PENDAHULUAN

Angka seksio sesarea yang mendekati 25%, telah stabil dan mulai menunjukkkan penurunan. Target nasional Amerika Serikat pada tahun 2000, angka ini menjadi 15%, dengan angka yang dianjurkan 12% untuk seksio primer dan 3% untuk seksio ulangan.1,2 Indikasi-indikasi utama seksio sesarea meliputi : bekas seksio sesarea (8%), dystocia (7%), letak sungsang (4%), fetal distress (2%-3%) dan lain-lain. Area-area utama penurunan harus terjadi pada katagori bekas seksio sesarea dan dystocia.1,2 Kontributor terbesar pada tingginya angka seksio sesarea terletak pada kategori seksio ulangan. Lebih sepertiga dari semua persalinan dengan seksio sesarea terjadi dari hasil persalinan seksio sebelumnya. Wanita-wanita ini sering ditatalaksana sesuai diktum “once a cesarean, always a cesarean”. 1,2 Topik-topik bekas seksio sesarea, trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea telah menjadi fokus pembahasan para praktisi, dalam usaha untuk mencoba menurunkan angka seksio sesarea. 1,2 Penggunaan yang luas trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea akan menghasilkan penurunan angka ini lebih jauh. Negara-negara di Eropa mencapai >50% persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, dibandingkan di Amerika Serikat yang hanya 25%. 1, Tingkat kepedulian yang tinggi haruslah dimiliki para praktisi dalam memutuskan untuk melakukan seksio sesarea pertama kali. Pengaruh sisa, berupa parut uterus, berpengaruh pada 12%-14% wanita yang terlihat selama persalinan. Para praktisi harus secara sadar mempertimbangkan pengaruh dari “sekali seksio sesarea, selalu ada parut.” 1 Tahun 1978 merupakan tahun yang sangat berarti dalam sejarah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Merril dan Gibbs melaporkan dari Universitas Texas di San Antonio persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea terbukti aman pada 83% bekas seksio sesarea. Laporan ini mewujudkan ketertarikan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, pada waktu dimana hanya 2% wanita Amerika yang ingin melahirkan pervaginam setelah sebelumnya seksio sesarea. 2 United States Public Health Service, melalui Consensus Development Conference on Cesarea Child Birth, pada tahun 1980 merekomendasikan persalinan pervaginam pada bekas

seksio sesarea dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea.2 Berdasarkan data dari rangkaian kasus yang memperlihatkan keamanan suatu partus percobaan setelah seksio sesarea, American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) pada tahun 1988 mengeluarkan suatu committee opinion yang menyatakan bahwa bagi wanita bekas seksio sesarea yang tidak mempunyai kontra indikasi seperti insisi klasik, maka wanita tersebut harus diberi konseling dan dimotivasi untuk melahirkan pervaginam. 2 Meskipun diketahui persalinan pervaginam pada bekas seksio telah menunjukkan penurunan angka seksio sesarea, namun angka kesakitan yang dihubungkan dengan kegagalan partus percobaan, yang meliputi resiko ruptura uterus dan kemungkinan luaran neonatal dan maternal yang merugikan, menjadi perhatian yang utama bagi banyak praktisi. Ruptura uteri merupakan resiko yang sangat berbahaya, meskipun jarang terjadi, tetapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang serius. 3 Banyak faktor yang dihubungkan dengan peningkatan angka kegagalan partus percobaan, meliputi induksi persalinan, penggunaan prostaglandin, tipe jahitan dengan lapisan tunggal atau dobel, berat anak yang lebih dari 4000 gram, jarak antar persalinan yang pendek, indikasi seksio sebelumnya, usia ibu dan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya. 3,15 Menurut Loveno 1999, pada awal tahun 1989, ada beberapa laporan yang dipublikasikan dari Amerika Serikat dan Canada yang mengatakan bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah lebih beresiko daripada yang diperkirakan. Contohnya Scott 1991 melaporkan dari Utah didapatkan 12 wanita bekas seksio sesarea mengalami ruptura uteri pada waktu partus percobaan (trial of labor), 2 wanita memerlukan histerektomi, ada 3 kematian perinatal dan 2 bayi mengalami kelainan neurologik jangka panjang yang signifikan. 2 Selanjutnya Porter dan kawan-kawan 1998 melaporkan bahwa ada 26 kejadian ruptura uteri di Salt lake City antara tahun 1990–1996 dan 23% bayi meninggal atau menderita kelainan akibat asfiksia intra partum. 2 Menurut Flamm 1997, laporan-laporan diatas telah menimbulkan keraguan tentang keamanan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga menimbulkan kontroversi. Dengan demikian ACOG pada tahun 1998 dan 1999 mengeluarkan suatu bulletin praktek yang menyarankan pendekatan yang hati-hati terhadap partus percobaan, di dalam bulletin tertulis “oleh karena ruptura uteri sangat berbahaya, persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea harus dilakukan di institusi yang lengkap peralatannya untuk mengatasi keadaaan emergensi dan

