A.

Distosia Pengertian Distosia didefinisikan sebagai persalinan yang panjang, sulit, atau abnormal, yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan 5 faktor persalinan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 1. Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau Perubahan struktur pelvis (jalan lahir) Sebab pada janin meliputi kelainan presentasi/kelainan posisi, bayi Posisi ibu selama persalinan dan melahirkan Respons psikologis ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan Klasifikasi Distosia Persalinan Disfungsional ( Distosia karena Kelainan Kekuatan) disfungsional kemajuan adalah kontraksi uterus abnormal yang dilatasi serviks normal, kemajuan akibat upaya mengedan ibu (kekuatan/power)

besar, dan jumlah bayi

pengalaman, persiapan, budaya, serta sistem pendukung

Persalinan

menghambat

pendataran/effacement (kekuatan primer), dan atau kemajuan penurunan (kekuatan sekunder). Gilbert (2007) menyatakan beberapa faktor yang dicurigai dapat meningkatkan resiko terjadinya distosia uterus sebagai berikut: a) Bentuk tubuh (berat badan yang berlebihan, pendek) b) Kondisi uterus yang tidak normal (malformasi kongenital, distensi yang berlebihan, kehamilan ganda, atau hidramnion) c) Kelainan bentuk dan posisi janin

d) Disproporsi cephalopelvic (CPD) e) f) Overstimulasi oxytocin Kelelahan, dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, dan kecemasan

g)

Pemberian analgesik dan anastetik yang tidak semestinya

Kontraksi uterus abnormal terdiri dari disfungsi kontraksi uterus primer (hipotonik) dan disfungsi kontraksi uterus sekunder (hipertonik). a) Disfungsi Hipotonik

Perempuan yang semula membuat kemajuan normal tahap kontraksi persalinan aktif akan menjadi lemah dan tidak efisien, atau berhenti sama sekali. Uterus mudah indented, bahkan pada puncak kontraksi. Tekanan intrauterin selama kontraksi (biasanya kurang dari 25 mmHg) tidak mencukupi untuk kemajuan penipisan serviks dan dilatasi. CPD dan malposisi adalah penyebab umum dari jenis disfungsi dari uterus. HIS bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian lain, kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya baik bagi ibu ataupun janin. Apabila his terlampau kuat maka akan terjadi disfungsi hipertonik b) Disfungsi Hipertonik

Ibu yang mengalami kesakitan/ nyeri dan frekuensi kontraksi tidak efektif menyebabkan dilatasi servikal atau peningkatan effacement. Kontraksi ini biasa terjadi pada tahap laten,yaitu dilatasi servikal kurang dari 4 cm dan tidak terkoordinasi. Kekuatan kontraksi pada bagian tengah uterus lebih kuat dari pada di fundus, karena uterus tidak mampu menekan kebawah untuk mendorong sampai ke servik. Uterus mungkin mengalami kekakuan diantara kontraksi (Gilbert, 2007). Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada servik, misalnya karena jaringan parut atau karsinoma. Dengan HIS kuat serviks bisa robek, dan robekan ini bisa menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena itu setiap wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks selalu

harus diawasi persalinannya di rumah sakit. Kondisi distosia ini jarang ditemukan kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan yang baik waktu persalinan. Perbedaan antara Disfungsi Hipertonik dan Disfungsi Hipotonik Disfungsi Hipertonik Kontraksi Tidak teratur dan tidak Intensitas lemah dan terorganisasi pendek, tetapi nyeri dan kram Uteri resting tone Diatas normal, hampir sama dengan karakteristik ablusio plasenta. Fase persalinan Laten, terjadi sebelum Lebih jarang terjadi dilasi 4 cm. Aktif, biasanya terjadi daripada hypotonik disfungsi setelah dilasi 4 cm Lebih sering terjadi dari Manajemen terapeutik pada hipertonik Koreksi penyebab jika bisa diidentifikasi Pemberian obat Amniotomy Augmentasi oksitoksin seksio sesaria jika tidak penenang untuk bisa beristirahat Hidrasi Tocolytics untuk Tidak meningkat Disfungsi Hipotonik Terkoordinasi tetapi Frekuensi kurang dan

lemah pendek selama durasi kontraksi Ibu mungkin kurang nyaman karena kontraksi lemah

