FORMULIR PEMUTAAKIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012.

Formulir A.1

PERHATIAN!
Sebelum mengisi formulir,bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama

PROPINSI
KABUPATEN/KOTA(coret yang tidak sesuai)
1.Nama lengkap(sesuai ijazah)
2.Gelar akademik
3.Tempat,tgl lahir
4.Jenis kelamin
5.Nama gadis ibu kandung
6. Nip (bagi PNS )
7.NUPTK(harus diisi)

:.JAWA TIMUR
:BOJONEGORO
:MIFTAHATUL MARIFAH
:S.Pd
:BOJONEGORO
/ 1 8 / 0 6/ 1 9 7 8
:
laki laki
perempuan
7
:SUWARNI
:: 1 9 5 0 7 5 6 6 5 7 3 0 0 0 3 2

8.Nama RA/Madrasah SATMINKAL

: RA NURUL UMMAH
9.Nomor pokok setatistik SATMINKAL (NSM) : 1 0 1 2 3 5 2 2 0 0 4 0
10.Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a. Jalan RT/RW
:RAJAWALI RT.16 /RW.02
b. Kelurahan
:NGEMPLAK
c.Kecamatan
:BAURENO
d.Kabupaten/Kota(coret yg tdk sesuai)
:BOJONEGORO
e.Telepon/Faksimil
:11.Pendidikan terakhir.
a.SLTA, Jurusan IPA
:Lulus thn : 1 9 9 6 Nama MA AT-TANWIR TALUN
b. D-1, Jurusan ............................. : Lulus thn :

Nama PT ...................................

c. D-2, Jurusan..............................: Lulus thn :

Nama PT...................................

d. D-3, Jurusan...............................: Lulus thn :

Nama PT...................................

e. S-1 , Jur/Prod PEND.GURU PAUD lulus thn :

2 0 1 2

Nama PT UNIV.RONGGOLAWE

f. S, 2.Jur / Prod ...........................: Lulus thn :

Nama PT ..................................

g. S,3.Jur/ Prod ...........................: Lulus thn :

Nama PT ..................................

h. Akta yang dimiliki

12.Pertama kali menjadi guru

: ll
: Mulai

13.Menjadi guru pada SATMINKAL

: Mulai

14.Diangkat sebagai CPNS

: Mulai

15.Diangkat PNS

: Mulai

16.Golongan/Pangkat sekarang
17.Status kepegawaian

:
:

1 7

lll
/ 0 7

1 9 9 9

1 7

0 7

1 9 9 9

V lV

.............................................................

PNS Kementrian Agama

PNS Instansi Lin (Diperbantukan)

Non PNS.

18. Mata Pelajaran yang diampu pada

SATMIKAL (Tuliskan semua jika >1)
19. Mata Pelajaran yang dikehendaki
untuk sertifikasi

: 1. GURU KELAS
: 2...................................................................................................
: 3...................................................................................................
: GURU KELAS
: Kode 0 0 2 0

20. Tugas Tambahan

21. Beban Mengajar per minggu

: Kepala RA/Madrasah
: 3 0 JTM pada SATMINKAL

22. Alamat Rumah sesuai KTP

a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Telepon/HP
f. Email

:
: RAYA NGEMPLAK
: NGEMPLAK
: BAURENO
: BOJONEGORO
: 081703382753
:

Wakil Kepala

Lainnya...........

JTM pada RA/ Madrasah/ Sekolah lain

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan
dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.

Mengetahui/Menyetujui:
Kasi Mapenda/Kapenda Islam
Kantor Kemenag Bojonegoro

Mengethui/Menyetujui:
Kepala RA NURUL UMMAH
NGEMPLAK

BOJONEGORO,24-11-2012

YASMANI,M.PdI
NIP.196511102000121009

SITI ISTIQOMAH,S.PdI
NIP. 196911011992032001

MIFTAHATUL MARIFAH

Guru/Calon Peserta,