PENDAHULUAN

Angka seksio sesarea yang mendekati 25%, telah stabil dan mulai menunjukkkan penurunan. Target nasional Amerika Serikat pada tahun 2000, angka ini menjadi 15%, dengan angka yang dianjurkan 12% untuk seksio primer dan 3% untuk seksio ulangan.1,2 Indikasi-indikasi utama seksio sesarea meliputi : bekas seksio sesarea (8%), dystocia (7%), letak sungsang (4%), fetal distress (2%-3%) dan lain-lain. Area-area utama penurunan harus terjadi pada katagori bekas seksio sesarea dan dystocia.1,2 Kontributor terbesar pada tingginya angka seksio sesarea terletak pada kategori seksio ulangan. Lebih sepertiga dari semua persalinan dengan seksio sesarea terjadi dari hasil persalinan seksio sebelumnya. Wanita-wanita ini sering ditatalaksana sesuai diktum “once a cesarean, always a cesarean”. 1,2 Topik-topik bekas seksio sesarea, trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea telah menjadi fokus pembahasan para praktisi, dalam usaha untuk mencoba menurunkan angka seksio sesarea. 1,2 Penggunaan yang luas trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea akan menghasilkan penurunan angka ini lebih jauh. Negara-negara di Eropa mencapai >50% persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, dibandingkan di Amerika Serikat yang hanya 25%. 1, Tingkat kepedulian yang tinggi haruslah dimiliki para praktisi dalam memutuskan untuk melakukan seksio sesarea pertama kali. Pengaruh sisa, berupa parut uterus, berpengaruh pada 12%-14% wanita yang terlihat selama persalinan. Para praktisi harus secara sadar mempertimbangkan pengaruh dari “sekali seksio sesarea, selalu ada parut.” 1 Tahun 1978 merupakan tahun yang sangat berarti dalam sejarah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Merril dan Gibbs melaporkan dari Universitas Texas di San Antonio persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea terbukti aman pada 83% bekas seksio sesarea. Laporan ini mewujudkan ketertarikan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, pada waktu dimana hanya 2% wanita Amerika yang ingin melahirkan pervaginam setelah sebelumnya seksio sesarea. 2 United States Public Health Service, melalui Consensus Development Conference on Cesarea Child Birth, pada tahun 1980 merekomendasikan persalinan pervaginam pada bekas

seksio sesarea dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea.2 Berdasarkan data dari rangkaian kasus yang memperlihatkan keamanan suatu partus percobaan setelah seksio sesarea, American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) pada tahun 1988 mengeluarkan suatu committee opinion yang menyatakan bahwa bagi wanita bekas seksio sesarea yang tidak mempunyai kontra indikasi seperti insisi klasik, maka wanita tersebut harus diberi konseling dan dimotivasi untuk melahirkan pervaginam. 2 Meskipun diketahui persalinan pervaginam pada bekas seksio telah menunjukkan penurunan angka seksio sesarea, namun angka kesakitan yang dihubungkan dengan kegagalan partus percobaan, yang meliputi resiko ruptura uterus dan kemungkinan luaran neonatal dan maternal yang merugikan, menjadi perhatian yang utama bagi banyak praktisi. Ruptura uteri merupakan resiko yang sangat berbahaya, meskipun jarang terjadi, tetapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang serius. 3 Banyak faktor yang dihubungkan dengan peningkatan angka kegagalan partus percobaan, meliputi induksi persalinan, penggunaan prostaglandin, tipe jahitan dengan lapisan tunggal atau dobel, berat anak yang lebih dari 4000 gram, jarak antar persalinan yang pendek, indikasi seksio sebelumnya, usia ibu dan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya. 3,15 Menurut Loveno 1999, pada awal tahun 1989, ada beberapa laporan yang dipublikasikan dari Amerika Serikat dan Canada yang mengatakan bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah lebih beresiko daripada yang diperkirakan. Contohnya Scott 1991 melaporkan dari Utah didapatkan 12 wanita bekas seksio sesarea mengalami ruptura uteri pada waktu partus percobaan (trial of labor), 2 wanita memerlukan histerektomi, ada 3 kematian perinatal dan 2 bayi mengalami kelainan neurologik jangka panjang yang signifikan. 2 Selanjutnya Porter dan kawan-kawan 1998 melaporkan bahwa ada 26 kejadian ruptura uteri di Salt lake City antara tahun 1990–1996 dan 23% bayi meninggal atau menderita kelainan akibat asfiksia intra partum. 2 Menurut Flamm 1997, laporan-laporan diatas telah menimbulkan keraguan tentang keamanan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga menimbulkan kontroversi. Dengan demikian ACOG pada tahun 1998 dan 1999 mengeluarkan suatu bulletin praktek yang menyarankan pendekatan yang hati-hati terhadap partus percobaan, di dalam bulletin tertulis “oleh karena ruptura uteri sangat berbahaya, persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea harus dilakukan di institusi yang lengkap peralatannya untuk mengatasi keadaaan emergensi dan

