PENDAHULUAN

Angka seksio sesarea yang mendekati 25%, telah stabil dan mulai menunjukkkan penurunan. Target nasional Amerika Serikat pada tahun 2000, angka ini menjadi 15%, dengan angka yang dianjurkan 12% untuk seksio primer dan 3% untuk seksio ulangan.1,2 Indikasi-indikasi utama seksio sesarea meliputi : bekas seksio sesarea (8%), dystocia (7%), letak sungsang (4%), fetal distress (2%-3%) dan lain-lain. Area-area utama penurunan harus terjadi pada katagori bekas seksio sesarea dan dystocia.1,2 Kontributor terbesar pada tingginya angka seksio sesarea terletak pada kategori seksio ulangan. Lebih sepertiga dari semua persalinan dengan seksio sesarea terjadi dari hasil persalinan seksio sebelumnya. Wanita-wanita ini sering ditatalaksana sesuai diktum “once a cesarean, always a cesarean”. 1,2 Topik-topik bekas seksio sesarea, trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea telah menjadi fokus pembahasan para praktisi, dalam usaha untuk mencoba menurunkan angka seksio sesarea. 1,2 Penggunaan yang luas trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea akan menghasilkan penurunan angka ini lebih jauh. Negara-negara di Eropa mencapai >50% persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, dibandingkan di Amerika Serikat yang hanya 25%. 1, Tingkat kepedulian yang tinggi haruslah dimiliki para praktisi dalam memutuskan untuk melakukan seksio sesarea pertama kali. Pengaruh sisa, berupa parut uterus, berpengaruh pada 12%-14% wanita yang terlihat selama persalinan. Para praktisi harus secara sadar mempertimbangkan pengaruh dari “sekali seksio sesarea, selalu ada parut.” 1 Tahun 1978 merupakan tahun yang sangat berarti dalam sejarah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Merril dan Gibbs melaporkan dari Universitas Texas di San Antonio persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea terbukti aman pada 83% bekas seksio sesarea. Laporan ini mewujudkan ketertarikan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, pada waktu dimana hanya 2% wanita Amerika yang ingin melahirkan pervaginam setelah sebelumnya seksio sesarea. 2 United States Public Health Service, melalui Consensus Development Conference on Cesarea Child Birth, pada tahun 1980 merekomendasikan persalinan pervaginam pada bekas

seksio sesarea dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea.2 Berdasarkan data dari rangkaian kasus yang memperlihatkan keamanan suatu partus percobaan setelah seksio sesarea, American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) pada tahun 1988 mengeluarkan suatu committee opinion yang menyatakan bahwa bagi wanita bekas seksio sesarea yang tidak mempunyai kontra indikasi seperti insisi klasik, maka wanita tersebut harus diberi konseling dan dimotivasi untuk melahirkan pervaginam. 2 Meskipun diketahui persalinan pervaginam pada bekas seksio telah menunjukkan penurunan angka seksio sesarea, namun angka kesakitan yang dihubungkan dengan kegagalan partus percobaan, yang meliputi resiko ruptura uterus dan kemungkinan luaran neonatal dan maternal yang merugikan, menjadi perhatian yang utama bagi banyak praktisi. Ruptura uteri merupakan resiko yang sangat berbahaya, meskipun jarang terjadi, tetapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang serius. 3 Banyak faktor yang dihubungkan dengan peningkatan angka kegagalan partus percobaan, meliputi induksi persalinan, penggunaan prostaglandin, tipe jahitan dengan lapisan tunggal atau dobel, berat anak yang lebih dari 4000 gram, jarak antar persalinan yang pendek, indikasi seksio sebelumnya, usia ibu dan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya. 3,15 Menurut Loveno 1999, pada awal tahun 1989, ada beberapa laporan yang dipublikasikan dari Amerika Serikat dan Canada yang mengatakan bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah lebih beresiko daripada yang diperkirakan. Contohnya Scott 1991 melaporkan dari Utah didapatkan 12 wanita bekas seksio sesarea mengalami ruptura uteri pada waktu partus percobaan (trial of labor), 2 wanita memerlukan histerektomi, ada 3 kematian perinatal dan 2 bayi mengalami kelainan neurologik jangka panjang yang signifikan. 2 Selanjutnya Porter dan kawan-kawan 1998 melaporkan bahwa ada 26 kejadian ruptura uteri di Salt lake City antara tahun 1990–1996 dan 23% bayi meninggal atau menderita kelainan akibat asfiksia intra partum. 2 Menurut Flamm 1997, laporan-laporan diatas telah menimbulkan keraguan tentang keamanan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga menimbulkan kontroversi. Dengan demikian ACOG pada tahun 1998 dan 1999 mengeluarkan suatu bulletin praktek yang menyarankan pendekatan yang hati-hati terhadap partus percobaan, di dalam bulletin tertulis “oleh karena ruptura uteri sangat berbahaya, persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea harus dilakukan di institusi yang lengkap peralatannya untuk mengatasi keadaaan emergensi dan

Perkembangan ini telah merubah pendapat dari pendukung persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga mereka perlu untuk mereevaluasi rekomendasi terhadap persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. tetapi signifikan untuk terjadinya ruptura uteri sehingga mengakibatkan keadaan yang jelek bagi ibu dan janin.095 wanita bekas seksio sesaria. . melibatkan 20. dan yang diinduksi dengan prostaglandin 24. kriteria dan indikasi yang tepat.dengan adanya dokter ahli yang dapat segera datang untuk memberikan pertolongan emergensi”. menyimpulkan angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervagianam spontan pada bekas seksio sesarea 5.2 Berdasarkan pengamatan ACOG 1999 terbukti bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menimbulkan resiko yang kecil.2/1000.7/1000. 3 Pemahaman yang baik tentang resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sebaiknya menjadi perhatian yang serius bagi para praktisi agar dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap wanita dengan bekas seksio sesarea yang akan menjalani persalinan pervaginam sesuai dengan syarat. Data-data ini sebaiknya dipertimbangkan pada wanitawanita yang akan menjalani persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan menggunakan inform consent untuk partus percobaan. 3 Resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah nyata dan bahwa resiko ini secara dramatis meningkat bila persalinan diinduksi.5 / 1000. sedangkan yang diinduksi tanpa prostaglandin sebesar 7. khususnya bila prostaglandin digunakan untuk induksi. 2 Sebuah studi retrospective yang dilakukan oleh Lydon-Rochelle dan kawan-kawan pada tahun 2001 dengan jumlah populasi yang besar.

.

yaitu ruptura uteri yang terjadi secara spontan tanpa intervensi pada uterus yang utuh. 3. suatu dehisensi dapat menjadi ruptura. atau membujur. sehingga terdapat hubungan antara kavum uteri dan kavum abdomen dan sebagian atau seluruh janin telah berada di dalam kavum abdomen yang ditandai dengan gejala perdarahan yang hebat dan dapat mengakibatkan mortalitas terhadap janin maupun terhadap ibu.6 Menurut cara terjadinya ruptura uteri dibedakan menjadi : 1. atau miring dan bias agak ke kiri atau ke kanan. kecelakaan seperti tabrakan dan sebagainya. selaput janin tidak pecah dan oleh karena itu. jika tidak ruptura uteri inkompleta. kadang-kadang pada kehamilan tua.6 Pinggir ruptura biasanya tidak rata. yaitu disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh. 4 Sebaliknya pada dehisensi parut seksio sesarea. ruptura selaput ketuban. Dengan timbulnya persalinan atau manipulasi intra uterine. sedangkan ruptura uteri sangat simptomatik dan kadang-kadang fatal. letaknya pada uterus melintang. terutama jenis klasik. hal itu dinamakan ruptura uteri kompleta .TINJAUAN PUSTAKA RUPTURA UTERI Ruptura uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya. Penting untuk membedakan antara ruptura pada parut seksio sesarea dan terbukanya (dehisensi) parut bekas seksio sesarea. 4. Ruptura uteri traumatik. luka yang terbuka tidak meliputi seluruh jaringan parut. janin tidak keluar ke dalam kavum peritoneum. Ruptura uteri spontan. Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. 4. Apabila pada ruptura uteri. 5 Ruptura uteri pada jaringan parut pada bekas seksio sesarea adalah terpisahnya jaringan parut pada bekas insisi. yang umumnya terjadi pada persalinan. 2.4 . dan perdarahan hanya sedikit atau tidak ada. Ruptura uteri pada parut uterus adalah jenis yang sering ditemukan pada bekas seksio sesarea. Terjadi terutama pada wanita dengan paritas yang tinggi. Perdarahan biasanya berasal dari pinggir robekan jaringan parut atau dari perluasan luka pada jaringan uterus yang sehat. terjadi perlahan-lahan. peritoneum pada permukaan uterus ikut robek.

