BAB I PENDAHULUAN Osteomielitis atau infeksi tulang adalah infeksi tulang yang dapat terjadi baik pada anak

maupun dewasa, dan dapat mengenai tulang mana saja dari seluruh tubuh. Anak-anak cenderung memiliki bentuk yang lebih akut, sedangkan dewasa lebih sering menjadi osteomielitis kronik. Osteomielitis lebih sering terjadi pada orang dengan kondisi medis yang serius. Jika tidak diterapi, dapat terjadi deformitas permanen. Tulang sebenarnya merupakan organ yang jarang terkena infeksi. Adapun infeksi yang dapat menyerang tulang dapat disebabkan oleh : bakteria, termasuk mikobakterium, kadang-kadang oleh jamur (fungi). Bila tulang terinfeksi, jaringan lunak, sumsum tulang sering bengkak. Seiring dengan berkembangnya jaringan yang bengkak terhadap dinding luar tulang, suplai aliran darah ke tulang berkurang atau sama sekali tidak ada. Tanda adanya alisan darah yang baik, tulang tersebut akan mati, infeksi juga dapat menyebar ke sekitarnya. Terapi untuk esteomielitis meliputi antibiotik dosis tinggi. Terapi tambahan meliputi drainage luka terbuka atau abses, atau operasi untuk menyingkirkan jaringan yang busuk atau terinfeksi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1 Latar belakang Osteomielitis merupakan radang dari tulang dan sumsum tulang . Dapat terjadi akibat komplikasi infeksi sistemik, tapi lebih sering berupa manifestasi infeksi lokal. Osteomielitis merupakan penyakit progresif yang dapat melibatkan satu atau banyak bagian dari tulang, yaitu periosteum, rongga medulla, dan/atau tulang kortikal. Bila tidak diterapi dengan baik, dapat terjadi perubahan dari destruksi peradangan dari tulang mengarah pada nekrosis (sequestra) dan pembentukan tulang baru (involukrum). 1.2 Anatomi tulang

1.1 Definisi

Gambar : Anatomi tulang

2. Klasifikasi Terdapat beberapa tipe pembagian osteomielitis. Secara tradisional osteomielitis dibedakan menjadi osteolielitis akut ( 2 minggu setelah onset), osteomielitis subakut (beberapa minggu sampai beberapa bulan), dan osteomielitis kronik ( 3 bulan). Klasifikasi osteomielitis lain : II.1 Menurut Waldvogel : Osteomielitis Hematogenus Osteomielitis sekunder terhadap penjalaran infeksi Tanpa penyakit vaskuler sistemik Dengan penyakit vaskuler Osteomielitis kronis (tulang nekrosis) Staging system menurut Cierny-Mader : Klasifikasi menurut Cierny-Mader merupakan klasifikasi yang dinamik, dan dapat berubah sesuai kondisi medis pasien dan terapi ( baik intervensi antibiotik, maupun terapi lain). Tipe anatomik Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 : osteomielitis medula (hematogenus akut) : osteomielitis superfisial corteks (penjalaran infeksi atau akibat trauma) : osteomielitis lokal (kortikal dan medulari, stabil secara mekanik) : osteomielitis difusa (kortikal dan medulari, tidak stabil secara mekanik) : Subtipe sesuai status fisiologik host A : host sehat B : host memiliki faktor yang mengancam Bs : faktor sistemik yang mengancam malnutrisi (sering berhubungan dengan alkohol, penyalahgunaan obat intravena), gagal ginjal dan hepar, diabetes melitus, hipoxia kronik, penyakit imun, usia yang sangat tua, imun supresi (pemakaian kortikosteroid), atau imun defisiensi (AIDS)

II.2

Bl : faktor lokal yang mengancam limfedema kronik, stasis vena, gangguan pada pembuluh darah besar, arteritis, parut luas, fibrosis akibat radiasi, penyakit pembuluh darah, neuropathy, perokok. C : terapi pasien lebih buruk dari penyakitnya

GAMBARRRRRRRR

Gambar Sistem Staging Cierney and Mader Namun, sampai saat ini belum ada klasifikasi yang memasukkan kondusi khusus, seperti pemasangan protesa, atau infeksi tulang yang khusus, contohnya osteomielitis tulang vertebra.