kriteria dan indikasi yang tepat. 3 Resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah nyata dan bahwa resiko ini secara dramatis meningkat bila persalinan diinduksi. 2 Sebuah studi retrospective yang dilakukan oleh Lydon-Rochelle dan kawan-kawan pada tahun 2001 dengan jumlah populasi yang besar. menyimpulkan angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervagianam spontan pada bekas seksio sesarea 5.7/1000. dan yang diinduksi dengan prostaglandin 24. sedangkan yang diinduksi tanpa prostaglandin sebesar 7.2/1000. melibatkan 20. 3 Pemahaman yang baik tentang resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sebaiknya menjadi perhatian yang serius bagi para praktisi agar dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap wanita dengan bekas seksio sesarea yang akan menjalani persalinan pervaginam sesuai dengan syarat. Data-data ini sebaiknya dipertimbangkan pada wanitawanita yang akan menjalani persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan menggunakan inform consent untuk partus percobaan. khususnya bila prostaglandin digunakan untuk induksi.dengan adanya dokter ahli yang dapat segera datang untuk memberikan pertolongan emergensi”.2 Berdasarkan pengamatan ACOG 1999 terbukti bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menimbulkan resiko yang kecil.095 wanita bekas seksio sesaria. Perkembangan ini telah merubah pendapat dari pendukung persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga mereka perlu untuk mereevaluasi rekomendasi terhadap persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. tetapi signifikan untuk terjadinya ruptura uteri sehingga mengakibatkan keadaan yang jelek bagi ibu dan janin. .5 / 1000.

.

letaknya pada uterus melintang. 2. sehingga terdapat hubungan antara kavum uteri dan kavum abdomen dan sebagian atau seluruh janin telah berada di dalam kavum abdomen yang ditandai dengan gejala perdarahan yang hebat dan dapat mengakibatkan mortalitas terhadap janin maupun terhadap ibu. yaitu ruptura uteri yang terjadi secara spontan tanpa intervensi pada uterus yang utuh. Ruptura uteri spontan. dan perdarahan hanya sedikit atau tidak ada. Terjadi terutama pada wanita dengan paritas yang tinggi. Ruptura uteri traumatik. ruptura selaput ketuban. peritoneum pada permukaan uterus ikut robek. 4 Sebaliknya pada dehisensi parut seksio sesarea. terutama jenis klasik. yang umumnya terjadi pada persalinan. yaitu disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh. terjadi perlahan-lahan. Apabila pada ruptura uteri. 4.TINJAUAN PUSTAKA RUPTURA UTERI Ruptura uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya. Ruptura uteri pada parut uterus adalah jenis yang sering ditemukan pada bekas seksio sesarea. jika tidak ruptura uteri inkompleta. suatu dehisensi dapat menjadi ruptura. Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. selaput janin tidak pecah dan oleh karena itu.6 Pinggir ruptura biasanya tidak rata. atau membujur. kecelakaan seperti tabrakan dan sebagainya. kadang-kadang pada kehamilan tua. hal itu dinamakan ruptura uteri kompleta . janin tidak keluar ke dalam kavum peritoneum. luka yang terbuka tidak meliputi seluruh jaringan parut. Penting untuk membedakan antara ruptura pada parut seksio sesarea dan terbukanya (dehisensi) parut bekas seksio sesarea. Perdarahan biasanya berasal dari pinggir robekan jaringan parut atau dari perluasan luka pada jaringan uterus yang sehat. 5 Ruptura uteri pada jaringan parut pada bekas seksio sesarea adalah terpisahnya jaringan parut pada bekas insisi. sedangkan ruptura uteri sangat simptomatik dan kadang-kadang fatal.6 Menurut cara terjadinya ruptura uteri dibedakan menjadi : 1. Dengan timbulnya persalinan atau manipulasi intra uterine. 4. atau miring dan bias agak ke kiri atau ke kanan.4 . 3.