 Larutan hipertonik yang disuntikkan intra amniotik  Perforasi oleh kateter pemantauan. Perlukaan uterus pada kehamilan  Sebelum kelahiran :  Kontraksi spontan yang terus menerus dan kuat.  Pemberian oksitosin dan prostaglandin. Farmer dan kawan-kawan (1991) melaporkan bahwa 2/3 dari lebih 11.  Insisi miomektomi yang dekat dengan endometrium atau menembus endometrium.  Trauma eksternal.  Eksisi septum uterus (metroplasti)  Trauma uterus yang terjadi secara kebetulan :  Abortus menggunakan alat ( sonde.  Penjahitan kembali bekas ruptura uteri.4. atau alat lain)  Trauma tajam atau tumpul ( kecelakaan.000 wanita bekas seksio sesarea yang menjalani trial of labor. Perlukaan uterus sebelum kehamilan ini  Pembedahan yang mengenai endometrium :  Seksio sesarea atau histerotomi. didapatkan insiden ruptura uteri sekitar 0.6 Penyebab terbanyak dari ruptura uteri adalah terpisahnya parut bekas seksio sesarea. peluru)  Ruptura uteri yang tidak memberi tanda (silent rupture) pada kehamilan sebelumnya.  Distensi uterus yang berlebihan ( janin multiple.  Reseksi kornu yang dalam untuk mengambil pars interstitialis. hidramnion)  Pada waktu kelahiran :  Versi dalam. pisau. kuret.4 Klasifikasi Penyebab Ruptura uteri :4 1. . Ini mungkin dihubungkan dengan trauma atau komplikasi persalinan pada uterus yang tidak terdapat parut. tajam maupun tumpul.8%.Etiologi Ruptura uteri timbul sebagai akibat adanya perlukaan atau anomali. 2.

tanpa ditemukannya sikatrik diantarnya. Kelahiran forsep yang sukar.  Ekstraksi sungsang.2 Schwarzz dan kawan-kawan (1938) menyatakan proses penyembuhan luka operasi pada bekas seksio sesarea adalah melalui proliferasi dari fibroblast sepanjang garis sayatan.  Kongenital .  Mola atau choriokarsinoma invasif.  Pengeluaran plasenta yang sulit. sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus.2 Jaringan sikatrik yang terbentuk akan mengerut dan menarik kedua sisi serabut miometrium sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya.  Pada uterus yang sudah diangkat. PENYEMBUHAN PARUT SEKSIO SESAREA Williams 1921 (dikutip dari Cunningham 2001) menyatakan bahwa penyembuhan pada luka seksio sesarea adalah suatu regenerasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.  Didapat :  Plasenta inkreta atau perkreta.  Adenomiosis. dan serabut miometrium akan . Kehamilan pada uterus yang tumbuh tak sempurna atau pada kornu uterus. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :  Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan. Cacat uterus yang ada hubungannya dengan trauma. memasuki ruangan antara kedua sisi luka. 3.  Anomali janin yang meregangkan segmen bawah rahim  Dorongan pada fundus yang kuat untuk melahirkan bayi.

terutama bila bekas insisi uterus melintang. maka segmen bawah rahim akan terangkat sedikit dan hal ini akan berlangsung terus selama uterus berkontraksi. dan hanya sedikit sekali yang ruptura pada waktu persalinan. Selama proses persalinan. uterus terbagi dua bagian yaitu : segmen atas rahim yang berkontraksi dan retraksi dan segmen bwah rahim yang berdilatasi. terjadi sebelum persalinan dimulai. sedangkan serviks dipertahankan dengan . berbeda dengan jaringan parut yang terbatas pada segmen bawah uterus.mengadakan aposisi pada penjahitan luka yang baik. pada sepertiga kasus. kemungkinan ruptura suatu jaringan parut klasik beberapa kali lebih besar dibandingkan dengan parut pada segmen bawah uterus. dalam beberapa hal tampaknya tidak menimbulkan kesulitan pada persalinan maupun sesudahnya. bila parut klasik mengalami ruptura. pada keadaan ini hubungan serabut otot polos dan jaringan penghubungnya adalah mirip dengan uterus yang intak. penyimpulan yang tidak tepat dan lain-lain. Parut segmen bawah uterus terbatas pada bagian uterus yang tidak kontraktil.6 Pada setiap kontraksi uterus.6 Dehisensi parut seksio sesarea segmen bawah uterus jauh lebih sering terjadi dibandingkan dengan ruptura parut yang sebenarnya. Perbandingan Antara Parut Seksio Sesarea Klasik dan Segmen Bawah Sifat suatu jaringan parut klasik pada korpus uteri hamil.6 Mekanisme Terjadinya Ruptura Mekanisme dilatasi (pembukaan) serviks pada persalinan pertama kali digambarkan oleh Bandl.  Kesalahan tehnik operasi. Ruptura seringkali terjadi beberapa minggu sebelum aterm. jahitan luka yang terlalu kencang. Dehisensi (parut terbuka) yang hanya tertutup oleh peritoneum tersebut. bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. Kedua. spasing jahitan yang tidak beraturan. jarang mengalami ruptura sebelum persalinan.2 Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :2  Infeksi. Pertama. seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka.