ada peningkatan

mengurangi high uterine tone dan promote perfusi

plasenta Nursing Care Promote aliran darah Intervensi berhubungan Promote istirahat, Menghilangkan nyeri Dukungan emosional: dengan amniotomy dan augmentasi oksitosin. Mendorong perubahan Ambulasi jika tidak posisi. kontraindikasi dan bisa diterima oleh ibu Dukungan emosional: jelaskan tindakan yang diambil untuk meningkatkan ketidakefektifan kontraksi. Libatkan anggota keluarga dalam mendukung emosi ibu untuk mengurangi kecemasan Etiologi Distosia karena kelainan tenaga 1. 2. 3. Faktor herediter memegang peranan dalam kelainan ini. Faktor emosi (ketakutan ) Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus kenyamanan, dan relaksasi

terima kenyataan tentang nyeri dan frustasi. Jelaskan alasan tindakan untuk menyelesaikan persalinan abnormal, tujuan dan akibat yang dipresiksi.

uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin/disproporsi cephalopelvic. 4. 5. Pada sebagian besar kasus penyebabnya tidak diketahui. Kelainan tenaga terutama ditemukan pada primigravida, khususnya

primigravida tua. Penatalaksanaan Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah, denyut jantung janin, kemungkinan

dehidrasi dan asidosis harus dipantau secara berkala. Untuk mengurangi rasa nyeri perlu diberikan analgetik. Pemeriksaan dalam perlu diadakan. Apabila persalinan berlangsung dalam 24 jam tanpa kemajuan yang berarti perlu diadakan penilaian yang seksama seperti penilaian keadaan umum, apakah persalian benar-benar sudah mulai atau masih dalam false labour, apakah ada inersia uteri. Untuk menetapkan hal ini perlu dilakukan pelvimetri rontgenologik/MRI. Pada keadaan HIS terlalu kuat persalinan perlu diawasi dan episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari terjadinya ruptura perinei tingkat 3. Bila mana HIS terlalu kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin dapat timbul lingkaran retraksi patologik, yang merupakan tanda bahaya terjadinya ruptura uteri. Dalam keadaan ini janin harus segera dilahirkan Penatalaksanaan dengan cara yang memberikan trauma sedikituterus hipertonik dilakukan melalui upaya sedikit nya bagi ibu dan anak. disfungsi istirahat terapeutik. Upaya ini dilakukan melalui pemberian analgesik yang effektif, seperti morfin atau meperidin, untuk mengurangi nyeri dan menyebabkan wanita tertidur. Penatalaksanaan disfungsi uterus hipotonik biasanya menyingkirkan kemungkinan disproporsi sefalopelvis (CPD) dengan melakukan pemeriksaan menggunakan ultrasound atau pemeriksaan sinar X yang diikuti dengan augmentasi disfunctional dengan oksitosin. Kekuatan sekunder atau upaya mengejan dapat menjadi lebih berat akibat penggunaan analgesik dalam jumlah besar, pemberian anastesi, ibu keletihan, hidrasi yang tidak adekuat dan posisi ibu. 2. Distosia karena Kelainan struktur Pelvis

Jenis-jenis panggul: a) Panggul Ginekoid Pintu atas panggul bundar dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah dan pintu bawah panggul yang cukup luas.

b)

Panggul Antropoid

Diameter anteroposterior yang lebih panjang dari diameter transversa dengan arkus pubis menyempit sedikit c) Panggul Android Pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina iskiadika menonjol kedalam dan arkus pubis menyempit. d) Panggul Platypelloid Diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dengan arkus pubis yang luas. Distosia pelvis dapat terjadi bila ada kontraktur diameter pelvis yang mengurangi kapasitas tulang panggul, termasuk pelvis inlet (pintu atas panggul), pelvis bagian tengah,pelvis outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari ketiganya. Disproporsi pelvis merupakan penyebab umum dari distosia. Kontraktur pelvis mungkin disebabkan oleh ketidak normalan kongenital, malnutrisi maternal, neoplasma atau kelainan tulang belakang. Ketidakmatangan ukuran pembentukan pelvis pada beberapa ibu muda dapat menyebabkan distosia pelvis. Kesempitan pada pintu atas panggul Kontraktur pintu atas panggul terdiagnosis jika diagonal konjugata kurang dari 11,5 cm. Insiden pada bentuk wajah dan bahu meningkat. Karena bentuk interfere dengan engagement dan bayi turun, sehingga beresiko terhadap prolaps tali pusat. Kesempitan panggul tengah Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau posisi kepaladalam posisi lintang tetap. Kesempitan pintu bawah panggul