 Trauma eksternal. Perlukaan uterus pada kehamilan  Sebelum kelahiran :  Kontraksi spontan yang terus menerus dan kuat.Etiologi Ruptura uteri timbul sebagai akibat adanya perlukaan atau anomali. didapatkan insiden ruptura uteri sekitar 0. Ini mungkin dihubungkan dengan trauma atau komplikasi persalinan pada uterus yang tidak terdapat parut. kuret.4. peluru)  Ruptura uteri yang tidak memberi tanda (silent rupture) pada kehamilan sebelumnya.  Reseksi kornu yang dalam untuk mengambil pars interstitialis.000 wanita bekas seksio sesarea yang menjalani trial of labor. Perlukaan uterus sebelum kehamilan ini  Pembedahan yang mengenai endometrium :  Seksio sesarea atau histerotomi. hidramnion)  Pada waktu kelahiran :  Versi dalam.8%. pisau.  Eksisi septum uterus (metroplasti)  Trauma uterus yang terjadi secara kebetulan :  Abortus menggunakan alat ( sonde.  Penjahitan kembali bekas ruptura uteri.  Distensi uterus yang berlebihan ( janin multiple.6 Penyebab terbanyak dari ruptura uteri adalah terpisahnya parut bekas seksio sesarea. .  Larutan hipertonik yang disuntikkan intra amniotik  Perforasi oleh kateter pemantauan.4 Klasifikasi Penyebab Ruptura uteri :4 1. atau alat lain)  Trauma tajam atau tumpul ( kecelakaan. Farmer dan kawan-kawan (1991) melaporkan bahwa 2/3 dari lebih 11.  Insisi miomektomi yang dekat dengan endometrium atau menembus endometrium. tajam maupun tumpul. 2.  Pemberian oksitosin dan prostaglandin.

Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :  Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan.  Pengeluaran plasenta yang sulit. Cacat uterus yang ada hubungannya dengan trauma. PENYEMBUHAN PARUT SEKSIO SESAREA Williams 1921 (dikutip dari Cunningham 2001) menyatakan bahwa penyembuhan pada luka seksio sesarea adalah suatu regenerasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.  Mola atau choriokarsinoma invasif.  Ekstraksi sungsang. Kelahiran forsep yang sukar.  Kongenital . dan serabut miometrium akan .  Adenomiosis.2 Jaringan sikatrik yang terbentuk akan mengerut dan menarik kedua sisi serabut miometrium sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya.  Pada uterus yang sudah diangkat.  Anomali janin yang meregangkan segmen bawah rahim  Dorongan pada fundus yang kuat untuk melahirkan bayi. memasuki ruangan antara kedua sisi luka.  Didapat :  Plasenta inkreta atau perkreta. sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus.2 Schwarzz dan kawan-kawan (1938) menyatakan proses penyembuhan luka operasi pada bekas seksio sesarea adalah melalui proliferasi dari fibroblast sepanjang garis sayatan. 3. tanpa ditemukannya sikatrik diantarnya. Kehamilan pada uterus yang tumbuh tak sempurna atau pada kornu uterus.

seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka. Ruptura seringkali terjadi beberapa minggu sebelum aterm. dalam beberapa hal tampaknya tidak menimbulkan kesulitan pada persalinan maupun sesudahnya. jarang mengalami ruptura sebelum persalinan.6 Dehisensi parut seksio sesarea segmen bawah uterus jauh lebih sering terjadi dibandingkan dengan ruptura parut yang sebenarnya. pada sepertiga kasus. spasing jahitan yang tidak beraturan. pada keadaan ini hubungan serabut otot polos dan jaringan penghubungnya adalah mirip dengan uterus yang intak.mengadakan aposisi pada penjahitan luka yang baik.  Kesalahan tehnik operasi. bila parut klasik mengalami ruptura. sedangkan serviks dipertahankan dengan . bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. Perbandingan Antara Parut Seksio Sesarea Klasik dan Segmen Bawah Sifat suatu jaringan parut klasik pada korpus uteri hamil. Dehisensi (parut terbuka) yang hanya tertutup oleh peritoneum tersebut.2 Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :2  Infeksi. maka segmen bawah rahim akan terangkat sedikit dan hal ini akan berlangsung terus selama uterus berkontraksi. terutama bila bekas insisi uterus melintang. jahitan luka yang terlalu kencang. Selama proses persalinan. Pertama. Kedua.6 Pada setiap kontraksi uterus. dan hanya sedikit sekali yang ruptura pada waktu persalinan.6 Mekanisme Terjadinya Ruptura Mekanisme dilatasi (pembukaan) serviks pada persalinan pertama kali digambarkan oleh Bandl. terjadi sebelum persalinan dimulai. penyimpulan yang tidak tepat dan lain-lain. berbeda dengan jaringan parut yang terbatas pada segmen bawah uterus. uterus terbagi dua bagian yaitu : segmen atas rahim yang berkontraksi dan retraksi dan segmen bwah rahim yang berdilatasi. kemungkinan ruptura suatu jaringan parut klasik beberapa kali lebih besar dibandingkan dengan parut pada segmen bawah uterus. Parut segmen bawah uterus terbatas pada bagian uterus yang tidak kontraktil.