Sungguhpun dikatakan kemungkinan robekan kecil pada parut SCTPP. sedangkan bagian terendah dari janin tetap belum masuk pintu atas panggul. lingkaran retraksi letaknya sedikit di atas simfisis dan ini dapat diraba pada persalinan normal.  Kekuatan kontraksi uterus. dan bila SBR ini tidak sanggup menahan regangan. bila isi uterus tidak dapat bergerak maju ke dalam jalan lahir.6 Setelah pembukaan lengkap. apalagi bila parut tersebut merupakan parut bekas SC Klasik. Bahaya terjadinya ruptura uteri meningkat apabila terjadi kemacetan persalinan. maka terjadilah ruptura uteri.6 Gambaran Klinik Sebelum menegakkan diagnosa ruptura uteri.  Hematuria.5. Kemungkinan untuk terjadinya ruptura uteri harus dicurigai pada keadaan dimana kontraksi uterus makin kuat dan progresif. Lingkaran ini naik perlahan-lahan dari atas simfisis kea rah pusat. mendekati atau lebih tinggi dari pusat sehingga SBR menjadi sangat tipis sekali.  Lingkaran Bandl.  Persalinan yang macet.6  Adanya parut bekas seksio sesarea.kuat pada tempatnya oleh ligamentum-ligamentum seperti ligamentum sakrouterina dan ligamentum kardinale. . Pada keadaan normal. namun tetap dipikirkan kemungkinan terjadinya ruptura uteri. maka SBR akan sangat menipis. penting mengetahui ada tidaknya keadaan berikut :4. regangan yang kuat terjadi pada jaringan otot yang terletak di bawah serosa.

tetapi tidak ditemukan darah dalam urine belum tentu dapat menyingkirkan adanya ruptura uteri. syok. Biasanya nyeri ini disertai dengan keluhan rasa cemas. kontraksi uterus berhenti. lemah. gelisah.6 Pada saat terjadinya ruptura uteri terdapat gejala klinis yang pervaginam dan nadi menjadi cepat 4. Adanya keluhan nyeri yang terus menerus pada bagian bawah perut disertai dengan terabanya ligamentum rotundum yang sangat tegang perlu diwaspadai kemungkinan akan terjadinya ruptura. tampak lingkaran Bandl yang tinggi sampai mendekati pusat. merupakan tanda yang khas sesaat akan terjadi ruptura uteri. sesak napas. pusing.Hematuria merupakan tanda yang berharga.6  Nyeri perut Adanya rasa sakit yang hebat dan tiba-tiba seperti merasa ada robekan dalam perutnya. klasik meliputi yaitu perasaan nyeri dan nyeri tekanan di daerah perut.4. Walaupun ukuran panggul wanita tidak berubah tetapi ukuran janin seringkali bervariasi dan bertambah besar dengan meningkatnya paritas.  Riwayat persalinan pervaginam yang sulit.  Nyeri bagian bawah perut. Riwayat persalinan pervaginam yang sulit perlu dicurigai kemungkinan adanya hambatan pada jalan lahir.  Multiparitas Diperlukan penilaian yang seksama akan bahaya terjadinya ruptura uteri dengan meningkatnya paritas. nyeri suprapubik. sehingga multiparitas tidak menjamin persalinan menjadi lancar.5.5. Hematuria tidak selalu ditemukan pada ruptura uteri parut seksio sesarea. Adanya darah disebabkan oleh karena regangan yang berlebihan dan adanya luka memar pada dinding kandung kencing akibat adanya peregangan segmen bawah uterus yang menempel pada kandung kencing. Sebelum terjadinya ruptura uteri umumnya penderita menunjukkan gejala ruptura uteri membakat : gelisah. pernapasan dan nadi menjadi cepat serta diraskan nyeri yang terus menerus pada perut bagian bawah/ segmen bawah rahim dan ligamentum rotundum tegang dan nyeri pada perabaan. perdarahan .

Bila perdarahan pervaginam pada permulaan persalinan parut bekas seksio sesarea dengan anak yang hidup. bagian ini mudah didorong ke atas dan tampak darah mengalir dari vagina. Pada palpasi didapat bagian terendah janin sudah keluar dari PAP dan mudah digerakkan.  Bagian anak mudah diraba.4. namun tidak adanya perdarahan belum dapat menyingkirkan tidak adanya ruptura uteri. maka uterus biasanya berkontraksi dan perdarahan yang timbul biasanya sedikit. Adanya syok dengan nadi yang cepat secara tiba-tiba merupakan tanda yang sangat klasik pada ruptura uteri.6.7 Pada pemeriksaan dalam kadang-kadang ditemui diskontinuitas jaringan sehingga jarijari pemeriksa dapat meraba organ rongga perut atau tampak usus keluar melalui vagina. kontur uterus sebagai massa yang bulat sebesar kehamilan 16 minggu.6. akan tetapi bila janin masih berada dalam rongga uterus dan sebagian janin berada di luar rongga uterus maka kemungkinan perdarahan pervaginam banyak. PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SEKSIO SESAREA . lokasi dan jenis ruptura. hilangnya gerakan janin. Bila janin berada di luar rongga uterus. jika janin sebagian atau seluruhnya sudah berada di luar uterus. akan tetapi harus diingat kemungkinan ruptura parut seksio sesaria tanpa gejala.  Perdarahan pervaginam merupakan gejala yang penting. Adanya tanda-tanda perdarahan tertutup (perdarahan dalam) atau adanya tanda cairan bebas dalam rongga perut merupakan gejala yang penting pada ruptura uteri. tetapi bukan merupakan kriteria untuk menegakkan diagnosa. selanjutnya bila masih teraba bagian bawah anak. Demikian juga perdarahan hebat setelah persalinan pervaginam dari penderita dengan parut bekas seksio sesarea dengan bayi hidup ini menunjukkan ruptura parut. Ada tidaknya perdarahan pervaginam sangat tergantung dari luasnya luka. terutama bila meraba massa yang nyeri pada perut. posisi janin.4. kemungkinan adanya ruptura uteri yang tidak mempunyai gejala (silent rupture).7 Gejala ruptura uteri parut bekas seksio sesarea pada umumnya sama dengan gejala ruptura lainnya.

17 Di Amerika Serikat.5% menjadi 25% dari seluruh persalinan. karena saat Cragin membuat pernyataan tersebut. selalu sesar” tetap dianut oleh obstetrisian karena dipercayai bekas jaringan parut uterus dipercaya sebagai kontraindikasi persalinan pervaginam akibat ketakutan terhadap terjadinya ruptura uteri. Untuk itu dicanangkan penurunan angka bedah sesar sampai dengan 15%.8.2. Hasan Sadikin Bandung 48. Kariadi Semarang 60%.11. obstetrisian secara rutin melakukan inisisi klasik pada saat bedah sesar.6%. Dr.11. yaitu ruptura uteri telah menjadi perhatian serius bagi para praktisi. 2 . seorang ahli anestesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. 17 Dari berbagai penelitian didapatkan bahwa resiko persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea lebih rendah dibandingkan dengan dilakukan seksio sesarea kembali. Untuk itu persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea harus dilakukan dengan pertimbangan yang cermat dan teliti. angka bedah sesar secara keseluruhan meningkat setiap tahunnya. mulai tahun 1965 s/d 1998 yaitu dari 4. dari penelitian di rumah sakit pendidikan menunjukkan angka yang kurang lebih sama. dan persalinan pervaginam setelah seksio sesarea sebelumnya telah diterima sebagai suatu cara untuk menurunkan angka persalinan dengan seksio sesarea.17 Laporan-laporan penelitian menunjukkan angka keberhasilan yang cukup tinggi pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea berkisar 60-80%. di RS. di RS. Hal tersebut cukup beralasan.12 Prasyarat yang harus dipenuhi Panduan dari American College of Obstetrician and Gynecologists pada tahun 1999 tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of labor memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan.Bertahun-tahun lamanya diktum yang diperkenalkan oleh Cragin pada tahun 1916 yaitu “sekali sesar. Di Indonesia. Dr. Pada kenyataannya berbagai penelitian memperlihatkan bahwa tidak terdapat peningkatan angka kesakitan atau kematian ibu dan bayi dengan melakukan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea.2.8.12 Tetapi beberapa laporan penelitian menunjukkan bahwa komplikasi yang cukup berat pada ibu dan bayi yang dikaitkan dengan gagalnya partus percobaan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.