3. Insidensi Di Amerika prevalensi rata-rata adalah 1 per 5000 anak. Prevalensi pada neonatus adalah 1 per 1000, sedangkan pada penderita sickle cell anemia insidensi adalah 0.36 %. Prevalensi osteomielitis pada yang terkena luka tusuk di kaki bisa mencapai 16%dan mencapai 30-40% pada penderita DM. Insidensi osteomieoitis hematogenus p daripada anak perempuan. Insidensi di negera berkembang lebih tinggi. Di Indonesia pada distribusi penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat menurut sebab sakitnya (tahun 2004) sesuai dengan ICD 10, osteomielitis yang menjalani rawat inap sekitar 4,15 % dan yang berobat jalan sekitar 0,92 % 4. Mortalitas/Morbiditas : Morbiditas dapat cukup tinggi dan termasuk : - Penyebaran lokal dari infeksi ke jaringan lunak sekitarnya dan ke sendi. - Perjalanan ke arah infeksi kronik, dengan sakit dan disabilitas. - Amputasi dari ekstremitas. - Infeksi sistemik sampai sepsis - Penderita osteomyelitis vertebra akan memperlihatkan perubahan neurologik (10-15%) sampai bentuk kompresi spinal. Mortalitas rendah, kecuali bila ada sepsis atau beserta penyakit berat lainnya. 5, Faktor risiko

ada anak lelaki tiga kali lebih sering

Akibat infeksi pada pemakai narkoba suntik, dialisis, pemakai kateter, penderita dengan benda asing didalam Penderita dengan sirkulasi darah kurang baik seperti penderita DM, penyakit aterei perifer, penyakit sickle cell. Jejas baru. Farktur komplikata, luka tusuk dalam memudahkan terjadinya osteomyelitis.

Orthopedic surgery. Operasi untuk memperbaiki patah tulang atau untuk mengganti suatu sendi merupak risk faktor untuk infeksi.

6. Etilogi Etiologi bisa virus, parasit, fungi atau bakteri., tapi jenis bakteri tertentu seperti Staphylococcus aureus dan Mycobacterium tuberculosa merupakan jenis yang lebih sering merupakan penyebab untuk osteomyelitis acut dan chronic. Osteomyelitis biasanya disebabkan oleh bakteri Mikrobiologi dari Osteomyelitis Type of Osteomyelitis Patogen yangt tersering Hematogenous (bisanya satu organism)e Bayi (<1 tahun) Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Anak (1-16 tahun) Escherichia coli Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Dewasa (>16 tahun) Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci Gram-negatives: Escherichia coli, Pseudomonas, Serratia Contiguous Spread (polymicrobial) Mikrobiologi tergantung primary site of infection. Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Enterococcus Coagulase-negative staphylococci Gram-negatives Anaerobes Diabetic foot (polymicrobial)

Staphylococcus aureus
Streptococcus and Enterococcus Gram-negatives: Proteus mirabilis,

Pseudomonas Anaerobes Infeksi hematogen dari Pseudomonas aeruginosa sering tejadi pada pecandu narkoba dan predileksi utamanya di vertebra. 7. Patogenesis Tulang normal sangat resistan terhadap infeksi, yang hanya terjadi bila inokulasinya sangat banyak, trauma, atau adanya benda asing. Kuman tertentu seperti Staphylococcus aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresi reseptor (adhesin) pada beberapa komponen matrix tulang seperti fibronectin, laminin, kolagen dan sialoglycoprotein tulang, ekspresi dari adhesin yang mengikat kolagen memudahkan pengikatannya pada kartilago. S. aureus yang sudah dibiakan dengan osteoblas dapat bertahan intraseluler. Ketahanan bakteri untuk dapat bertahan didalam sel host (kadangkala dalam keadaan berubah secara metabolik, dan terlihat sebagai apa yang dinamakan varian koloni kecil) hal ini dapat menerangkan bertahannya suatu infeksi terhadap pengobatan.di tulang. Sekali suatu mikroorganisme menempel pada tulang, mere3ka akan mengekspreikan suatu resistansi fenotipik terhadapa pengobatan antimikrobial, dan ini dapat menerangkan adanya kegagalan yang tinggi dengan pengobatan jangka pendek. Remodeling dari tulang normal membutuhkan koordinasi antara osteobals dan osteoklas. sitokin (seperti interleukin-6, interleukin-11, tumor necrosis Factor (TNF)) yang dibangkitkan secara lokal oleh reaksi peradangan dan oleh sel-sel tulang merupakan suatu faktor osteolytik yang kuat. Peran dari faktor pertmbuhan tulang pada pertumbuhan dan remodeling normal masih belum jelas. Selama terjadinya infeksi, fagosit mencoba menahan serangan tulang

