PENDAHULUAN

Angka seksio sesarea yang mendekati 25%, telah stabil dan mulai menunjukkkan penurunan. Target nasional Amerika Serikat pada tahun 2000, angka ini menjadi 15%, dengan angka yang dianjurkan 12% untuk seksio primer dan 3% untuk seksio ulangan.1,2 Indikasi-indikasi utama seksio sesarea meliputi : bekas seksio sesarea (8%), dystocia (7%), letak sungsang (4%), fetal distress (2%-3%) dan lain-lain. Area-area utama penurunan harus terjadi pada katagori bekas seksio sesarea dan dystocia.1,2 Kontributor terbesar pada tingginya angka seksio sesarea terletak pada kategori seksio ulangan. Lebih sepertiga dari semua persalinan dengan seksio sesarea terjadi dari hasil persalinan seksio sebelumnya. Wanita-wanita ini sering ditatalaksana sesuai diktum “once a cesarean, always a cesarean”. 1,2 Topik-topik bekas seksio sesarea, trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea telah menjadi fokus pembahasan para praktisi, dalam usaha untuk mencoba menurunkan angka seksio sesarea. 1,2 Penggunaan yang luas trial of labor dan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea akan menghasilkan penurunan angka ini lebih jauh. Negara-negara di Eropa mencapai >50% persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, dibandingkan di Amerika Serikat yang hanya 25%. 1, Tingkat kepedulian yang tinggi haruslah dimiliki para praktisi dalam memutuskan untuk melakukan seksio sesarea pertama kali. Pengaruh sisa, berupa parut uterus, berpengaruh pada 12%-14% wanita yang terlihat selama persalinan. Para praktisi harus secara sadar mempertimbangkan pengaruh dari “sekali seksio sesarea, selalu ada parut.” 1 Tahun 1978 merupakan tahun yang sangat berarti dalam sejarah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea. Merril dan Gibbs melaporkan dari Universitas Texas di San Antonio persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea terbukti aman pada 83% bekas seksio sesarea. Laporan ini mewujudkan ketertarikan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, pada waktu dimana hanya 2% wanita Amerika yang ingin melahirkan pervaginam setelah sebelumnya seksio sesarea. 2 United States Public Health Service, melalui Consensus Development Conference on Cesarea Child Birth, pada tahun 1980 merekomendasikan persalinan pervaginam pada bekas

seksio sesarea dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea.2 Berdasarkan data dari rangkaian kasus yang memperlihatkan keamanan suatu partus percobaan setelah seksio sesarea, American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) pada tahun 1988 mengeluarkan suatu committee opinion yang menyatakan bahwa bagi wanita bekas seksio sesarea yang tidak mempunyai kontra indikasi seperti insisi klasik, maka wanita tersebut harus diberi konseling dan dimotivasi untuk melahirkan pervaginam. 2 Meskipun diketahui persalinan pervaginam pada bekas seksio telah menunjukkan penurunan angka seksio sesarea, namun angka kesakitan yang dihubungkan dengan kegagalan partus percobaan, yang meliputi resiko ruptura uterus dan kemungkinan luaran neonatal dan maternal yang merugikan, menjadi perhatian yang utama bagi banyak praktisi. Ruptura uteri merupakan resiko yang sangat berbahaya, meskipun jarang terjadi, tetapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang serius. 3 Banyak faktor yang dihubungkan dengan peningkatan angka kegagalan partus percobaan, meliputi induksi persalinan, penggunaan prostaglandin, tipe jahitan dengan lapisan tunggal atau dobel, berat anak yang lebih dari 4000 gram, jarak antar persalinan yang pendek, indikasi seksio sebelumnya, usia ibu dan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya. 3,15 Menurut Loveno 1999, pada awal tahun 1989, ada beberapa laporan yang dipublikasikan dari Amerika Serikat dan Canada yang mengatakan bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah lebih beresiko daripada yang diperkirakan. Contohnya Scott 1991 melaporkan dari Utah didapatkan 12 wanita bekas seksio sesarea mengalami ruptura uteri pada waktu partus percobaan (trial of labor), 2 wanita memerlukan histerektomi, ada 3 kematian perinatal dan 2 bayi mengalami kelainan neurologik jangka panjang yang signifikan. 2 Selanjutnya Porter dan kawan-kawan 1998 melaporkan bahwa ada 26 kejadian ruptura uteri di Salt lake City antara tahun 1990–1996 dan 23% bayi meninggal atau menderita kelainan akibat asfiksia intra partum. 2 Menurut Flamm 1997, laporan-laporan diatas telah menimbulkan keraguan tentang keamanan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga menimbulkan kontroversi. Dengan demikian ACOG pada tahun 1998 dan 1999 mengeluarkan suatu bulletin praktek yang menyarankan pendekatan yang hati-hati terhadap partus percobaan, di dalam bulletin tertulis “oleh karena ruptura uteri sangat berbahaya, persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea harus dilakukan di institusi yang lengkap peralatannya untuk mengatasi keadaaan emergensi dan

