LAMPIRAN III PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : 07 TAHUN 2010 TANGGAL: 31 MARET 2010 Bentuk Laporan Kegiatana Modal

Tahap Pembangunan LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL TAHAP PEMBANGUNAN TAHUN : 2012 PERIODE : - Triwulan - Triwulan - Triwulan - Triwulan 1. 2.

Pertama (Januari Maret) Kedua ( April Juni ) Ketiga ( Juli September) Keempat ( Oktober Desember) : : : : : : : : : :

: : : :

( ) ( ) ( ) ( )

I. KETERANGAN PERUSAHAAN Nama Perusahaan - Akta Pendirian - Nama Notaris - Pengesahan Menteri dan HAM

PT.SENAGAN ENERGI No. 35 ALI GUNAWAN ISTIO, SH. AHU-00458.AH.01.01 Tahun 2011 No.11.No. 20.ALI GUNAWAN ISTIO, SH. 03.152.677.5-101.000 1)Pembangkit listrik Tenaga Air 2) Kabupaten Nagan Raya Telp. e-mail Jl Taman Makam Pahlawan No. 7 Gp. Ateuk Pahlawan Kab/Kota Banda Aceh Telp.0651-7483318 e-mail Kec. Prov. Aceh Fax Kec. Prov.Aceh Fax 0651-33381 Tanggal 5 Januari 2011 Tanggal 11 Januari 2012 Tanggal 28 Februari 2012 Tanggal 20 desember 2011

3.

- Akte Perubahan I -Akte Perubahan II -Nama Notaris

4. 5. 6.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bidang Usaha Alamat Lokasi Proyek

7.

Alamat Korespondensi

1.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

II. PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL YANG DIMILIKI a. Pendaftaran Penanaman modal : No.02805/1/PPM/PMA/2010 b. Izin prinsip penanaman modal/persetujuan : No. penanaman modal Angka Pengenal Importir : No. Produsen (API-P) Fasilitas bea masuk atas impor : - Barang modal : No. (mesin/peralatan) - Bahan baku/penolong : No. Fasilitas Fiskal Lainnya : No. Rencana Penggunaan Tenaga : No. Kerja Asing Izin Lokasi : No. SK Hak Atas Tanah / Sertifikat : No. Izin Mendirikan Bangunan : No. Izin UU Gangguan / HO : No. Izin Teknis Lainnya : No. Hanya diisi sesuai dengan Perizinan yang telah dimiliki.

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

III. REALISASI INVESTASI {Dalam mata uang Rp.( ) atau US$.(

A. Investasi 1. Modal Tetap a.Pembelian dan Pematangan Tanah b.bangunan / Gedung c.Mesin /Peralatan & suku Cadang d.Gaji Karyawan (untuk 3 bulan) e.Lain-lain (donasi) 2. Modal Kerja a. Proses Izin 1.Operasional Kantor 2.DP Software Account 3.DP Mini Hydro Project 4.THR 5.PPh 21 6.Jamsostek 7.Perjalanan Dinas 8.Rental Mobil Jumlah : : : : : : : : : : : : : : : : : Tambahan

)} Total 1.764.136.046 -

63.245.483 275.000.000 20.391.769 46.640.000 396.000.000 12.075.000 7.788.655 6.974.490 51.787.653 22.128.000 2.666.167.096

Apabila perusahaan memiliki lebih dari satu bidang usaha, investasi agar dirinci untuk masing-masing bidang usaha B. Sumber Pembiayaan 1. Modal Sendiri 2. Laba ditanam kembali 3. Modal Pinjaman Jumlah IV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA 1. Indonesia 2. Asing Tambahan : : : Total 36.286.315.1826 -

36.286.315.1826
: : 6 Orang Orang

V. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN - Nihil Laporan ini disusun dengan sebenarnya. Banda Aceh, 24 September 2012 Penanggung Jawab,

Rosi Malia Direktur

Tembusan : - BKPM Pusat / Jakarta - Badan Investasi & Promosi Aceh - Badan Pengelola Usaha daerah dan Investasi Nagan Raya