mikroorganisme, dan pada waktu itu akan melepaskan sejumlah zat, seperti melepaskan radikal oksigen yang toksik dan enzym-enzymproteolytik yang dapat meng lysisi jaringan sekitarnya. Juga beberapa macam komponen

bakteri bereaksi langsung atau tidak langsung sebagai faktor pembentukan tulang. Adanya metabolit seperti sam arachidonat, seperti prostaglandin E2, yang merupkan suatu osteoklas agonis yang kuat yang dilepaskan pada keadaan patah tulang, akan mengurangi jumlah inokulum bakteri yang diperlukan untuk menghasilkan suatu infeksi. Pus menyebar melalui jalur vaskular, dan ini akan menambah tekanan interoseus yang akan mengganggu aliran darah. Terjadinya nekrosis iskhemik dari tulang yang menimbulkan pemisahan dari fragmen-fragmen yang mengalami devaskularisasi, yang disebut sequestran . 8. Morfologik Gambaran morfologik telah dibicarakan sekaligus pada patogenesis. 8.1 Makroskopis Gambar: osteomielitis pada tibia

INVOLUCRUM

SEQUESTRUM

Gambar 1: Makroskopik osteomielitis akut 8.2 Mikroskopik Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil dan kongesti dari pembuluh darah yang mengalami thrombosis, adalah gambaran histopatologik yang ditemukan pada osteomyelitis. Yang merupakan gambaran khas suatu osteomyelitis

kronik adalah tulang yang nekrotik, yang ditandai dengan tidak ditemukannya osteocyt yang masih hidup.

Gambar 2 : osteomielitis. Tampak infiltrasi neutrofil, tidak ditemukan osteosit yang masih hidup.

Gambar osteomielitis : Tampak gambaran sekuestrasi (kiri), dengan infiltrasi sel-sel radang pada tulang (kanan)

Gambar 3 : gambaran histopatologik dari sequester 9. Gejala klinik 9.1 Osteomielitis akut 9.1.1. Osteomielitis hematogen akut Osteomielitis hematogen akut pada dasarnya adalah pada tulang yang sedang tumbuh. adalah tulang panjang dan tersering humerus, radius, ulna, dan fibula. adalah bagian metafisis dan Staphylococcus aureus. Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, hiperemia dan udem. Karena tulang bukan berekspansi, tekanan dalam tulang menyebabkan nyeri lokal yang hebat. lalu terjadi jaringan yang bisa yang meningkat ini penyakit Tulang yang sering terkena femur, diikuti oleh tibia, Bagian tulang yang terkena penyebab tersering adalah

10

Biasanya Osteomielitis akut disertai dengan gejala seperti febris, malaise, dan anoreksia, Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat

septisemia, subkutis

melalui rongga

pecah ke bagian tulang

diafisis melalui kanalis medu- laris. Penjalaran subperiostal ke arah diafisis akan merusak pembuluh darah yang ke diafisis sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang tulang mati tersebut. Tulang baru yang tulang mati disebut involukrum.. Pada awal menyelubungi menyelubungi

penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada m asa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala Osteomielitis hematogen akut. Pada saat ini, diagnosis harus ditentukan berdasarkan gejala klinis, untuk memberikan pengobatan yang adekuat. Diagnosis menjadi lebih jelas didapat selulitis subkutis. Tanda dan gejala pada anak-anak :

bila

Febris yang tiba-tiba Irritabilitas Letargi Sakit didaerah infeksi daerah infeksi teraba panas Daerah infeksi membengkak dan terlihat merah

