CASE REPORT HORDEOLUM

Pembimbing: Dr. Diantinia Sp.M

Disusun Oleh: Miya Elmira 110.2007.178

COASS STASE MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD SOREANG, KABUPATEN BANDUNG 2012

CASE REPORT

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Thania

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Pekerjaan Agama Suku Alamat Tgl. Periksa No. RM : 18 tahun : Pelajar : Islam : Sunda : Raci 3/8 Ciwidey Kabupaten Bandung : 20 April 2012 : 39286

II. ANAMNESA (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Benjolan di kedua kelopak mata bawah :

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Soreang dengan keluhan ada benjolan di kedua kelopak mata bawah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya berupa benjolan kecil kemerahan kemudian semakin lama semakin besar sehingga kelopak mata bawah pada kedua mata menjadi merah dan bengkak. Benjolan disertai rasa sakit, terutama bila benjolan tersentuh dan terasa gatal. Pasien juga merasa seperti ada yang mengganjal pada kedua kelopak mata bawah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti ini sebelumnya. Riwayat DM, alergi disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat Pengobatan : Selama sakit pasien memakai obat-obatan yaitu salep mata , namun lupa nama obatnya. Riwayat trauma : Riwayat trauma, terkena benda asing, atau bahan kimia pada mata disangkal oleh pasien.

III.PEMERIKSAAN FISIK Status generalis: Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Mata Mulut Leher Trakea Deviasi (-) Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat Thorax Pulmo : lihat status lokalis : Sianosis (-), Mukosa bibir lembab Hidung : Deformitas (-) , Krepitasi (-) , Nyeri tekan (-), PCH (-) Telinga : Sekret -/: 120/80 mmHg : 80 x/ mnt : 20 x/ mnt : 36,5 C : Tampak Sakit Ringan : Compos Mentis

I : Pergerakan hemitorak kanan-kiri simetris saat keadaan statis maupun dinamis P : Fremitus taktil dan vokal, hemitorak kanan- kiri simetris P : Sonor pada seluruh lapang paru A : VBS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/ Cor I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas atas jantung ICS III linea parasternal sinistra Batas kanan jantung ICS V linea sternalis dextra Batas kiri jantung ICS VI linea mid clavicula sinistra A : BJ I-II reguler, Gallop (-), Mur-mur (-) Abdomen I : Datar, tidak tegang P : Lembut, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba pembesaran NTE (-), acites (-) P : Timpani keempat kuadran abdomen A : Bising usus (+) normal Extremitas Akral hangat, deformitas (-/-) Edema tungkai -/STATUS OPHTALMOLOGIS Pemeriksaan subyektif Pemeriksaan Visus Jauh Refraksi Koreksi Visus dekat Proyeksi sinar Persepsi warna OD 6/6 Baik Baik OS 6/6 Baik Baik NT(-),

Pemeriksaan Objektif

INSPEKSI Muscle balance

OD Orthotrophia Normal ke segala arah

OS Normal ke segala arah

Gerakan bola mata

Palpebra Superior Palebra inferior Apparatus Lakrimalis Konjungtiva Tarsalis Superior Konjungtiva Tarsalis Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa

edema (-) edema (+) Nyeri tekan (+) Lakrimasi(-) Hiperemis (-) Hiperemis (+) benjolan (+) Injeksi Konjungtiva (+) Jernih Sedang Bulat Refleks direk + Refleks indirek + Sinekia (-) Jenih

edema (-) edema (+) Nyeri tekan (+) Lakrimasi (-) Hiperemis (-) Hiperemis (+) benjolan (+) Injeksi Konjungtiva (+) Jernih Sedang Bulat Refleks direk + Refleks indirek + Sinekia (-) Jernih

IV.

RESUME

Seorang perempuan berumur 18 tahun datang dengan keluhan : Benjolan di kedua kelopak mata bawah sejak 1 bulan smrs yang awalnya berupa benjolan kecil kemerahan kemudian semakin lama semakin besar sehingga kelopak mata bawah pada kedua mata menjadi merah dan bengkak. Benjolan disertai rasa sakit, terutama bila benjolan tersentuh dan terasa gatal. Seperti ada yang mengganjal pada kedua kelopak mata bawah. Pada pemeriksaan fisik : Visus ODS : 6/6 Palpebra inferior ODS: edema (+) Nyeri tekan (+) Konjungtiva Tarsalis Inferior ODS: Hiperemis (+) benjolan (+) Konjungtiva Bulbi ODS: Injeksi Konjungtiva (+) V. DIAGNOSIS BANDING Hordeolum interna ODS Hordeolum eksterna ODS Kalazion ODS VI. DIAGNOSA KERJA

