BAB 2 LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Nama Jenis Kelamin Usia Suku Bangsa Agama Alamat Status Tanggal masuk : Kayan : Laki-laki : 70 tahun : Jawa : Islam : Gresik : Menikah : 28 Agustus 2012

Tanggal pemeriksaan : 13 September 2012 2.2 Anamnesis 1. Keluhan utama : Mulut mencong ke sebelah kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS Muhammadiyah Lamongan pada tanggal 28 Agustus 2011 dengan keluhan mulut mencong ke sebelah kiri. Keluhan dirasakan pasien sejak malam sebelumnya. Mulut tampak mencong terlebih saat meringis. Awalnya kelainan timbul di mulut pada saat bangun tidur yang dirasakan tiba-tiba. Pasien juga mengeluhkan apabila berkumur atau minum maka air akan keluar dari mulut sebelah kanan. Keluhan tersebut juga disertai dengan kelopak mata kanan sulit menutup rapat, dan lebih berair. Pasien tidak pernah mengeluhkan adanya gangguan penglihatan, gangguan pendengaran maupun gangguan pengecapan Pasien juga tidak memgeluhkan adanya nyeri pada wajah maupun nyeri kepala. Tidak ada riwayat demam maupun batuk 5

pilek sebelumnya. Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak. Keluhan mual dan muntah tidak ada. Pasien memiliki kebiasaan tidur dilantai dan bersepeda pagi hari (subuh). BAK dan BAB lancar. Oleh dokter RSML pasien didiagnosis sebagai Bells Palsy dan kemudian datang lagi ke RSML pada tanggal 13 September 2011 untuk menjalani rehabilitasi medik (fisioterapi). 3. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat trauma disangkal b. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal c. Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal d. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal. e. Riwayat kencing manis disangkal. f. Riwayat stroke disangkal. 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. 2.3 Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran GCS Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : cukup : Compos Mentis : 456 : 150/90 mmHg : 76 x/mnt : 20 x/mnt : 36.6 C

2.4 Status Lokalis Kepala : Normal Mata : Conjungtiva anemis : (-)/(-) Sklera ikterik : (-)/(-) THT : Sekret/serumen : (-/-), Perdarahan : (-/-) Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-) Leher : Pembesaran KGB submandibular, cervical, supraclavicula : (-) Deviasi trakea: (-) Thorax a. Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi : Fremitus (+), simetris Perkusi : Normal, tidak ada pembesaran jantung. Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) b. Paru Inspeksi : Bentuk dada dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis. Palpasi : NT (-), massa (-), gerak nafas teraba simetris saat statis dan dinamis, vokal fremitus normal Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax. Auskultasi : Vesikular simetris pada kedua hemithorax, Rh -/-, Wh -/ Abdomen Inspeksi : Datar, benjolan (-), ruam kulit (-), dilatasi vena (-),

Palpasi : Supel, defence muscular (-), hepar dan lien tidak membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : BU (+) normal Ekstrimitas atas : akral hangat +/+ , edema -/Ektremitas bawah : akral hangat +/+ , edema -/2.5 Status Psikologis Afek Proses berpikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor 2.6 Status neurologis Kesadaran : GCS : E4V5M6 (Compos mentis) Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky I-II (-) Pemeriksaan N. Cranialis a. N. I : normosmia b. N. II Acies visus Campus visus Melihat warna c. N. III, N. IV, N. VI Kanan >2/60 baik baik Kanan Kiri >2/60 baik baik Kiri : baik : baik : baik : baik : baik : baik

Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Ke Nasal Ke Temporal Ke Nasal Atas Ke Temporal Atas Ke Temporal Bawah Eksopthalmus Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Isokor/Anisokor Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tak lgsg d. Nervus V Sensorik Motorik Reflek kornea e. Nervus VII Mengangkat alis Kerutan dahi

Tengah

Tengah

baik baik baik baik baik (-) (-)

baik baik baik baik baik (-) (-)

bulat 3mm isokor (+) (+)

bulat 3mm

(+) (+)

baik baik (+)

baik baik (+)

baik baik

10

Menutup kedua mata Mengerutkan hidung Meringis Tersenyum Kembungkan pipi Menarik sudut mulut ke bawah f. N.VIII Vestibuler Vertigo : (-) (-)

baik baik baik baik baik baik

Nistagmus : Cochlear

Tuli Konduktif : (-) Tuli Perseptif : g. N. IX, X Motorik : baik Sensorik : baik h. N. XI Mengangkat bahu : Menoleh : i. N.XII Pergerakan lidah : simetris Tremor : (-) baik baik baik baik (-)