5 / 1000.7/1000.2/1000. menyimpulkan angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervagianam spontan pada bekas seksio sesarea 5. 2 Sebuah studi retrospective yang dilakukan oleh Lydon-Rochelle dan kawan-kawan pada tahun 2001 dengan jumlah populasi yang besar. sedangkan yang diinduksi tanpa prostaglandin sebesar 7. khususnya bila prostaglandin digunakan untuk induksi. melibatkan 20. 3 Pemahaman yang baik tentang resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sebaiknya menjadi perhatian yang serius bagi para praktisi agar dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap wanita dengan bekas seksio sesarea yang akan menjalani persalinan pervaginam sesuai dengan syarat. kriteria dan indikasi yang tepat.dengan adanya dokter ahli yang dapat segera datang untuk memberikan pertolongan emergensi”. 3 Resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah nyata dan bahwa resiko ini secara dramatis meningkat bila persalinan diinduksi. dan yang diinduksi dengan prostaglandin 24.2 Berdasarkan pengamatan ACOG 1999 terbukti bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menimbulkan resiko yang kecil.095 wanita bekas seksio sesaria. Data-data ini sebaiknya dipertimbangkan pada wanitawanita yang akan menjalani persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan menggunakan inform consent untuk partus percobaan. . tetapi signifikan untuk terjadinya ruptura uteri sehingga mengakibatkan keadaan yang jelek bagi ibu dan janin. Perkembangan ini telah merubah pendapat dari pendukung persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga mereka perlu untuk mereevaluasi rekomendasi terhadap persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.

.

Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. yaitu disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh. luka yang terbuka tidak meliputi seluruh jaringan parut.6 Menurut cara terjadinya ruptura uteri dibedakan menjadi : 1. Apabila pada ruptura uteri. 4 Sebaliknya pada dehisensi parut seksio sesarea. dan perdarahan hanya sedikit atau tidak ada. terjadi perlahan-lahan. 4. yang umumnya terjadi pada persalinan. janin tidak keluar ke dalam kavum peritoneum. sedangkan ruptura uteri sangat simptomatik dan kadang-kadang fatal.6 Pinggir ruptura biasanya tidak rata.TINJAUAN PUSTAKA RUPTURA UTERI Ruptura uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya. yaitu ruptura uteri yang terjadi secara spontan tanpa intervensi pada uterus yang utuh. Terjadi terutama pada wanita dengan paritas yang tinggi. kadang-kadang pada kehamilan tua. jika tidak ruptura uteri inkompleta.4 . 5 Ruptura uteri pada jaringan parut pada bekas seksio sesarea adalah terpisahnya jaringan parut pada bekas insisi. ruptura selaput ketuban. 4. atau miring dan bias agak ke kiri atau ke kanan. atau membujur. kecelakaan seperti tabrakan dan sebagainya. Ruptura uteri pada parut uterus adalah jenis yang sering ditemukan pada bekas seksio sesarea. letaknya pada uterus melintang. 3. Perdarahan biasanya berasal dari pinggir robekan jaringan parut atau dari perluasan luka pada jaringan uterus yang sehat. Penting untuk membedakan antara ruptura pada parut seksio sesarea dan terbukanya (dehisensi) parut bekas seksio sesarea. sehingga terdapat hubungan antara kavum uteri dan kavum abdomen dan sebagian atau seluruh janin telah berada di dalam kavum abdomen yang ditandai dengan gejala perdarahan yang hebat dan dapat mengakibatkan mortalitas terhadap janin maupun terhadap ibu. selaput janin tidak pecah dan oleh karena itu. suatu dehisensi dapat menjadi ruptura. terutama jenis klasik. 2. hal itu dinamakan ruptura uteri kompleta . peritoneum pada permukaan uterus ikut robek. Ruptura uteri traumatik. Dengan timbulnya persalinan atau manipulasi intra uterine. Ruptura uteri spontan.