Agar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan distansi tuberum bersama dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran normal. Penanganan Hal yang perlu diperhatikan adalah bagaimana kemajuan pembukaan serviks, apakah gangguan pembukaan seperti: pemanjangan fase laten; pemanjangan fase aktif; sekunder arrest, bagaimana kemajuan penurunan bagian terbawah janin (belakang kepala), apakah ada tanda-tanda klinis dari ibu atau janin yang menunjukkan adanya bahaya bagi ibu atau anak (seperti: gawat janin, rupture uteri) Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan bahwa persalinan pervaginam tidak mungkin dan harus dilaksanakan seksio sesaria. Bila ada kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancer, maka persalinan pervaginam bisa dilaksanakan. 3. a) Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin Kelainan letak, presentasi atau posisi

Posisi oksipitalis posterior persisten Pada persalinan persentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui pintu atas panggul dengan sutura sagittalis melintang atau miring sehingga ubunubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang atau kanan belakang. Namun keadaan ini pada umumnya tidak akan terjadi kesulitan perputarannya kedepan, yaitu bila keadaan kepala janin dalam keadaan fleksi dan panggul mempunyai bentuk serta ukuran normal. Penyebab terjadinya posisi oksipitalis posterior persisten ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Mekanisme persalinan Bila hubungan antara panggul dan kepala janin cukup longgar, persalinan pada posisi oksipitalis posterior persisten dapat berlangsung secara spontan, tetapi pada umumnya lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan

muka dibawah simfisis dengan mekanisme sebagai berikut: Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada dibawah simfisis, dengan ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion, oksipitalis akan lahir melaui perineum diikuti bagian kepala yang lain. Prognosis Persalinan pada umumnya berlansung lebih lama kemungkinan kerusakan jalan janin lebih besar, kematian perinatal lebih tinggi dibandingkan dengan keadaan ubun-ubun kecil berada didepan. Penanganan Pada persalinan ini sebaiknya dilakukan pengawasan yang seksama, tindakan untuk mempercepat jalannya persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada tanda-tanda bahaya terhadap janin. Pada persalinan letak belakang kepala akan lebih mudah apabila letak ubun-ubun kecil berada di depan, maka harus diusahakan agar ubun-ubun kecil dapat diputar kedepan. Perputaran kepala dapat dilakukan dengan tangan penolong yang dimasukkan ke dalam vagina atau dengan cunam. Presentasi puncak kepala Kondisi ini kepala dalam keaadaan defleksi. Berdasarkan derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasimuka. Presentasi puncak kepala (presentasi sinsiput) terjadi apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar berada dibawah. Keadaan ini merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinan Penangannya hamper sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten. Perbedaanya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal. Presentasi muka Persentasi muka terjadi bila derajat defleksi kepala maksimal sehingga muka bagian terendah. Kondisi ini dapat terjadi pada panggul sempit atau janin

besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang menyebabkan persentasi muka. Diagnosa Untuk mendiagnosa kondisi ini, selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dilakukan pemeriksaan dalam. Apabila muka sudah masuk kedalam rongga panggul jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung, dan pinggir orbita. Pemeriksaan rontgenologik atau MRI perlu dilakukan. Mekanisme persalinan Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirrkumferensia trakeloparietalis dan dengan dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion, kepala lahir dengan kepala fleksi sehingga dahi, ubun-ubun besar, dan bagian belakang kepala melewati perineum. Setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada persentasi belakang kepala. Apabila dagu berada dibelakang, pad waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada didepan. Apabila dagu tidak dapat berputar kedepan (posisi mento posterior persisten) dan janin tidak dapat lahir spontan, kondisi ini harus segera dilakukan tindakan untuk menolong persalinan. Kesulitan persalinan dapat terjadi karena ada kesempitan panggul dan janin yang besar. Pada persentasi muka tidak dapat melakukan dilatasi servik secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul. Penanganan Bila selama pengamatan kala II terjadi posisi mento posterior persisten, maka diusahakan untuk memutar dagu kedepan dengan satu tangan dimasukkan ke vagina. Jika usaha ini tidak berhasil maka dilakukan secsio sesaria. Presentasi dahi