6  Adanya parut bekas seksio sesarea. penting mengetahui ada tidaknya keadaan berikut :4.  Hematuria.5. maka SBR akan sangat menipis.  Kekuatan kontraksi uterus. namun tetap dipikirkan kemungkinan terjadinya ruptura uteri. sedangkan bagian terendah dari janin tetap belum masuk pintu atas panggul. maka terjadilah ruptura uteri. . Bahaya terjadinya ruptura uteri meningkat apabila terjadi kemacetan persalinan. Lingkaran ini naik perlahan-lahan dari atas simfisis kea rah pusat.  Lingkaran Bandl. dan bila SBR ini tidak sanggup menahan regangan. regangan yang kuat terjadi pada jaringan otot yang terletak di bawah serosa.kuat pada tempatnya oleh ligamentum-ligamentum seperti ligamentum sakrouterina dan ligamentum kardinale. Kemungkinan untuk terjadinya ruptura uteri harus dicurigai pada keadaan dimana kontraksi uterus makin kuat dan progresif.  Persalinan yang macet. Pada keadaan normal. apalagi bila parut tersebut merupakan parut bekas SC Klasik. lingkaran retraksi letaknya sedikit di atas simfisis dan ini dapat diraba pada persalinan normal.6 Setelah pembukaan lengkap. mendekati atau lebih tinggi dari pusat sehingga SBR menjadi sangat tipis sekali.6 Gambaran Klinik Sebelum menegakkan diagnosa ruptura uteri. Sungguhpun dikatakan kemungkinan robekan kecil pada parut SCTPP. bila isi uterus tidak dapat bergerak maju ke dalam jalan lahir.

tampak lingkaran Bandl yang tinggi sampai mendekati pusat. pusing. klasik meliputi yaitu perasaan nyeri dan nyeri tekanan di daerah perut. merupakan tanda yang khas sesaat akan terjadi ruptura uteri. sehingga multiparitas tidak menjamin persalinan menjadi lancar. kontraksi uterus berhenti. Sebelum terjadinya ruptura uteri umumnya penderita menunjukkan gejala ruptura uteri membakat : gelisah.6  Nyeri perut Adanya rasa sakit yang hebat dan tiba-tiba seperti merasa ada robekan dalam perutnya. tetapi tidak ditemukan darah dalam urine belum tentu dapat menyingkirkan adanya ruptura uteri. Adanya keluhan nyeri yang terus menerus pada bagian bawah perut disertai dengan terabanya ligamentum rotundum yang sangat tegang perlu diwaspadai kemungkinan akan terjadinya ruptura.  Nyeri bagian bawah perut. Hematuria tidak selalu ditemukan pada ruptura uteri parut seksio sesarea.Hematuria merupakan tanda yang berharga. Biasanya nyeri ini disertai dengan keluhan rasa cemas. nyeri suprapubik. sesak napas. pernapasan dan nadi menjadi cepat serta diraskan nyeri yang terus menerus pada perut bagian bawah/ segmen bawah rahim dan ligamentum rotundum tegang dan nyeri pada perabaan. gelisah. perdarahan . lemah.5.  Riwayat persalinan pervaginam yang sulit. Walaupun ukuran panggul wanita tidak berubah tetapi ukuran janin seringkali bervariasi dan bertambah besar dengan meningkatnya paritas.6 Pada saat terjadinya ruptura uteri terdapat gejala klinis yang pervaginam dan nadi menjadi cepat 4.5. Riwayat persalinan pervaginam yang sulit perlu dicurigai kemungkinan adanya hambatan pada jalan lahir.4. syok. Adanya darah disebabkan oleh karena regangan yang berlebihan dan adanya luka memar pada dinding kandung kencing akibat adanya peregangan segmen bawah uterus yang menempel pada kandung kencing.  Multiparitas Diperlukan penilaian yang seksama akan bahaya terjadinya ruptura uteri dengan meningkatnya paritas.

lokasi dan jenis ruptura. Adanya syok dengan nadi yang cepat secara tiba-tiba merupakan tanda yang sangat klasik pada ruptura uteri. Bila janin berada di luar rongga uterus. Adanya tanda-tanda perdarahan tertutup (perdarahan dalam) atau adanya tanda cairan bebas dalam rongga perut merupakan gejala yang penting pada ruptura uteri.6. kemungkinan adanya ruptura uteri yang tidak mempunyai gejala (silent rupture). tetapi bukan merupakan kriteria untuk menegakkan diagnosa. kontur uterus sebagai massa yang bulat sebesar kehamilan 16 minggu. Demikian juga perdarahan hebat setelah persalinan pervaginam dari penderita dengan parut bekas seksio sesarea dengan bayi hidup ini menunjukkan ruptura parut. posisi janin. akan tetapi harus diingat kemungkinan ruptura parut seksio sesaria tanpa gejala. Bila perdarahan pervaginam pada permulaan persalinan parut bekas seksio sesarea dengan anak yang hidup.4.6.7 Gejala ruptura uteri parut bekas seksio sesarea pada umumnya sama dengan gejala ruptura lainnya. namun tidak adanya perdarahan belum dapat menyingkirkan tidak adanya ruptura uteri. maka uterus biasanya berkontraksi dan perdarahan yang timbul biasanya sedikit.  Perdarahan pervaginam merupakan gejala yang penting.7 Pada pemeriksaan dalam kadang-kadang ditemui diskontinuitas jaringan sehingga jarijari pemeriksa dapat meraba organ rongga perut atau tampak usus keluar melalui vagina. akan tetapi bila janin masih berada dalam rongga uterus dan sebagian janin berada di luar rongga uterus maka kemungkinan perdarahan pervaginam banyak. selanjutnya bila masih teraba bagian bawah anak. jika janin sebagian atau seluruhnya sudah berada di luar uterus. Ada tidaknya perdarahan pervaginam sangat tergantung dari luasnya luka. Pada palpasi didapat bagian terendah janin sudah keluar dari PAP dan mudah digerakkan. PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SEKSIO SESAREA .4. bagian ini mudah didorong ke atas dan tampak darah mengalir dari vagina. hilangnya gerakan janin.  Bagian anak mudah diraba. terutama bila meraba massa yang nyeri pada perut.

obstetrisian secara rutin melakukan inisisi klasik pada saat bedah sesar. dari penelitian di rumah sakit pendidikan menunjukkan angka yang kurang lebih sama.11.12 Prasyarat yang harus dipenuhi Panduan dari American College of Obstetrician and Gynecologists pada tahun 1999 tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of labor memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan.8. Kariadi Semarang 60%. karena saat Cragin membuat pernyataan tersebut. di RS.17 Laporan-laporan penelitian menunjukkan angka keberhasilan yang cukup tinggi pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea berkisar 60-80%.12 Tetapi beberapa laporan penelitian menunjukkan bahwa komplikasi yang cukup berat pada ibu dan bayi yang dikaitkan dengan gagalnya partus percobaan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Hal tersebut cukup beralasan. di RS.2.17 Di Amerika Serikat. Untuk itu dicanangkan penurunan angka bedah sesar sampai dengan 15%. yaitu ruptura uteri telah menjadi perhatian serius bagi para praktisi.6%. mulai tahun 1965 s/d 1998 yaitu dari 4. angka bedah sesar secara keseluruhan meningkat setiap tahunnya. 17 Dari berbagai penelitian didapatkan bahwa resiko persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea lebih rendah dibandingkan dengan dilakukan seksio sesarea kembali. seorang ahli anestesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Hasan Sadikin Bandung 48.Bertahun-tahun lamanya diktum yang diperkenalkan oleh Cragin pada tahun 1916 yaitu “sekali sesar. dan persalinan pervaginam setelah seksio sesarea sebelumnya telah diterima sebagai suatu cara untuk menurunkan angka persalinan dengan seksio sesarea.11. Untuk itu persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea harus dilakukan dengan pertimbangan yang cermat dan teliti.5% menjadi 25% dari seluruh persalinan. Dr. Di Indonesia. selalu sesar” tetap dianut oleh obstetrisian karena dipercayai bekas jaringan parut uterus dipercaya sebagai kontraindikasi persalinan pervaginam akibat ketakutan terhadap terjadinya ruptura uteri.8. Dr.2. Pada kenyataannya berbagai penelitian memperlihatkan bahwa tidak terdapat peningkatan angka kesakitan atau kematian ibu dan bayi dengan melakukan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea. 2 .

13.18. Ada banyak factor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea . insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontra indikasi melakukan persalinan pervaginam.2 Faktor yang berpengaruh Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada bekas seksio sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun. darah yang telah di crossmatch disiapkan dan alat monitor jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.19  Teknik operasi sebelumnya : Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam. Bekas seksio sesarea klasik.16.15.2 – 1.5 %  Jumlah seksio sesaria sebelumnya . dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunayi resiko ruptura yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Perkiraan resiko ruptura uteri berdasarkan tipe insisi :  Klasik 4 – 9 %  Insisi T 4 – 9 %  Vertikal pada SBR 1 – 7 %  Transversal pada SBR 0.2 Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptura uteri.10.2.Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan.11.

Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim.Resiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya.  Keadaan serviks pada saat inpartu . Weinstein. Insisi uterus juga dapat dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik. Ketebalan SBR > 4.  Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Insisi uterus pada segmen bawah rahim yang disebut “Low Transverse Cesarean Section”.8 – 3.7%. irisan ini dilakukan pada otot uterus. Caughey dan kawan-kawan mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali.6% malpresentasi  Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pada bekas seksio sesarea.  Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. D et al pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan persalinan pervaginam bias dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah mengalami persalinan pervaginam. tertinggi 89. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. Ruptura uteri pada bekas seksio sesarea 3 kali adalah sebesar 1. Insisi ini dijahit yang akan sembuh dalam 2-6 hari. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR 3. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptura uteri.5 mm.5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah pertanda parut yang sembuh sempurna. memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam.7% prematuritas dan 88.

Kelahiran pervaginam setelah seksio sesarea sering terbukti aman. dua kali seksio sesaria segmen bawah rahim atau ruptura uteri.  Selama kehamilan harus benar-benar dicegah terjadinya komplikasi kehamilan terutama anemia. miomektomi atau reseksi kornu anterior.11 Penilaian Klinik 9. Pasien harus diberi informasi risiko ruptura uteri yang relatif rendah 0.9.11 Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea korporal atau vertikal dapat terjadi ruptura seebelum persalinan atau pada fase laten. dilakukan seksio sesarea ulangan. Indikasi seksio sesarea yang lalu harus diketahui dengan pasti untuk menentukan apakah ada indikasi yang tetap atau tidak untuk dapat mempertimbangkan kemungkinan bias lahir pervaginam. Jika tidak ada kontra indikasi.Gulleria dan Dhall 1997 menyatkan bahwa laju dilatasi serviks mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. 9. tetapi hanya dipertimbangkan pada bekas seksio sesarea transversal profunda dengan indikasi yang tidak menetap. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahium didapat 84% berhasil persalinan pervaginam. ruptura terjadi pada fase aktif atau pada fase ekspulsi. lakukan persalinan pervaginam dan monitor kemajuan persalinan dengan partograf. ruptura uteri. mungkin karena seksio sesarea. . Pada parut uterus transversal. Parut uterus karena bekas seksio sesarea korporal.5 – 1 %. Penanganan Umum Usahakan mencari penyebab terjadinya parut uterus.11 Pada kehamilan :   Pemeriksaan antenatal harus lebih sering.

Jika janin presentasi kepala dapat dilakukan partus percobaan. rasa sakit dan tanda-tanda perdarahan / ruptura uteri spontan. apakah fasilitas rumah sakit cukup baik. Persalinan hanya boleh dilakukan di rumah sakit yang lengkap kamar operasinya. Jika pasien dalam fase persalinan harus diawasi ketat : tanda vital. Tentukan letak/ presentasi janin dan turunnya.  Tidak ada komplikasi pada kehamilan sekarang. Kriteria untuk partus pervaginam adalah :9.  Anak tidak besar ( < 4000 gram ) Kontra indikasi persalinan pervaginam :9. taksiran berat badan janin sekarang.  Post operatif seksio sesarea yang lalu tidak ada komplikasi. Untuk menentukan sikap apakah akan dilakukan seksio sesare ulangan perlu dipertimbangkan hal-hal berikut : apa indikasi seksio sesarea terdahulu.11  Insisi korporal pada seksio sesarea yang lalu.  Sudah 2 kali seksio sesarea. Pada persalinan :     Pastikan apakah pasien sudah in partu atau belum.11  Seksio sesarea baru sekali. apakah terjadi komplikasi sesudah seksio sesarea sebelumnya dan bagaimana presentasi dan posisi janin sekarang.  Insisi seksio sesarea yang lalu adalah segmen bawah rahim.  Makrosomia / disproporsi sefalopelvik. Pastikan indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap.  Indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap. kaku dan lain-lain). bagaimana tipe seksio sesarea sebelumnya. Penatalaksanaan Pada kehamilan . bagaimana kondisi serviks (pendataran. apakah telah pernah mengalami persalinan pervaginam sebelum dan sesudah seksio sesarea.  Kehamilan sekarang adalah kehamilan tunggal.