11

9.1.2

Osteomielitis pada orang dewasa Osteomielitis hematogen pada orang dewasa jarang di temukan, kecuali pada pecandu obat yang sering me-nyuntik secara intravena. Kuman penyebab biasanya atau sekitar sendi sakroiliaka. Sumber vena Batson. Dapat juga terjadi dari luka tusuk yang dalam dengan predileksi tersering adalah tangan dan kaki. Luka pada jaringan lunak mungkin tidak terlihat jelas. Bagi dokter, akan sangat sulit untuk mencari benda asing pada luka ini, baik dengan menggunakan foto radiologi, dan eksplorasi langsung terhadap luka. Tanda dan gejala dari osteomielitis pada orang dewasa Daerah infeksi teraba panas Daerah infeksi membengkak dan terlihat merah Daerah infeksi sakit dan nyeri tekan pada daerah yang terkena Adanya nanah yang keluar dari luka terbuka dekat daerah yang terkena Febris pada beberapa kasus berlokasi di tulang infeksi mungkin dari

saluran kemih yang mencapai tulang belakang melalui pleksus

9.1.3 Osteomielitis hematogen akut pada tulang

belakang torakal adalah

Spondilitis bakterial akut lebih sering ditemukan pada anak yang sedang tumbuh. Tersering menyerang vertebra pleksus Batson. Kuman penyebab ter banyak bawah atau lumbal atas. Kuman diperkirakan masuk melalui Staphylococcus aureus dan Escherechia Wacott .

12

Gejala umumnya lebih ringan dibandingkan osteomie Anak mengeluh nyeri punggung dan pada spasme hebat otot erektor trunkus rangsangan meningeal, seperti nyeri fleksi leher, dan anak tidak menunjukkan kelainan. vertebra dapat dilihat

litis akut.

pemeriksaan didapat sehingga mirip gejala

pada elevasi kaki lurus atau mau atau tidak mampu

membungkuk. Pada awal serang an, pemeriksaan pendtraan tidak Penyempitan sendi antar korpus setelah penyakit berjalan lebih dari dua

minggu. Pada masa ini, pemeriksaan sidik tulang menunjukkan peningkatan aktivitas peredaran darah pada tulang yang terkena. Seperti halnya osteomielitis akut pada tulang panjang, diperlukan diagnosis dan pengobatan antibiotik adekuat secara dini. Pembedahan untuk penyaliran nanah hanya dilakukan bila terapi nonbedah gagal, tetapi keadaan seperti ini jarang terjadi. 9.2 Osteomielitis subakut dan kronis Gambaran klinis osteomielitis subakut atau kronik keluhan nyeri pinggang atau punggung yang tidak berupa dipengaruhi

istirahat. Osteomielitis subakut sering berhubungan dengan pasien pediatrik. Biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan seringnya asimptomatik. Sedangkan osteomielitis kronis disebabkan oleh osteomielitis akut dan subakut yang tidak diterapi. Dapat terjadi secara hematogen, iatrogen, atau sebagai hasil dari trauma penetrasi. Diagnosis ditentukan melalui pemeriksaan pencitra an. Biasanya diperlukan biopsi untuk biakan atau pe meriksaan histopatologik. Penanggulangan adalah pem berian antibiotik yang sesuai dengan hasil biakan secara intravena selama beberapa minggu. Kadang diperlukan pembedahan untuk debrideman dan penyaliran.

13

9.2.1 Osteomielitis tuberkulosis Selain kelainan primer tuberkulosis di paru, ditemuk juga tuberkulosis di kelenjar limfe, tulang, urogenital, dan sistem lain. Diagnosis ditentukan. Reaksi Mantoux yang tes pada pengidap infeksi HIV. 1 me sekunder harus mengguna sewaktu, dan setelah an perut, sistem kadang sukar negatif dapat terjadi

nanggulangan tuberkulosis

kan tuberkulostatik. Sebelum,

pembedahan, diberikan tuberkulostatik tulang

untuk mencegah kekambuhan. Tuberkulosis pada tulang terbanyak ditemukan panjang bagian metafisis dan di trokanter mayor tulang dan sendi tersering pada vertebra panggul. Tuberkulosis diikuti oleh sendi

Gambar 4: osteomielitis tuberkulosa

SPO NDILI TIS TUBERKULOSIS

(penyakit Pott). ditemukan pada vertebra vertebra Cl-2. Spondilitis

Spondilitis ini paling sering T8-L3, dan paling jarang pada tuberkulosis biasanya menyerang arkus vertebra.