15. Perkiraan resiko ruptura uteri berdasarkan tipe insisi :  Klasik 4 – 9 %  Insisi T 4 – 9 %  Vertikal pada SBR 1 – 7 %  Transversal pada SBR 0.16.Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan.11.2 Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptura uteri.2.10.13.5 %  Jumlah seksio sesaria sebelumnya . darah yang telah di crossmatch disiapkan dan alat monitor jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.2 Faktor yang berpengaruh Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada bekas seksio sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun.19  Teknik operasi sebelumnya : Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam. Ada banyak factor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea . insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontra indikasi melakukan persalinan pervaginam.2 – 1.18. Bekas seksio sesarea klasik. dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunayi resiko ruptura yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya.

tertinggi 89. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. D et al pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan persalinan pervaginam bias dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu.  Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Insisi uterus pada segmen bawah rahim yang disebut “Low Transverse Cesarean Section”. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptura uteri.5 mm. memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam. Insisi uterus juga dapat dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik. Ruptura uteri pada bekas seksio sesarea 3 kali adalah sebesar 1.  Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim.5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah pertanda parut yang sembuh sempurna. Insisi ini dijahit yang akan sembuh dalam 2-6 hari. Weinstein.7% prematuritas dan 88.Resiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah mengalami persalinan pervaginam. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Caughey dan kawan-kawan mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali.6% malpresentasi  Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pada bekas seksio sesarea.7%.  Keadaan serviks pada saat inpartu . Ketebalan SBR > 4. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR 3. irisan ini dilakukan pada otot uterus.8 – 3.

9. tetapi hanya dipertimbangkan pada bekas seksio sesarea transversal profunda dengan indikasi yang tidak menetap. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahium didapat 84% berhasil persalinan pervaginam. ruptura uteri. Pasien harus diberi informasi risiko ruptura uteri yang relatif rendah 0.11 Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea korporal atau vertikal dapat terjadi ruptura seebelum persalinan atau pada fase laten.5 – 1 %. Pada parut uterus transversal. Penanganan Umum Usahakan mencari penyebab terjadinya parut uterus. miomektomi atau reseksi kornu anterior.Gulleria dan Dhall 1997 menyatkan bahwa laju dilatasi serviks mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.  Selama kehamilan harus benar-benar dicegah terjadinya komplikasi kehamilan terutama anemia. 9. ruptura terjadi pada fase aktif atau pada fase ekspulsi. Kelahiran pervaginam setelah seksio sesarea sering terbukti aman. dilakukan seksio sesarea ulangan. Jika tidak ada kontra indikasi. dua kali seksio sesaria segmen bawah rahim atau ruptura uteri.11 Penilaian Klinik 9. . Parut uterus karena bekas seksio sesarea korporal.11 Pada kehamilan :   Pemeriksaan antenatal harus lebih sering. lakukan persalinan pervaginam dan monitor kemajuan persalinan dengan partograf. Indikasi seksio sesarea yang lalu harus diketahui dengan pasti untuk menentukan apakah ada indikasi yang tetap atau tidak untuk dapat mempertimbangkan kemungkinan bias lahir pervaginam. mungkin karena seksio sesarea.

 Anak tidak besar ( < 4000 gram ) Kontra indikasi persalinan pervaginam :9. apakah telah pernah mengalami persalinan pervaginam sebelum dan sesudah seksio sesarea. Untuk menentukan sikap apakah akan dilakukan seksio sesare ulangan perlu dipertimbangkan hal-hal berikut : apa indikasi seksio sesarea terdahulu. bagaimana tipe seksio sesarea sebelumnya.  Post operatif seksio sesarea yang lalu tidak ada komplikasi.11  Seksio sesarea baru sekali. Penatalaksanaan Pada kehamilan . bagaimana kondisi serviks (pendataran. apakah terjadi komplikasi sesudah seksio sesarea sebelumnya dan bagaimana presentasi dan posisi janin sekarang. Persalinan hanya boleh dilakukan di rumah sakit yang lengkap kamar operasinya. Tentukan letak/ presentasi janin dan turunnya.  Kehamilan sekarang adalah kehamilan tunggal. Kriteria untuk partus pervaginam adalah :9. Jika pasien dalam fase persalinan harus diawasi ketat : tanda vital.  Makrosomia / disproporsi sefalopelvik.11  Insisi korporal pada seksio sesarea yang lalu. apakah fasilitas rumah sakit cukup baik. Pada persalinan :     Pastikan apakah pasien sudah in partu atau belum.  Tidak ada komplikasi pada kehamilan sekarang.  Insisi seksio sesarea yang lalu adalah segmen bawah rahim.  Indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap. taksiran berat badan janin sekarang. Pastikan indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap. rasa sakit dan tanda-tanda perdarahan / ruptura uteri spontan.  Sudah 2 kali seksio sesarea. Jika janin presentasi kepala dapat dilakukan partus percobaan. kaku dan lain-lain).

seharusnya dirawat pada usia kehamilan 36 minggu.9. Contohnya plasenta previa dapat menyebabkan kelemahan pada parut bekas seksio sesarea karena :7 1. lakukan partus percobaan. Trombosis dari sinus plasenta yang menyebabkan sepsis karena letaknya yang dekat dengan vagina.9 Tentukan letak/presentasi janin dan turunnya presentasi.9 Pengawasan partus percobaan Penggunaan oksitosin atau prostaglandin pada induksi partus atau augmentasi partus tidak meningkatkan bahaya pada bekas seksio sesarea. Semua kasus dengan parut yang lemah pada segmen bawah rahim juga harus dirawat pada usia kehamilan 36 minggu. Lakukan penilaian partus percobaan setiap 2 jam. Jika terjadi anemia harus segera diatasi.9 Kala II harus dipersingkat. Pasien harus dirujuk segera mungkin/ trimester ketiga ke rumah sakit.7. perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan. Kemungkinan untuk terjadi ruptura uteri pada tipe ini lebih sering terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.11 Pada pasien dengan insisi klasik atau histerotomi.Pemeriksaan antenatal harus lebih sering untuk mencegah terjadinya komplikasi pada kehamilan. jika criteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada kontra indikasi. pasien harus diawasi ketat : tanda-tanda vital.9. pasien dibolehkan mengejan 15 menit. Imperfect apposition karena operasi yang cepat. maka diperbolehkan mengejan 15 menit lagi. jika bagian terendah anak turun dengan pesat.7. Bila setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat dapat dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep (cunam). 2. kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio ulangan.11 Pada pasien dengan riwayat operasi segmen bawah rahim seharusnya dirawat pada usia kehamilan 38 minggu untuk mengevaluasi kasus dan rencana penatalaksanaan berikutnya. rasa sakit pada perut / uterus bagian bawah. Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu in partu. Penggunaan anastesi regional pada bekas . Jika janin presentasi kepala. Pada persalinan Jika pasien dalam fase persalinan. serta mencegah kegelisahan pasien terutama jika nyeri persalinan muncul lebih awal dari yang diperkirakan.

9.15 BAGAN PENATALAKSANAAN PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA Tipe Seksio Sesarea Segmen Bawah rahim Letak dan Presentasi Korporal Verteks Non Verteks Kriteria (+) Kontra indikasi (+) Partus Percobaan Maju Gagal Ekstraksi Vakum/ Ekstraksi Forceps .seksio sesarea masih diperdebatkan karena ditakutkan menutupi gejala-gejala ruptura uteri. kecuali ada perdarahan atau tanda-tanda ruptura uteri yang lain. 8. Eksplorasi uterus setelah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea tidak perlu dilakukan. ternyat tidak meningkatkan bahaya.14.

Jakarta : 2001 . Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. . Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 322. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.PARTUS PERVAGINAM SEKSIO SESAREA Sumber : Saifuddin AB.

Namun demikian perlu dicermati akan resiko yang mungkin terjadi berupa ruptura uteri yang sangat berbahaya. yang berakibat pada ibu dan janin. walaupun jarang terjadi tapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang cukup serius. .KESIMPULAN Berbagai penelitian menunjukkan angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea yang cukup tinggi (+ 60 – 80 %). karena itu dipertimbangkan sebagai cara untuk menurunkan angka seksio sesarea. Untuk itu pemahaman tentang masalah ini perlu menjadi perhatian yang mendalam bagi para praktisi untuk mengambil keputusan dalam mempertimbangkan persalinan pervaginam pada wanita-wanita yang pernah menjalani seksio sesarea sebelumnya. kriteria dan indikasi yang tepat guna menghindari sekecil mungkin kegagalan dan komplikasi yang akan terjadi. dengan memperhatikan syaratsyarat.

Scott JR : Avoiding Labor Problems During Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Number 1 : 1-9 4. 6. Hendler I. The Mc Graw-Hill Companies. In Obstetrical Hemorrhage. Volume 190. Martohoesodo S : Ruptura Uteri pada Parut Uterus. Saifuddin AB : Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. Dalam Perlukaan dan Peristiwa Lain dalam Persalinan. New York 2001 : 646 – 649. Philadelphia 1997. Cunningham FG. Marsianto. Miller DA : Cesarean Birth : How To Reduce The Rate. Number 3 : 532-541. Holt VL. Gant NF. 1993 : 543-553. Bujold E. Lippincot–Raven Publisher. Paul RH.DAFTAR PUSTAKA 1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo dan JNPKKR–POGI. New York 2001 : 537-563. Dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Volume 190. 21 st Ed. Volume 4 . 10. Lin C. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Cunningham FG. Gant NF. 11. In Clinical Obstetrics and Gynecology. 5. In Williams Obstetrica. Jakarta 2001 : 317-322. Number 5 : 1-4. Jakarta 1991 : 670-672. et al : Trial of labor in Patients with a Previous Cesarean Section : Does Maternal Age Influence the Outcome ?. Volume 190. Lydon–Rochelle M. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. In Williams Obstetrics. 19 th Ed. Loveno KJ : Cesarean Section and Postpartum Hysterectomy. Volume 345. In Williams Obstetrics. Hammoud AO. Easterling TR. . Dutta DC : Pregnancy with History of Previous Caesarean Section. April 2004 . In Textbook of Obstetrics. May 2004. 3. 4 th Ed. 9. 8. June 1995. et al : Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. Dalam Ilmu Kebidanan. Cunningham FG : Injuries to Birth Canal . July 2001. Precentice – Hall International Inc. 7. 21 st Ed. The Mc Graw.Hill Companies. Calcutta 1998 : 348-352. New Central Book Agency (P) Ltd. Loveno KJ : Rupture of The Uterus. Raynor BD : Risk of Uterine Rupture in Labor Induction of Patients with Prior Cesarean Section : An Inner City Hospital Experience. In The New England Journal of Medicine. Number 4 : 1-8. Volume 172. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. Number 6 : 1-14 2.

347 : 281-284. Shipp TD. Guleria K. 17. Number 2 : 1-14. Botosneano A. Hanretty KP : Labor in Women Previously Delivered by Caesarean Section. 15. In Obstetric Illustrated. 5 th Ed. Zellop CM. In Am J Obstet Gynecol. 1997 : 280. 1996 : 174 : 192198. 1996 . Hatta AR. Shimonovitz S. 1197 . Repke JT. In Isr Med Assoc J. 2003 : 65-70 18. 14. IN Indian Journal Medicine Assosiation. Dhall K : Pattern of Cervical Dilatation in Previous Segment Cesarean Section Patients. 181(4) : 882-886. Phillipe H. Benshushan A. Osterweil P. et al : Predictive Score for Vaginal Birth After Cesarean Section. Eden KB. Jul (7) : 526-528. 95 : 131-134 .12. American Journal of 16. et al : Uterine Rupture During Induced or 1999 . Dalam Kumpulan Makalah Ilmiah KOGI XII Yogyakarta. Hashima JN. Rozenberg P. 2000. Tanos V. 13. Vol 190. Weinstein D. Hochner-Celnikier D : Successful First Vaginal Birth After Cesarean Cection : A Predictor of Reduced Risk for Uterine Rupture in Subsequent Deliveries. Churchill Livingstone. 19. In American Journal of Obstetrics and Gyne-Cology. Dino R : Perslainan Bekas Seksio Sesar di Rumah Sakit Otorita batam Riau Periode 1 Januari 1997–30 Juni 2000. Edy F. Oct Delivery : A Review Of Prognostic Factors and Screening Tools. February 2004. et al : Predicting Vaginal Birth After Obstetrics and Gynecology. Miller AWF. In Lancet. In Abnormal Labor. et al : Which Women Who Have Had A Previous Cesarean Section ? In Paper Ultrasonographic Measurement of Uterine Segmen to Asses of Defects of Scared Uterus. Cesarean Augmented Labor in Gravid Women with One Prior Cesarean Delivery. Goffinet F.