PENDAHULUAN

Angka seksio sesarea yang mendekati 25%, telah stabil dan mulai menunjukkkan penurunan. Target nasional Amerika Serikat pada tahun 2000, angka ini menjadi 15%, dengan angka yang dianjurkan 12% untuk seksio primer dan 3% untuk seksio ulangan.1,2 Indikasi-indikasi utama seksio sesarea meliputi : bekas seksio sesarea (8%), dystocia (7%), letak sungsang (4%), fetal distress (2%-3%) dan lain-lain. Area-area utama penurunan harus terjadi pada katagori bekas seksio sesarea dan dystocia.1,2 Kontributor terbesar pada tingginya angka seksio sesarea terletak pada kategori seksio ulangan. Lebih sepertiga dari semua persalinan dengan seksio sesarea terjadi dari hasil persalinan seksio sebelumnya. Wanita-wanita ini sering ditatalaksana sesuai diktum “once a cesarean, always a cesarean”. 1,2 Topik-topik bekas seksio sesarea, trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea telah menjadi fokus pembahasan para praktisi, dalam usaha untuk mencoba menurunkan angka seksio sesarea. 1,2 Penggunaan yang luas trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea akan menghasilkan penurunan angka ini lebih jauh. Negara-negara di Eropa mencapai >50% persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, dibandingkan di Amerika Serikat yang hanya 25%. 1, Tingkat kepedulian yang tinggi haruslah dimiliki para praktisi dalam memutuskan untuk melakukan seksio sesarea pertama kali. Pengaruh sisa, berupa parut uterus, berpengaruh pada 12%-14% wanita yang terlihat selama persalinan. Para praktisi harus secara sadar mempertimbangkan pengaruh dari “sekali seksio sesarea, selalu ada parut.” 1 Tahun 1978 merupakan tahun yang sangat berarti dalam sejarah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Merril dan Gibbs melaporkan dari Universitas Texas di San Antonio persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea terbukti aman pada 83% bekas seksio sesarea. Laporan ini mewujudkan ketertarikan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, pada waktu dimana hanya 2% wanita Amerika yang ingin melahirkan pervaginam setelah sebelumnya seksio sesarea. 2 United States Public Health Service, melalui Consensus Development Conference on Cesarea Child Birth, pada tahun 1980 merekomendasikan persalinan pervaginam pada bekas

seksio sesarea dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea.2 Berdasarkan data dari rangkaian kasus yang memperlihatkan keamanan suatu partus percobaan setelah seksio sesarea, American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) pada tahun 1988 mengeluarkan suatu committee opinion yang menyatakan bahwa bagi wanita bekas seksio sesarea yang tidak mempunyai kontra indikasi seperti insisi klasik, maka wanita tersebut harus diberi konseling dan dimotivasi untuk melahirkan pervaginam. 2 Meskipun diketahui persalinan pervaginam pada bekas seksio telah menunjukkan penurunan angka seksio sesarea, namun angka kesakitan yang dihubungkan dengan kegagalan partus percobaan, yang meliputi resiko ruptura uterus dan kemungkinan luaran neonatal dan maternal yang merugikan, menjadi perhatian yang utama bagi banyak praktisi. Ruptura uteri merupakan resiko yang sangat berbahaya, meskipun jarang terjadi, tetapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang serius. 3 Banyak faktor yang dihubungkan dengan peningkatan angka kegagalan partus percobaan, meliputi induksi persalinan, penggunaan prostaglandin, tipe jahitan dengan lapisan tunggal atau dobel, berat anak yang lebih dari 4000 gram, jarak antar persalinan yang pendek, indikasi seksio sebelumnya, usia ibu dan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya. 3,15 Menurut Loveno 1999, pada awal tahun 1989, ada beberapa laporan yang dipublikasikan dari Amerika Serikat dan Canada yang mengatakan bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah lebih beresiko daripada yang diperkirakan. Contohnya Scott 1991 melaporkan dari Utah didapatkan 12 wanita bekas seksio sesarea mengalami ruptura uteri pada waktu partus percobaan (trial of labor), 2 wanita memerlukan histerektomi, ada 3 kematian perinatal dan 2 bayi mengalami kelainan neurologik jangka panjang yang signifikan. 2 Selanjutnya Porter dan kawan-kawan 1998 melaporkan bahwa ada 26 kejadian ruptura uteri di Salt lake City antara tahun 1990–1996 dan 23% bayi meninggal atau menderita kelainan akibat asfiksia intra partum. 2 Menurut Flamm 1997, laporan-laporan diatas telah menimbulkan keraguan tentang keamanan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga menimbulkan kontroversi. Dengan demikian ACOG pada tahun 1998 dan 1999 mengeluarkan suatu bulletin praktek yang menyarankan pendekatan yang hati-hati terhadap partus percobaan, di dalam bulletin tertulis “oleh karena ruptura uteri sangat berbahaya, persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea harus dilakukan di institusi yang lengkap peralatannya untuk mengatasi keadaaan emergensi dan