Presentasi dahi adalah bila derajat defleksi kepalanya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Kondisi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Penyebab terjadinya kondisi ini sama dengan presentasi muka. Diagnosis Pemeriksaan luar menunjukkan denyut jantung janin lebih jelas didengar dibagian dada. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis, yang bila diikuti pada ujung yang satu diraba pada ubun-ubun besar dan pda ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Pada presentasi dahi mulut dan dagu tidak dapat diraba. Mekanisme persalinan Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis serta sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadi moulage, dan ukuran terbesar kepala telah melalui pintu atas panggul, panggul memutar kedepan. Sesudah dagu berada didepan, dengan fosa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis yang menghalangi presentasi dahi untuk berubah menjadi presentasi muka, biasanya karena moulage dan kaput suksedaneum yang besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi. Persalinan membutuhkan waktu yang lama dan jarang berlangsung spontan, sedangkan persalinan pervaginam berakibat perlukaan luas pada perineum dan jalan lahir lainnya. Prognosis Janin yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak dapat lahir spontan pervaginam. Penanganan Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan melalui vagina sehingga harus dilahirkan dengan secsio

sesaria. Bila persalinan mengalami kemajuan dan ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala tidak perlu dilakukan tindakan. Jika pada akhir kala I kepala belum masuk kedalam rongga panggul, dapat diusahaakan mengubah presentasi dengan perasat Thorn. Tapi jika tidak berhasil maka lakukan secsio sesaria. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan, juga dilakukan secsio sesaria. Bayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi yang disertai moulage kepala yang hebat. Letak sungsang Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada dibawah cavum uteri. Beberapa jenis letak sungsang yakni : Presentasi bokong Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat keatas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Sehingga pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Presentasi bokong kaki sempurna Presentasi bokong kaki tidak sempurna disamping bokong dapat diraba kedua kaki. Hanya terdapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat keatas. Presentasi kaki Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Etiologi Faktor- faktor yang memegang peranan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit, kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus.

Mekanisme persalinan Bokong masuk kedalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter ante posterior dan trokanter depan berada dibawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pad badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk kedalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Didalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput kearah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi, dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum. Prognosis Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Adanya kesempitan panggul sudah harus diduga pada waktu pemeriksaan antenatal khususnya pada seorang primigravida baik, tidak dengan selalu letak sungsang. persalinan Untuk dalam itu letak harus dilakukan akan pemeriksaan panggul atau MRI. Multiparitas dengan riwayat obstetrik yang menjamin sungsang berlansung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun ukuran panggul normal. Penanganan a. Dalam kehamilan bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang Mengingat

dihindarkan. Untuk itu sewaktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang terutama pada primigravida hendaknya dilakukan versi luar

menjadi

presentasi

kepala.

Versi

luar

ini

sebaiknya

dilakukan pada

kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Kalau pada sebelum minggu ke 34 kemungkinan besar janin masuh dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar akan sulit berhasil dikarenakan janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontaindikasi untuk versi luar adalah: panggul sempit sebenarnya tidak ada gunanya melakukan versi luar karena jika berhasil perlu juga dilkukan secsio sesaria. Jika kesempitan panggul hanya ringan maka versi luar harus diusahakan karena jika berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan karena akan menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Hipertensi hamil kembar Usaha versi luar akan dapat menyebabkan solusio plasenta. pada hamil kembar janin yang lain dapat menghalangi versi luar, yang lebih berbahaya jika janin terletak dalam satu kantong amnion, kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit. b. plasenta previa. Dalam persalinan

Letak sunsang tanpa disproporsi cefalopelvic dapat diambil sikap menunggu sambil mengawasi kemajuan persalinan, sampai umbilikus dilahirkan. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya dilakukan apabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin atau apabila kala II berlangsung lama maka secsio sesaria perlu dilakukan. Letak lintang

Letak lintang ialah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin berada di depa, di belakang, di atas, atau di bawah. Etiologi Penyebab terpenting letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul, plasenta previa, kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar,kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus/uterus subseptus. Diagnosis Pada inspeksi uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulangtulang iga. Bila ketik di raba, arah menutupnya menunjukkan letak di mana kepala janin berada. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, dada dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung. Mekanisme Persalinan Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan.Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteridan keadaan ini dapat membahayakan ibu akibat perdarahan dan infeksi dan seringkali berakibat kepada kematian. Apabila janinnya kecil, sudah mati dan lembek persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir(konduplikasio korpore)atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman dan

Douglas. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin. Prognosis Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Penanganan Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang asalkan pembukaan masih kurang dari empat sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan ketuban ketuban tetap utuh. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, sesaria. Presentasi ganda dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap, kemudian dilakukan versi ekstraksi/seksio

Keadaan dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan/kaki, atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai tangan. Etiologi Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin yang kecil. Diagnosis Diagnosis berdasarkan pemeriksaan luar sulit ditentukan, sedangkan pada pemeriksaan dalam, disamping kepala atau bokong dapat diraba tangan, lengan/kaki,kemungkinan dapat juga teraba tali pusat menumbung yang sangan mempengaruhi prognosis janin. Penanganan Pada presentasi ganda umumnya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan, karena pada panggul dengan ukuran normal, persalinan dapat spontan per vagina. Akan tetapi apabila lengan seluruhnya menumbung disamping kepala, sehingga menghalangi turunnya kepala dapat dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan kedalam vagina dan mendorong lengan janin keatas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong kedalam rongga panggul dengan tekanan dari luar. Apabila pada presentasi ganda ditemukan prolaksus funikuli, maka penanganan bergantung pada kondisi janin dan pembukaan serviks. Bila janin dalam keadaan baik dan pembukaan belum lengkap sebaiknya dilakukan secsio sesaria, sedangkan bila pembukaan lengkap, panggul mempunyai ukuran normal pada multipara, dapat dipertimbangkan melahirkan janin per vagina. Bila janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi ibu. b) Kelainan bentuk janin Pertumbuhan janin yang berlebihan

Yang dinamakan bayi besar ialah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Kepala dan bahu tidak mampu menyesuaikannya ke pelvis, selain itu distensi uterus oleh janin yang besar mengurangi kekuatan kontraksi selama persalinan dan kelahirannya. Pada panggul normal, janin dengan berat badan 4000-5000 gram pada umumnya tidak mengalami kesulitan dalam melahirkannya. Etiologi Janin besar dipengaruhi oleh faktor keturunan. Selain itu janin besar dijumpai pada wanita hamil dengan DM, postmaturitas dan grandemultipara. Diagnosis Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit. Janin besar baru diketahui setelah tidak adanya kemajuan persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Besarnya kepala dan tubuh janin dapat diukur dengan menggunakan alat ultrasonik. Prognosis Pada panggul normal, janin dengan berat badan kurang dari 4000 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran terjadi karena kepala yang besar atau kepala yang lebih keras(pada post maturitas )tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melewati rongga panggul. Menarik kepala kebawah terlalu kuat dalam pertolongan melahirkan bahu yang sulit dapat berakibat perlukaan pada nervus brachialis dan muskulus sternocleidomastoideus. Penanganan Apabila kepala sudah lahir sedangkan bahu sulit dilahirkan, hendaknya dilakukan episiostomi mediolateral yang cukup luas, hidung, mulut janin dibersihkan, kemudian kepala ditarik curam kebawah secara hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak berhasil, tubuh janin diputar dalam rongga panggul, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lahir di bawah simfifis.

Tindakan yang bisa dilakukan untuk membantu mencegah distocia bahu adalah membantu memutar kepala janin dan mendorongnya kebawah. (Camune& Brucher, 2007;Lanni & Seeds, 2007;Simpson 2008). Metode yang digunakan untuk membantu distosia bahu: a) menurut McRobert`s maneuver adalah ibu mengfleksikan pahanya lebuh tinggi dari perutnya, dimana dapat mengangkat lengkung pelvic metode ini memiliki efek yang sama dengan jongkok dan menambah upaya menekan kebawah. b) Medode suprapubic pressure dilakukan oleh yang membantu persalinan, suprapubic pressure dilakukan untuk mendorong bagian anterior bahu janin kearah bawah untuk memindahkan janin dari atas ke simfisis pubis ibu. Pada keadaan dimana janin telah mati sebelum bahu dilahirkan, dapat dilakukan kleidotomi pada satu atau kedua klavikula untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir. Hidrosefalus Hidrosefalus terjadi adalah keadaan dimana dan terjadi ubun-ubun. penimbunan Hidrosefalus cairan akan serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar sehingga pelebaran sutura-sutura menyebabkan disproporsi sefalopelvic Diagnosis Pada palpasi ditemukan kepala yang jauh lebih besar dan tidak dapat masuk kedalam panggul, denyut jantung janin paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi, pada pemeriksaan dalam diraba sutura-sutura dan ubun0ubun melebar dan tegang, sedangkan tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan. Prognosis Hidrosefalus dapat mengakibatkan ruptura uteri. Ruptera uteri pada hidrosefalus dapat terjadi sebelum pembukaan servik menjadi lengkap. Pada kasus hidrosefalus ini, kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan. Pada pembukaan 3 cm cairan serebrospinal dikeluarkan dengan pungsi pada kepala dengan menggunakan jarum spinal. Bila janin dalam

letak sungsang, pengeluaran cairan dari kepala dilakukan dengan pungsi atau perforasi melalui foramen oksipitalis magnum atau sutura temporalis. selain itu, ventrikulosentesis transabdominal dengan jarum spinal juga dianjurkan. Kelainan bentuk janin yang lain a) Janin kembar melekat(double master) Torakopagus(pelekatan pada dada) merupakan janin kembar melekat yang paling sering menimbulkan kesukaran persalinan. b) Janin dengan perut besar Pembesaran perut yang menyebabkan distocia, akibat dari asites atau tumor hati, limpa, ginjal dan ovarium jarang sekali dijumpai. Prolaksus funikuli Keadaan dimana tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin didalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Pada presentasi kepala, prolaksus funikuli sangat berbahaya bagi janin, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigenasi. Prolaksus funikuli dan turunnya tali pusat disebabkan oleh gangguan adaptasi bagian bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian bawah janin. Diagnosis Adanya tali pusat menumbung atau tali pusat terdepan baru dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam setelah terjadi pembukaan ostium uteri. Pada prolaksus funikuli tali pusat dapat diraba dengan dua jari; tali pusat yang berdenyut menandakan janin masih hidup. Penanganan Pada prolaksus funikuli janin menghadapi bahaya hipoksia, karena tali pusat akan terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir. Apabila tali pusat

masih berdenyut tapi pembukaan belum lengkap tindakan yang harus dilakukan adalah reposisi tali pusat atau seksio sesaria. 4. Distosia karena kelainan posisi ibu Posisi bisa menimbulkan dampak positif dan negatif pada persalinan, dimana efek gravitasi dan bagian tubuh memiliki hubungan yang penting untuk kemajuan proses persalinan. Misalnya posisi tangan dan lutut, posisi oksiput posterior lebih efektif dari pada posisi lintang. Posisi duduk dan jongkok membantu mendorong janin turun dan memperpendek proses kala II (Terry et al, 2006). Posisi recumbent dan litotomy bisa membantu pergerakan janin ke arah bawah. Apabila distosia karena kelainan posisi ibu ini terjadi, tindakan yang harus segera dilakukan pada proses persalinan adalah seksio sesaria atau vakum. 5. Distosia karena respon psikologis yang diakibatkan oleh hormon dan neurotransmitter (seperti

Stress

catecholamines) dapat menyebabkan distosia. Sumber stress pada setiap wanita bervariasi, tetapi nyeri dan tidak adanya dukungan dari seseorang merupakan faktor penyebab stress. Cemas yang berlebihan dapat menghambat dilatasi servik secara normal, persalinan (seperti: 6. berlangsung lama, dan nyeri meningkat. kortisol, Cemas juga menyebabkan peningkatan level strees yang berkaitan dengan hormon endorphin, adrenokortikotropik, dan epinephrine). Hormon ini dapat menyebabkan distosia karena penurunan kontraksi uterus. Pola persalinan tidak normal

Pola persalinan yang tidak normal diidentifikasi dan diklasifikasikan oleh Riedman (1989) berdasarkan sifat dilasi servikal dan penurunan janin. Persalinan normal a) Dilasi (pembukaan) berlanjut Fase laten: <4 cm dan low slope Fase aktif: > 5 cm dan high slope

b)

Fase deselerasi: 9 cm Penurunan: aktif pada dilasi 9 cm Pola Fase laten prolonged Fase dilasi aktif protracted Secondary arrest: no change Protracted descent Arrest of descent Persalinan precipitous Failure of descent Nulliparas < 20 jam < 1.2 cm/jam 2 jam < 1 cm/jam 1 jam >5 cm /hari Multiparas >14 jam <1.5 cm/jam 2 jam < 2 cm/jam 1/2 jam 10 cm/hari

Persalinan tidak normal

Tidak ada perubahan selama fase deselarasi dan kala II

7. a)

Distosia karena kelainan traktus genitalis Vulva

Kelainan pada vulva yang menyebabkan distosia adalah edema, stenosis, dan tumor. Edema biasanya timbul sebagai gejala preeklampsia dan terkadang karena gangguan gizi. Pada persalinan jika ibu dibiarkan mengejan terus jika dibiarkan dapat juga mengakibatkan edema. Stenosis pada vulva terjadi akibat perlukaan dan peradangan yang menyebabkan ulkus dan sembuh dengan parut-parut yang menimbulkan kesulitan. Tumor dalam neoplasma jarang ditemukan. Yang sering ditemukan kondilomata akuminata, kista, atau abses glandula bartholin. b) Vagina Yang sering ditemukan pada vagina adalah septum vagina, dimana septum ini memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia

karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun dahulu. Stenosis vagina yang tetap kaku dalam kehamilan merupakan halangan untuk lahirnya bayi, perlu dipertimbangkan seksio sesaria. Tumor vagina dapat menjadi rintangan pada lahirnya janin per vaginam c) Servik uteri Konglutinasio orivisii externi merupakan keadaan dimana pada kala I servik uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas dibawah kepala janin. Karsinoma servisis uteri, merupakan keadaan yang menyebabkan distosia. d) Uterus Mioma uteri merupakan tumor pada uteri yang dapat menyebabkan distosia apabila mioma uteri menghalangi lahirnya janin pervaginam, adanya kelainan letak janin yang berhubungan dengan mioma uteri, dan inersia uteri yang berhubungan dengan mioma uteri. e) Varium Distosia karena tumor ovarium terjadi apabila menghalangi lahirnya janin pervaginam. Dimana tumor ini terletak pada cavum douglas. Membiarkan persalinan berlangsung lama mengandung bahaya pecahnya tumor atau ruptura uteri atau infeksi intrapartum. B. Asuhan keperawatan Pada distosia Diagnosa keperawatan yang mungkin bisa diidentifikasi pada wanita yang mengalami distosia adalah: 1. 2. 3. Resiko cidera maternal dan fetal berhubungan dengan implementasi dari Kehilangan kekuatan berhubungan dengan kehilangan kontrol Resiko infeksi berhubungan dengan kelahiran prematur dan pecahnya intervensi untuk distosia untuk lahirnya janin. Septum tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong terlebih

membran, atau berhubungan dengan prosedur operasi

Perencanaan Hasil yang diharapkan pada ibu yang mengalami distosia adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 1. Mengerti penyebab dan treatment persalinan disfungsional. Menggunakan pola koping yang positif untukmempertahankan konsep Mengekspresikan tingkat nyeri Pengalaman persalinan dan kelahiran dengan minimal atau tidak ada Kelahiran bayi yang sehat, dimana tanpa mengalami cedera kelahiran Bantu dan implementasikan intervensi untuk distosia (msl: posisi,

diri positif.

komplikasi seperti infeksi, cedera, atau hemoragik Intervensi version, peningkatan proses persalinan, dan pematangan servikal) 2. 3. 4. 5. Monitor DJJ selama proses Monitor tanda-tanda vital kehamilan Nilai tingkat kenyamanan selama prosedur yang menyakitkan. Berikan penjelasan dan dukungan untuk ibu dan keluarganya

Evaluasi Evaluasi keefektifan asuhan keperawatan pada ibu yang mengalami distosia berdasarkan hasil yang diharapkan Diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA 1. 2. Nyeri Akut Kecemasan

NANDA 1. Nyeri akut Domain 12: Kenyamanan kelas

NOC Outcome disarankan 1. Kontrol nyeri 1: Indicator :

NIC yangManajemen Nyeri dari melakukan lokasi tidakan nyeri, yang komprehensif mulai

kenyamanan fisik defenisi: dan tidak menyenangkan oleh atau gambaran tersebut. tiba/ memperlambat intensitas ringan berat akhir diantisipasi/dipred iksi berdurasi < 6 bulan. Batasan karakteristik: verbal Perubahan Perubahan Laporan terhadap curah jantung laju pernafasan dari 2. dengan emosional pengalaman yang nyeri

Mengakui Mengakui

faktorkarakteristik, frequensi, nyeri dan

durasi, kualitas, factor yang isyarat

sensori kausal

onsetintensitas, atau keratnya berhubungan. observasi ketidak nyamanan

Menggunakanlangkah-

yang ditimbulkan langkahpencegahan kerusakan actual/ langkahbantuannonpada analgesik

khususnya pada ketidak mengkomunikasikan secara efektif. memberi perhatian

jaringan potensial Menggunakanlangkah- mamapuan

bagian yang rusak k yang tepat

Tiba- Menggunakananalgesi perawatan analgesic pada pasien. menggunakan strategi terapeutik Tingkatkomunikasi

sampai ketidaknyamanan

untuk menyampaikan rasa sakit dan menyampaikan penerimaan keyakinan sakit. mempertimbangkan budaya pada pengaruh dari sakit dari respon pasien terhadap nyeri. mengeksplorasi tentang rasa pengetahuan pasien dan

respon nyeri. menentukan dampak pengalaman dari rasa pengalaman

nyeri pada kualitas hidup

nyeri Prilaku ekspresif, seperti gelisah, merintih, meringis, kewaspadaan, lekas mendesah prilaku Menjaga marah,

(tidur,

nafsu

makan,

aktivitas, kognisi, mood, hubungan, kinerja kerja, dan peran). memberi tahu pasien hal-hal yang tentang tanggung jawab

dapat memperburuk nyeri kaji pengalaman nyeri kronik atau yang klien dan keluarga, baik nyeri menyebabkan ketidaknyamanan. ajarkan ajarkan prinsip tentang manajemen nyeri metode farmakologis

mengenai gambaran nyeri ajarkan penggunaan non farmakologi, terapi bermain, aktifitas, selama relaksasi, terapi teknik seperti music, terapi memungkinkan nyeri

sebelum,sesudah,dan jika berlangsung,

sebelum nyeri itu terjadi atau meningkat dan lama dengan 2. Anxiety Kontrol cemas gambaran nyeri lainnya. Penurunan Kecemasan

Definisi: perasaan Indikator: ketidaknyamanan atau disertai respon (sumber atau diketahui perasaan ketakutan disebabkan oleh ketakutan kecemasan otonom tanda-tanda kecemasan

Aktivitas: Tenagkan klien Kaji dan tingkat reaksi aktivitas fisik Sediakan menurunkan

Monitor intensitas

Menyingkirkankecemasan

seringkali spesifik

Menggunakanuntuk

tidak teknik relaksasi untukketegangan. menghilangkan Koping yang Indikator: oleh Peningkatan Koping: Aktivitas: Sediakan informasi actual tentang diagnose, Melibatkanpenanganan, dan keluargaprognosis. pembuatan Menunjukkan penurunan Menggunakan

individu), sebuah kecemasan

antisipasi bahaya. anggota Ini adalah sinyal dalam peringatan yang keputusan memperingatkan

bahaya yang akan strategi datang dari yang stress mungkinkan individu mengambil tindakan mengatasi ancaman. Batasan karakteristik: Gelisah Resah Produktivitas untuk

untuk dukungan social

berkurang

DAFTAR PUSTAKA Bulechek,Gloria M, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). United States of America: Mosby Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Buku ajar patologi obstetric untuk mahasiswa kebidanan. Jakarta:EGC Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Memahami kesehatan reproduksi wanita. Jakarta:EGC Doenges, Marilyn E dan Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta:EGC. Farrer, Helen. 2001. Perawatan meternitas edisi II. Jakarta: EGC Herdman, T. Heather. 2009. NANDA International Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2009-2011. United Kingdom : Wiley-Blackwell. Mckinney, Emily Slone, dkk. 2009. Maternal Child Nursing. Canada: Library of Congress Catologing in Publication Data Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). United States of America: Mosby Prawirohardjo, sarwono. 1997. Ilmu kebidanan edisi 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Perry, Shannon E, dkk. 2010. Maternal child nursing care edisi 4. Canada: Mosby elseveir Stright, Barbara R. 2004. Keperawatan ibu-bayi baru lahir edisi 3. Jakarta: EGC