praktik Keagamaan Pada saat dilakukan pengkajian klien sangat taat dalam melaksanakan ibadah, selain shalat wajib, Ny. N juga sering melaksanakan ibadah shalat sunat. Saat bulan Ramadhan tiba klien selalu ikut shalat tarawih berjamaah di mushola panti. 3) Kegiatan Keagamaan yang Ingin Dilakukan Selama di Panti Klien mengatakan selalu ikut kegiatan mengaji 4) Kepercayaan Tentang Kematian Klien mempercayai bahwa semua makhluk Tuhan akan kembali kepada Nya, kini klien sedang mempersiapkan bekal untuk hari kematiannya nanti.

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS No Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan klien dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan A. dengan fungsi-fungsi Fungsi Penglihatan 1. Penglihatan kabur 2. Mata berair 3. Nyeri pada mata Fungsi Pendengaran 4. Pendengaran berkurang 2 0 0 0 Selalu (3) Sering (2) Jarang (1) T.Pernah (0)

B.

C.

5. Telinga Berdenging Fungsi Paru (pernapasan) 6. Batuk lama disertai keringat malam 7. Sesak napas 8. Berdahak/sputum Fungsi Jantung 9. Jantung berdebar-debar 10. Cepat lelah 11. Nyeri dada Fungsi pencernaan 12. Mual/muntah 13. Nyeri ulu hati 14. Makan dan minum banyak (berlebihan) 15. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit) Fungsi Pergerakan 16. Nyeri kaki saat berjalan 17. Nyeri pinggang atau tulang belakang 18. Nyeri 3 2

0 0

0 1 0 1 0 0

D.

E. F.

0 0

G.

0 0

H.

persendian/bengkak Fungsi Persyarafan 19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan 20. Kehilangan rasa 21. Gemetar/tremor 22. Nyeri/pegal pada daerah

0 0 0 0

I.

tengkuk Fungsi saluran perkemihan 23. Buang air kecil banyak 24. Sering buang air kecil pada malam hari 25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) JUMLAH 3 4 3 1

18

Analisis Hasil Skor : < 25 ringan Skor : 26-50 Skor > 51 Kesimpulan ringan B. Fungsi Kognitif Pengkajian fungsi kognitifdilakukan dalam rangka mengkaji kemampuaan klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat. Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien no 1 Item Pertanyaan jam berapa Sekarang ? Jawab : jam 09.00 2 Tahun berapa sekarang ? Jawab : 2012 3 Kapan Bapak / ibu sekarang ? Jawab : 25 maret 1942 4 Berapa umur bapak / ibu sekarang ? Jawab : 75 tahun 5 Dimana alamat bapak /ibu sekarang ? Jawab : Jl. Cicendo 6 Berapa jumlah lansia yang tinggal bersama sekamar bapak / ibu ?
Jawab : 3 orang

: tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis : masalah kesehatan kronis sedang : masalah kesehatan kronis berat : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis

benar

Salah

Siapa anggota kelurga yang tinggal bersama bapak/ibu ? Jawab : Ny. T, Tn. A, An. G

Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ? Jawab : 1945

Siapa nama presiden republic Indonesia sekarang ? jawab : Susilo Bambang yudoyono

1 0

Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? Jawab : Jumlah Benar 8

Analisa Hasil : Skor benar Skor benar Kesimpulan : 8-10 : Tidak ada gangguan : 0-7 : Ada gangguan :Klien tidak ada gangguan intelektual ringan

3. STATUS FUNGSIONAL

Modifikasi indeks kemandirian katz Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu. N o 1 Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan). 2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya. 3 Memakan makanan yang telah disiapkan. 4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis). 5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong). 6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja). 7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan). 1 1 1 1 1 1 Aktivitas Mandiri (Nilai 1) 1 Tergantung (0)

Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.

Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.

10

Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut.

11

Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan.

12

Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga.

13

Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri).

14

Menggunakan sarana transfortasi umum untuk bepergian.

15

Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat).

16

Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas social yang dilakukan dan

kebutuhan akan pelayanan kesehatan. 17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi). JUMLAH POIN MANDIRI 13 4 1

Analisa hasil : Point : 13-17 : Mandiri Point : 0-12 : Ketergantungan

Kesimpulan : Klien mandiri

4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983) N o Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir : 1 Merasa puas dengan kehidupan Ya Ya Tidak

yang dijalani? 2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? 3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? 4 Sering merasa bosan? 5 Penuh pengharapan akan masa depan? 6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? 7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan? 8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? 9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? 1 0 1 1 Sering kali merasa tidak berdaya? Sering merasa gelisah dan Ya Tidak Tidak ya Tidak Ya tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak

gugup? 1 2 Memilih tinggal dipanti dari pada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat? 1 3 Sering kali merasa khawatir akan masa depan? 1 4 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain? 1 5 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? 1 6 1 7 1 8 Sering kali merasa merana? Merasa kurang bahagia? Sangat khawatir terhadap masa lalu? 1 9 Merasakan bahwa hidup ini sangat manggairahkan? 2 0 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak ya Tidak Ya Tidak

baru? 2 1 Merasa dalam keadaan penuh semangat? 2 2 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 2 3 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? 2 4 Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele? 2 5 2 6 2 7 2 8 Memilih menghindar dari perkumpulan social? 2 9 Mudah mengambil keputusan? Ya Tidak Ya Tidak Sering kali merasa ingin menangis? Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Menikmati tidur? Ya tidak ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya

3 0 .