Farmer dan kawan-kawan (1991) melaporkan bahwa 2/3 dari lebih 11. Perlukaan uterus pada kehamilan  Sebelum kelahiran :  Kontraksi spontan yang terus menerus dan kuat. 2. tajam maupun tumpul. peluru)  Ruptura uteri yang tidak memberi tanda (silent rupture) pada kehamilan sebelumnya. hidramnion)  Pada waktu kelahiran :  Versi dalam. Ini mungkin dihubungkan dengan trauma atau komplikasi persalinan pada uterus yang tidak terdapat parut.8%.  Pemberian oksitosin dan prostaglandin. didapatkan insiden ruptura uteri sekitar 0.  Eksisi septum uterus (metroplasti)  Trauma uterus yang terjadi secara kebetulan :  Abortus menggunakan alat ( sonde.4 Klasifikasi Penyebab Ruptura uteri :4 1. pisau. Perlukaan uterus sebelum kehamilan ini  Pembedahan yang mengenai endometrium :  Seksio sesarea atau histerotomi. atau alat lain)  Trauma tajam atau tumpul ( kecelakaan.  Insisi miomektomi yang dekat dengan endometrium atau menembus endometrium.  Larutan hipertonik yang disuntikkan intra amniotik  Perforasi oleh kateter pemantauan.  Reseksi kornu yang dalam untuk mengambil pars interstitialis.  Penjahitan kembali bekas ruptura uteri.Etiologi Ruptura uteri timbul sebagai akibat adanya perlukaan atau anomali.000 wanita bekas seksio sesarea yang menjalani trial of labor. kuret.4.  Trauma eksternal.  Distensi uterus yang berlebihan ( janin multiple. .6 Penyebab terbanyak dari ruptura uteri adalah terpisahnya parut bekas seksio sesarea.

Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :  Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan.2 Jaringan sikatrik yang terbentuk akan mengerut dan menarik kedua sisi serabut miometrium sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya.  Mola atau choriokarsinoma invasif. Cacat uterus yang ada hubungannya dengan trauma. Kehamilan pada uterus yang tumbuh tak sempurna atau pada kornu uterus. tanpa ditemukannya sikatrik diantarnya. PENYEMBUHAN PARUT SEKSIO SESAREA Williams 1921 (dikutip dari Cunningham 2001) menyatakan bahwa penyembuhan pada luka seksio sesarea adalah suatu regenerasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.  Anomali janin yang meregangkan segmen bawah rahim  Dorongan pada fundus yang kuat untuk melahirkan bayi.  Kongenital . dan serabut miometrium akan . 3. sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus.  Adenomiosis.  Ekstraksi sungsang.  Pada uterus yang sudah diangkat. memasuki ruangan antara kedua sisi luka.  Pengeluaran plasenta yang sulit.2 Schwarzz dan kawan-kawan (1938) menyatakan proses penyembuhan luka operasi pada bekas seksio sesarea adalah melalui proliferasi dari fibroblast sepanjang garis sayatan.  Didapat :  Plasenta inkreta atau perkreta. Kelahiran forsep yang sukar.

 Kesalahan tehnik operasi. Ruptura seringkali terjadi beberapa minggu sebelum aterm. Pertama. jarang mengalami ruptura sebelum persalinan. Perbandingan Antara Parut Seksio Sesarea Klasik dan Segmen Bawah Sifat suatu jaringan parut klasik pada korpus uteri hamil. Selama proses persalinan.6 Dehisensi parut seksio sesarea segmen bawah uterus jauh lebih sering terjadi dibandingkan dengan ruptura parut yang sebenarnya. dalam beberapa hal tampaknya tidak menimbulkan kesulitan pada persalinan maupun sesudahnya.6 Mekanisme Terjadinya Ruptura Mekanisme dilatasi (pembukaan) serviks pada persalinan pertama kali digambarkan oleh Bandl. Kedua. penyimpulan yang tidak tepat dan lain-lain. bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. pada sepertiga kasus. Dehisensi (parut terbuka) yang hanya tertutup oleh peritoneum tersebut. spasing jahitan yang tidak beraturan.2 Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :2  Infeksi. terutama bila bekas insisi uterus melintang.mengadakan aposisi pada penjahitan luka yang baik. sedangkan serviks dipertahankan dengan . maka segmen bawah rahim akan terangkat sedikit dan hal ini akan berlangsung terus selama uterus berkontraksi. kemungkinan ruptura suatu jaringan parut klasik beberapa kali lebih besar dibandingkan dengan parut pada segmen bawah uterus. berbeda dengan jaringan parut yang terbatas pada segmen bawah uterus. uterus terbagi dua bagian yaitu : segmen atas rahim yang berkontraksi dan retraksi dan segmen bwah rahim yang berdilatasi. seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka. terjadi sebelum persalinan dimulai. pada keadaan ini hubungan serabut otot polos dan jaringan penghubungnya adalah mirip dengan uterus yang intak. bila parut klasik mengalami ruptura.6 Pada setiap kontraksi uterus. dan hanya sedikit sekali yang ruptura pada waktu persalinan. Parut segmen bawah uterus terbatas pada bagian uterus yang tidak kontraktil. jahitan luka yang terlalu kencang.

