LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

ANEMIA APLASTIK

Disusun oleh:

Billardi Atmanagara Fadzliansyah NIM. 072011101059

Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzy Syamlan, Sp. A dr. Saraswati Dewi, Sp. A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2012

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS No. RM Nama Ayah Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan : An. A : 5 Tahun : Laki-laki : Rowo Indah 3/3 Ajung Jember : Jawa : Islam : 7 September2012

Tanggal pemeriksaan : 9 September 2012 : 37.22.15

: Tn. S : 35 tahun : Laki-laki : SMA : Petani

: Ny. H : 31 Tahun : Perempuan : SMA : Ibu Rumah Tangga

II. Anamnesis Heteroanamnesis dilakukan terhadap Ibu pasien pada tanggal 7 September 2012 A. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Badan lemas + muntah 2. Riwayat Penyakit Sekarang 7 hari SMRS : Menurut heteroanamnesa dari ibu pasien,

diketahui bahwa sejak seminggu SMRS pasien sudah mulai lemas, pasien juga sudah tampak agak pucat dan malas beraktifitas. Pasien tidak demam, tudak batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak mual, tidak muntah, BAK dan BAB normal seperti biasanya. Makan dan minum masih mau. SMRS : Pasien muntah-muntah sebanyak 5 kali, muntah berupa air dan makanan, pasien semakin lemas dan tampak semakin pucat, pucat terutama tampak di daerah bibir, telapak tangan dan kaki, pasien juga tidak mau makan, disekitar ke-2 kakinya terdapat bintik-bintik merah. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak kembung, BAK normal, belum BAB sejak kemarin. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien telah di diagnosis mengidap anemia aplastik sejak januari 2012. 4. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien (Anemia aplastik) Riwayat DM disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Darah tinggi disangkal Riwayat Keganasan disangkal.

5. Riwayat Pemberian Obat Prednison 3x5 mg Pasien pernah mendapatkan tranfusi darah karena anemia aplastik

6. Silsilah/Ikhtisar Keturunan 58 51

65

63

42

38

31

26

Perempuan Laki-laki Pasien

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat kehamilan Pasien Merupakan Anak ke-2 dari Ibu G2P1A0. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan sebanyak 5 kali sejak usia kehamilan 4 bulan. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi. Tidak mengalami muntah berlebihan. Tidak mengalami perdarahan melalui jalan lahir. Tidak mengalami kejang. Tidak pernah mengalami demam tinggi dan bengkak pada ke-2 kaki. Ibu pasien mengkonsumsi obat-obatan penambah darah yang diberikan sejak usia kehamilan 4 bulan. Ibu pasien mengkonsumsi jamu gendong, tidak merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol. Ibu pasien lupa penambahan berat badannya saat hamil Riwayat persalinan

Bayi lahir di rumah bidan ditolong oleh bidan pada usia kehamilan 9 bulan. Bayi lahir spontan. Bayi lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan 51 cm. Riwayat Pasca Lahir Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran. Ibu pernah membawa pasien ke Posyandu. Kesan : riwayat kehamilan baik, persalinan normal dan pasca kelahiran baik.

8. Riwayat Makanan 0-3 bulan 4-9 bulan 10-2tahun sehari 2-Sekarang : 1 Porsi nasi lengkap dengan Lauk pauk habis. 3 kali sehari. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik : ASI : Bubur 1 mangkok habis. 3-4 kali sehari. : 1 Porsi bubur kasar dan tahu tempe habis. 3 kali

9. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Riwayat Pertumbuhan : BB Lahir BB Sekarang PB lahir PB sekarang (KMS pasien) Riwayat Perkembang Motorik Kasar Tangan mengepal Mengangkat kepala Tengkurap : 1 bulan : 3 bulan : 6 bulan : 3100 gr : 16 kg : 51 cm : 100 cm

Merangkak & duduk Berdiri Berjalan tidak jatuh Berlari Berjinjit Motorik Halus Melihat sekitar Memegang Memindah benda Menggambar Menulis

: 8 bulan : 10 bulan : 12 bulan-skrg : 24 bulan-skrg : 48 tahun-skrg

: 1 bulan : 4 bulan : 12 bulan-skrg : 16 bulan-skrg : 48 bln-skrg

Bahasa Bersuara Tertawa Berteriak Bicara tanpa arti Bicara jelas Bicara lancar : 1 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 18 bulan : 36 bulan-skrg : 48 bulan-skrg

Sosial dan Kemandirian Melihat orang Mengenal orang Bermain Berani BAK/ BAB sendiri Berpakaian sendiri Bermain dgn seusianya : 1 bulan-skrg : 4 bulan-skrg : 7 bulan-skrg : 24 bulan-skrg : 36 bulan-skrg : 48 bulan-skrg

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor, sesuai dengan anak seusianya.

10. Riwayat Imunisasi Hepatitis B (+) BCG (+) Polio (+) : usia 0 bulan dan 1 bulan : usia 0 bulan : usia 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan DPT (+) : usia 2, 4, 6, 16 bulan dan usia 5 tahun Campak (+) : usia 9 bulan

Kesan: imunisasi primer baik menurut PPI

11. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosio Ekonomi Ayah bekerja sebagai petani. Penghasilan per bulan lebih kurang Rp. 1.000.000. Ibu sebagai ibu rumah tangga. Lingkungan Anak tinggal bersama ibu dan kakek dan paman di rumah sendiri di daerah pemukiman padat penduduk. Ukuran rumah 12 x 7 m2, terdiri dari 2 kamar dinding tembok semen, lantai plester dr semen, atap genting, ventilasi dan pencahayaan cukup, dapur di dalam rumah, sumber air minum dari sumur, kamar mandi/WC sendiri di dalam rumah. Penghuni rumah kadang mandi/BAB di sungai. Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

12. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : Tidak demam, tidak kejang, tidak terdapat penurunan kesadaran .. Sistem kardiovaskuler : tidak berdebar-debar

 Sistem pernapasan : tidak batuk, pilek, tidak sesak napas, tidak ada tarikan dinding dada. Sistem gastrointestinal : perut datar, mual, muntah, nafsu makan menurun, belum BAB dari kemarin. Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah, warna kuning jernih Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak kaku, Sistem integumentum : cubitan kulit kembali cepat, tidak kuning, terdapat bintik-bintik merah terutama di sekitar kedua kaki Kesan : terdapat gangguan di sistem gastrointestinal dan sistem integumentum.

III. Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 6 Juli 2011) A. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : lemah Kesadaran Tanda Utama : kompos mentis :

Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi : 120x/menit, reguler, kualitas kuat : 35,6o C

Frek. Pernafasan : 28x/menit, teratur, thorakoabdominal. Suhu aksilla

Waktu pengisian kembali kapiler : < 2detik

Status Gizi berdasarkan WHO NCHS Z Score BB : 16 kg TB: 100 cm Berdasarkan BB/TB Score -2 s/d +2 SD (Gizi baik)

Berdasarkan BB/Umur Score -2 s/d +2 SD (Gizi baik)

Kulit: Kulit berwarna sawo matang, tidak ada sianosis, tidak ditemukan hemangioma, terdapat pupura, turgor cepat kembali, kelembaban cukup, kulit tampak pucat.

Kelenjar limfe: terdapat pembesaran kelenjar getah bening Otot : tidak ada atrofi otot Tulang : tidak ada deformitas Sendi: tidak ada pembengkakan sendi

Pemeriksan Khusus 1.Kepala: Bentuk: Mesosefal Ukuran: normosefal Rambut: warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak terdapat alopesia. Mata: Palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tidak mudah dicabut dan tidak mudah rontok, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata cukup, pupil berdiameter 3mm/3 mm, isokor, reflek cahaya +/+, kornea jernih. Hidung: Hidung berbentuk normal, simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat epistaksis, kotoran hidung minimal Telinga: Bentuk normal, simetris, tidak ada secret, serumen minimal Mulut: Bentuk tidak ada kelainan, mukosa bibir basah, bercak darah(-). Gusi tidak berdarah dan tidak bengkak. Bibir tampak anemis. Lidah: Bentuk simetris, anemis, tidak tremor, tidak kotor, warna merah keputihan 2. Leher Pada vena jugularis tidak teraba pulsasi, tekanan vena jugularis tidak meningkat, pembesaran kelenjar leher tidak teraba, kuduk kaku tidak ditemukan, massa tidak ada, tortikolis tidak ditemukan. 3. Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, ada retraksi. a. Jantung:

Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi: iktus kordis tidak teraba, tidak teraba thrill Perkusi: - Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan. - Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan. - Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri. - Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri. Auskultasi: S1S2 tunggal, tidak terdapat bising, tidak ada takikardia, frekuensi 120 x/menit b. Paru Kanan Kiri

Depan

I : simetris, retraksi (+)

I : simetris, retraksi (+)

P : fremitus raba (+) simetris

P : fremitus raba (+) simetris

P : Sonor

P : Sonor

A : Rh -/- ; Wh -/-

A : Rh -/- ; Wh -/-

Belakang

I : simetris, retraksi (-)

I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) simetris

P : fremitus raba (+) simetri

P : Sonor

P : Sonor

A : Rh -/- ; Wh -/-

A : Rh -/- ; Wh -/-

4. Perut Inspeksi: perut flat Auskultasi: bising usus (+) normal Palpasi: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada undulasi Hati: tidak teraba, Limpa: tidak teraba Perkusi: timpani, tidak ditemukan asites 5. Anogenital: anus (+), genital laki-laki 6. Anggota gerak Atas: tampak pucat, akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema Bawah: tampak pucat, akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema

Kesimpulan: Pemeriksaan didapatkan konjungtiva anemis, bibir tampak anemis, dan ekstremitas tampak pucat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium pada tanggal 8 September 2012 Hematologi Hb: 3,0 g/dL (N: 13,417,7 g/dl) Leukosit: 1,7 /L (N: 4,3-10,3x109/L) Hct: 8,5% (N: 40-50%) Trombosit: 2 (N: 150-450) Kesan : Anemia, Leukopenia, dan trombositopenia.

RESUME Pasien laki-laki umur 5 tahun. Muntah Pucat Badan lemas Nafsu makan menurun Terdapat tanda perdarahan di kulit

Pemerisaan Fisik Keadaan umum lemah Pemeriksaan khusus konjungtiva anemis, bibir tampak anemis, dan ekstremitas tampak pucat, purpura (+) Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hb: 3,0 g/dL (N: 13,417,7 g/dl) Leukosit: 1,7 /L (N: 4,3-0,3x109/L) Hct: 8,5% (N: 40-50%) Trombosit: 2 (N: 150-450)

MASALAH Anemia aplastik Vomiting Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

DIAGNOSIS BANDING ITP Leukimia

PENATALAKSANAAN Istirahat dan perawatan Bed Rest Tranfusi trombosit 10cc/ kgBB/ hari 160cc/hari Tranfusi PRC sampai Hb > 10 g/dL Diet Kebutuhan Cairan= menurut holiday-sega 1000 + 50 x 6 = 1300 ml/hari Kebutuhan Oral: Kalori : menurut WHO 22,7 x 16 + 495 = 858,2 Kkal/hari Protein : 1,8 x 16 = 28,8 gr/hari

 Diet : Nasi lengkap + Ekstra Jus buah

Terapi Medikamentosa Antibiotik Cefotaxime 3 X 500mg Kortikosteroid Prednison 3 x 5mg

EDUKASI Penjelasan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha mencegah komplikasi

PROGNOSIS Dubia ad malam