Mempunyai pemikiran yang jernih? JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Ya

19

11

Analisis hasil: Nilai 0-5 Nilai 6-15 Nilai 16-30 Kesimpulan: Klien mengalami depresi ringan sampai sedang : Normal : Depresi ringan sampai sedang : Depresi berat

5.PENGKAJIAN RESIKO JATUH Alat pengkajian ini membantu anda mengevaluasi resiko jatuh. Nilai diatas 4 menunjukkan perlunya intervensi Aspek 4 3 2 1 Nilai pasien Usia Status mental Konfusi Intermiten atau disorientasi Eliminasi Mandiri dan tidak menderita Memerlukan bantuan >80 70-79 Konfusi atau disorientasi setiap waktu Kateter menetap 2 0 0

inkontinensia

atau ostomi

Riwayat

Riwayat jatuh tiga kali atau lebih

Telah jatuh 1 sampai 2 x Turun dari tempat tidur dengan bantuan Bisa ke km.mandi

1`

Tingkat aktivitas

Tirah baring

Gaya berjalan dan keseimbangan

Berdiri atau berjalan dengan keseimbangan yang buruk

Hipotensi ortostatik

Gaya berjalan spastik atau tertatih

Obat-obatan*

Tiga jenis atau lebih obatobatan

2 jenis obatobatan

1 Jenis obatobatan 10 4

Jumlah skor

Analisis hasil: 0-4 5 10 11 24 : resiko rendah : resiko sedang : resiko tinggi

*obat obatan : yang dimaksud, antidiabetik,antihipertensi, katartik, narkotik, sedative, antikonvulsan, hipnotik, benzodiazepine.

Kesimpulan

: klien beresiko jatuh sedang dengan skor 10

B. ANALISA DATA No. 1. Data Senjang DS: Ny. C mengatakan :

Kemungkinan Penyebab Masalah Arteri besar kehilangan Gangguan rasa kelenturannya dan menjadi kaku Pembuluh darah tidak dapat mengembang Pembuluh darah menjadi sempit Peningkatan tekanan darah Peningkatan tekanan vaskular serebral nyaman pusing

Klien merasa pusing Pusing yang dirasakan seperti mutar mutar

Pusing bertambah apabila klien kurang tidur dan berkurang jika klien banyak istirahat

Pusing timbul secara bertahap Pusing pada saat

bangun tidur dan saat ingin tidur . Do :

Darah tersumbat didaerah tersebut Oksigen tidak terpenuhi

TD :130/90 mmHg Nadi : 68 x/menit Suhu : 35.6 oC Respirasi : 20 x/menit

Pusing

2.

DS:

Asam urat Ny. C mengatakan Nyeri pada daerah pinggang belakang Nyeri ini selalu datang DO: Klien selalu memegang daerah pinggang belakang Nyeri Badan bengkak Mengendapnya asam urat Penumpukan asam urat

Gangguan rasa nyaman nyeri

Skala nyeri 2 (0-5) Wajah klien terlihat sedikit tenang

D. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penumpukan

asam urat 2. Gangguan rasa nyaman pusing berhubungan dengan oksigen tidak terpenuhi

E. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl

No. Dx

Diagnosa Tujuan Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penumpukan asam urat Tupen : Penurunan asam urat Tupan: Nyeri pinggang belakang hilang

Rencna kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi selama 2x kriteria hasil yang diharapkan: 1.Ny. C melaporkan nyeri pinggang belakang berkurang dari 2 menjadi 1 (0-5) 2.Ekspresi wajah rileks 3.Tanda-tanda vital dalam batas normal: 2.Anjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit pinggang belakang: membungkuk Intervensi 1.Kompres hangat pada pinggang belakang

Rasional

16 oktob er 2012

1.Dapat membantu vasodilatasiny a pembuluh darah sehingga dapat mengurangi rasa nyeri pinggang 2.Aktivitas seperti membungkuk dapat

TD : 140/90 mmHg R S N :16-20 x/menit :36,5C 37,5C : 60 - 100

3.Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas yang panjang apabila nyeri terasa.

meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit belakang 3.relaksasi mengalihkan perhatian klien

dengan cara tarik pinggang

x/menit 4.Mempertahankan tirah baring selama pusing bertam

4.Kolaborasi : rujuk pasien ke poliklinik panti untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah

terhadap nyeri. 4.Dengan adanya terapi dapat menurunkan ambang nyeri

Tgl

No . Dx

Diagnosa Keperawatan Tujuan

Rencna

Rasional

Kriteria hasil

Intervensi

16 okto ber 2012

Gangguan rasa nyaman pusing berhubungan dengan oksigen tidak terpenuhi

Tupan : pusing dapat hilang Tupen : Penurunan tekanan darah

Setelah dilakukan intervensi selama 2x kriteria hasil yang diharapkan: Ny. C melaporkan pusing berkurang Tekanan darah dalam batas normal : <=140/90 mmHg

1.Observasi tekanan darah dalam 1x dalam sehari 2.Anjurkan meminimalkan meningkatkan pusing 3.Berikan obat Captopril 25 mg 1x1 sesudah makan

1.Agar mengetahui tandatanda umum dari klien 2.Banyaknya aktivitas dapat masuknya oksigen ke otak menyebabkan pusing 3.Agar dapat menurunkan tekanan darah

aktivitas yang dapat mengurangi

Anda mungkin juga menyukai