mengenai korpus vertebra, tetapi jarang

14

Spondilitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk. Pada bentuk sentral, destruksi awal terletak korpus vertebra. Bentuk ini sering ditemukan Bentuk paradiskus terletak di bagian korpus bersebelahan dengan diskus interver ditemukan pada orang dewasa; Akhirnya bentuk anterior, dengan lokus awal vertebra bagian anterior, merupakan penjalai kontinuitatum dari vertebra di atasnya. Nekrosis dengan pengijuan membentuk nanah yang menjadi abses dingin. Destruksi tulang mengakibatkan patah tulang kompresi. Gambaran klinis hanya berupa n dan sukar dibedakan dengan kelainan degeneratif kar yeri pinggang atau punggung. Nyeri ini terjadi akibat reaksi inflamasi di vertebra akibat penyebab lain seperti biasanya keadaan umum penderita korpus per sentral pada anak. vertebra yang

bral. Bentuk ini sering

masih baik. Pada Rontgen belum didapat kelainan. Bila proses berlanjut terjadi destruksi vertebra yang akan terlihat pada Rontgen. Pada bentuk sentral akan terjadi osteoporosis destruksi hingga dapat terjadi kompresi vertebra vertebra bisa spontan, atau akibat jatuh mungkin salah didiagnosis sebab traumatik. Bila terjadi kompleks didapati gibus vertebra dan Kompresi

ringan sehingga

patah tulang kompresi pada pemeriksaan klinis

paradiskal yang disertai destruksi korpus

bersebelahan dengan diskus akan mengakibat proses terus an ke seluruh

iskemia sehingga terjadi nekrosis diskus. Pada gambaran Rontgen terdapat penyempitan diskus intervertebra. berlanjut, terjadi osteoporosis dan penyerang korpus vertebra sehingga timbul kompresi gibus.

vertebra dan terjadi

15

Gambar 5 : anatomi vetebra

Gambar 6 : spondilitis tuberculosa Gejala awal paraplegia pada tuberkulosis tulang belakang dimulai dengan keluhan kaki terasa kaku atau lemah, atau penurunan koordinasi tungkai. Proses ini dimulai dengan penurunan daya kontraksi otot tungkai, dan peningkatan tonusnya. Kemudian, terjadi spasme otot flekspr dan akhirnya kontraktur. Pada permulaan, paraplegia terjadi karena udem sekitar abses paraspinal, tetapi akhirnya karena kompresi. Karena tekanan timbul terutama dari depan, gangguan pada paraplegia ini kebanyakan terbatas pada traktus motorik. Paraplegia kebanyakan ditemukan di daerah torakal, dan bukan lumbal, karena kanalis lumbalis agak longgar dan kauda ekuina tidak mudah tertekan.

16

9.2.1 Osteomielitis pascacedera Pada patah tulang mudah terjadi infeksi, terutama patah tulang terbuka dan kominutif yang disertai cedera jaring lunak yang luas dengan nekrosis. Gambaran klinis osteomielitis ini sama dengan osteomielitis kronik pecahan tulang yang terlepas menjadi sekuester. pada patah tulang disertai jaringan nekrotik medium yang subur untuk infeksi. Peosteosintesis berupa sekrup, pin, pelat, yang semua merupakan benda tubuh untuk mengatasi infeksi. dan tanda infeksi karena Hematom merupakan masangan bahan an

prostesis, atau kawat asingyangmenghalangi

Demikian pula penggunaan

semen akrilik untuk memasang prostesis sendi. Gejala pascatrauma, yaitu demam, hiperemia, deman nyeri, bengkak, dan pengeluaran cairan infeksi. Eksplorasi untuk mengeluarkan sekuester dan debri perlu dilakukan. Biasanya patah tulang dengan fiksator ekstern. 9.2.2 Osteomielitis perkonntinuitatum Infeksi di jariiigan lunak kaki atau tangan, terutama di kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitia tulang terminal. Yang sering ditemukan ialah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau dia melitus.. Artritis akut dapat berakibat ankilosis bila pengeluaran nanah tidak dilakukan pada tahap dini. Artritis septik akut menyerang anak yang sedang tumbuh, seperti osteomielitis hematogen akut. Bahkan, penyakit ini sering menyertai osteomielitis hematogen betes jari dan untuk mengeluarkan jaringan nekrotik, serta penyaliran diimobilisasi

17

akut sebagai kompli- kasi atau penjalaran langsung. Kuman penyebab yang paling sering adalah Staphytococcus aureus. Streptokok, sendi. 9.2.3 Osteomielitis lain Kadangkala suatu osteomyelitis tidak memberikan tanda dan gejala tidak mudah ditemukan, umpamanya osteomyelitis pada paha, tulang belakang atau pelvis gejala-gejalanya sukar ditemukan. Osteomyelitis terjadi sesudah patah tulang atau adanya luka dalam yang tentunya akan sakit sekali dan juga pembengkakkan, sehingga kita tidak menyangka adanya keterlibatan tulang, dan menyangka hanya infeksi saja. - Infeksi pada penderita yang sirkulasi darahnya jelek. Osteomyelitis pada penderita seperti ini, seperti pada Dibetes, sering dimulai dengan luka kecil, atau lecet pada kaki. Insufisiensi vaskular akan menghambat respon tubuh terhadap infeksi, apa yang dimulai sebagai luka kecil atau lecet akan berlanjut menjadi ulkus yang dapat mencapai jaringan yang lebih dalam dan malah infek yang berlanjut ke tulang. - Infeksi pada tulang vertebra. Osteomyelitis yang terjadi di vertebra (vertebral osteomyelitis), lebih sering terjadi pada orang dewasa, dan sering akibat infeksi di dalam pembuluh darah, walaupun dapat juga terjadi sesudah trauma atau operasi (post traumatic osteomylitis). - Beberapa jenis infeksi lain dapat menimbulkan osteomyelitis vertebral, termasuk infeksi kulit, infeksi traktus respiratorius, infeksi tratus urinarius, infeksi pada endocardium jantung, infeksi mulut dan infeksi pada tempat yang baru mendapat injeksi baik legal maupun kerena narkoba. pneumokok, dan, meskipun lebih jarang, Hemophilias influenzae dan salmonela juga dapat menyerang

18

- Infeksi yang berhubungan dengan prothesis dapat terjadi sesudah 12 minggu setelah operasi (akut infeksi), dalam 24 bulan setelah operasi (infeksi kronik, sering disesbabkan oleh mikroorganisme yang kurang virulen), dan pada penderita dengan infeksi hematogenus akan gejala ini akan terlihat lebih lambat. - Pada penderita-penderita ini biasanya tidak memperlihatkan febris, tetapi sendinya sakit dan tidak stabil, Baik pada pemeriksaan maupun pada foto rontgent. Karena sulit untuk mendiferensiasi penyakit ini, maka perlu kultur positif dari cairan yang diaspirasi dari ruang sendi, atau dari tulang untuk memastikan diagnosis. Diperlukan mewarnaan gram atau kultur kuantitatif dari bahan yang diambil dari aringan yang lebih dalam untuk membadakan jenis dan kolonisasi infeksi bakteri. 75% dari bakteri yang dikultur adalah staphilococcus baik yang koagulase positif maupun yang negatif. 10. Skrening dan diagnosis 1. Pemeriksan darah. Leukosit dan beberapa tes-tes lain memperlihatkan perlawanan tubuh terhadap infeksi. Pada pemeriksaan leukosit terlihat shift to the left dari PMN. Terdapat peninggian dari C-reaktif protein, dan Laju Endap Darah yang meningkat pada 90 % kasus, walaupun tidak spesifik. 2. X-rays (radiografi) Memperlihatkan gambar-gambar kelainan pada tulang walaupun perubahan terjadi baru tampak setelah beberapa minggu - Dapat memperlihatkan adanya oedem jaringan lunak pada 3-5 hari infeksi. - Perubahan pada tulang baru terlihat setelah 14-21 hari berupa suatu elevasi periosteal disertai dengan perubahan pada bagian medula dan korteks yang menjadi lusen. Pada hari 28, 98 % menunjukkan adanya abnormalitas tulang.

19

- dibutuhkan 45-50% kehilangan tulang lokat, baru ditemukan adanya radiolusensi pada gambaran rontgen.

Gambar 7 tulang normal ( kiri), dan tulang yang mengalami osteomielitis (kanan) pada foto rontgen. Tampak gambaran lusen dan sclerotik.

Gambar 8 :contoh-contoh osteomielitis dengan berbagai fiksasi.

20

Gambaran 9 : Osteomielitis pada humerus distal. 3. Prosedur imaging lain (radiografi) a. MRI Sangat efektif pada deteksi dini dan untuk melokalisasi suatu osteomielitis.Sensitifitasnya 90-100%. b. CT-scan Memperlihatkan adanya klasifikasi abnormal osifikasi, dan kelainan-kelainan intrakortikal. Cukup berguna untuk eveluasi lesi pada tulang belakang. Juga pada tulang-tulang yang memilki anatomi yang konpleks, seperti pelvis, kalkaneum, dan sternum. c. Radionuclide Bone scan (nuklir imaging dengan menggunakan Tc99M methylen diphosphonate merupakan suatu radiofarmaceutical yang berikatan dengan tulang dengan cara meningkatkan metabolisme tulang, dan sangat sensitif untuk deteksi dini suatu

21

osteomielitis akut. Cara imaging lain yaitu dengan menggunakan Galium sitrat (Ga67) yang dapat melabel netrofil dan imunoglobulin poliklonal manusia. d. USG ( Ultrasonografi) o Berguna terutama pada anak dengan osteomielitis, dapat memperlihatkan perubahan dalam 1-2 hari sesudah gejala. Abnormalitas yang terlihat berupa : abses jaringan lunak, edema, dan elevasi periosteal. o USG dapat memandu (guiding) aspirasi jarum halus. o USG tidak dapat mengevaluasi korteks tulang. 4. Bone biopsi (biopsi tulang) Tulang dapat diperiksa untuk kultur bakteri dan pemeriksaan patologi. Biopsi ini dapat dilakukan dengan cara ope biopsi, atau dengan fine needle biopsi (biopsi jaru halus). Kultur : hanya positif 50% pada penderita dengan hematogeus osteomielitis 11. Diagnosis Diferensial Gejala osteomielitis dapat menyerupai beberapa penyakit diantaranya : 11.1 Selulitis Terdapat penyebaran luas warna kemerahan dan limfangitis superfisial. Penyebab infeksi kulit superfisial mungkin tidak jelas dan perlu dicari lebih lanjut. Organisme penyebab tersering adalah stafilococcus dan streptococcus. 11.2 Streptococcal Necrotizing Myositis Penyebab : streptococcal grup A -hemolitik biasanya menginvasi otot dan menyebabkan miosistis akut yang pada stadium awal sering salah didiagnosis sebagai selulitis atau osteomielitis. Walaupun merupakan suatu keadaan yang jarang, penyakit ini dapat berkembang menjadi nekrosis otot, septikemia, kematian.

22

12. Pengobatan dan terapi 12.1 Terapi osteomielitis Dokter mengobati osteomielitis dengan pembedahan berupa perawatan ortopedik dan antiobiotik IV yang dapat menembus tulang dan sendi, juga diperlukan konsultasi dengan ahli infeksi. Prinsip dasar : Diperlukan pengobatan antibiotik dini. Diberikan antibiotik intravenus selama 4-6 minggu. Diperlukan suatu pendekatan terapi dan pembedahan. Pada keadaan khusus : Tergantung lokasi anatomis dan jenis penyakityang mendasarinya. Pad suatu piogenik osteomielitis vertebral, maka tindakan pembedahan hanya diperlukan untuk mencegah komplikasi, atau bila ada kegagalan terapi. Hanya diambil untuk mengurangi kompresi pada medula spinalis atau untuk memperbaiki stabilitas tulang belakang dan mendrainase abses epidural dan para vertebral. Pada infeksi yang berhubungan dengan sendi prostetik, syarat utama adalah untuk mengangkat protesa, kemudian diperlukan suatu arthroplasty, yaitu dengan mengangkat semua bahan asing, debridemen tulang dan jaringan lunak, dan terapi antimikrobial secara parenteral selama minimal 4 minggu Osteomielitis kronik umumnya di therapi dengan operasi dan antibiiotik. Pada osteomielitis akut pada anak-anak atau osteomielitis vertebral, operasi sering tidak diperlukan. 12.2 terkena. Pada operasi yang dilakukan ada beberapa prosedur yang diperlukan : Drainase daerah yang terinfeksi. Area itu perlu dibuka dan dilakukan drainase untuk mengeluarkan pus atau cairan yang terkumpul sebagai respons terhadap infeksi. Operasi. Jenis operasi yang dilakukan sangat tergantung dari tulang mana yang