11

Atrofi : (-) Fasikulasi : (-) Pemeriksaan Motorik Kekuatan 5 / 5 5/5 Tonus N / N N/N

Pemeriksaan fungsi motorik otot wajah yang diperiksa : Otot frontalis : Angkat alis p / n Otot korugator supersili : Mengerutkan dahi g / n Otot procerus : Mengerutkan hidung f / n Otot orbicularis oculi : Menutup mata f / n Otot zygomaticus : Meringis p / n Otot risorius : Tersenyum p / n Otot businator : Menggembungkan pipi p / n Otot triangularis : Menarik sudut mulut ke bawah p / n Reflek Fisiologis BPR +/+ KPR +/+ TPR +/+ APR +/+

Reflek Patologis Hofman -/- Chaddock -/- Tromer -/- Babinsky -/Gordon -/- Oppenheim -/- Gonda -/- Schaefer -/-

Fungsi SSO : BAB (+), BAK (+), Keringat (+) Kolumna Vertebralis

12

Inspeksi Palpas

: normal : normal

Pergerakan: normal Perkusi Trofi: (-) Sensibilitas Eksteroseptif Nyeri: normal Suhu: normal Raba: normal Propioseptif Sikap: normal Nyeri dalam: normal Fungsi kortikal Rasa diskriminasi: normal Stereognosis: normal Barognosia: normal Pergerakan abnormal spontan : (-) Gangguan koordinasi Tes jari hidung: normal Tes pronasi supinasi: normal Tes tumit lutut: TDE : TDE

13

Tes Gait: normal Pemeriksaan Fungsi Luhur Afek/emosi: baik Kemampuan bahasa: baik Memori: baik Visuospasial: baik Intelegensia: baik

2.7 Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan 2.8 Pemeriksaan radiologis Tidak dilakukan 2.9 Ringkasan Pasien datang ke RS Muhammadiyah Lamongan pada tanggal 28 Agustus 2011 dengan keluhan mulut mencong ke sebelah kiri tiba-tiba sejak malam sebelumnya. Bila berkumur atau minum maka air akan keluar dari mulut sebelah kanan. Kelopak mata kanan lagoftalmus dan hiperlakrimasi. Tidak ada gangguan pendengaran, gangguan pengecapan, dan tidak ada keluhan kelemahan anggota gerak. Pasien memiliki kebiasaan tidur dilantai dan bersepeda saat pagi hari (subuh). BAK dan BAB lancar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran compos mentis, tanda vital : Tekanan Darah : 150/90 mmHg, Nadi 86 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,6 C. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kelainan pada N. VII perifer, yaitu sebagai berikut : Otot frontalis : Angkat alis p / n Otot korugator supersili : Mengerutkan dahi g / n

14

Otot procerus : Mengerutkan hidung f / n Otot orbicularis oculi : Menutup mata f / n Otot zygomaticus : Meringis p / n Otot risorius : Tersenyum p / n Otot businator : Menggembungkan pipi p / n Otot triangularis : Menarik sudut mulut ke bawah p / n N Normal G Good F Fair P Pour T Trace Z Zero Pemeriksaan Neurologis lainnya dalam batas normal. 2.10 Diagnosis Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi Diagnosis prognosis 2.11 Terapi 1. Medikamentosa a. Kortikosteroid : Hemifasial paresis dextra : N. Fasialis (VII) perifer dextra, infra kordal : Bells Palsy : Dubia et Bonam

15

Prednison 15 mg x 4 / hari (tapering off 10 mg x 4 / hari pada hari ke 5 sampai 5 hari berikutnya, total 10 hari) b. Kobalamin (Vit. B 12) Mecobalamin 3 x 500 mcg 2. Non medikamentosa a. Istirahat terutama pada keadaan akut. b. Fisioterapi : Masase otot wajah c. Elektrostimulant d. Operatif (dengan indikasi) 2.12 Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Quo ad funtionam : ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam 2.13 Edukasi a. Menenangkan penderita bahwa penyakit ini bukan stroke dan

kesembuhan akan terjadi dalam jangka waktu 2-8 minggu ataupun bisa sampai 2 tahun. b. Jaga agar muka tetap hangat dan selanjutnya hindarkan agar tidak terbuka., terutama terhadap angin dan debu. c. Lindungi mata dengan kasa steril d. Menerangkan pada keluarga pasien untuk mengajarkan latihan wajah pada pasien di rumah. Dapat dimulai dengan kompres hangat dan pemijatan pada wajah. Dilanjutkan dengan menggerakan otot-otot wajah.