2 Berdasarkan pengamatan ACOG 1999 terbukti bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menimbulkan resiko yang kecil. 2 Sebuah studi retrospective yang dilakukan oleh Lydon-Rochelle dan kawan-kawan pada tahun 2001 dengan jumlah populasi yang besar. 3 Resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah nyata dan bahwa resiko ini secara dramatis meningkat bila persalinan diinduksi. .7/1000. melibatkan 20.095 wanita bekas seksio sesaria.2/1000.5 / 1000. Data-data ini sebaiknya dipertimbangkan pada wanitawanita yang akan menjalani persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan menggunakan inform consent untuk partus percobaan.dengan adanya dokter ahli yang dapat segera datang untuk memberikan pertolongan emergensi”. tetapi signifikan untuk terjadinya ruptura uteri sehingga mengakibatkan keadaan yang jelek bagi ibu dan janin. kriteria dan indikasi yang tepat. menyimpulkan angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervagianam spontan pada bekas seksio sesarea 5. khususnya bila prostaglandin digunakan untuk induksi. dan yang diinduksi dengan prostaglandin 24. Perkembangan ini telah merubah pendapat dari pendukung persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga mereka perlu untuk mereevaluasi rekomendasi terhadap persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. 3 Pemahaman yang baik tentang resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sebaiknya menjadi perhatian yang serius bagi para praktisi agar dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap wanita dengan bekas seksio sesarea yang akan menjalani persalinan pervaginam sesuai dengan syarat. sedangkan yang diinduksi tanpa prostaglandin sebesar 7.

.

4 . Perdarahan biasanya berasal dari pinggir robekan jaringan parut atau dari perluasan luka pada jaringan uterus yang sehat. selaput janin tidak pecah dan oleh karena itu. Ruptura uteri spontan. Ruptura uteri traumatik. luka yang terbuka tidak meliputi seluruh jaringan parut. 5 Ruptura uteri pada jaringan parut pada bekas seksio sesarea adalah terpisahnya jaringan parut pada bekas insisi. atau miring dan bias agak ke kiri atau ke kanan. dan perdarahan hanya sedikit atau tidak ada. 2.6 Pinggir ruptura biasanya tidak rata. Penting untuk membedakan antara ruptura pada parut seksio sesarea dan terbukanya (dehisensi) parut bekas seksio sesarea. suatu dehisensi dapat menjadi ruptura. kecelakaan seperti tabrakan dan sebagainya. terutama jenis klasik. peritoneum pada permukaan uterus ikut robek. janin tidak keluar ke dalam kavum peritoneum. letaknya pada uterus melintang.6 Menurut cara terjadinya ruptura uteri dibedakan menjadi : 1. atau membujur. 3.TINJAUAN PUSTAKA RUPTURA UTERI Ruptura uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya. hal itu dinamakan ruptura uteri kompleta . Ruptura uteri pada parut uterus adalah jenis yang sering ditemukan pada bekas seksio sesarea. yang umumnya terjadi pada persalinan. Dengan timbulnya persalinan atau manipulasi intra uterine. yaitu disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh. yaitu ruptura uteri yang terjadi secara spontan tanpa intervensi pada uterus yang utuh. Terjadi terutama pada wanita dengan paritas yang tinggi. Apabila pada ruptura uteri. 4. sehingga terdapat hubungan antara kavum uteri dan kavum abdomen dan sebagian atau seluruh janin telah berada di dalam kavum abdomen yang ditandai dengan gejala perdarahan yang hebat dan dapat mengakibatkan mortalitas terhadap janin maupun terhadap ibu. 4 Sebaliknya pada dehisensi parut seksio sesarea. ruptura selaput ketuban. Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. 4. sedangkan ruptura uteri sangat simptomatik dan kadang-kadang fatal. kadang-kadang pada kehamilan tua. jika tidak ruptura uteri inkompleta. terjadi perlahan-lahan.

4. didapatkan insiden ruptura uteri sekitar 0.4 Klasifikasi Penyebab Ruptura uteri :4 1. atau alat lain)  Trauma tajam atau tumpul ( kecelakaan. hidramnion)  Pada waktu kelahiran :  Versi dalam.  Distensi uterus yang berlebihan ( janin multiple. Ini mungkin dihubungkan dengan trauma atau komplikasi persalinan pada uterus yang tidak terdapat parut. pisau.8%.  Insisi miomektomi yang dekat dengan endometrium atau menembus endometrium.6 Penyebab terbanyak dari ruptura uteri adalah terpisahnya parut bekas seksio sesarea.000 wanita bekas seksio sesarea yang menjalani trial of labor. tajam maupun tumpul. Perlukaan uterus pada kehamilan  Sebelum kelahiran :  Kontraksi spontan yang terus menerus dan kuat.  Reseksi kornu yang dalam untuk mengambil pars interstitialis.  Penjahitan kembali bekas ruptura uteri.  Trauma eksternal. Farmer dan kawan-kawan (1991) melaporkan bahwa 2/3 dari lebih 11. kuret. peluru)  Ruptura uteri yang tidak memberi tanda (silent rupture) pada kehamilan sebelumnya. Perlukaan uterus sebelum kehamilan ini  Pembedahan yang mengenai endometrium :  Seksio sesarea atau histerotomi. .  Larutan hipertonik yang disuntikkan intra amniotik  Perforasi oleh kateter pemantauan. 2.  Pemberian oksitosin dan prostaglandin.  Eksisi septum uterus (metroplasti)  Trauma uterus yang terjadi secara kebetulan :  Abortus menggunakan alat ( sonde.Etiologi Ruptura uteri timbul sebagai akibat adanya perlukaan atau anomali.

Cacat uterus yang ada hubungannya dengan trauma.  Mola atau choriokarsinoma invasif.  Anomali janin yang meregangkan segmen bawah rahim  Dorongan pada fundus yang kuat untuk melahirkan bayi. Kelahiran forsep yang sukar. PENYEMBUHAN PARUT SEKSIO SESAREA Williams 1921 (dikutip dari Cunningham 2001) menyatakan bahwa penyembuhan pada luka seksio sesarea adalah suatu regenerasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :  Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan. sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus.  Pada uterus yang sudah diangkat. 3.  Ekstraksi sungsang.  Didapat :  Plasenta inkreta atau perkreta. Kehamilan pada uterus yang tumbuh tak sempurna atau pada kornu uterus.2 Jaringan sikatrik yang terbentuk akan mengerut dan menarik kedua sisi serabut miometrium sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya. tanpa ditemukannya sikatrik diantarnya.  Pengeluaran plasenta yang sulit. dan serabut miometrium akan .2 Schwarzz dan kawan-kawan (1938) menyatakan proses penyembuhan luka operasi pada bekas seksio sesarea adalah melalui proliferasi dari fibroblast sepanjang garis sayatan. memasuki ruangan antara kedua sisi luka.  Adenomiosis.  Kongenital .

Perbandingan Antara Parut Seksio Sesarea Klasik dan Segmen Bawah Sifat suatu jaringan parut klasik pada korpus uteri hamil. terjadi sebelum persalinan dimulai. spasing jahitan yang tidak beraturan. seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka.mengadakan aposisi pada penjahitan luka yang baik. pada keadaan ini hubungan serabut otot polos dan jaringan penghubungnya adalah mirip dengan uterus yang intak. Ruptura seringkali terjadi beberapa minggu sebelum aterm. Selama proses persalinan. maka segmen bawah rahim akan terangkat sedikit dan hal ini akan berlangsung terus selama uterus berkontraksi.2 Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :2  Infeksi.6 Mekanisme Terjadinya Ruptura Mekanisme dilatasi (pembukaan) serviks pada persalinan pertama kali digambarkan oleh Bandl. Dehisensi (parut terbuka) yang hanya tertutup oleh peritoneum tersebut. pada sepertiga kasus. berbeda dengan jaringan parut yang terbatas pada segmen bawah uterus. Parut segmen bawah uterus terbatas pada bagian uterus yang tidak kontraktil. kemungkinan ruptura suatu jaringan parut klasik beberapa kali lebih besar dibandingkan dengan parut pada segmen bawah uterus. bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. uterus terbagi dua bagian yaitu : segmen atas rahim yang berkontraksi dan retraksi dan segmen bwah rahim yang berdilatasi. bila parut klasik mengalami ruptura. jahitan luka yang terlalu kencang.6 Dehisensi parut seksio sesarea segmen bawah uterus jauh lebih sering terjadi dibandingkan dengan ruptura parut yang sebenarnya. jarang mengalami ruptura sebelum persalinan. penyimpulan yang tidak tepat dan lain-lain. terutama bila bekas insisi uterus melintang.  Kesalahan tehnik operasi. Kedua. dalam beberapa hal tampaknya tidak menimbulkan kesulitan pada persalinan maupun sesudahnya.6 Pada setiap kontraksi uterus. dan hanya sedikit sekali yang ruptura pada waktu persalinan. Pertama. sedangkan serviks dipertahankan dengan .

 Hematuria.5. Sungguhpun dikatakan kemungkinan robekan kecil pada parut SCTPP. regangan yang kuat terjadi pada jaringan otot yang terletak di bawah serosa. . Bahaya terjadinya ruptura uteri meningkat apabila terjadi kemacetan persalinan. Pada keadaan normal.  Kekuatan kontraksi uterus. maka SBR akan sangat menipis. dan bila SBR ini tidak sanggup menahan regangan. maka terjadilah ruptura uteri. namun tetap dipikirkan kemungkinan terjadinya ruptura uteri. sedangkan bagian terendah dari janin tetap belum masuk pintu atas panggul.kuat pada tempatnya oleh ligamentum-ligamentum seperti ligamentum sakrouterina dan ligamentum kardinale. bila isi uterus tidak dapat bergerak maju ke dalam jalan lahir.  Lingkaran Bandl.6 Gambaran Klinik Sebelum menegakkan diagnosa ruptura uteri.6 Setelah pembukaan lengkap. Kemungkinan untuk terjadinya ruptura uteri harus dicurigai pada keadaan dimana kontraksi uterus makin kuat dan progresif.6  Adanya parut bekas seksio sesarea. lingkaran retraksi letaknya sedikit di atas simfisis dan ini dapat diraba pada persalinan normal.  Persalinan yang macet. mendekati atau lebih tinggi dari pusat sehingga SBR menjadi sangat tipis sekali. Lingkaran ini naik perlahan-lahan dari atas simfisis kea rah pusat. penting mengetahui ada tidaknya keadaan berikut :4. apalagi bila parut tersebut merupakan parut bekas SC Klasik.

4.5. merupakan tanda yang khas sesaat akan terjadi ruptura uteri. Adanya darah disebabkan oleh karena regangan yang berlebihan dan adanya luka memar pada dinding kandung kencing akibat adanya peregangan segmen bawah uterus yang menempel pada kandung kencing. Adanya keluhan nyeri yang terus menerus pada bagian bawah perut disertai dengan terabanya ligamentum rotundum yang sangat tegang perlu diwaspadai kemungkinan akan terjadinya ruptura. kontraksi uterus berhenti. tetapi tidak ditemukan darah dalam urine belum tentu dapat menyingkirkan adanya ruptura uteri.Hematuria merupakan tanda yang berharga. pusing.6  Nyeri perut Adanya rasa sakit yang hebat dan tiba-tiba seperti merasa ada robekan dalam perutnya. lemah. syok.5.  Nyeri bagian bawah perut. Hematuria tidak selalu ditemukan pada ruptura uteri parut seksio sesarea. sesak napas. perdarahan .  Multiparitas Diperlukan penilaian yang seksama akan bahaya terjadinya ruptura uteri dengan meningkatnya paritas. Sebelum terjadinya ruptura uteri umumnya penderita menunjukkan gejala ruptura uteri membakat : gelisah.  Riwayat persalinan pervaginam yang sulit. gelisah. sehingga multiparitas tidak menjamin persalinan menjadi lancar. tampak lingkaran Bandl yang tinggi sampai mendekati pusat. nyeri suprapubik. pernapasan dan nadi menjadi cepat serta diraskan nyeri yang terus menerus pada perut bagian bawah/ segmen bawah rahim dan ligamentum rotundum tegang dan nyeri pada perabaan. klasik meliputi yaitu perasaan nyeri dan nyeri tekanan di daerah perut.6 Pada saat terjadinya ruptura uteri terdapat gejala klinis yang pervaginam dan nadi menjadi cepat 4. Biasanya nyeri ini disertai dengan keluhan rasa cemas. Riwayat persalinan pervaginam yang sulit perlu dicurigai kemungkinan adanya hambatan pada jalan lahir. Walaupun ukuran panggul wanita tidak berubah tetapi ukuran janin seringkali bervariasi dan bertambah besar dengan meningkatnya paritas.

 Adanya syok dengan nadi yang cepat secara tiba-tiba merupakan tanda yang sangat klasik pada ruptura uteri. jika janin sebagian atau seluruhnya sudah berada di luar uterus.4. Demikian juga perdarahan hebat setelah persalinan pervaginam dari penderita dengan parut bekas seksio sesarea dengan bayi hidup ini menunjukkan ruptura parut.7 Pada pemeriksaan dalam kadang-kadang ditemui diskontinuitas jaringan sehingga jarijari pemeriksa dapat meraba organ rongga perut atau tampak usus keluar melalui vagina. akan tetapi bila janin masih berada dalam rongga uterus dan sebagian janin berada di luar rongga uterus maka kemungkinan perdarahan pervaginam banyak. PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SEKSIO SESAREA .  Perdarahan pervaginam merupakan gejala yang penting.4. kemungkinan adanya ruptura uteri yang tidak mempunyai gejala (silent rupture). Bila janin berada di luar rongga uterus. Pada palpasi didapat bagian terendah janin sudah keluar dari PAP dan mudah digerakkan. kontur uterus sebagai massa yang bulat sebesar kehamilan 16 minggu.6. Adanya tanda-tanda perdarahan tertutup (perdarahan dalam) atau adanya tanda cairan bebas dalam rongga perut merupakan gejala yang penting pada ruptura uteri. lokasi dan jenis ruptura. Bila perdarahan pervaginam pada permulaan persalinan parut bekas seksio sesarea dengan anak yang hidup. posisi janin.  Bagian anak mudah diraba. akan tetapi harus diingat kemungkinan ruptura parut seksio sesaria tanpa gejala. bagian ini mudah didorong ke atas dan tampak darah mengalir dari vagina. maka uterus biasanya berkontraksi dan perdarahan yang timbul biasanya sedikit. terutama bila meraba massa yang nyeri pada perut. namun tidak adanya perdarahan belum dapat menyingkirkan tidak adanya ruptura uteri. selanjutnya bila masih teraba bagian bawah anak.6. tetapi bukan merupakan kriteria untuk menegakkan diagnosa. hilangnya gerakan janin. Ada tidaknya perdarahan pervaginam sangat tergantung dari luasnya luka.7 Gejala ruptura uteri parut bekas seksio sesarea pada umumnya sama dengan gejala ruptura lainnya.

17 Laporan-laporan penelitian menunjukkan angka keberhasilan yang cukup tinggi pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea berkisar 60-80%.6%.Bertahun-tahun lamanya diktum yang diperkenalkan oleh Cragin pada tahun 1916 yaitu “sekali sesar. 2 . Pada kenyataannya berbagai penelitian memperlihatkan bahwa tidak terdapat peningkatan angka kesakitan atau kematian ibu dan bayi dengan melakukan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea. selalu sesar” tetap dianut oleh obstetrisian karena dipercayai bekas jaringan parut uterus dipercaya sebagai kontraindikasi persalinan pervaginam akibat ketakutan terhadap terjadinya ruptura uteri. Hasan Sadikin Bandung 48. Di Indonesia.5% menjadi 25% dari seluruh persalinan.17 Di Amerika Serikat. mulai tahun 1965 s/d 1998 yaitu dari 4. Dr. yaitu ruptura uteri telah menjadi perhatian serius bagi para praktisi.8. di RS.11. Hal tersebut cukup beralasan.8.12 Tetapi beberapa laporan penelitian menunjukkan bahwa komplikasi yang cukup berat pada ibu dan bayi yang dikaitkan dengan gagalnya partus percobaan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.12 Prasyarat yang harus dipenuhi Panduan dari American College of Obstetrician and Gynecologists pada tahun 1999 tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of labor memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan. Untuk itu dicanangkan penurunan angka bedah sesar sampai dengan 15%. Kariadi Semarang 60%. karena saat Cragin membuat pernyataan tersebut.2. Untuk itu persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea harus dilakukan dengan pertimbangan yang cermat dan teliti. seorang ahli anestesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. dan persalinan pervaginam setelah seksio sesarea sebelumnya telah diterima sebagai suatu cara untuk menurunkan angka persalinan dengan seksio sesarea. obstetrisian secara rutin melakukan inisisi klasik pada saat bedah sesar. 17 Dari berbagai penelitian didapatkan bahwa resiko persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea lebih rendah dibandingkan dengan dilakukan seksio sesarea kembali. dari penelitian di rumah sakit pendidikan menunjukkan angka yang kurang lebih sama. Dr.11.2. di RS. angka bedah sesar secara keseluruhan meningkat setiap tahunnya.

2 Faktor yang berpengaruh Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada bekas seksio sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun. darah yang telah di crossmatch disiapkan dan alat monitor jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.10. insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontra indikasi melakukan persalinan pervaginam.2 Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptura uteri.15. Bekas seksio sesarea klasik. dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunayi resiko ruptura yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya.Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan.11.13. Perkiraan resiko ruptura uteri berdasarkan tipe insisi :  Klasik 4 – 9 %  Insisi T 4 – 9 %  Vertikal pada SBR 1 – 7 %  Transversal pada SBR 0.18.19  Teknik operasi sebelumnya : Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam.2.5 %  Jumlah seksio sesaria sebelumnya . Ada banyak factor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea .2 – 1.16.

Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR 3.7% prematuritas dan 88.Resiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah mengalami persalinan pervaginam.5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah pertanda parut yang sembuh sempurna. Caughey dan kawan-kawan mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Ketebalan SBR > 4. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea.5 mm. Insisi ini dijahit yang akan sembuh dalam 2-6 hari. D et al pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan persalinan pervaginam bias dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu.  Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu.7%. Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Weinstein. irisan ini dilakukan pada otot uterus. memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptura uteri.8 – 3.  Keadaan serviks pada saat inpartu .6% malpresentasi  Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pada bekas seksio sesarea. tertinggi 89.  Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Insisi uterus pada segmen bawah rahim yang disebut “Low Transverse Cesarean Section”. Ruptura uteri pada bekas seksio sesarea 3 kali adalah sebesar 1. Insisi uterus juga dapat dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik.

Penanganan Umum Usahakan mencari penyebab terjadinya parut uterus. miomektomi atau reseksi kornu anterior. Jika tidak ada kontra indikasi. tetapi hanya dipertimbangkan pada bekas seksio sesarea transversal profunda dengan indikasi yang tidak menetap.11 Penilaian Klinik 9. Parut uterus karena bekas seksio sesarea korporal. dua kali seksio sesaria segmen bawah rahim atau ruptura uteri. mungkin karena seksio sesarea. dilakukan seksio sesarea ulangan. 9. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahium didapat 84% berhasil persalinan pervaginam.11 Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea korporal atau vertikal dapat terjadi ruptura seebelum persalinan atau pada fase laten. ruptura terjadi pada fase aktif atau pada fase ekspulsi. ruptura uteri. . Pasien harus diberi informasi risiko ruptura uteri yang relatif rendah 0. Indikasi seksio sesarea yang lalu harus diketahui dengan pasti untuk menentukan apakah ada indikasi yang tetap atau tidak untuk dapat mempertimbangkan kemungkinan bias lahir pervaginam.5 – 1 %.Gulleria dan Dhall 1997 menyatkan bahwa laju dilatasi serviks mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.  Selama kehamilan harus benar-benar dicegah terjadinya komplikasi kehamilan terutama anemia. Kelahiran pervaginam setelah seksio sesarea sering terbukti aman.9. Pada parut uterus transversal. lakukan persalinan pervaginam dan monitor kemajuan persalinan dengan partograf.11 Pada kehamilan :   Pemeriksaan antenatal harus lebih sering.

bagaimana kondisi serviks (pendataran. Persalinan hanya boleh dilakukan di rumah sakit yang lengkap kamar operasinya.  Insisi seksio sesarea yang lalu adalah segmen bawah rahim.11  Seksio sesarea baru sekali. Untuk menentukan sikap apakah akan dilakukan seksio sesare ulangan perlu dipertimbangkan hal-hal berikut : apa indikasi seksio sesarea terdahulu.  Sudah 2 kali seksio sesarea. Pastikan indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap. apakah fasilitas rumah sakit cukup baik.11  Insisi korporal pada seksio sesarea yang lalu. bagaimana tipe seksio sesarea sebelumnya. taksiran berat badan janin sekarang. Kriteria untuk partus pervaginam adalah :9. Jika pasien dalam fase persalinan harus diawasi ketat : tanda vital.  Anak tidak besar ( < 4000 gram ) Kontra indikasi persalinan pervaginam :9. apakah terjadi komplikasi sesudah seksio sesarea sebelumnya dan bagaimana presentasi dan posisi janin sekarang.  Makrosomia / disproporsi sefalopelvik.  Tidak ada komplikasi pada kehamilan sekarang. Jika janin presentasi kepala dapat dilakukan partus percobaan. Pada persalinan :     Pastikan apakah pasien sudah in partu atau belum. apakah telah pernah mengalami persalinan pervaginam sebelum dan sesudah seksio sesarea.  Kehamilan sekarang adalah kehamilan tunggal. rasa sakit dan tanda-tanda perdarahan / ruptura uteri spontan. Tentukan letak/ presentasi janin dan turunnya. kaku dan lain-lain).  Post operatif seksio sesarea yang lalu tidak ada komplikasi. Penatalaksanaan Pada kehamilan .  Indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap.

jika criteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada kontra indikasi. jika bagian terendah anak turun dengan pesat.9.9. seharusnya dirawat pada usia kehamilan 36 minggu.9 Kala II harus dipersingkat. lakukan partus percobaan.7. Jika terjadi anemia harus segera diatasi.11 Pada pasien dengan insisi klasik atau histerotomi.Pemeriksaan antenatal harus lebih sering untuk mencegah terjadinya komplikasi pada kehamilan. Bila setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat dapat dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep (cunam). Trombosis dari sinus plasenta yang menyebabkan sepsis karena letaknya yang dekat dengan vagina. Kemungkinan untuk terjadi ruptura uteri pada tipe ini lebih sering terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. 2. kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio ulangan. serta mencegah kegelisahan pasien terutama jika nyeri persalinan muncul lebih awal dari yang diperkirakan.9 Tentukan letak/presentasi janin dan turunnya presentasi. Pada persalinan Jika pasien dalam fase persalinan. Lakukan penilaian partus percobaan setiap 2 jam.9 Pengawasan partus percobaan Penggunaan oksitosin atau prostaglandin pada induksi partus atau augmentasi partus tidak meningkatkan bahaya pada bekas seksio sesarea. Penggunaan anastesi regional pada bekas .7. Contohnya plasenta previa dapat menyebabkan kelemahan pada parut bekas seksio sesarea karena :7 1. Imperfect apposition karena operasi yang cepat.11 Pada pasien dengan riwayat operasi segmen bawah rahim seharusnya dirawat pada usia kehamilan 38 minggu untuk mengevaluasi kasus dan rencana penatalaksanaan berikutnya. pasien dibolehkan mengejan 15 menit. rasa sakit pada perut / uterus bagian bawah. Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu in partu. perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan. Jika janin presentasi kepala. pasien harus diawasi ketat : tanda-tanda vital. Pasien harus dirujuk segera mungkin/ trimester ketiga ke rumah sakit. maka diperbolehkan mengejan 15 menit lagi. Semua kasus dengan parut yang lemah pada segmen bawah rahim juga harus dirawat pada usia kehamilan 36 minggu.

15 BAGAN PENATALAKSANAAN PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA Tipe Seksio Sesarea Segmen Bawah rahim Letak dan Presentasi Korporal Verteks Non Verteks Kriteria (+) Kontra indikasi (+) Partus Percobaan Maju Gagal Ekstraksi Vakum/ Ekstraksi Forceps . Eksplorasi uterus setelah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea tidak perlu dilakukan. ternyat tidak meningkatkan bahaya.seksio sesarea masih diperdebatkan karena ditakutkan menutupi gejala-gejala ruptura uteri.14.9. kecuali ada perdarahan atau tanda-tanda ruptura uteri yang lain. 8.

PARTUS PERVAGINAM SEKSIO SESAREA Sumber : Saifuddin AB. 322. . Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : 2001 . Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus.

walaupun jarang terjadi tapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang cukup serius. kriteria dan indikasi yang tepat guna menghindari sekecil mungkin kegagalan dan komplikasi yang akan terjadi. Namun demikian perlu dicermati akan resiko yang mungkin terjadi berupa ruptura uteri yang sangat berbahaya. Untuk itu pemahaman tentang masalah ini perlu menjadi perhatian yang mendalam bagi para praktisi untuk mengambil keputusan dalam mempertimbangkan persalinan pervaginam pada wanita-wanita yang pernah menjalani seksio sesarea sebelumnya. dengan memperhatikan syaratsyarat. karena itu dipertimbangkan sebagai cara untuk menurunkan angka seksio sesarea. yang berakibat pada ibu dan janin.KESIMPULAN Berbagai penelitian menunjukkan angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea yang cukup tinggi (+ 60 – 80 %). .

1993 : 543-553. Volume 190. Dalam Ilmu Kebidanan. New Central Book Agency (P) Ltd. Cunningham FG : Injuries to Birth Canal .DAFTAR PUSTAKA 1. Gant NF. Saifuddin AB : Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. Jakarta 2001 : 317-322. 3. 10. 8. May 2004. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. 21 st Ed. Cunningham FG. Dutta DC : Pregnancy with History of Previous Caesarean Section. Lydon–Rochelle M. July 2001. Precentice – Hall International Inc. Volume 190. Holt VL. In Williams Obstetrics. 9. 7. Volume 345. Number 6 : 1-14 2. et al : Trial of labor in Patients with a Previous Cesarean Section : Does Maternal Age Influence the Outcome ?. 11. Volume 172. Dalam Perlukaan dan Peristiwa Lain dalam Persalinan. Number 5 : 1-4. 21 st Ed. In Obstetrical Hemorrhage. Paul RH. Calcutta 1998 : 348-352. Loveno KJ : Rupture of The Uterus. Easterling TR. Volume 4 . Miller DA : Cesarean Birth : How To Reduce The Rate. Number 1 : 1-9 4. New York 2001 : 537-563. 6. Dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Hammoud AO. June 1995.Hill Companies. Number 3 : 532-541. Philadelphia 1997. Volume 190. Lin C. et al : Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. 5. Cunningham FG. Hendler I. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. In Williams Obstetrics. Jakarta 1991 : 670-672. In Clinical Obstetrics and Gynecology. Martohoesodo S : Ruptura Uteri pada Parut Uterus. In Textbook of Obstetrics. Bujold E. Marsianto. Gant NF. Raynor BD : Risk of Uterine Rupture in Labor Induction of Patients with Prior Cesarean Section : An Inner City Hospital Experience. New York 2001 : 646 – 649. . April 2004 . The Mc Graw. Lippincot–Raven Publisher. 4 th Ed. The Mc Graw-Hill Companies. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo dan JNPKKR–POGI. In Williams Obstetrica. Loveno KJ : Cesarean Section and Postpartum Hysterectomy. In The New England Journal of Medicine. 19 th Ed. Number 4 : 1-8. Scott JR : Avoiding Labor Problems During Vaginal Birth After Cesarean Delivery.

et al : Predictive Score for Vaginal Birth After Cesarean Section. 181(4) : 882-886. Rozenberg P. Edy F. et al : Which Women Who Have Had A Previous Cesarean Section ? In Paper Ultrasonographic Measurement of Uterine Segmen to Asses of Defects of Scared Uterus. In Am J Obstet Gynecol. Benshushan A. 13. Zellop CM. 1197 . Tanos V. Dhall K : Pattern of Cervical Dilatation in Previous Segment Cesarean Section Patients.12. Hanretty KP : Labor in Women Previously Delivered by Caesarean Section. Weinstein D. Goffinet F. Hashima JN. Hatta AR. Guleria K. 2003 : 65-70 18. Cesarean Augmented Labor in Gravid Women with One Prior Cesarean Delivery. In American Journal of Obstetrics and Gyne-Cology. February 2004. Osterweil P. IN Indian Journal Medicine Assosiation. Eden KB. Miller AWF. 14. In Abnormal Labor. et al : Predicting Vaginal Birth After Obstetrics and Gynecology. 347 : 281-284. 5 th Ed. 95 : 131-134 . In Obstetric Illustrated. Dalam Kumpulan Makalah Ilmiah KOGI XII Yogyakarta. Shipp TD. Hochner-Celnikier D : Successful First Vaginal Birth After Cesarean Cection : A Predictor of Reduced Risk for Uterine Rupture in Subsequent Deliveries. et al : Uterine Rupture During Induced or 1999 . American Journal of 16. Shimonovitz S. 2000. In Isr Med Assoc J. Number 2 : 1-14. 1996 . Dino R : Perslainan Bekas Seksio Sesar di Rumah Sakit Otorita batam Riau Periode 1 Januari 1997–30 Juni 2000. In Lancet. 19. 1997 : 280. Oct Delivery : A Review Of Prognostic Factors and Screening Tools. Repke JT. Botosneano A. Vol 190. 1996 : 174 : 192198. 15. Phillipe H. Churchill Livingstone. Jul (7) : 526-528. 17.