23

Singkirkan tulang dan jaringan yang sakit, suatu prosedur yang

disebut debridement, dimana disamping tulang yang sakit, juga diambil sebagian kecil tulang sehat, untuk memastikan seluruh bagian sakit telah diangkat. Jaringan sekitarnya yang memperlihatkan adanya infeksi juga diangkat. Perbaiki perdarah kearah area tersebut. Mungkin daerah yang kosong tadi perlu diisi dengan jaringan atau tulang lain yang diambil dari bagian tubuh lain (graft). Semua benda asing harus diangkat, bila terdapat plate, nail, screwsyang berasal dari operasi sebelumnya, ini juga harus diangkat.Akan tetapi untuk mengstabilize tulang diperlukan tambahan fixasi external atau pemasangan plate baru. Pada osteomielitis kronik dilakukan, sekuestrektomi dan debrideman serta pemberian antibtotik yang sesuai dan tes resistensi. Debrideman dengan hasil kultur

berupa pengeluaran jaringan nekrotlk di untuk menggantikan

dinding ruang sekuester dan penyaliran. Pada fase pascaakut, subakut, atau kronik dini biasanya involukrum belum cukup kuat tulang asli yang menjadi sekuester. Oleh karena itu, ekstremitasyang terkena lukrum menjadi

harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debrideman serta sekuestrektomi ditunda sampai invo kuat. Selama menunggu pembedahan, pembilasan. 12.3 Antibiotik Profilaksis pada operasi tulang. Beberapa pakar menyarankan antibiotik profilaksis pada operasi tulang. Pada penderita yang akan menjalani operasi tulang dibutuhkan Antibiotik prophylaxis , antibiotik perlu diberi 30 menit intravenous sebelum dilakukan incisi kulit, sampai paling lama 24 jam setelah operasi. Pada operasi orthopedik fraktur tertutup diberikan penicilin anti staphilokok baik generasia pertam,kedua atau ketiga cephalosporin akan mengurangi indidens suatu infeksi postoperativ. dilakukan penyaliran nanah dan

24

Pada pasien yang dapat diberikan penicilin dalam 6 jam setelah trauma dan yang dapat dilakukan operasi secepatnya, maka pemberian generasi pertama (cefazolin) atau generasi kedua cephalosporin (cefamandole dan cefuroxime)dalam waktu satu hari sudah mencukupi. Pemberian obat harus diikuti pengawasan ketat dan pengobatan antibiotik yang sesuai diikuti operasi bila kita mendiagnasa adanya infeksi. Akan tetapi bila terdapat fraktura terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang lua,s maka diperlukan pengobatan dengan antibiotik yang lebih broad spectrum dan untuk jangka waktu yang lebih lama. Apabila diperlukan pemasukan alat-alat prosthetic maka beberapa penelitian menemukan bahwa hal ini memudahkan terjadinya infeksi, bahkan oleh jenis yang lebih jinak seperti S epididimis atau proprioni becterium species. Untuk prosedur begini diperlukan ruang operasi dengan laminar air flow, dan pengobatan antibiotik prophylaxis, dengan cara ini akan mengurangi infeksi sebanyak 0.5-2%. 13. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi 1.Abses tulang 2. Bakteriemia atau infeksi metastatik 3. Fraktur 4. Implantasi prostetik menjadi kendur 5. Selulitis jaringan lunak di sekitar osteomielitis 6. Pembentukan fistel dari tulang 14. Prognosis Prognosis osteomielitis tergantung pada intervensi terapi yang telah dan dapat dilakukan.

25

DAFTAR PUSTAKA Solomon Louis, Warwick David, Nayagam Selvadurai. 2001. Chapter 2 : Infections. In :Apleys System Orthopaedics & Fractures. 8th Ed. India : Arnold. Page : 27-41. Skinner Harry B. 2003. Chapter 8 : Osteomyelitis. In :Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. USA : Mc Graw-Hill Companies, Inc. Page 426438. Khan Ali Nawaz. 2007.Osteomyelitis, Acute Pyogenik. www.emedicine.com. Lew Daniel P., Waldvogel Francis A. 1997. Osteomielitis. The New England Journal of Medicine. www.nejm.org. Carek Peter, Dickerson Lorim, Pharmd, dan Sack Jonathan L. 2001. Diagnosis and Management of Osteomyelitis. American Family Physician. Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina. www.aafp.org. Neal R. Chamberlain, Ph.D. Bone and Joint Infections. Osteomyelitis. www.kcom.edu. King Randall W. 2006. Osteomyelitis. www.emedicine.com. Mayo staff. 2007. Osteomyelitis. Mayo clinic.com. www.mayoclinic.com. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Muskuloskeletal. Dalam Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.

26

REFERAT OSTEOMYELITIS

Pembimbing: dr. Posma S.M, SpBO

Disusun Oleh: Mariska Elisabeth (0210020)

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMANNUEL BANDUNG 2007
27