Anda di halaman 1dari 2

STATUS PASIEN

Telah dirawat seorang pasien laki-laki berusia 75 tahun sejak tanggal 25 Mei 2012 dengan :

Keluhan Utama : Sesak nafas yang dirasakan makin bertambah sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak nafas yang makin bertambah sejak 1 minggu SMRS. Sesak mulai dirasakan sejak 5 bulan SMRS. Sesak tidak dipengaruhi makanan ataupun cuaca. Sesak tidak bertambah saat os melakukan aktifitas. Batuk yang makin bertambah sejak 1 bulan SMRS. Batuk mulai dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak. Mual (-), muntah (-) Nyeri ulu hati (+) Nafsu makan menurun sejak 1 bulan SMRS Nyeri pinggang sejak 6 bulan SMRS BAK berwarna kemerahan, disertai nyeri BAB biasa

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum Kulit dan selaput lendir Kelenjar getah bening Kepala o Mata Leher Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : tampak sakit sedang : sianosis tidak ada : tidak ditemukan pembesaran KGB : normochepal : konjungtiva tidak anemis Sclera tidak ikterik : JVP 5-2 cmH2O Pembesaran tiroid (-) : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi Paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Abdomen o Inspeksi o Palpasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, frekuensi 90x/menit : simetris kiri = kanan : fremitus kiri = kanan ?? : sonor : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- ?? : tidak tampak membuncit : NT (-), NL (-), Hepar teraba 2 jari bac 1 jari bpx Lien tidak teraba : timpani : BU (+) normal : nyeri ketok -/Nyeri tekan +/- ??

o Perkusi o Auskultasi Pinggang o CVA

Alat kelamin ` Ekstremitas

: tidak diperiksa : akral hangat , perfusi baik Reflex fisiologis +/+ Reflex patologis -/-

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan labor o Hb : 12,1 gr/dl o Ht : 36,6 % o Leukosit : 15.940/mm3 o Trombosit : 340.000/mm3 o Urinalisa Protein urin + Leukosit +3

Diagnosa PPOK Dyspepsia