Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP DUA

Nama pasien : Tn Sumanah Umur : 74 tahun

Masuk RS tgl : 8/02/2012 jam 20.00

I.

DATA DASAR

I. A SUBYEKTIF Anamnesis: autoanamnesa Keluhan Utama: Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang: 2 minggu penderita mengeluh sesak nafas yang makin memberat terutama 3 hari ini, sesak membuat pasien hanya dapat berbaring di ranjang Sesak tidak dipengaruhi udara dingin, ada mengi, terbangun malam karena sesak (+), sesak dirasakan terus menerus, memberat jika penderita tidur terlentang, diperingan dengan posisi duduk dan 2-3 bantal. Batuk +, dahak putih kental 1 minggu ini, bengkak kedua kaki 1 minggu, lemas badan, perut sebah (+), mual (-), nyeri dada -, berdebar-debar (+), demam ngelemeng (+), keringat malam hari (-), BAK jumlah cukup kuning jernih, anyang-anyangan - BAB sekali sehari, nafsu makan turun, berat badan turun (-).

Riwayat Penyakit Dahulu: Darah tinggi (+) pasien lupa pastinya sejak kapan tetapi > 2 thn kencing manis (-) 5 bulan yg lalu dirawat dinyatakan sakit jantung Sejak 1 tahun ini sesak hilang timbul dan sudah sering kedokter daerah mranggen untuk di asap pasien merasa perbaikan. Riwayat asma Riwayat merokok > 20 thn 1 bungkus perhari, baru 1 tahun ini berhenti merokok penyakit paru/minum obat yg membuat kencing merah -, sakit ginjal /Kencing berpasir -,
1

konsumsi alkohol -, tatto-, minum jamu2 rebus +, sakit liver/kuning +, bab hitam seperti petis-, muntah darah-.

Riwayat Penyakit Keluarga: Kencing manis -, darah tinggi -, Riwayat Psikososial: Penderita tidak bekerja, anak 3 orang rencana JAMKESMAS

I.

B. OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: ortopneu, terpasang O2 3lpm Tanda vital: kesadaran; kompos mentis GCS 15 E4M5V6 Tensi Nadi : 130/80 mmhg RR : 28 x/ menit, kusmault: 36,3 0 C axilla

: 96 x / menit, reguler isi dan tegangan cukup

Mata : Cpp -/-, SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung Mulut : sianosis -, pursed lips breathing + Leher : JVP R + 4 cm, posto rondo +, trachea di tengah, pembesaran nnll Dada : bentuk Emfimatous, retraksi interkostal +, retraksi suprasternal +, arcus costae > 90 derajat, sela iga melebar Paru depan/belakang: Simetris statis dinamis SF kanan = kiri sonor seluruh lapangan paru suara dasar bronchial ST RBK SIC V kebawah, ekspirium diperpanjang, Whezing +

Jantung Ictus tampak di SIC VI LMCS, tidak kuat angkat, melebar + pulsasi parasternal -, pulsasi epigastrial +, sternal lift +, pinggang jtg mendatar HR 96 X/menit regular, bunyi jantung I/II murni, gallop S3 +

Abdomen

tympani, pekak alih -, pekak sisi + normal, area traube timpani, liver span 10 cm, nyeri ketok cva , epigastrik pain hepar teraba 4 cm BAC tumpul perm rata nyeri tekan (-), lien tak teraba, nyeri supra pubik

Ekstremitas Oedem Clubbing finger

superior -/-/-

inferior +/+ -/-

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb Lekosit Trombosit GDS Ureum Creatinin Natrium Kalium Calcium Magnesium BGA FIO2 Hb PH (CORRECTED) PCO2 (CORRECTED) PO2 (CORRECTED) HCO3 TCO2 BASE EXCESS BE EFFETIVE O2 SATURASI A-ADO2 RI URIN RUTIN PH PROTEIN 32.00% 14.1g/dl 7.320 42.0 mmHg 44.0 mmHg 21.7 mmol/L 23.00 -4.5 mmol/L -4.60 77 % 132 3.00 14,1 gr % 8,1 rb/mmk 219 rb/mmk 112 mg/dl 75 mg/dl (15 39) 1.4 mg/dl ( 0.6 1.3 ) 135 mmol/l 4,4 mmol/l 1.9 mmol/l 0,90 mmol/l

5.50 100 mg/dl


3

ERITROSIT Bilirubin Amorf Reduksi BJ

4-5 LPB Neg Urat + Neg 1.030

X FOTO THORAX Kardiomelai ( LV ) disertai elongatio dan kalsifikasi aorta Gambaran awal oedem pulmo Pneumonia Efusi Pleura Kanan

EKG EKG Irama : sinus Frekuensi : 96 X/ menit

Axis : normoaxis Gel P : 0.04, P mitral +, P terminal force + PR interval : 0.12 QRS complex : 0,08 ms Gelombang q : tidak dijumpai ST segmen : isoelektrik Gelombang T : Tall T -, T inverted V5,V6 R di V2 dan S di V5/v6 > 35 kotak Kesan : Normo sinus Ritme + LVH + LAH

FUNDUSKOPI:

retinopati diabetika -, retinopati hipertensi +

II.

DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1 CHF NYHA IV 2 PPO + infeksi sekunder 3. Hipertensi stage 1 4 Azotemia

Tgl 8/02/2012 8/02/2012 8/02/2012 8/02/2012

No

Masalah Non Aktif

Tgl

III.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM 1. CHF NYHA IV Ass: dx etiologi: HHD Dx anatomi: LVH, LAH, RVH Menilai dimensi ruang jantung, LVEF nya IP DX: echocardiografi IP Tx: O2 3 lpm Posisi duduk Infus D 5 % 10 tpm
7

Diet lunak rendah garam 1700 kkal Captopril 3 x 6.25 mg Spironolakton 1 x 25 mg Furosemid 2 x 20 mg ( 1 ampul ) Pemasangan DC monitoring diuresis

IP Mx: Ronchi, RR, tensi, balance cairan / 24 jam IP eX: jangan turun dari tempat tidur, jgn lepas kanule oksigen PROBLEM 2. PPO + infeksi sekunder ASS : DD/ pneumonia etiologi kuman gram +/Tb paru IP DX: Kultur sputum, pengecatan gram, jamur, BTA 3x IP Tx: O2 3 lpm Infus D 5% 10 tpm Ceftriaxon 1 x 2gr GG 3 x 1 tab Nebul berotec : atroven : Nacl : bisolvon = 1 : 1 : 1 : 2 / 8 jam IP Mx: RR/ hari IP eX: Jangan lepas canule oksigen PROBLEM 3.HIPERTENSI Stage 1 Ass: etiologi; primer, sekunder Faktor resiko PJI lainnya; dislipidemi, hiperurisemi IpDx: Trigliserid, kolesterol total, HDL, LDL, asam urat, HBA1c, GD I/II Tx : diet rendah garam captopril 3 x 6.25 mg Mx : tekanan darah/hari Ex : kontrol dan minum obat teratur PROBLEM 4. Azotemia Ass; dehidrasi AKI CKD IPDX : IPTx; RL 12 tpm IPMx : Ur/Cr, elektrolit/ post koreksi, BC/24 jam Ipex;

Residen Jaga

Koordinator laporan pagi


8

(dr.Fandy Santoso )

(dr.Suyono Sp. PD)

Anda mungkin juga menyukai