Hordeolum interna ODS VII. PENATALAKSANAAN

Planning Theraphy : - Incisi hordeolum interna - Antibiotik sistemik : Cefadroxil 3x500 mg

- Analgetik : As.mefenamat 3x500 mg - Antibiotik topikal : Cloramfenicol zalf 5xq.s Kompres hangat 4-6 kali sehari selama 15 menit biarkan pecah sendiri. Bersihkan kelopak mata dengan air bersih Kontrol ke poliklinik 3 hari mendatang VIII. PROGNOSIS

tiap kalinya untuk membantu

drainase. Lakukan dengan mata tertutup. Jangan mencoba memecahkan hordeolum,

Quo Ad Vitam

: Ad Bonam

Quo Ad fungsionam : Dubia Ad Bonam Quo Ad sanactionam : Dubia Ad Bonam

TINJAUAN PUSTAKA Kelopak mata adalah bagian mata yang sangat penting. Kelopak mata melindungi kornea dan berfungsi dalam pendisribusian dan eliminasi air mata. Penutupan kelopak mata berguna untuk menyalurkan air mata ke seluruh permukaan mata dan memompa air mata melalui punctum lakrimalis. Kelainan yang didapat pada kelopak mata bermacam-macam, mulai dari yang jinak sampai keganasan, proses inflamasi, infeksi mau pun masalah struktur seperti ektropion, entropion dan blepharoptosis. Untungnya, kebanyakan dari kelainan kelopak mata tidak mengancam jiwa atau pun mengancam penglihatan.1 Hordeolum adalah salah satu penyakit yang cukup sering terjadi pada kelopak mata. Secara klinis kelainan ini sering sulit dibedakan dengan kalazion akut. Hordeolum merupakan infeksi lokal atau proses peradangan pada kelopak mata. Bila kelenjar Meibom yang terkena disebut hordeolum internum, sedangkan bila kelenjar Zeiss atau Moll yang terkena maka disebut hordeolum eksternum.2 Hordeolum biasanya menyerang pada dewasa muda, namun dapat juga terjadi pada semua umur, terutama orang-orang dengan taraf kesehatan yang kurang. Mudah timbul pada individu yang menderita blefaritis dan konjungtivitis menahun.3

A. ANATOMI PALPEBRA Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip melindungi kornea dan konjungtiva dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata; palpebra inferior menyatu dengan pipi. Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superfisial ke dalam terdapat lapis kulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan fibrosa (tarsus), dan lapis membran mukosa (konjungtiva pelpebrae).5 1. Kulit Kulit pada palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar, dan elastis, dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan. 2. Muskulus Orbikularis okuli

Fungsi otot ini adalah untuk munutup palpebra. Serat ototnya mengelilingi fissura palpebra secara konsentris dan meluas sedikit melewati tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebra dikenal sebagai bagian pratarsal; bagian diatas septum orbitae adalah bagian praseptal. Segmen luar palpebra disebut bagian orbita. Orbikularis okuli dipersarafi oleh nervus facialis. 3. Jaringan Areolar Terdapat di bawah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis subaponeurotik dari kujlit kepala. 4. Tarsus Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat yang disebut tarsus superior dan inferior. Tarsus terdiri atas jaringan penyokong kelopak mata dengan kelenjar Meibom (40 buah di kelopak atas dan 20 buah di kelopak bawah). 5. Konjungtiva Palpebrae Bagian posterior palpebrae dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra, yang melekat erat pada tarsus. Tepian palpebra dipisahkan oleh garis kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior. Tepian anterior terdiri dari bulu mata, glandula Zeiss dan Moll. Glandula Zeiss adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil yang bermuara dalam folikel rambut pada dasar bulu mata. Glandula Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata. Tepian posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasesa yang telah dimodifikasi (glandula Meibom atau tarsal) Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra. Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke bawah melalui kanalikulus terkait ke sakus lakrimalis. Fisura palpebrae adalah ruang elips di antara kedua palpebra yang dibuka. Fisura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam.

Septum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra orbita. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo dari levator palpebra superior dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.5 Retraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Di palpebra superior, bagian otot rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis superior). Di palpebra inferior, retraktor utama adalah muskulus rektus inferior, yang menjulurkan jaringan fibrosa untuk membungkus meuskulus obliqus inferior dan berinsersio ke dalam batas bawah tarsus inferior dan orbikularis okuli. Otot polos dari retraktor palpebrae disarafi oleh nervus simpatis. Levator dan muskulus rektus inferior dipasok oleh nervus okulomotoris. Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak mata bawah oleh cabang kedua nervus V. 6

B. DEFINISI Hordeolum ( stye ) adalah infeksi atau peradangan

Figure 2. Anatomy of upper and lower eyelids.

pada kelenjar di tepi kelopak mata bagian atas maupun bagian bawah yang disebabkan oleh

bakteri, biasanya oleh kuman Stafilokokus (Staphylococcus aureus). Hordeolum dapat timbul pada 1 kelenjar kelopak mata atau lebih. Kelenjar kelopak mata tersebut meliputi kelenjar Meibom, kelenjar Zeis dan Moll. Hordeolum adalah infeksi kelenjar pada palpebra. Bila kelenjar Meibom yang terkena, timbul pembengkakan besar yang disebut hordeolum interna. Sedangkan hordeolum eksterna yang lebih kecil dan lebih superfisial adalah infeksi kelenjar Zeiss atau Moll.5

Hordeolum Eksternum Adalah infeksi kelenjar sebaceous dari Zeis di dasar bulu mata, atau infeksi pada kelenjar keringat apokrin dari Moll. [1Hordeolum eksternum terbentuk pada bagian luar palpebra dan dapat dilihat sebagai benjolan merah kecil. Hordeolum Internum Adalah infeksi pada kelenjar sebaceous meibom yang melapisi bagian dalam kelopak mata. Penyakit ini juga menyebabkan benjolan merah di bawah palpebra (pada konjunctiva tarsalis) dan tampak dari luar sebagai bengkak dan kemerahan. Hordeolum internum mirip dengan chalazia, tetapi cenderung lebih kecil dan lebih menyakitkan dan biasanya tidak menghasilkan kerusakan permanen. Hordeolum internum ditandai dengan onset akut dan biasanya pendek durasinya (7-10 hari tanpa pengobatan) dibandingkan dengan chalazia yang kronis dan biasanya tidak sembuh tanpa intervensi.

Gb I. Hordeolum eksterna10

Gb II. Hordeolum interna 2 Pada hordeolum eksternus benjolan ikut bergerak dengan pergerakan kulit, benjolan menonjol ke arah kulit, dan bila mengalami supurasi benjolanmemecah sendiri ke arah kulit. Sedangkan pada hordeolum internus benjolan tidak ikut bergerak dengan pergerakan kulit, benjolan menonjol ke arah konjungtiva dan karena letaknya dalamtarsus jarang memecah sendiri. C. ETIOLOGI Staphylococcus aureus adalah agent infeksi pada 90-95% kasus hordeolum.3 D. FAKTOR RESIKO 1. Penyakit kronik. 2. Kesehatan atau daya tahan tubuh yang buruk. 3. Peradangan kelopak mata kronik, seperti Blefaritis. 4. Diabetes

5. Hiperlipidemia, termasuk hiperkolesterolemia. 6. Riwayat hordeolum sebelumnya 7. Higiene dan lingkungan yang tidak bersih 8. Kondisi kulit seperti dermatitis seboroik. 4

E. PATOFISIOLOGI Hordeolum externum timbul dari blokade dan infeksi dari kelenjar Zeiss atau Moll. Hordeolum internum timbul dari infeksi pada kelenjar Meibom yang terletak di dalam tarsus. Obstruksi dari kelenjar-kelenjar ini memberikan reaksi pada tarsus dan jaringan sekitarnya. Kedua tipe hordeolum dapat timbul dari komplikasi blefaritis. 2,3

F. GEJALA,TANDA DAN DIAGNOSIS BANDING Gejala 2,3 Pembengkakan Rasa nyeri pada kelopak mata Perasaan tidak nyaman dan sensasi terbakar pada kelopak mata Riwayat penyakit yang sama

Tanda 7 Eritema Edema Nyeri bila ditekan di dekat pangkal bulu mata Seperti gambaran absces kecil

Keluhan utama dapat berupa bengkak dan kemerahan pada kelopak mata yang terasa nyeri untuk hoedeolum internum, dan bisul atau benjolan kmerahan, dapat disertai nanah atau tidak pada hordeolum eksternum

GEJALA TAMBAHAN Selain keluhan utama diatas hordeolum juga dapat disertai dengan beberapa gejala tambahan, yaitu : Benjolan di kelopak mata atas atau bawah Pembengkakan lokal kelopak mata Nyeri lokal kelopak mata Kemerahan pada kelopak mata Nyeri sentuh Pengerasan kulit dari margo kelopak mata Sensasi terbakar di mata Terasa berat pada kelopak mata Gatal pada bola mata Penglihatan kabur Sekret purulen di mata Iritasi pada mata sensitivitas cahaya Tearing Ketidaknyamanan selama berkedip Sensasi benda asing di mata DIAGNOSIS BANDING Beberapa diagnosis banding untuk keluhan diatas (menurut Andrew T. Raftery) : Hordeolum Xanthelasma Blepharitis Kista meibomian Kalazion Entropion
Ectropion12,13

G. PENATALAKSANAAN Biasanya hordeolum dapat sembuh dengan sendiri dalam waktu 5-7 hari.8

Umum 1. Kompres hangat 4-6 kali sehari selama 15 menit tiap kalinya untuk membantu drainase. Lakukan dengan mata tertutup. 2. Bersihkan kelopak mata dengan air bersih atau pun dengan sabun atau sampo yang tidak menimbulkan iritasi, seperti sabun bayi. Hal ini dapat mempercepat proses penyembuhan. Lakukan dengan mata tertutup. 3. Jangan menekan atau menusuk hordeolum, hal ini dapat menimbulkan infeksi yang lebih serius. 4. Hindari pemakaian makeup pada mata, karena kemungkinan hal itu menjadi penyebab infeksi. 5. Jangan memakai lensa kontak karena dapat menyebarkan infeksi ke kornea.

Obat Antibiotik diindikasikan bila dengan kompres hangat selama 24 jam tidak ada perbaikan, dan bila proses peradangan menyebar ke sekitar daerah hordeolum. 1. Antibiotik topikal. Bacitracin atau tobramicin salep mata diberikan setiap 4 jam selama 7-10 hari. 3 Dapat juga diberikan eritromicin salep mata untuk kasus hordeolum eksterna dan hordeolum interna ringan.9 2. Antibiotik sistemik Diberikan bila terdapat tanda-tanda bakterimia atau terdapat tanda pembesaran kelenjar limfe di preauricular. 3 Pada kasus hordeolum internum dengan kasus yang sedang sampai berat. Dapat diberikan cephalexin atau dicloxacilin 500 mg per oral 4 kali sehari selama 7 hari. Bila alergi penisilin atau cephalosporin dapat diberikan clindamycin 300 mg oral 4 kali sehari selama 7 hari atau klaritromycin 500 mg 2 kali sehari selama 7 hari.9

Pembedahan

Bila dengan pengobatan tidak berespon dengan baik, maka prosedur pembedahan mungkin diperlukan untuk membuat drainase pada hordeolum. 8 Pada insisi hordeolum terlebih dahulu diberikan anestesi topikal dengan pantokain tetes mata. Dilakukan anestesi filtrasi dengan prokain atau lidokain di daerah hordeolum dan dilakukan insisi yang bila: Hordeolum internum dibuat insisi pada daerah fluktuasi pus, tegak lurus pada margo palpebra. Hordeolum eksternum dibuat insisi sejajar dengan margo palpebra. Setelah dilakukan insisi, dilakukan ekskohleasi atau kuretase seluruh isi jaringan meradang di dalam kantongnya dan kemudian diberikan salep antibiotik. 6

KOMPLIKASI Komplikasi hordeolum dapat berupa mata kering, simblefaron, abses, atau selulitis palpebra yang merupakan radang jaringan ikat jarang palpebra di depan septum orbita dan abses palpebra. PENCEGAHAN

 Jaga kebersihan wajah dan membiasakan mencuci tangan sebelum menyentuh wajah agar hordeolum tidak mudah berulang. Usap kelopak mata dengan lembut menggunakan washlap hangat untuk

membersihkan ekskresi kelenjar lemak. Jaga kebersihan peralatan make-up mata agar tidak terkontaminasi oleh kuman.
Gunakan kacamata pelindung jika bepergian di daerah berdebu.

RINGKASAN Hordeolum merupakan infeksi lokal atau proses peradangan pada kelopak mata. Bila kelenjar Meibom yang terkena disebut hordeolum internum, sedangkan bila kelenjar Zeiss atau Moll yang terkena maka disebut hordeolum eksternum. Staphylococcus aureus adalah agent infeksi pada 90-95% kasus hordeolum. Gejala dan tanda hordeolum antara lain bengkak, nyeri pada kelopak mata, perasaan tidak nyaman dan sensasi terbakar pada kelopak mata, memiliki riwayat penyakit yang sama, eritema, edem, nyeri bila ditekan di dekat pangkal bulu mata. Seperti gambaran absces kecil. Penatalaksanaan terdiri dari perawatan umum seperti kompres hangat, antibiotik topikal atau pun sistemik dan pembedahan.

PEMBAHASAN Mengapa pasien didiagnosis Hordeolum interna ODS ? Pasien didiagnosis Hordeolum interna ODS dikarenakan pada anamnesis ditemukan : Benjolan di kedua kelopak mata bawah sejak 1 bulan smrs yang awalnya berupa benjolan kecil kemerahan kemudian semakin lama semakin besar sehingga kelopak mata bawah pada kedua mata menjadi merah dan bengkak. Benjolan disertai rasa sakit, terutama bila benjolan tersentuh dan terasa gatal. Seperti ada yang mengganjal pada kedua kelopak mata bawah.

Merupakan gejala-gejala hordeolum Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Visus ODS : 6/6 Palpebra inferior ODS: edema (+) Nyeri tekan (+) Konjungtiva Tarsalis Inferior ODS: Hiperemis (+) benjolan (+) Konjungtiva Bulbi ODS: Injeksi Konjungtiva (+) Benjolan terdapat pada konjungtiva tarsal inferior -> hordeolum interna Terdapat pada kedua mata, sehingga didiagnosis sebagai Hordeolum interna ODS

Mengapa didiagnosis banding dengan Hordeolum eksterna & Kalazion ? Hal tersebut dikarenakan keluhan yang sama terdapat pada hodeolum interna, hordeolum eksterna serta kalazion yaitu terdapat benjolan di kelopak mata. Namun, dikarenakan benjolan terdapat di konjungtiva tarsal inferior maka diagnosis hordeolum ekterna dapat disingkirkan.

Pada pasien ini terdapat tanda-tanda peradangan pada konjungtiva tarsal inferior serta konjungtiva bulbi, maka diagnosis kalazion dapat disingkirkan. Dikarenakan pada kalazion tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Pada pasien ini diberikan antibiotik oral, antibiotik salep serta analgetik oral Dikarenakan etiologi dari hordeolum paling banyak adalah Staphylococcus aureus, maka pemberian antibiotik sudah tepat. Dikarenakan pasien mengeluh nyeri, maka pemberian analgetik yaitu asam mefenamat sudah tepat. Pasien juga dianjurkan untuk kompres hangat, untuk membantu drainase dan jangan menusuk hordeolum dikarenakan akan memperluas infeksi. Pada penderita dianjurkan untuk menkonsumsi obat yang diberikan baik obat yang berupa salep maupun oral, karena penggunaan antibiotik yang tidak sesuai dengan dosis dapat menyebabkan resistensi. Penderita dianjurkan untuk kontrol ke poliklinik mata setelah tiga hari kemudian untuk memantau perkembangan penyakit dan keberhasilan terapi.

Bagaimana prognosis pasien ini? Prognosis pada penderita ini adalah baik, karena pada kasus ini hordeolum masih kecilsehingga proses peradangan pada hordeolum masih bisa mengalami penyembuhan dengan sendirinya. Secara fungsional, penderita masih dapat melakukan pekerjaannya atau aktifitasnyasehari-hari dengan baik, dan masih dapat memiliki hubungan sosial yang baik dengan orang lain disekitarnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.aafp.org.afp/980600ap/articles.html 2. http://www.emedicine.com/oph/LID.html 3. http://www.emedicine.com/emerg/OPHTHALMOLOGY.htm 4. http://www.3-rx.com/stye/default.php

5. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Cetakan I, Widya Medika, Jakarta, 2000: Hal 17-20 6. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata, Edisi III, Cetakan I, Balai Penerbit FK UI, Jakarta. 2004: Hal 92-94 7. Sidarta, I, dkk. Sari Ilmu Penyakit Mata, Cetakan III, Balai Penerbit FK UI, Jakarta 2003: Hal15 -16
8. http://www.emedicinehealth.com/script.main/art.asp?articlekey=58821&page=1 9. http://www.prod.hopkins-

abxguide.org/diagnosis/heent/hordeolum_stye_chalazion.html
10. http://dermatlas.med.jhml.edu/derm

11. Raftery AT., Lim, Eric., Churchills Pocketbook of Differential Diagnosis. Elseviers : 2010 12. Yanoff, M., Duker, J. Textbook Of Ophtalmology. Moaby Elseviers : 2010