seharusnya dirawat pada usia kehamilan 36 minggu. pasien dibolehkan mengejan 15 menit. 2. Jika janin presentasi kepala. Jika terjadi anemia harus segera diatasi. rasa sakit pada perut / uterus bagian bawah.9 Kala II harus dipersingkat. Bila setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat dapat dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep (cunam). Trombosis dari sinus plasenta yang menyebabkan sepsis karena letaknya yang dekat dengan vagina. Imperfect apposition karena operasi yang cepat.9. jika bagian terendah anak turun dengan pesat. serta mencegah kegelisahan pasien terutama jika nyeri persalinan muncul lebih awal dari yang diperkirakan.9 Pengawasan partus percobaan Penggunaan oksitosin atau prostaglandin pada induksi partus atau augmentasi partus tidak meningkatkan bahaya pada bekas seksio sesarea. Contohnya plasenta previa dapat menyebabkan kelemahan pada parut bekas seksio sesarea karena :7 1.7. pasien harus diawasi ketat : tanda-tanda vital.Pemeriksaan antenatal harus lebih sering untuk mencegah terjadinya komplikasi pada kehamilan. Semua kasus dengan parut yang lemah pada segmen bawah rahim juga harus dirawat pada usia kehamilan 36 minggu. perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan. Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu in partu.11 Pada pasien dengan insisi klasik atau histerotomi. Penggunaan anastesi regional pada bekas . Pada persalinan Jika pasien dalam fase persalinan. Kemungkinan untuk terjadi ruptura uteri pada tipe ini lebih sering terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.7. Lakukan penilaian partus percobaan setiap 2 jam. jika criteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada kontra indikasi.9 Tentukan letak/presentasi janin dan turunnya presentasi.11 Pada pasien dengan riwayat operasi segmen bawah rahim seharusnya dirawat pada usia kehamilan 38 minggu untuk mengevaluasi kasus dan rencana penatalaksanaan berikutnya. lakukan partus percobaan. Pasien harus dirujuk segera mungkin/ trimester ketiga ke rumah sakit.9. kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio ulangan. maka diperbolehkan mengejan 15 menit lagi.

8. ternyat tidak meningkatkan bahaya.14. kecuali ada perdarahan atau tanda-tanda ruptura uteri yang lain.seksio sesarea masih diperdebatkan karena ditakutkan menutupi gejala-gejala ruptura uteri. Eksplorasi uterus setelah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea tidak perlu dilakukan.9.15 BAGAN PENATALAKSANAAN PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA Tipe Seksio Sesarea Segmen Bawah rahim Letak dan Presentasi Korporal Verteks Non Verteks Kriteria (+) Kontra indikasi (+) Partus Percobaan Maju Gagal Ekstraksi Vakum/ Ekstraksi Forceps .

PARTUS PERVAGINAM SEKSIO SESAREA Sumber : Saifuddin AB. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. 322. Jakarta : 2001 . Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. .

dengan memperhatikan syaratsyarat. yang berakibat pada ibu dan janin. walaupun jarang terjadi tapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang cukup serius. Untuk itu pemahaman tentang masalah ini perlu menjadi perhatian yang mendalam bagi para praktisi untuk mengambil keputusan dalam mempertimbangkan persalinan pervaginam pada wanita-wanita yang pernah menjalani seksio sesarea sebelumnya.KESIMPULAN Berbagai penelitian menunjukkan angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea yang cukup tinggi (+ 60 – 80 %). karena itu dipertimbangkan sebagai cara untuk menurunkan angka seksio sesarea. Namun demikian perlu dicermati akan resiko yang mungkin terjadi berupa ruptura uteri yang sangat berbahaya. kriteria dan indikasi yang tepat guna menghindari sekecil mungkin kegagalan dan komplikasi yang akan terjadi. .

10. Easterling TR. In Williams Obstetrica. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo dan JNPKKR–POGI. Dalam Perlukaan dan Peristiwa Lain dalam Persalinan. Paul RH. Dutta DC : Pregnancy with History of Previous Caesarean Section. Lippincot–Raven Publisher. Cunningham FG. 6. Loveno KJ : Cesarean Section and Postpartum Hysterectomy. Jakarta 2001 : 317-322. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. 3. 19 th Ed. Number 6 : 1-14 2. 21 st Ed.Hill Companies. June 1995. Marsianto. Number 5 : 1-4.DAFTAR PUSTAKA 1. 7. Dalam Ilmu Kebidanan. Volume 345. The Mc Graw. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Holt VL. July 2001. In Clinical Obstetrics and Gynecology. The Mc Graw-Hill Companies. 4 th Ed. Hendler I. May 2004. Volume 190. Jakarta 1991 : 670-672. 1993 : 543-553. Gant NF. Raynor BD : Risk of Uterine Rupture in Labor Induction of Patients with Prior Cesarean Section : An Inner City Hospital Experience. Cunningham FG : Injuries to Birth Canal . Precentice – Hall International Inc. In Williams Obstetrics. April 2004 . Number 1 : 1-9 4. In Obstetrical Hemorrhage. Gant NF. Philadelphia 1997. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. et al : Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. Volume 4 . In American Journal of Obstetrics and Gynecology. Scott JR : Avoiding Labor Problems During Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Martohoesodo S : Ruptura Uteri pada Parut Uterus. Lin C. Number 4 : 1-8. New York 2001 : 537-563. 11. Bujold E. 8. Calcutta 1998 : 348-352. Cunningham FG. Volume 172. Hammoud AO. In The New England Journal of Medicine. Number 3 : 532-541. Saifuddin AB : Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. 5. . In Textbook of Obstetrics. Dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Loveno KJ : Rupture of The Uterus. et al : Trial of labor in Patients with a Previous Cesarean Section : Does Maternal Age Influence the Outcome ?. In Williams Obstetrics. New York 2001 : 646 – 649. Volume 190. Lydon–Rochelle M. New Central Book Agency (P) Ltd. Miller DA : Cesarean Birth : How To Reduce The Rate. Volume 190. 9. 21 st Ed.

Oct Delivery : A Review Of Prognostic Factors and Screening Tools. Number 2 : 1-14. 19. 1996 . 13.12. Rozenberg P. Cesarean Augmented Labor in Gravid Women with One Prior Cesarean Delivery. Repke JT. Phillipe H. Eden KB. Edy F. American Journal of 16. Vol 190. Goffinet F. 1197 . Shipp TD. 181(4) : 882-886. et al : Predicting Vaginal Birth After Obstetrics and Gynecology. 14. 2003 : 65-70 18. Hatta AR. Miller AWF. et al : Uterine Rupture During Induced or 1999 . Tanos V. In Isr Med Assoc J. 2000. 15. 347 : 281-284. 17. et al : Predictive Score for Vaginal Birth After Cesarean Section. Benshushan A. 1996 : 174 : 192198. February 2004. In Lancet. Hanretty KP : Labor in Women Previously Delivered by Caesarean Section. In Abnormal Labor. Jul (7) : 526-528. Dino R : Perslainan Bekas Seksio Sesar di Rumah Sakit Otorita batam Riau Periode 1 Januari 1997–30 Juni 2000. In Obstetric Illustrated. 95 : 131-134 . Dalam Kumpulan Makalah Ilmiah KOGI XII Yogyakarta. et al : Which Women Who Have Had A Previous Cesarean Section ? In Paper Ultrasonographic Measurement of Uterine Segmen to Asses of Defects of Scared Uterus. Dhall K : Pattern of Cervical Dilatation in Previous Segment Cesarean Section Patients. 5 th Ed. Shimonovitz S. Guleria K. Botosneano A. Churchill Livingstone. Osterweil P. In Am J Obstet Gynecol. Weinstein D. Zellop CM. Hashima JN. In American Journal of Obstetrics and Gyne-Cology. IN Indian Journal Medicine Assosiation. 1997 : 280. Hochner-Celnikier D : Successful First Vaginal Birth After Cesarean Cection : A Predictor of Reduced Risk for Uterine Rupture in Subsequent Deliveries.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful