Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU

NAMA MADRASAH ALAMAT KELURAHAN KECAMATAN KOTA PROVINSI TANGGAL PENGAJUAN


NO 1 2 3 4 5 6 NPSN 20223255 NAMA SEKOLAH

: MTs.MUHAMMADIYAH 02 BEKASI : JL. KIMANGUN SARKORO NO.45 : BEKASI JAYA : BEKASI TIMUR : BEKASI : JAWA BARAT : 22 NOVEMBER 2012
NAMA SISWA TEMPAT LAHIR BEKASI JAKARTA TANGGAL LAHIR ################# 1 Januari 1997 L/P P L L P P L AGAMA ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM ISLAM ALAMAT Jl.Dewi Sartika No.14 Jl.Jaha Jatiasih Kp.Pisangan RT04/01 Jl.Irigasi Tertia IV Jl.Irigasi Danita Jl.Jaha Jatiasih TINGKAT (KELAS) VII VII VII VII VII VII NAMA IBU KANDUNG ROTINAH BUNGA NURALANG ELLYA HELDANI,SH MUNAWAROH NURCAHYANTI SITI MARIAM

MTs.MUHAMMADIYAH 02 AJENG AYU PURNAMASARI DIDING ERWANSYAH FERRY ELFIN AGUSTRIYANDA ICHA HAERUNNISA KARTIKA AFRIANTI M.RIJALULLAH

BANJARMASIN ################# BEKASI JAKARTA BOGOR ################# ################# #################

Bekasi, 22 November 2012 Kepala Madrasah

Purnamawan,S.Ag

Anda mungkin juga menyukai