Anda di halaman 1dari 4

LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA ___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB No register pasien : I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Tempat lahir : Ibu Misyatun : 40 Tahun : Jln Seruni Bangkalan : -----------------------------------------Tgl : 4 Juli 2012 P

Suku bangsa/ Agama : -----------------------------------------Pekerjaan Suami/istri II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : nyeri di bekas luka operasi kandung empedu 2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) : Pasien merasa nyeri cekot cekot pada luka bekas operasi kandung empedu sejak operasi dilakukan pada tgl 22 juni 2012. Nyeri hilang timbul, terutama dirasakan pada saat beraktivitas misalnya memasak dan berkurang jika pasien beristirahat. Nyeri juga dirasakan sehabis makan makanan berlemak. Nyeri hanya dirasakan pada bekas luka operasi dan tidak menembus ke punggung. 3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) : Pasien dilakukan operasi pengambilan batu empedu di RSUD Syamrabu pada tgl 22 juni 2012. Setelah operasi pasien rawat inap selama 2 hari dan boleh pulang. Pasien sudah 2 kali datang ke poli bedah untuk merawat luka. 4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) : Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien 5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) : Pasien mempunyai riwayat sering makan makanan berlemak, jarang makan buah dan sayur. : ----------------------------------------: ------------------------------------------

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 82x/mnt RR : 17 x/mnt aksila/rektal : ----GCS : 456 2. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala Leher Thoraks Kardiovaskular Abdomen Pelvic Inguinal Urogenital Anal Perianal Ekstremitas Atas Axilla Ekstremitas Bawah : DBN : DBN : nyeri pada epigastrium hipokondrium kanan : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN Temp

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) : Abdomen : Inspeksi : simetris, jejas (-) Palpasi : nyeri di daerah epigastrium hipokondrium kanan Perkusi : timpani Auskultasi : Bising Usus (+)

IV. RESUME 1. Resume Anamnesa : Pasien perempuan berumur 40 tahun datang dengan keluhan nyeri cekot-cekot pada luka bekas operasi kandung empedu. Nyeri dirasakan pada saat aktivitas dan berkurang saat beristirahat. Pasien mempunyai riwayat sering makan makanan berlemak dan jarang makan buah dan sayur.

2. Resume Pemeriksaan Fisik : Abdomen : Inspeksi : simetris Palpasi : Nyeri di daerah epigastrium hipokondrium kanan Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising Usus (+)

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING 1. Diagnosa Utama 2. Diagnosa Penyulit : post operasi kolesistektomi hari ke 12 :-

3. Diagnosa Penyerta :VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA 1. Laboratorium 2. Radiologi 3. Biopsi / PA 4. Lain-lain ::;:-

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan) 1. Anamnesa :-

2. Pemeriksaan Fisik ; 3. PemeriksaanPenunjang diagnosa : -

VIII. USULAN TERAPI Rawat luka operasi Analgesik : Asam mefenamat 3x500 mg IX. PROGNOSA : Baik