Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

Prof. Dr. Djoni Djunaedi, dr., Sp.PD., KPTI

Dosen FK UMM, 2010
McPhee S.J. and Papadakis M.A. Current Medical Diagnosis & Treatment. NY: McGraw-Hill Lange. 2008.

Definisi
Suatu kelainan autoimun di mana IgG autoantibodi yang terbentuk mengadakan pengikatan dengan trombosit. Mekanisme perusakan trombosit terjadi dalam limpa di mana makrofag limpa dengan reseptor Fc terikat pada antibodi yang menyelimuti trombosit.

Gejala klinis
Biasanya terjadi pada masa kanak-kanak yang terinfeksi dengan virus dan sembuh spontan. Bentuk dewasa menunjukkan suatu penyakit yang berjalan kronis dan jarang akibat infeksi virus Insidensi terbanyak pada: usia 20 50 tahun; wanita : pria = 2 : 1 Tidak didapatkan gejala sistemik dan biasanya tanpa febris

Gejala klinis
Pada pemeriksaan fisik didapatkan perdarahan pada kulit (purpura, ptechiae), menoragia, perdarahan mukosa (epistaksis, oral bleeding, hemorrhagic bullae pada mulut). Tidak didapatkan kelainan fisik yang lain kecuali yang berhubungan dengan perdarahan, seperti didapatkannya darah dalam urine atau berak. Bila penderita ITP diperiksa secara fisik, maka biasanya keadaan umumnya baik, tidak didapatkan demam, dan ada pembesaran limpa.

Data from, Lacy, JV, Penner, JA, Semin Thromb Haemost 1977; 3:160.

This scattergraph shows the correlation between bleeding manifestations and the platelet count in patients with ITP. Bleeding manifestations were defined as: 0: no bleeding; 1: minimal bleeding after trauma; 2: spontaneous but self-limited bleeding; 3: spontaneous bleeding requiring special attention, such as nasal packs for epistaxis; and 4: severe, life-threatening bleeding. Spontaneous bleeding begins at platelet counts below 40,000/L, while severe (grades 3 and 4) spontaneous bleeding was primarily seen at platelet counts below 10,000/L.

Types of ITP
Acute ITP is a temporary or short-term type of ITP. It generally lasts less than 6 months. It is the most common type of ITP and occurs mainly in children, both boys and girls, usually between 2 and 4 years of age. It often occurs after a child has an infection or is sick with a virus (e.g. Rubeola, Rubella, Varicella zoozter, Epstein Barr virus, or other kinds of viralinduced respiratory diseases). Chronic ITP is long-lasting, usually causing symptoms for 6 months or longer. It mostly affects adults, but sometimes teenagers or children may develop it.

Model of platelet autoantibody production in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). For this model to work, one must assume a failure of T-cell tolerance, which is a prerequisite for autoimmune disease to occur. (a) As part of a normal physiological process, platelets are taken up and internally degraded by antigen-presenting cells (APCs). (b) APCs present platelet antigen in association with major histocompatibility complex (MHC) class II to T helper (Th) cells, which become activated and secrete the Th1 cytokines interleukin (IL)-2 and interferon (IFN)-g. (c) Th1 cytokines activate and drive autoreactive B cells to differentiate into autoantibody-producing cells.

Model of cell-mediated cytotoxicity in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). (a) Antigen-presenting cells (APCs) present platelet antigen in association with major histocompatibility complex (MHC) class II to T helper (Th) cells, which become activated and secrete the Th1 cytokines interleukin (IL)-2 and interferon (IFN)-g. (b) APCs also present platelet antigen associated with MHC class I to pre-cytotoxic T lymphocytes (pre-CTLs). Pre-CTLs differentiate into active CTLs. (c) In the case of chronic ITP in the active phase, CTLs release toxic contents, such as granzyme B and perforin, and platelet lysis occurs. (d) In the case of chronic ITP in remission, upregulation of killer-cell immunoglobulin-like receptors (KIRs) on the surface of CTLs could inhibit cell-mediated cytotoxicity in chronic ITP. KIRs recognise MHC class I molecules, hinder presentation of antigen to CTLs and thereby promote termination of cytolytic activity by CTLs. This might explain the absence of platelet lysis in ITP patients in remission.

Laboratorium
Trombositopenia merupakan tanda utama ITP dan dapat menunjukkan hasil di bawah 10.000/mm3 Anemia ringan disebabkan oleh perdarahan atau proses hemolitik Trombosit dapat menunjukkan megatrombosit ringan yang merupakan trombosit muda yang diproduksi untuk mengkompensasi kerusakan trombosit secara cepat 10% penderita ITP disertai autoimmune hemolytic anemia (AIHA) disebut sindroma EVANS Sumsum tulang normal, hanya didapatkan peningkatan megakariosit. Tes koagulasi relatif normal.

Peripheral smear showing megaplatelet (arrow).

Deferensial diagnosis
Sederet penyebab trombositopenia diajukan dengan pemikiran penyebabnya adalah kelainan pada sumsum tulang atau destruksi trombosit di perifer.

Causes of Thrombocytopenia

Terapi
Beberapa kasus dapat mengalami remisi spontan Pengobatan diawali dengan Prednison 1 2 mg/kgBB/hr. Perdarahan biasanya berkurang walaupun trombosit belum menunjukkan peningkatan. Pada 80% penderita menunjukkan perbaikan klinis/lab. Dosis terkecil yang mempertahanan jumlah trombosit perlu ditentukan secara bertahap Splenektomi adalah terapi definitif; kasus dewasa biasanya berakhir dengan terapi ini terutama yang tidak memperlihatkan respons terhadap pemberian Prednison

Terapi
Pemberian imunoglobulin dosis tinggi 1 g/kgBB selama 1 2 hari sangat efektif dalam peningkatan trombosit. Terapi ini dirasakan sangat mahal, namun hanya berlangsung 1 -2 minggu Obat-obatan imunosupresif terutama golongan Rituximab menunjukkan hasil yang baik terutama pada kasus-kasus refrakter

Terapi
Autologous stem cell transplantation dan penelitian terhadap molekul yang menyerupai trombopoetin memberikan masa depan yang cerah terhadap terapi ITP Transfusi trombosit jarang dilakukan mengingat umur trombosit eksogen hanya beberapa jam kecuali pada kasus trombositopenia parah disertai perdarahan masif

Management of ITP

Prognosis
Pada umumnya pemberian Prednison memberikan remisi yang baik Splenektomi merupakan terapi definitif Trombosit < 5000/mm3 dapat memicu perdarahan otak Jarang didapatkan episode perdarahan yang fatal.

Thats it for now