penting mengetahui ada tidaknya keadaan berikut :4. Pada keadaan normal. dan bila SBR ini tidak sanggup menahan regangan. maka terjadilah ruptura uteri.  Lingkaran Bandl.kuat pada tempatnya oleh ligamentum-ligamentum seperti ligamentum sakrouterina dan ligamentum kardinale.  Hematuria. regangan yang kuat terjadi pada jaringan otot yang terletak di bawah serosa. mendekati atau lebih tinggi dari pusat sehingga SBR menjadi sangat tipis sekali. lingkaran retraksi letaknya sedikit di atas simfisis dan ini dapat diraba pada persalinan normal. apalagi bila parut tersebut merupakan parut bekas SC Klasik.6 Setelah pembukaan lengkap.  Persalinan yang macet. bila isi uterus tidak dapat bergerak maju ke dalam jalan lahir. namun tetap dipikirkan kemungkinan terjadinya ruptura uteri.6  Adanya parut bekas seksio sesarea. Bahaya terjadinya ruptura uteri meningkat apabila terjadi kemacetan persalinan.6 Gambaran Klinik Sebelum menegakkan diagnosa ruptura uteri.  Kekuatan kontraksi uterus. Kemungkinan untuk terjadinya ruptura uteri harus dicurigai pada keadaan dimana kontraksi uterus makin kuat dan progresif. Sungguhpun dikatakan kemungkinan robekan kecil pada parut SCTPP. Lingkaran ini naik perlahan-lahan dari atas simfisis kea rah pusat. maka SBR akan sangat menipis.5. . sedangkan bagian terendah dari janin tetap belum masuk pintu atas panggul.

syok. merupakan tanda yang khas sesaat akan terjadi ruptura uteri. sehingga multiparitas tidak menjamin persalinan menjadi lancar. Biasanya nyeri ini disertai dengan keluhan rasa cemas. nyeri suprapubik. Sebelum terjadinya ruptura uteri umumnya penderita menunjukkan gejala ruptura uteri membakat : gelisah. tampak lingkaran Bandl yang tinggi sampai mendekati pusat.4.6  Nyeri perut Adanya rasa sakit yang hebat dan tiba-tiba seperti merasa ada robekan dalam perutnya.5. pusing.  Multiparitas Diperlukan penilaian yang seksama akan bahaya terjadinya ruptura uteri dengan meningkatnya paritas.  Riwayat persalinan pervaginam yang sulit. klasik meliputi yaitu perasaan nyeri dan nyeri tekanan di daerah perut. Walaupun ukuran panggul wanita tidak berubah tetapi ukuran janin seringkali bervariasi dan bertambah besar dengan meningkatnya paritas. kontraksi uterus berhenti. lemah. Riwayat persalinan pervaginam yang sulit perlu dicurigai kemungkinan adanya hambatan pada jalan lahir. sesak napas. gelisah. perdarahan .5. Adanya darah disebabkan oleh karena regangan yang berlebihan dan adanya luka memar pada dinding kandung kencing akibat adanya peregangan segmen bawah uterus yang menempel pada kandung kencing.6 Pada saat terjadinya ruptura uteri terdapat gejala klinis yang pervaginam dan nadi menjadi cepat 4. Hematuria tidak selalu ditemukan pada ruptura uteri parut seksio sesarea. pernapasan dan nadi menjadi cepat serta diraskan nyeri yang terus menerus pada perut bagian bawah/ segmen bawah rahim dan ligamentum rotundum tegang dan nyeri pada perabaan.Hematuria merupakan tanda yang berharga.  Nyeri bagian bawah perut. Adanya keluhan nyeri yang terus menerus pada bagian bawah perut disertai dengan terabanya ligamentum rotundum yang sangat tegang perlu diwaspadai kemungkinan akan terjadinya ruptura. tetapi tidak ditemukan darah dalam urine belum tentu dapat menyingkirkan adanya ruptura uteri.

Adanya tanda-tanda perdarahan tertutup (perdarahan dalam) atau adanya tanda cairan bebas dalam rongga perut merupakan gejala yang penting pada ruptura uteri. akan tetapi harus diingat kemungkinan ruptura parut seksio sesaria tanpa gejala.6.7 Pada pemeriksaan dalam kadang-kadang ditemui diskontinuitas jaringan sehingga jarijari pemeriksa dapat meraba organ rongga perut atau tampak usus keluar melalui vagina. Adanya syok dengan nadi yang cepat secara tiba-tiba merupakan tanda yang sangat klasik pada ruptura uteri. lokasi dan jenis ruptura. Pada palpasi didapat bagian terendah janin sudah keluar dari PAP dan mudah digerakkan.  Bagian anak mudah diraba. Ada tidaknya perdarahan pervaginam sangat tergantung dari luasnya luka.4. namun tidak adanya perdarahan belum dapat menyingkirkan tidak adanya ruptura uteri. maka uterus biasanya berkontraksi dan perdarahan yang timbul biasanya sedikit.7 Gejala ruptura uteri parut bekas seksio sesarea pada umumnya sama dengan gejala ruptura lainnya.6. tetapi bukan merupakan kriteria untuk menegakkan diagnosa. akan tetapi bila janin masih berada dalam rongga uterus dan sebagian janin berada di luar rongga uterus maka kemungkinan perdarahan pervaginam banyak. Bila janin berada di luar rongga uterus. bagian ini mudah didorong ke atas dan tampak darah mengalir dari vagina. selanjutnya bila masih teraba bagian bawah anak. Bila perdarahan pervaginam pada permulaan persalinan parut bekas seksio sesarea dengan anak yang hidup. Demikian juga perdarahan hebat setelah persalinan pervaginam dari penderita dengan parut bekas seksio sesarea dengan bayi hidup ini menunjukkan ruptura parut. posisi janin. hilangnya gerakan janin. kemungkinan adanya ruptura uteri yang tidak mempunyai gejala (silent rupture). terutama bila meraba massa yang nyeri pada perut. PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SEKSIO SESAREA . kontur uterus sebagai massa yang bulat sebesar kehamilan 16 minggu. jika janin sebagian atau seluruhnya sudah berada di luar uterus.4.  Perdarahan pervaginam merupakan gejala yang penting.

6%. Untuk itu dicanangkan penurunan angka bedah sesar sampai dengan 15%.12 Prasyarat yang harus dipenuhi Panduan dari American College of Obstetrician and Gynecologists pada tahun 1999 tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of labor memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan. Untuk itu persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea harus dilakukan dengan pertimbangan yang cermat dan teliti. Kariadi Semarang 60%. dan persalinan pervaginam setelah seksio sesarea sebelumnya telah diterima sebagai suatu cara untuk menurunkan angka persalinan dengan seksio sesarea. Dr. mulai tahun 1965 s/d 1998 yaitu dari 4. Hasan Sadikin Bandung 48. dari penelitian di rumah sakit pendidikan menunjukkan angka yang kurang lebih sama.8.11.Bertahun-tahun lamanya diktum yang diperkenalkan oleh Cragin pada tahun 1916 yaitu “sekali sesar. yaitu ruptura uteri telah menjadi perhatian serius bagi para praktisi.8. di RS.17 Di Amerika Serikat.17 Laporan-laporan penelitian menunjukkan angka keberhasilan yang cukup tinggi pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea berkisar 60-80%. Pada kenyataannya berbagai penelitian memperlihatkan bahwa tidak terdapat peningkatan angka kesakitan atau kematian ibu dan bayi dengan melakukan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea.11. karena saat Cragin membuat pernyataan tersebut.2. 2 . obstetrisian secara rutin melakukan inisisi klasik pada saat bedah sesar.5% menjadi 25% dari seluruh persalinan. seorang ahli anestesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. 17 Dari berbagai penelitian didapatkan bahwa resiko persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea lebih rendah dibandingkan dengan dilakukan seksio sesarea kembali. Di Indonesia.2. angka bedah sesar secara keseluruhan meningkat setiap tahunnya. di RS.12 Tetapi beberapa laporan penelitian menunjukkan bahwa komplikasi yang cukup berat pada ibu dan bayi yang dikaitkan dengan gagalnya partus percobaan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. selalu sesar” tetap dianut oleh obstetrisian karena dipercayai bekas jaringan parut uterus dipercaya sebagai kontraindikasi persalinan pervaginam akibat ketakutan terhadap terjadinya ruptura uteri. Dr. Hal tersebut cukup beralasan.

10. insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontra indikasi melakukan persalinan pervaginam. darah yang telah di crossmatch disiapkan dan alat monitor jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.2.19  Teknik operasi sebelumnya : Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam.13.Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan.2 – 1. Bekas seksio sesarea klasik. Perkiraan resiko ruptura uteri berdasarkan tipe insisi :  Klasik 4 – 9 %  Insisi T 4 – 9 %  Vertikal pada SBR 1 – 7 %  Transversal pada SBR 0.5 %  Jumlah seksio sesaria sebelumnya .2 Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptura uteri. Ada banyak factor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea .11.18.15.16.2 Faktor yang berpengaruh Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada bekas seksio sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun. dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunayi resiko ruptura yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya.

Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah mengalami persalinan pervaginam. irisan ini dilakukan pada otot uterus. D et al pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan persalinan pervaginam bias dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu.5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea.7% prematuritas dan 88.  Keadaan serviks pada saat inpartu .  Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Insisi uterus pada segmen bawah rahim yang disebut “Low Transverse Cesarean Section”. tertinggi 89.6% malpresentasi  Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pada bekas seksio sesarea. Caughey dan kawan-kawan mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali.Resiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim.5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah pertanda parut yang sembuh sempurna.  Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. Insisi ini dijahit yang akan sembuh dalam 2-6 hari. Ketebalan SBR > 4. Insisi uterus juga dapat dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik.7%. Ruptura uteri pada bekas seksio sesarea 3 kali adalah sebesar 1. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptura uteri.8 – 3. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR 3. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Weinstein. memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam.

tetapi hanya dipertimbangkan pada bekas seksio sesarea transversal profunda dengan indikasi yang tidak menetap.  Selama kehamilan harus benar-benar dicegah terjadinya komplikasi kehamilan terutama anemia. Pada parut uterus transversal.11 Pada kehamilan :   Pemeriksaan antenatal harus lebih sering. dilakukan seksio sesarea ulangan. Penanganan Umum Usahakan mencari penyebab terjadinya parut uterus. Jika tidak ada kontra indikasi. . Indikasi seksio sesarea yang lalu harus diketahui dengan pasti untuk menentukan apakah ada indikasi yang tetap atau tidak untuk dapat mempertimbangkan kemungkinan bias lahir pervaginam. Pasien harus diberi informasi risiko ruptura uteri yang relatif rendah 0. mungkin karena seksio sesarea. ruptura uteri.11 Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea korporal atau vertikal dapat terjadi ruptura seebelum persalinan atau pada fase laten. ruptura terjadi pada fase aktif atau pada fase ekspulsi. dua kali seksio sesaria segmen bawah rahim atau ruptura uteri. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahium didapat 84% berhasil persalinan pervaginam. 9. Kelahiran pervaginam setelah seksio sesarea sering terbukti aman. lakukan persalinan pervaginam dan monitor kemajuan persalinan dengan partograf.9.5 – 1 %. Parut uterus karena bekas seksio sesarea korporal. miomektomi atau reseksi kornu anterior.Gulleria dan Dhall 1997 menyatkan bahwa laju dilatasi serviks mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.11 Penilaian Klinik 9.

 Insisi seksio sesarea yang lalu adalah segmen bawah rahim. Jika janin presentasi kepala dapat dilakukan partus percobaan.11  Seksio sesarea baru sekali. Jika pasien dalam fase persalinan harus diawasi ketat : tanda vital. Pada persalinan :     Pastikan apakah pasien sudah in partu atau belum. taksiran berat badan janin sekarang. bagaimana tipe seksio sesarea sebelumnya.11  Insisi korporal pada seksio sesarea yang lalu. Kriteria untuk partus pervaginam adalah :9.  Indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap.  Tidak ada komplikasi pada kehamilan sekarang.  Post operatif seksio sesarea yang lalu tidak ada komplikasi.  Kehamilan sekarang adalah kehamilan tunggal.  Anak tidak besar ( < 4000 gram ) Kontra indikasi persalinan pervaginam :9. apakah telah pernah mengalami persalinan pervaginam sebelum dan sesudah seksio sesarea. kaku dan lain-lain). Persalinan hanya boleh dilakukan di rumah sakit yang lengkap kamar operasinya. Untuk menentukan sikap apakah akan dilakukan seksio sesare ulangan perlu dipertimbangkan hal-hal berikut : apa indikasi seksio sesarea terdahulu. Penatalaksanaan Pada kehamilan . bagaimana kondisi serviks (pendataran. Pastikan indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap. rasa sakit dan tanda-tanda perdarahan / ruptura uteri spontan.  Makrosomia / disproporsi sefalopelvik. apakah fasilitas rumah sakit cukup baik. Tentukan letak/ presentasi janin dan turunnya. apakah terjadi komplikasi sesudah seksio sesarea sebelumnya dan bagaimana presentasi dan posisi janin sekarang.  Sudah 2 kali seksio sesarea.

7. Pasien harus dirujuk segera mungkin/ trimester ketiga ke rumah sakit. pasien dibolehkan mengejan 15 menit.11 Pada pasien dengan insisi klasik atau histerotomi. Semua kasus dengan parut yang lemah pada segmen bawah rahim juga harus dirawat pada usia kehamilan 36 minggu.11 Pada pasien dengan riwayat operasi segmen bawah rahim seharusnya dirawat pada usia kehamilan 38 minggu untuk mengevaluasi kasus dan rencana penatalaksanaan berikutnya. Contohnya plasenta previa dapat menyebabkan kelemahan pada parut bekas seksio sesarea karena :7 1. Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu in partu. serta mencegah kegelisahan pasien terutama jika nyeri persalinan muncul lebih awal dari yang diperkirakan. perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan.9 Kala II harus dipersingkat. lakukan partus percobaan.9 Pengawasan partus percobaan Penggunaan oksitosin atau prostaglandin pada induksi partus atau augmentasi partus tidak meningkatkan bahaya pada bekas seksio sesarea.9. jika criteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada kontra indikasi. pasien harus diawasi ketat : tanda-tanda vital. Lakukan penilaian partus percobaan setiap 2 jam. Jika terjadi anemia harus segera diatasi. Jika janin presentasi kepala. kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio ulangan.7. seharusnya dirawat pada usia kehamilan 36 minggu. Trombosis dari sinus plasenta yang menyebabkan sepsis karena letaknya yang dekat dengan vagina. Imperfect apposition karena operasi yang cepat.9. 2.Pemeriksaan antenatal harus lebih sering untuk mencegah terjadinya komplikasi pada kehamilan. jika bagian terendah anak turun dengan pesat. rasa sakit pada perut / uterus bagian bawah. maka diperbolehkan mengejan 15 menit lagi.9 Tentukan letak/presentasi janin dan turunnya presentasi. Pada persalinan Jika pasien dalam fase persalinan. Penggunaan anastesi regional pada bekas . Bila setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat dapat dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep (cunam). Kemungkinan untuk terjadi ruptura uteri pada tipe ini lebih sering terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.

9. 8. Eksplorasi uterus setelah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea tidak perlu dilakukan. kecuali ada perdarahan atau tanda-tanda ruptura uteri yang lain.seksio sesarea masih diperdebatkan karena ditakutkan menutupi gejala-gejala ruptura uteri.15 BAGAN PENATALAKSANAAN PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA Tipe Seksio Sesarea Segmen Bawah rahim Letak dan Presentasi Korporal Verteks Non Verteks Kriteria (+) Kontra indikasi (+) Partus Percobaan Maju Gagal Ekstraksi Vakum/ Ekstraksi Forceps .14. ternyat tidak meningkatkan bahaya.

Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. . 322.PARTUS PERVAGINAM SEKSIO SESAREA Sumber : Saifuddin AB. Jakarta : 2001 . Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

dengan memperhatikan syaratsyarat. kriteria dan indikasi yang tepat guna menghindari sekecil mungkin kegagalan dan komplikasi yang akan terjadi. walaupun jarang terjadi tapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang cukup serius. Untuk itu pemahaman tentang masalah ini perlu menjadi perhatian yang mendalam bagi para praktisi untuk mengambil keputusan dalam mempertimbangkan persalinan pervaginam pada wanita-wanita yang pernah menjalani seksio sesarea sebelumnya.KESIMPULAN Berbagai penelitian menunjukkan angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea yang cukup tinggi (+ 60 – 80 %). . Namun demikian perlu dicermati akan resiko yang mungkin terjadi berupa ruptura uteri yang sangat berbahaya. karena itu dipertimbangkan sebagai cara untuk menurunkan angka seksio sesarea. yang berakibat pada ibu dan janin.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo dan JNPKKR–POGI. Dalam Ilmu Kebidanan. 7. Volume 190. 3. Cunningham FG : Injuries to Birth Canal . In Clinical Obstetrics and Gynecology. Easterling TR. Saifuddin AB : Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. Precentice – Hall International Inc. The Mc Graw-Hill Companies. . 10. Cunningham FG. Gant NF. 5. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 172. New Central Book Agency (P) Ltd. 6. Lin C. Raynor BD : Risk of Uterine Rupture in Labor Induction of Patients with Prior Cesarean Section : An Inner City Hospital Experience. Lippincot–Raven Publisher. Holt VL. Jakarta 2001 : 317-322. Miller DA : Cesarean Birth : How To Reduce The Rate. Philadelphia 1997. Jakarta 1991 : 670-672. In The New England Journal of Medicine. Dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Dutta DC : Pregnancy with History of Previous Caesarean Section. July 2001. Cunningham FG. Volume 190. Number 1 : 1-9 4. Loveno KJ : Rupture of The Uterus. Number 4 : 1-8. 19 th Ed. New York 2001 : 646 – 649. 4 th Ed. Lydon–Rochelle M. Hendler I. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Dalam Perlukaan dan Peristiwa Lain dalam Persalinan. In Williams Obstetrica. The Mc Graw. Loveno KJ : Cesarean Section and Postpartum Hysterectomy. Number 6 : 1-14 2. Martohoesodo S : Ruptura Uteri pada Parut Uterus.DAFTAR PUSTAKA 1. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. In Textbook of Obstetrics. New York 2001 : 537-563. Paul RH. April 2004 . 9. In Williams Obstetrics. Volume 190. Number 5 : 1-4.Hill Companies. Hammoud AO. 21 st Ed. Volume 345. May 2004. 8. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. Bujold E. Gant NF. 11. Volume 4 . Number 3 : 532-541. In Williams Obstetrics. 1993 : 543-553. et al : Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. June 1995. Scott JR : Avoiding Labor Problems During Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Calcutta 1998 : 348-352. In Obstetrical Hemorrhage. et al : Trial of labor in Patients with a Previous Cesarean Section : Does Maternal Age Influence the Outcome ?. Marsianto. 21 st Ed.

Hashima JN. In Am J Obstet Gynecol. et al : Which Women Who Have Had A Previous Cesarean Section ? In Paper Ultrasonographic Measurement of Uterine Segmen to Asses of Defects of Scared Uterus. Churchill Livingstone. Dino R : Perslainan Bekas Seksio Sesar di Rumah Sakit Otorita batam Riau Periode 1 Januari 1997–30 Juni 2000. Zellop CM. Botosneano A. 19. 14. Number 2 : 1-14. Vol 190. Edy F. In Abnormal Labor. et al : Predicting Vaginal Birth After Obstetrics and Gynecology. Osterweil P. In Lancet. In American Journal of Obstetrics and Gyne-Cology. Rozenberg P. 15. Hochner-Celnikier D : Successful First Vaginal Birth After Cesarean Cection : A Predictor of Reduced Risk for Uterine Rupture in Subsequent Deliveries. Dalam Kumpulan Makalah Ilmiah KOGI XII Yogyakarta. Tanos V. 1197 . 347 : 281-284. Hanretty KP : Labor in Women Previously Delivered by Caesarean Section. et al : Predictive Score for Vaginal Birth After Cesarean Section. Hatta AR. 5 th Ed. Phillipe H. Shimonovitz S. et al : Uterine Rupture During Induced or 1999 . Cesarean Augmented Labor in Gravid Women with One Prior Cesarean Delivery. 1996 : 174 : 192198. Dhall K : Pattern of Cervical Dilatation in Previous Segment Cesarean Section Patients. 1996 . Repke JT. 1997 : 280. February 2004.12. Shipp TD. Jul (7) : 526-528. 181(4) : 882-886. Miller AWF. 13. Oct Delivery : A Review Of Prognostic Factors and Screening Tools. Benshushan A. Weinstein D. In Isr Med Assoc J. In Obstetric Illustrated. 2003 : 65-70 18. 2000. 95 : 131-134 . American Journal of 16. Guleria K. IN Indian Journal Medicine Assosiation. Eden KB. 17. Goffinet F.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful