Anda di halaman 1dari 18

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP PADA PASIEN HEMODIALISA

Tanggal dan jam pengkajian : Pengkaji : A. IDENTITAS PASIEN Nama (Inisial) Usia / tanggal lahir Jenis kelamin Alamat Suku / bangsa Status pernikahan Agama / keyakinan Pekerjaan / sumber penghasilan Diagnosa medik No. RM Tanggal masuk : : : : : : : : : : :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan / sumber penghasilan Hubungan dengan klien : : : : :

C. KELUHAN UTAMA

Keluhan yang paling dirasakan oleh klien diantara keluhan yang dirasakan yang didapatkan secara langsung dari pasien/ keluarga. D. RIWAYATKESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat kesehatan sekarang didapatkan mulai dari pasien mengalami keluhan sampai mencari pelayanan kesehatan sampai ,mendapatkan terapi dan harus menjalani terapi HD (pasien HD pertama). Kondisi atau keluhan yang di rasakan oleh pasien setelah HD sampai HD kembali(bagi pasien menjalani HD rutin). 2. Riwayat kesehatan lalu Riwayat kesehatan dahulu di dapatkan dari pengalaman pasien mengalami kondisi yang berhubungan dengan gangguan system urinaria(missal DM,hipertensi,BPH dll) 3. Riwayat kesehatan keluarga Di dapatkan dari riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang (DM,hiperensi ,penyakit sistem perkemihan) E. POLA KEBUTUHAN DASAR (Virginia handerson) Di kaji sebelum sakit dan saat HD(pasien HD pertama) Di kaji HD sebelumnya dan saat HD kembali(pasien HD rutin) 1. Oksigenasi Meliputi fungsi pernafasan (RR, alat bantu pernafasan) 2. Nutrisi

Dikaji riwayat diit makan dan minum sebelum sakit yang meliputi jenis, frekuensi. Dikaji kepatuhan klien terhadap diitnya 3. Eliminasi ( BAB & BAK ) Dikaji Frekuensi dan kapasitas 4. Aktivitas / mobilitas fisik Dikaji dari pekerjaan sehari-hari yang berkaitan dengan penyakit GGK 5. Istirahat dan Tidur Adakah gangguan pola tidur

6. Pola Berpakaian Dilakukan secara mandiri / tidak 7. Kebutuhan bekerja Dikaji masih dapat bekerja atau tidak setelah sakit 8. Pola Mempertahankan Temperatur Tubuh Memakai pakean tebal jika dingin Memakai pakean tipis jika panas Dilakukan secara mandiri / tidak 9. Personal hygiene Mandi Cuci rambut Gunting kuku Gosok gigi Dilakukan secara mandiri / tidak 10. Rekreasi Jenis rekreasi yang dilakukan 11. Pola rasa aman dan nyaman Merasa nyaman bersama keluarga Merasa nyaman dengan perawat Merasa nyaman jika dirumah Gangguan rasa nyaman dengan nyeri (jika ada) dan sesak 12. Pola berkomunikasi Bahasa Lancar / tidak

13. Pola sepiritual Harapan klien dengan penyakitnya, bagaimana menjalankan ibadahnya. 14. Pola belajar Kondisi penyakit klien sudah mengerti atau belum tentang penyakit, diit, terapi yang dijalani, pembatasan cairan, prognosis penyakit.

F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala : Rambut rontok Neuro : penurunan kesadaran. Nyeri ( pusing ) Kejang karena keracunan pada SSP Kelemahan karena suplai O2 kurang Baal ( mati rasa dan Kram ) karena rendahnya kadar Ca dan PH Mata : Konjungtiva anemis Hidung : Cuping hidung Mulut : stomatitis, bleeding/ perdarahan, nafas bau ammonia. 2. Leher : Hiperparathyroid karena peningkatan reabsorbsi kalsium dari tulang,hiperkalemia, hiperkalsiuria, prembesaran vena jugularis. 3. Dada : bunyi nafas tambahan (Wheezing), otot bantu pernafasan, Dypsnue, edema pulmo, suara paru (ronkhi) , .bunyi jantung 4. Abdoment : Asites, gangguan peristaltik, bleeding 5. Ekstremitas : CRT > 4 detik, edema, nyeri, kekakuan otot 6. Integument : pruritis, kulit kering, warna kehitaman, turgor kulit jelek, bersisik dan dekubitus. G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pada pasien gagal ginjal pemeriksaan laboraturium meliputi :

a. Pemeriksaan darah 1) Pemeriksaan hematologi - Hb menurun adanya anemia. - Eritrosit - Leukosit - Trombosit 2) Pemeriksaan RFT ( renal fungsi test) - Ureum ( 20-40 mg/dl) - Kreatinin ( 0,5-1,5 mg/dl) 3) Pemeriksaan LFT (liver fungsi test ) 4) Pemeriksaan elektrolit - Klorida - Kalium - Kalsium 5) CCT (Clearance Creatinin Test) 6) GFR b. Pemeriksaan urin : 1) Urin rutin - Protein penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam amino esensialpemeriksaan Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis. 2) Urin khusus - Benda keton - Analisa kristal / batu 3) CCT

a.

1. 2.

3.

Pemeriksaan Laboratorium Berguna Untuk menentukan ada tidaknya kegawatan, menentukan derajat GGK, menentukan gangguan sistem, dan membantu menetapkan etiologi. Blood ureum nitrogen (BUN)/kreatinin meningkat, kalium meningkat, magnesium meningkat, kalsium menurun, Kelainan hasil pemeriksaan Lab. lain: Creatinine darah naik, Hb turun, Urin: protein selalu positif. Laboratorium. Volume urine, Biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam (fase oliguria) terjadi dalam (24 jam 48) jam setelah ginjal rusak Warna Urine, Kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah. Berat jenis urine Kurang dari l,020 menunjukan penyakit ginjal contohnya glomerulonefritis, pielonefritis dengan kehilangan kemampuan memekatkan menetap pada l, 0l0 menunjukkan kerusakan ginjal berat pH Lebih besar dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal dan rasio urine/ serum saring (1 : 1)

4. 5.

Kliren kreatinin Peningkatan kreatinin serum menunjukan kerusakan ginjal. Natrium Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/ ltr bila ginjal tidak mampu mengabsorpsi natrium. 6. Bikarbonat Meningkat bila ada asidosis metabolik. 7. Protein Proteinuria derajat tinggi (+3 +4 ) sangat menunjukkan kerusakan glomerulus bila Sel darah merah dan warna Sel darah merah tambahan juga ada. Protein derajat rendah (+1 +2) dan dapat menunjukan infeksi atau nefritis intertisial. 8. Warna tambahan Biasanya tanda penyakit ginjal atau infeksi tambahan warna merah diduga nefritis glomerulus. 9. Hemoglobin, Menurun pada anemia. 10. Sel darah merah, Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan / penurunan hidup. 11. Kreatinin, Biasanya meningkat pada proporsi rasio (l0:1) 12. Osmolalitas, Lebih besar dari 28,5 m Osm/ kg, sering sama dengan urine. 13. Kalium, Meningkat sehubungan dengan retensi urine dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah). 14. Natrium, Biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi. 15. pH, Kalium & bikarbonat, Menurun. 16. Klorida fosfat & Magnesium, Meningkat. 17. Protein, Penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan penurunan pemasukan dan penurunan sintesis karena kekurangan asam amino esensial. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan EKG, Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia). Kemungkinan abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa. Pemeriksaan USG(ultrasonografi), untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, ureter proksimal dan kandung kemih. Pemeriksaan Radiologi, Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen Foto Polos Abdomen Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal. Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain. Pieolografi Intra-Vena (PIV) Dapat dilakukan dengan cara intravenous infusion pyelography, untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan Pielografi Retrograd Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel. Pemeriksaan Foto Dada Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikadial.

a.

b. c.

d.

e.

f. g.

h. Pemeriksaan Radiologi Tulang Mencari osteodistrofi dan kalsifikasi metastatik. i. Pemeriksaan biopsi ginjal Diagnosis histologi dari penyakit ginjal membutuhkan biopsi ginjal. Biopsi ginjal yaitu mengambil jaringan dan kemudian diperiksa dengan mikroskop cahaya.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan pada penyakit ginjal dan batasan karakteristiknya 1. Kelebihan volume cairan Batasan karakteristik Subjektif Ansietas Dipsnea atau bernapas dangkal Objektif Bunyi napas tidak normal (ronkhi basah halus atau ronkhi basah kasar) Perubahan elektrolit Anasarka Ansietas Perubahan tekanan darah Perubahan status mental Perubahan pola respirasi Penurunan hemoglobin dan hematokrit Edema Oliguria Efusi pleura Gelisah Pertambahan berat badan dalan periode singkat Perubahan berat jenis Faktor yang berhubungan Disfungsi ginjal, gagal jantung,retensi natrium,imobilitas,dan aktivitas lainnya 2. Gangguan pertukaran gas Batasan karakteristik

Subjektif Dispnea Sakit kepala pada saat bangun Objektif Gas darah arteri tidak normal pH arteri tidak normal ketidaknormalan frekuensi,irama, dan kedalaman pernapasan. Warna kulit tidak normal(missal: pucat dan kehitaman) Hipoksia Hipoksemia Gelisah Takikardia Edema pulmo Suara paru (ronkhi) Faktor yang berhubungan Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi 3. Gangguan perfusi jaringan renal Batasan karakteristik Objektif Perubahan tekanan darah diluar parameter yang dapat diterima Tidak ada denyut arteri Peningkatan rasio BUN(Blood Urea Nitrogen)/kreatinin Hematuria Oliguria/anuria Kulit berwarna pucat saat dinaikkan Faktor yang behubungan Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah. 4. Intoleransi aktivitas Batasan Karakteristik Subjektif Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga. Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal. Objektif Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas. Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia. Skala intoleransi aktv. 1-5.. Fakor yang berhubungan : Ketidakseimbangan suplai oksigen

5. Gangguan integritas kulit Batasan karakteristik Objektif Gangguan pada permukaan kulit(epidermis) Kerusakan pada lapisan kulit (dermis) Faktor yang berhubungan Peningkatan ureum 6. Resiko gangguan nutrisi Batasan karakteristik Subjektif Merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan Melaporkan kurangnya makanan Kram abdomen Objektif Tidak tertarik untuk makan Kerapuhan kapiler Kehilangan rambut yang berlebihan Kurang minat pada makanan Kelemahan otot untuk mengunyah atau menelan Konjuntiva dan membran mukosa pucat Tonus otot buruk Menolak untuk makan Kurang informasi ABCD Faktor yang berhubungan : Faktor fisiologis 7. Penurunan curah jantung Batasan karakteristik Subjektif Nyeri dada Dispnea Kelelahan Napas pendek Vertigo Kelemahan Objektif Foto sinar X dada tidak normal(kongestif vaskuler paru) Enzim jantung tidak normal Perubahan status mental

Aritmia Batuk Penurunan curah jantung dengan termodelusi Penurunan nadi perifer Perubahan EKG Edema Peningkatan tekanan arteri paru Peningkatan denyut jantung Peningkatan kecepatan napas Distensi vena jugularis Okssigen vena bercampur Oliguri Ortopnea Ronki basah Kegelisahan Perubahan warna kulit Penggunaan otot-otot bantu Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda Peningkatan berat badan Mengi Faktor yang berhubungan Peningkatan beban kerja ventrikular 1. Resiko terjadinya cidera 2. Kurang pengetahuan 3. Deficit perawatan diri 4. Kecemasan (Numeric Scale ) I. INTERVENSI n o 1 DX kep Intervensi NIC Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi. . rasionalisasi Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus

NOC gangguan Hasil yang diharapkan : a. integritas kulit hangat, utuh, turgor kulit baik, tidak ada lesi

Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan b. Kaji keadaan kulit memudahkan timbulnya terhadap kemerahan dicubitus/ infeksi dan adanya excoriasi. R/ Deteksi adanya dehidrasi yang

mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler. c. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran R/ Mengurangi/ mukosa. menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk d. Ganti posisi tiap 2 mengurangi/menurunka jam sekali, beri n iskemia jaringan bantalan pada tonjolan tulang , pelindung R/ Kulit yang basah siku dan tumit.. terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus.

e.

Jaga keadaan kulit R/ Mencegah iritasi agar tetap kering dan kulit dan meningkatkan bersih. evaporasi.

R/ Menghilangkan ketidaknyamanan dan f. Anjurkan pada klien menurunkan resiko untuk menggunakan cedera pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas R/ Mencegah keriput. penekanan yang terlalu lama pada jaringan g. Anjurkan pasien yang dapat membatasi menggunakan ferfusi seluler, sehingga kompres lembab dan dapat mengurangi dingin. iskemik jaringan

h. Kolaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin..

gngguan Tujuan : peningkatan 1. perfusi perfusi jaringan jaringan Kriteria hasil : menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil. 2.

Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.

Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan

Rasional : Tinggikan kepala meningkatkan ekspansi tempat tidur sesuai paru dan toleransi. memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi

3. Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.

Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jajntung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.

Rasional : iskemia seluler mempengaruhi 4. Selidiki keluhan nyeri jaringan miokardial/ dada/palpitasi. potensial risiko infark

Rasional : termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen. 5. Hindari penggunaan Kolaborasi pengawasan botol penghangat atau hasil pemeriksaan botol air panas. Ukur laboraturium suhu air mandi dengan thermometer. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan

/respons terhadap terapi 6. Berikan sel darah merah lengkap/packed Rasional produk darah sesuai memaksimalkan indikasi. transport oksigen jaringan. 7. Berikan tambahan indikasi. oksigen sesuai : ke

intolerans i aktivitas

Tujuan : klien mampu Kaji 1. kemampuan Rasional : berpartisipasi dalam ADL pasien. mempengaruhi pilihan aktifitas yang dapat intervensi/bantuan. ditoleransi Rasional : 2. Kaji kehilangan atau menunjukkan gangguan perubahan neurology keseimbangan, gaya karena defisiensi jalan dan kelemahan vitamin B12 otot. mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera Rasional : manifestasi 3. Observasi tanda-tanda kardiopulmonal dari vital sebelum dan upaya jantung dan paru sesudah aktivitas. untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru

4. Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di Rasional : indikasikan. meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa

5. Gunakan teknik kelemahan. menghemat energi, Meingkatkan harga diri anjurkan pasien dan rasa terkontrol istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri)..

kelebihan volume cairan

Tujuan : pasien 1. menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan 2. pemasukan. Kriteria Hasil : Hasil laboratorium mendekati normal BB stabil 3. Tanda vital dalam batas 4. normal Tidak ada edema 5.

Monitor denyut jantung, tekanan darah, CVP Catat intake & output cairan, termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotic, ukur IWL Awasi BJ urin Batasi masukan cairan Monitor rehidasi cairan dan berikan minuman bervariasi 6. Timbang BB tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama 7. Kaji kulit,wajah, area tergantung untuk edema. Evaluasi derajat edema (skala +1 sampai +4) 8. Auskultasi paru dan bunyi jantung 9. Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah 10. kolaborasi : a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me COP

b. Awasi Na dan Kreatinin Urine Na serum, Kalium serumHb/ Ht c. Rongent Dada d. Berikan Obat sesuai indikasi : : Furosemid, Manitol; Antihipertensi : Klonidin, Metildopa e. Masukkan/pertahanka n kateter tak menetap sesuai indikasi f. Siapkan untuk dialisa sesuai indikasi gangguan nutrisi kurang dr kebutuha n Tujuan : kebutuhan 1. nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : menunujukkan peningkatan/mempertaha nkan berat badan dengan nilai laboratorium normal. tidak mengalami tanda mal nutrisi. Menununjukkan perilaku, 2. perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai. Kaji/catat pemasukan R./ Untuk mengetahui diet status nutrisi dan tentang keadaan dan kebiasaan makan. kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. R/ Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program pola diet yang ditetapkan R/ Meminimalkan anoreksia dan mual

Identifikasi perubahan makan..

3. Berikan makanan R/Kepatuhan terhadap sedikit dan sering.. diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih 4. Anjurkan pasien berat untuk mematuhi diet yang telah R/ Menghindari diprogramkan. membran mukosa mulut kering dan pecah

R./ Mengetahui 5. Tawarkan perawatan perkembangan berat

mulut, berikan badan pasien (berat permen karet atau badan merupakan salah penyegar mulut satu indikasi untuk diantara waktu menentukan diet). makan. R./ Nabic dapat 6. Timbang berat badan mengatasi/memperbaiki setiap seminggu asidosis. anti emitik sekali. akan mencegah mual/muntah dan obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah. 7. Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi; Nabic, Anti emetik dan anti hipertensi. R./ Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi

8. Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPRG).

anemia

Tujuan : Terjadi Pertahankan 1. peningkatan kadar Hb. kebersihan tanpa menyebabkan kulit Kriteria : kering. Kadar Hb dalam batas normal, perfusi jaringan baik, akral hangat, merah dan Cegah penghangatan 2. kering. yang berlebihan dengan mempertahankan suhu

R/ kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf R/ penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi

ruangan yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu R/ Garukan tebal. merangsang pelepasan histamin. 3. Anjurkan tidak menggaruk. Kolaborasi dalam: Pemberian transfusi Pemeriksaan 4. Observasi tanda-tanda laboratorium Hb. vital..

penuruna Tujuan : Tidak terjadi Monitor 1. tekanan n curah penurunan curah darah, nadi, catat bila jantung ada perubahan jantung, tekanan darah akibat perubahan posisi Auskultasi suara jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe.

R/ Adanya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan adanya renal failure R/ Hipertensi yang signifikan merupakan akibat dari gangguan renin angiotensin dan aldosteron. Tetapi ortostatik hipotensi juga dapat terjadi akibat dari defisit intravaskular fluid.

R/ Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi 2. Kaji tingkat darah.dan b eban kemampuan klien jantung dipengaruhi beraktivitas.dan batasi oleh aktivitas aktivitas berlebihan berlebihan R/ meningkatkan sediaan oksigen pada miokard 3. Beri tambahan sesuai indikasi O2

4. Kolaborasi dalam: Pemeriksaan laboratorium (Na, K),

BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens. Pemeriksaan thoraks foto. Pemberian obatobatan anti hipertensi.

Anda mungkin juga menyukai