Anda di halaman 1dari 3

LAB/ SMF ILMU BEDAH UMUM FK UWK SURABAYA _____________________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat : Tn. Abdul Malik : 56 tahun : Sepuluh

Suku bangsa/ Agama : Madura/Islam Pekerjaan II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah 2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) : Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Awalnya terasa nyeri di ulu hati dan berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri seperti ditusuk tusuk. Awalnya nyeri hilang timbul tetapi sekarang terasa nyeri terus menerus. Pasien merasa mual tapi tidak muntah, perut kembung dan kurang nafsu makan, panas (+) selama 2 hari ini. Pasien juga mengeluh BAB kurang lancar. 3. Fundamental II (Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) : Sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini. 4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) : Keluarga pasien tidak ada yang pernah sakit seperti ini. 5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) : Pasien bekerja sebagai petani. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 24x/menit 2. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala Leher Thoraks Kardiovaskular : a/i/c/d : -/-/-/: cor : murmur (-) Pulmo : rhonki -/-, wheezing -/: Petani

Abdomen Pelvic Inguinal : BU (+) nyeri tekan Mcburney (+),, massa (-), Rovsing sign (+), defans muscular (-) Urogenital Anal Perianal Ekstremitas Atas Axilla Ekstremitas Bawah : DBN : DBN : akral hangat +/+, edema -/: akral hangat +/+, edema -/Psoas sign (-), Obturator sign (-)

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) : I : distensi (-), defans muscular (-) P : Nyeri tekan mcburney(+) Rovsings sign (+) P : timpani A : BU (+) Normal IV. RESUME 1. Resume Anamnesa : Pasien laki laki usia 56 tahun dengan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Awalnya terasa nyeri di ulu hati dan berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri seperti ditusuk tusuk. Awalnya nyeri hilang timbul tetapi sekarang nyeri terasa terus menerus. Mual (+), perut kembung (+), kurang nafsu makan, BAB kurang lancer dan panas (+) selama 2 hari ini. 2. Resume Pemeriksaan Fisik : I : distensi (-), defans muscular (-) P : Nyeri tekan mcburney(+) Rovsings sign (+) P : timpani A : BU (+) Normal V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING 1. Diagnosa Utama : Appendisitis akut

2. Diagnosa Penyulit : 3. Diagnosa Penyerta : VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA 1. Laboratorium 2. Radiologi 3. Biopsi / PA : DL, LFT, RFT, BSN : X-ray Thoraks :-

4. Lain-lain

: EKG

VII. USULAN TERAPI - Appendiktomy VIII. PROGNOSA Baik.