3 Resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea adalah nyata dan bahwa resiko ini secara dramatis meningkat bila persalinan diinduksi. 2 Sebuah studi retrospective yang dilakukan oleh Lydon-Rochelle dan kawan-kawan pada tahun 2001 dengan jumlah populasi yang besar.2 Berdasarkan pengamatan ACOG 1999 terbukti bahwa persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menimbulkan resiko yang kecil. dan yang diinduksi dengan prostaglandin 24. menyimpulkan angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervagianam spontan pada bekas seksio sesarea 5. khususnya bila prostaglandin digunakan untuk induksi.dengan adanya dokter ahli yang dapat segera datang untuk memberikan pertolongan emergensi”. sedangkan yang diinduksi tanpa prostaglandin sebesar 7.5 / 1000. .2/1000. tetapi signifikan untuk terjadinya ruptura uteri sehingga mengakibatkan keadaan yang jelek bagi ibu dan janin. melibatkan 20.095 wanita bekas seksio sesaria. kriteria dan indikasi yang tepat. Perkembangan ini telah merubah pendapat dari pendukung persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sehingga mereka perlu untuk mereevaluasi rekomendasi terhadap persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.7/1000. Data-data ini sebaiknya dipertimbangkan pada wanitawanita yang akan menjalani persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan menggunakan inform consent untuk partus percobaan. 3 Pemahaman yang baik tentang resiko ruptura uteri pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea sebaiknya menjadi perhatian yang serius bagi para praktisi agar dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap wanita dengan bekas seksio sesarea yang akan menjalani persalinan pervaginam sesuai dengan syarat.

.

Terjadi terutama pada wanita dengan paritas yang tinggi. 4 Sebaliknya pada dehisensi parut seksio sesarea. Ruptura uteri traumatik. 5 Ruptura uteri pada jaringan parut pada bekas seksio sesarea adalah terpisahnya jaringan parut pada bekas insisi. atau miring dan bias agak ke kiri atau ke kanan. letaknya pada uterus melintang. Dengan timbulnya persalinan atau manipulasi intra uterine. Ruptura uteri pada parut uterus adalah jenis yang sering ditemukan pada bekas seksio sesarea. sedangkan ruptura uteri sangat simptomatik dan kadang-kadang fatal. peritoneum pada permukaan uterus ikut robek. Perdarahan biasanya berasal dari pinggir robekan jaringan parut atau dari perluasan luka pada jaringan uterus yang sehat. Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. hal itu dinamakan ruptura uteri kompleta . yaitu disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh. atau membujur. luka yang terbuka tidak meliputi seluruh jaringan parut. 2. 4.6 Pinggir ruptura biasanya tidak rata.4 . kecelakaan seperti tabrakan dan sebagainya. sehingga terdapat hubungan antara kavum uteri dan kavum abdomen dan sebagian atau seluruh janin telah berada di dalam kavum abdomen yang ditandai dengan gejala perdarahan yang hebat dan dapat mengakibatkan mortalitas terhadap janin maupun terhadap ibu. selaput janin tidak pecah dan oleh karena itu. suatu dehisensi dapat menjadi ruptura. 3. yang umumnya terjadi pada persalinan. 4. ruptura selaput ketuban. terutama jenis klasik. kadang-kadang pada kehamilan tua. terjadi perlahan-lahan. dan perdarahan hanya sedikit atau tidak ada. yaitu ruptura uteri yang terjadi secara spontan tanpa intervensi pada uterus yang utuh. Penting untuk membedakan antara ruptura pada parut seksio sesarea dan terbukanya (dehisensi) parut bekas seksio sesarea. Apabila pada ruptura uteri.TINJAUAN PUSTAKA RUPTURA UTERI Ruptura uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya. janin tidak keluar ke dalam kavum peritoneum. Ruptura uteri spontan. jika tidak ruptura uteri inkompleta.6 Menurut cara terjadinya ruptura uteri dibedakan menjadi : 1.

peluru)  Ruptura uteri yang tidak memberi tanda (silent rupture) pada kehamilan sebelumnya.  Penjahitan kembali bekas ruptura uteri. Perlukaan uterus sebelum kehamilan ini  Pembedahan yang mengenai endometrium :  Seksio sesarea atau histerotomi. tajam maupun tumpul. . hidramnion)  Pada waktu kelahiran :  Versi dalam. Perlukaan uterus pada kehamilan  Sebelum kelahiran :  Kontraksi spontan yang terus menerus dan kuat.Etiologi Ruptura uteri timbul sebagai akibat adanya perlukaan atau anomali.4. Farmer dan kawan-kawan (1991) melaporkan bahwa 2/3 dari lebih 11.  Insisi miomektomi yang dekat dengan endometrium atau menembus endometrium.000 wanita bekas seksio sesarea yang menjalani trial of labor. didapatkan insiden ruptura uteri sekitar 0. kuret.  Distensi uterus yang berlebihan ( janin multiple.  Trauma eksternal.  Reseksi kornu yang dalam untuk mengambil pars interstitialis.6 Penyebab terbanyak dari ruptura uteri adalah terpisahnya parut bekas seksio sesarea.  Larutan hipertonik yang disuntikkan intra amniotik  Perforasi oleh kateter pemantauan.4 Klasifikasi Penyebab Ruptura uteri :4 1.8%. 2. pisau. Ini mungkin dihubungkan dengan trauma atau komplikasi persalinan pada uterus yang tidak terdapat parut.  Pemberian oksitosin dan prostaglandin.  Eksisi septum uterus (metroplasti)  Trauma uterus yang terjadi secara kebetulan :  Abortus menggunakan alat ( sonde. atau alat lain)  Trauma tajam atau tumpul ( kecelakaan.

Kehamilan pada uterus yang tumbuh tak sempurna atau pada kornu uterus. PENYEMBUHAN PARUT SEKSIO SESAREA Williams 1921 (dikutip dari Cunningham 2001) menyatakan bahwa penyembuhan pada luka seksio sesarea adalah suatu regenerasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.  Adenomiosis.  Pengeluaran plasenta yang sulit.2 Schwarzz dan kawan-kawan (1938) menyatakan proses penyembuhan luka operasi pada bekas seksio sesarea adalah melalui proliferasi dari fibroblast sepanjang garis sayatan.  Kongenital . memasuki ruangan antara kedua sisi luka. tanpa ditemukannya sikatrik diantarnya.2 Jaringan sikatrik yang terbentuk akan mengerut dan menarik kedua sisi serabut miometrium sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya. 3. Cacat uterus yang ada hubungannya dengan trauma.  Pada uterus yang sudah diangkat. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :  Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan.  Anomali janin yang meregangkan segmen bawah rahim  Dorongan pada fundus yang kuat untuk melahirkan bayi. dan serabut miometrium akan .  Ekstraksi sungsang.  Didapat :  Plasenta inkreta atau perkreta. sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus. Kelahiran forsep yang sukar.  Mola atau choriokarsinoma invasif.

terjadi sebelum persalinan dimulai. Ruptura seringkali terjadi beberapa minggu sebelum aterm.mengadakan aposisi pada penjahitan luka yang baik. Pertama. terutama bila bekas insisi uterus melintang. bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. dan hanya sedikit sekali yang ruptura pada waktu persalinan. seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka. spasing jahitan yang tidak beraturan. penyimpulan yang tidak tepat dan lain-lain.2 Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :2  Infeksi.6 Dehisensi parut seksio sesarea segmen bawah uterus jauh lebih sering terjadi dibandingkan dengan ruptura parut yang sebenarnya. berbeda dengan jaringan parut yang terbatas pada segmen bawah uterus.6 Pada setiap kontraksi uterus. Dehisensi (parut terbuka) yang hanya tertutup oleh peritoneum tersebut. sedangkan serviks dipertahankan dengan . dalam beberapa hal tampaknya tidak menimbulkan kesulitan pada persalinan maupun sesudahnya. Kedua. uterus terbagi dua bagian yaitu : segmen atas rahim yang berkontraksi dan retraksi dan segmen bwah rahim yang berdilatasi.  Kesalahan tehnik operasi.6 Mekanisme Terjadinya Ruptura Mekanisme dilatasi (pembukaan) serviks pada persalinan pertama kali digambarkan oleh Bandl. Perbandingan Antara Parut Seksio Sesarea Klasik dan Segmen Bawah Sifat suatu jaringan parut klasik pada korpus uteri hamil. Selama proses persalinan. jahitan luka yang terlalu kencang. pada keadaan ini hubungan serabut otot polos dan jaringan penghubungnya adalah mirip dengan uterus yang intak. jarang mengalami ruptura sebelum persalinan. maka segmen bawah rahim akan terangkat sedikit dan hal ini akan berlangsung terus selama uterus berkontraksi. bila parut klasik mengalami ruptura. kemungkinan ruptura suatu jaringan parut klasik beberapa kali lebih besar dibandingkan dengan parut pada segmen bawah uterus. Parut segmen bawah uterus terbatas pada bagian uterus yang tidak kontraktil. pada sepertiga kasus.

sedangkan bagian terendah dari janin tetap belum masuk pintu atas panggul. namun tetap dipikirkan kemungkinan terjadinya ruptura uteri. lingkaran retraksi letaknya sedikit di atas simfisis dan ini dapat diraba pada persalinan normal. Pada keadaan normal. mendekati atau lebih tinggi dari pusat sehingga SBR menjadi sangat tipis sekali. apalagi bila parut tersebut merupakan parut bekas SC Klasik.  Persalinan yang macet. bila isi uterus tidak dapat bergerak maju ke dalam jalan lahir.6  Adanya parut bekas seksio sesarea.  Kekuatan kontraksi uterus. Bahaya terjadinya ruptura uteri meningkat apabila terjadi kemacetan persalinan. maka SBR akan sangat menipis. . maka terjadilah ruptura uteri. Sungguhpun dikatakan kemungkinan robekan kecil pada parut SCTPP.  Lingkaran Bandl.kuat pada tempatnya oleh ligamentum-ligamentum seperti ligamentum sakrouterina dan ligamentum kardinale.6 Gambaran Klinik Sebelum menegakkan diagnosa ruptura uteri. penting mengetahui ada tidaknya keadaan berikut :4. regangan yang kuat terjadi pada jaringan otot yang terletak di bawah serosa. Lingkaran ini naik perlahan-lahan dari atas simfisis kea rah pusat.  Hematuria. dan bila SBR ini tidak sanggup menahan regangan. Kemungkinan untuk terjadinya ruptura uteri harus dicurigai pada keadaan dimana kontraksi uterus makin kuat dan progresif.5.6 Setelah pembukaan lengkap.

pernapasan dan nadi menjadi cepat serta diraskan nyeri yang terus menerus pada perut bagian bawah/ segmen bawah rahim dan ligamentum rotundum tegang dan nyeri pada perabaan. lemah.6 Pada saat terjadinya ruptura uteri terdapat gejala klinis yang pervaginam dan nadi menjadi cepat 4. syok. kontraksi uterus berhenti. tetapi tidak ditemukan darah dalam urine belum tentu dapat menyingkirkan adanya ruptura uteri.5.  Nyeri bagian bawah perut. sehingga multiparitas tidak menjamin persalinan menjadi lancar. Sebelum terjadinya ruptura uteri umumnya penderita menunjukkan gejala ruptura uteri membakat : gelisah. merupakan tanda yang khas sesaat akan terjadi ruptura uteri.4. Walaupun ukuran panggul wanita tidak berubah tetapi ukuran janin seringkali bervariasi dan bertambah besar dengan meningkatnya paritas.6  Nyeri perut Adanya rasa sakit yang hebat dan tiba-tiba seperti merasa ada robekan dalam perutnya. nyeri suprapubik. Riwayat persalinan pervaginam yang sulit perlu dicurigai kemungkinan adanya hambatan pada jalan lahir. sesak napas.  Riwayat persalinan pervaginam yang sulit.Hematuria merupakan tanda yang berharga. pusing. tampak lingkaran Bandl yang tinggi sampai mendekati pusat. klasik meliputi yaitu perasaan nyeri dan nyeri tekanan di daerah perut. Adanya keluhan nyeri yang terus menerus pada bagian bawah perut disertai dengan terabanya ligamentum rotundum yang sangat tegang perlu diwaspadai kemungkinan akan terjadinya ruptura. gelisah.5.  Multiparitas Diperlukan penilaian yang seksama akan bahaya terjadinya ruptura uteri dengan meningkatnya paritas. Biasanya nyeri ini disertai dengan keluhan rasa cemas. Adanya darah disebabkan oleh karena regangan yang berlebihan dan adanya luka memar pada dinding kandung kencing akibat adanya peregangan segmen bawah uterus yang menempel pada kandung kencing. Hematuria tidak selalu ditemukan pada ruptura uteri parut seksio sesarea. perdarahan .

Ada tidaknya perdarahan pervaginam sangat tergantung dari luasnya luka. Adanya tanda-tanda perdarahan tertutup (perdarahan dalam) atau adanya tanda cairan bebas dalam rongga perut merupakan gejala yang penting pada ruptura uteri. akan tetapi bila janin masih berada dalam rongga uterus dan sebagian janin berada di luar rongga uterus maka kemungkinan perdarahan pervaginam banyak. kontur uterus sebagai massa yang bulat sebesar kehamilan 16 minggu.4.7 Pada pemeriksaan dalam kadang-kadang ditemui diskontinuitas jaringan sehingga jarijari pemeriksa dapat meraba organ rongga perut atau tampak usus keluar melalui vagina. lokasi dan jenis ruptura.  Perdarahan pervaginam merupakan gejala yang penting. akan tetapi harus diingat kemungkinan ruptura parut seksio sesaria tanpa gejala. Bila perdarahan pervaginam pada permulaan persalinan parut bekas seksio sesarea dengan anak yang hidup. tetapi bukan merupakan kriteria untuk menegakkan diagnosa. kemungkinan adanya ruptura uteri yang tidak mempunyai gejala (silent rupture).7 Gejala ruptura uteri parut bekas seksio sesarea pada umumnya sama dengan gejala ruptura lainnya. Bila janin berada di luar rongga uterus.  Bagian anak mudah diraba. Adanya syok dengan nadi yang cepat secara tiba-tiba merupakan tanda yang sangat klasik pada ruptura uteri. posisi janin. jika janin sebagian atau seluruhnya sudah berada di luar uterus. Demikian juga perdarahan hebat setelah persalinan pervaginam dari penderita dengan parut bekas seksio sesarea dengan bayi hidup ini menunjukkan ruptura parut.6. PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SEKSIO SESAREA . namun tidak adanya perdarahan belum dapat menyingkirkan tidak adanya ruptura uteri. hilangnya gerakan janin. selanjutnya bila masih teraba bagian bawah anak. Pada palpasi didapat bagian terendah janin sudah keluar dari PAP dan mudah digerakkan. terutama bila meraba massa yang nyeri pada perut. maka uterus biasanya berkontraksi dan perdarahan yang timbul biasanya sedikit.6. bagian ini mudah didorong ke atas dan tampak darah mengalir dari vagina.4.

12 Tetapi beberapa laporan penelitian menunjukkan bahwa komplikasi yang cukup berat pada ibu dan bayi yang dikaitkan dengan gagalnya partus percobaan pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.8. seorang ahli anestesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Hasan Sadikin Bandung 48. 17 Dari berbagai penelitian didapatkan bahwa resiko persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea lebih rendah dibandingkan dengan dilakukan seksio sesarea kembali. Di Indonesia. karena saat Cragin membuat pernyataan tersebut. Kariadi Semarang 60%.12 Prasyarat yang harus dipenuhi Panduan dari American College of Obstetrician and Gynecologists pada tahun 1999 tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial of labor memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan. di RS.2. Hal tersebut cukup beralasan. yaitu ruptura uteri telah menjadi perhatian serius bagi para praktisi.11. di RS.5% menjadi 25% dari seluruh persalinan. Pada kenyataannya berbagai penelitian memperlihatkan bahwa tidak terdapat peningkatan angka kesakitan atau kematian ibu dan bayi dengan melakukan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea. obstetrisian secara rutin melakukan inisisi klasik pada saat bedah sesar.8. dari penelitian di rumah sakit pendidikan menunjukkan angka yang kurang lebih sama. Untuk itu dicanangkan penurunan angka bedah sesar sampai dengan 15%.11.Bertahun-tahun lamanya diktum yang diperkenalkan oleh Cragin pada tahun 1916 yaitu “sekali sesar. selalu sesar” tetap dianut oleh obstetrisian karena dipercayai bekas jaringan parut uterus dipercaya sebagai kontraindikasi persalinan pervaginam akibat ketakutan terhadap terjadinya ruptura uteri.6%. 2 . Dr.2. mulai tahun 1965 s/d 1998 yaitu dari 4.17 Di Amerika Serikat.17 Laporan-laporan penelitian menunjukkan angka keberhasilan yang cukup tinggi pada persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea berkisar 60-80%. angka bedah sesar secara keseluruhan meningkat setiap tahunnya. Dr. dan persalinan pervaginam setelah seksio sesarea sebelumnya telah diterima sebagai suatu cara untuk menurunkan angka persalinan dengan seksio sesarea. Untuk itu persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea harus dilakukan dengan pertimbangan yang cermat dan teliti.

11. darah yang telah di crossmatch disiapkan dan alat monitor jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.16. dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunayi resiko ruptura yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontra indikasi melakukan persalinan pervaginam.18.5 %  Jumlah seksio sesaria sebelumnya . Bekas seksio sesarea klasik.Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan. Ada banyak factor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea .2.2 Faktor yang berpengaruh Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada bekas seksio sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun.2 Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptura uteri.15. Perkiraan resiko ruptura uteri berdasarkan tipe insisi :  Klasik 4 – 9 %  Insisi T 4 – 9 %  Vertikal pada SBR 1 – 7 %  Transversal pada SBR 0.2 – 1.10.13.19  Teknik operasi sebelumnya : Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam.

 Keadaan serviks pada saat inpartu .Resiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Caughey dan kawan-kawan mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali.7%. irisan ini dilakukan pada otot uterus.6% malpresentasi  Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pada bekas seksio sesarea. tertinggi 89. D et al pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan persalinan pervaginam bias dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptura uteri.  Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. Weinstein.5 mm. Insisi uterus juga dapat dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik. Ketebalan SBR > 4. Ruptura uteri pada bekas seksio sesarea 3 kali adalah sebesar 1.8 – 3.7% prematuritas dan 88. Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim.5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah pertanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR 3. Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah mengalami persalinan pervaginam. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya.  Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Insisi uterus pada segmen bawah rahim yang disebut “Low Transverse Cesarean Section”. Insisi ini dijahit yang akan sembuh dalam 2-6 hari. memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam.

dilakukan seksio sesarea ulangan. 9.  Selama kehamilan harus benar-benar dicegah terjadinya komplikasi kehamilan terutama anemia.11 Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea korporal atau vertikal dapat terjadi ruptura seebelum persalinan atau pada fase laten. Jika tidak ada kontra indikasi.11 Pada kehamilan :   Pemeriksaan antenatal harus lebih sering. Pada parut uterus transversal. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahium didapat 84% berhasil persalinan pervaginam. miomektomi atau reseksi kornu anterior. mungkin karena seksio sesarea. .5 – 1 %.9.11 Penilaian Klinik 9. ruptura terjadi pada fase aktif atau pada fase ekspulsi. Pasien harus diberi informasi risiko ruptura uteri yang relatif rendah 0. Indikasi seksio sesarea yang lalu harus diketahui dengan pasti untuk menentukan apakah ada indikasi yang tetap atau tidak untuk dapat mempertimbangkan kemungkinan bias lahir pervaginam. dua kali seksio sesaria segmen bawah rahim atau ruptura uteri. tetapi hanya dipertimbangkan pada bekas seksio sesarea transversal profunda dengan indikasi yang tidak menetap. Penanganan Umum Usahakan mencari penyebab terjadinya parut uterus. lakukan persalinan pervaginam dan monitor kemajuan persalinan dengan partograf. Parut uterus karena bekas seksio sesarea korporal. ruptura uteri. Kelahiran pervaginam setelah seksio sesarea sering terbukti aman.Gulleria dan Dhall 1997 menyatkan bahwa laju dilatasi serviks mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.

rasa sakit dan tanda-tanda perdarahan / ruptura uteri spontan.  Insisi seksio sesarea yang lalu adalah segmen bawah rahim. Untuk menentukan sikap apakah akan dilakukan seksio sesare ulangan perlu dipertimbangkan hal-hal berikut : apa indikasi seksio sesarea terdahulu. Pastikan indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap.  Kehamilan sekarang adalah kehamilan tunggal. Jika pasien dalam fase persalinan harus diawasi ketat : tanda vital.  Makrosomia / disproporsi sefalopelvik.  Anak tidak besar ( < 4000 gram ) Kontra indikasi persalinan pervaginam :9. bagaimana kondisi serviks (pendataran. Penatalaksanaan Pada kehamilan . Tentukan letak/ presentasi janin dan turunnya. Pada persalinan :     Pastikan apakah pasien sudah in partu atau belum. Persalinan hanya boleh dilakukan di rumah sakit yang lengkap kamar operasinya.  Sudah 2 kali seksio sesarea. Jika janin presentasi kepala dapat dilakukan partus percobaan.  Tidak ada komplikasi pada kehamilan sekarang. apakah fasilitas rumah sakit cukup baik. bagaimana tipe seksio sesarea sebelumnya.  Post operatif seksio sesarea yang lalu tidak ada komplikasi. apakah terjadi komplikasi sesudah seksio sesarea sebelumnya dan bagaimana presentasi dan posisi janin sekarang. apakah telah pernah mengalami persalinan pervaginam sebelum dan sesudah seksio sesarea. Kriteria untuk partus pervaginam adalah :9.  Indikasi seksio sesarea yang lalu bukan indikasi tetap.11  Seksio sesarea baru sekali. kaku dan lain-lain). taksiran berat badan janin sekarang.11  Insisi korporal pada seksio sesarea yang lalu.

Lakukan penilaian partus percobaan setiap 2 jam. serta mencegah kegelisahan pasien terutama jika nyeri persalinan muncul lebih awal dari yang diperkirakan.9. rasa sakit pada perut / uterus bagian bawah. 2.Pemeriksaan antenatal harus lebih sering untuk mencegah terjadinya komplikasi pada kehamilan.7. pasien harus diawasi ketat : tanda-tanda vital. Contohnya plasenta previa dapat menyebabkan kelemahan pada parut bekas seksio sesarea karena :7 1.11 Pada pasien dengan riwayat operasi segmen bawah rahim seharusnya dirawat pada usia kehamilan 38 minggu untuk mengevaluasi kasus dan rencana penatalaksanaan berikutnya. lakukan partus percobaan. jika criteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada kontra indikasi. Jika terjadi anemia harus segera diatasi. Semua kasus dengan parut yang lemah pada segmen bawah rahim juga harus dirawat pada usia kehamilan 36 minggu. Jika janin presentasi kepala. jika bagian terendah anak turun dengan pesat. Pasien harus dirujuk segera mungkin/ trimester ketiga ke rumah sakit.9 Tentukan letak/presentasi janin dan turunnya presentasi. Bila setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat dapat dilakukan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep (cunam). Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu in partu. Imperfect apposition karena operasi yang cepat. Trombosis dari sinus plasenta yang menyebabkan sepsis karena letaknya yang dekat dengan vagina. Penggunaan anastesi regional pada bekas .9.11 Pada pasien dengan insisi klasik atau histerotomi. Pada persalinan Jika pasien dalam fase persalinan.9 Pengawasan partus percobaan Penggunaan oksitosin atau prostaglandin pada induksi partus atau augmentasi partus tidak meningkatkan bahaya pada bekas seksio sesarea. seharusnya dirawat pada usia kehamilan 36 minggu. Kemungkinan untuk terjadi ruptura uteri pada tipe ini lebih sering terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan.7. maka diperbolehkan mengejan 15 menit lagi.9 Kala II harus dipersingkat. kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio ulangan. pasien dibolehkan mengejan 15 menit.

kecuali ada perdarahan atau tanda-tanda ruptura uteri yang lain.15 BAGAN PENATALAKSANAAN PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA PERSALINAN BEKAS SEKSIO SESAREA Tipe Seksio Sesarea Segmen Bawah rahim Letak dan Presentasi Korporal Verteks Non Verteks Kriteria (+) Kontra indikasi (+) Partus Percobaan Maju Gagal Ekstraksi Vakum/ Ekstraksi Forceps . 8. ternyat tidak meningkatkan bahaya. Eksplorasi uterus setelah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea tidak perlu dilakukan.14.seksio sesarea masih diperdebatkan karena ditakutkan menutupi gejala-gejala ruptura uteri.9.

Jakarta : 2001 . . Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.PARTUS PERVAGINAM SEKSIO SESAREA Sumber : Saifuddin AB. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. 322.

. karena itu dipertimbangkan sebagai cara untuk menurunkan angka seksio sesarea. Namun demikian perlu dicermati akan resiko yang mungkin terjadi berupa ruptura uteri yang sangat berbahaya. walaupun jarang terjadi tapi mengakibatkan komplikasi obstetrik yang cukup serius. kriteria dan indikasi yang tepat guna menghindari sekecil mungkin kegagalan dan komplikasi yang akan terjadi.KESIMPULAN Berbagai penelitian menunjukkan angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea yang cukup tinggi (+ 60 – 80 %). dengan memperhatikan syaratsyarat. yang berakibat pada ibu dan janin. Untuk itu pemahaman tentang masalah ini perlu menjadi perhatian yang mendalam bagi para praktisi untuk mengambil keputusan dalam mempertimbangkan persalinan pervaginam pada wanita-wanita yang pernah menjalani seksio sesarea sebelumnya.

Number 1 : 1-9 4. 4 th Ed. Hendler I. In The New England Journal of Medicine. May 2004. Holt VL. 10. Lin C.DAFTAR PUSTAKA 1. 8. Paul RH. 19 th Ed. 1993 : 543-553. In Obstetrical Hemorrhage. In American Journal of Obstetrics and Gynecology.Hill Companies. Gant NF. Easterling TR. Number 4 : 1-8. In Textbook of Obstetrics. In Clinical Obstetrics and Gynecology. In Williams Obstetrics. July 2001. Loveno KJ : Rupture of The Uterus. Miller DA : Cesarean Birth : How To Reduce The Rate. Martohoesodo S : Ruptura Uteri pada Parut Uterus. Volume 190. Cunningham FG. Cunningham FG : Injuries to Birth Canal . 11. Cunningham FG. Loveno KJ : Cesarean Section and Postpartum Hysterectomy. The Mc Graw. April 2004 . . New York 2001 : 537-563. Bujold E. New Central Book Agency (P) Ltd. Saifuddin AB : Kehamilan dan Persalinan dengan Parut Uterus. 21 st Ed. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Number 5 : 1-4. 3. 9. Volume 4 . In Williams Obstetrics. Marsianto. Volume 345. Calcutta 1998 : 348-352. Volume 172. 21 st Ed. Volume 190. Dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. 7. Jakarta 1991 : 670-672. Hammoud AO. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 190. In American Journal of Obstetrics and Gynecology. Lippincot–Raven Publisher. et al : Trial of labor in Patients with a Previous Cesarean Section : Does Maternal Age Influence the Outcome ?. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo dan JNPKKR–POGI. Dalam Perlukaan dan Peristiwa Lain dalam Persalinan. Dutta DC : Pregnancy with History of Previous Caesarean Section. Gant NF. Lydon–Rochelle M. Raynor BD : Risk of Uterine Rupture in Labor Induction of Patients with Prior Cesarean Section : An Inner City Hospital Experience. The Mc Graw-Hill Companies. 5. Scott JR : Avoiding Labor Problems During Vaginal Birth After Cesarean Delivery. et al : Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. In Williams Obstetrica. Jakarta 2001 : 317-322. Philadelphia 1997. Dalam Ilmu Kebidanan. Precentice – Hall International Inc. Number 6 : 1-14 2. New York 2001 : 646 – 649. Number 3 : 532-541. 6. June 1995.

Botosneano A. 2003 : 65-70 18. Weinstein D. Hashima JN. Dino R : Perslainan Bekas Seksio Sesar di Rumah Sakit Otorita batam Riau Periode 1 Januari 1997–30 Juni 2000. 13. IN Indian Journal Medicine Assosiation. Tanos V. Edy F. 15. 1197 . Repke JT. Hatta AR. In Am J Obstet Gynecol. Hochner-Celnikier D : Successful First Vaginal Birth After Cesarean Cection : A Predictor of Reduced Risk for Uterine Rupture in Subsequent Deliveries. Jul (7) : 526-528. et al : Which Women Who Have Had A Previous Cesarean Section ? In Paper Ultrasonographic Measurement of Uterine Segmen to Asses of Defects of Scared Uterus. Oct Delivery : A Review Of Prognostic Factors and Screening Tools. Osterweil P. et al : Predicting Vaginal Birth After Obstetrics and Gynecology. Zellop CM. 2000. 1996 : 174 : 192198. In Abnormal Labor. Vol 190. Dalam Kumpulan Makalah Ilmiah KOGI XII Yogyakarta. Dhall K : Pattern of Cervical Dilatation in Previous Segment Cesarean Section Patients. 14. et al : Uterine Rupture During Induced or 1999 . 5 th Ed.12. Shimonovitz S. In Obstetric Illustrated. Phillipe H. Guleria K. 19. February 2004. Eden KB. Rozenberg P. Cesarean Augmented Labor in Gravid Women with One Prior Cesarean Delivery. In Lancet. Miller AWF. Goffinet F. Churchill Livingstone. 17. Number 2 : 1-14. 347 : 281-284. 1997 : 280. Benshushan A. 95 : 131-134 . 1996 . In Isr Med Assoc J. In American Journal of Obstetrics and Gyne-Cology. Hanretty KP : Labor in Women Previously Delivered by Caesarean Section. Shipp TD. 181(4) : 882-886. et al : Predictive Score for Vaginal Birth After Cesarean Section. American Journal of 16.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful