Pengambilan Formulir
16 Mei 2012
Tes Tulis
30 Mei 2012
14 Juni 2012
Tes Kesehatan
25 Juni 2012
Registrasi Ulang
6 Juli 2012
Awal Perkuliahan
3 September 2012
: ............................................................................................................
NIP
: ...........................................................................................................
Merekomendasikan:
Nama
: ..................................................................................................................
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
............................ , 2012
()
DATA PRIBADI
A. DATA PRIBADI
Nama
: .......................................................................................................
Tempat/tgl lahir
: .......................................................................................................
Agama
: .......................................................................................................
Suku
: .......................................................................................................
Tinggi/berat badan : ............cm ..........kg
Alamat (sesuai KTP): ......................................................................................................
......................................................................................................
Email
: ......................................................................................................
No telp. rumah
:
No telp. HP
:
No. KTP
:
Nama SMA/SMK
: .......................................................................................................
Jurusan
: .......................................................................................................
Tahun lulus
:
B. KELUARGA
Orang tua
Ayah
Ibu
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan terakhir
Pekerjaan / Jabatan/Golongan
Nama Perusahaan
Saudara adalah anak ke.....................dari........................bersaudara
: ................................................................................
: ................................................................................
: Atasan Orang Tua / Rekan kerja Orang Tua/ Saudara /
Atasan diri sendiri /
Lain-lain .................................................................
Jabatan
Waktu keikutsertaan
: ........................................................................................................
NIK
: ........................................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................................
Unit
: ........................................................................................................
Merekomendasikan
Nama
: ........................................................................................................
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
Menyetujui
RC/PC/Ka Perwakilan/HRD
..............,........................2012
(.......................................................)
Ttd. & cap
(..........................................)
Ttd. & cap
Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *
Alamat
: ............................................................................................
............................................................................................
Tanggal lahir
: ............................................................................................
: .............. (cm)
Berat Badan
: .............. (kg)
Tekanan Darah
Buta Warna
Kondisi Fisik
Atas kondisi di atas maka ybs dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT *
......................,............................................2012
Dokter Puskesmas Kec/Kel...............................
stempel
(.....................................................)
NIP :
:
:
:
:
Putra Smart
Yogyakarta, 12 Januari 1992
SMA Merah Hijau
Jl. Jendral Ahmad Yani No. 717
Yogyakarta
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi mahasiswa Program SMART Engineer Tahun Akademik
2011/2012, pada Program Sarjana Teknik Industri Kelapa Sawit.
Untuk melengkapi syarat pendaftaran dengan ini dilampirkan :
1. Formulir Pendaftaran
2. Surat permohonan ditulis tangan dengan tinta hitam untuk diterima dalam program SMART Engineer kepada
Instiper (contoh terlampir) (2 rangkap)
3. Pernyataan kesediaan ditulis tangan dengan tinta hitam untuk menandatangani perjanjian dan menjalani ikatan
dinas setelah lulus kepada perusahaan serta diberi materai (contoh terlampir)
4. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (3 lembar) dan 2x3 (3 lembar)
5. Informasi pribadi
6. Fotocopy identitas diri yang sah (KTP/SIM)
(2 rangkap)
7. Fotocopy Rapor SLA, halaman 1 dan nilai semester 1 hingga 6 yang sudah dilegalisasi
(2 rangkap)
8. Fotocopy Ijazah SLA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
(2 rangkap)
9. Fotocopy hasil Ujian Akhir Nasional SLA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
(2 rangkap)
10. Surat Rekomendasi dari Sekolah (contoh terlampir)
(2 rangkap)
11. Surat Rekomendasi dari Unit/Perwakilan (contoh terlampir)
(2 rangkap)
12. Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan (contoh terlampir)
(2 rangkap)
13. Fotocopy Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba dari Kepolisian setempat
(2 rangkap)
Demikian surat lamaran ini, besar harapan saya untuk mendapatkan kesempatan menjadi mahasiswa
program SMART Engineer di Instiper.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ...............2012
Putra Smart
:
:
:
:
:
Putra Smart
Yogyakarta 12 Januari 1992
SMA Merah Hijau
Jakarta
Jl. Jendral Ahmad Yani No. 717
Yogyakarta
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya dinyatakan diterima dalam Program SMART
Engineer Sarjana Teknik Industri Kelapa Sawit Instiper Yogyakarta, saya bersedia untuk
menandatangani Surat Perjanjian Ikatan Dinas dan menjalani Ikatan Dinas selama 5 (lima)
tahun sejak saya lulus dari Program SMART Engineer tersebut.
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui,
Orang Tua
Abah Putra
Putra Smart