DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ………………………………. KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………….

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ………………………………. KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………….
NPWP Diisi Oleh Petugas:
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK
Pendaftaran Perubahan Data Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP Badan Pemungut
Pilih Jenis Wajib Pajak
Orang Pribadi
A. IDENTITAS UMUM
1.
Titel/Gelar (WP Orang Pribadi)
2. Nama Wajib Pajak (secara lengkap tidak disingkat)
asmo hadi faisol
Nama Wajib Pajak (diisi sesuai KTP, tanpa gelar) 3.
Asmo hadi faisol
4. Alamat tempat kedudukan/tinggal:
Jalan
Jl Ridho
RT/RW
5
/
1
Kelurahan/Kecamatan
JATIRANGGON, JATISAMPURNA
Kota/Kabupaten
PONDOK GEDE BEKASI
Kode Pos
5. Usaha/Pekerjaan Bebas:
KP.PDIP.4.1-00 Lembar ke 1 dari 16
5. Usaha/Pekerjaan Bebas:
Status Usaha
1. Pusat
2. Cabang
3. Tunggal
4. Istri / JO
5. Orang Pribadi Tertentu
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Alamat tempat usaha kegiatan:
Jalan
Jl. Pondok cemara no 4 Pondok Gede
RT/RW
###
/
Kelurahan/Kecamatan
Jatiwarna /Pondok Melati
Kota/Kabupaten
Bekasi
Kode Pos
6. Kewajiban Pajak (diisi oleh petugas)
PPh pasal 25
PPh pasal 21
PPh pasal 22
PPh pasal 23
PPh pasal 26
PPh pasal 29
PPh pasal 4(2)
PPh pasal 15
B. KORESPONDENSI
7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):
Jalan
RT/RW
/
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 2 dari 16
8. Telepon/Faksimile dan E-mail:
No. Telepon
-
No. Faksimile
-
No. Handphone
-
PO BOX
E-mail
C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
9. Tempat/Tanggal Lahir
Banyuwangi, 23 Juni 1974
/
(HHBBTTTT)
10. No. KTP/Paspor
10.5508,230674,1001
*
11. Kebangsaan Indonesia Asing
12. Merk Dagang/Usaha
Karyawan CV, DWITAMA
D. WAJIB PAJAK BADAN
13. Bentuk Hukum 14. Status Modal 1. PMA 2. PMDN 3. BUMD/N 4. SWASTA
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 3 dari 16
15. Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir: Nomor Akte Tempat/Tanggal Akte Nama Notaris Nomor Akte Perubahan 16. Akhir Tahun Buku 17. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab: Nama (HHBB) / (HHBBTTTT)
Jabatan No. KTP/Paspor Kebangsaan NPWP Alamat tempat tinggal: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos / Indonesia Asing
E. WAJIB PAJAK PEMUNGUT
18. Instansi/Proyek: Nama
Alamat Instansi/Proyek: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten 19. Identitas Pemungut/Bendaharawan: Nama Kode Pos /
No. KTP Alamat tempat tinggal: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten 20. No. Surat Penunjukan 21. Jadwal Proyek s.d. (HHBBTTTT) Kode Pos /
F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)
22. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak 23. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN N.P.W.P. Jalan Kota/Kabupaten Kode Pos Ya/Tidak * Ya/Tidak * Ya/Tidak * Ya/Tidak *
G. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP
24. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP 25. Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP
H. PERNYATAAN
26. Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap. BEKASI ,1 FEB 2009 Petugas Pemohon,
…………………………………………… * : coret yang tidak perlu
Nama Jelas
ASMO HADI FAISOL Nama Jelas
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 4 dari 16
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 5 dari 16
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 6 dari 16
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 7 dari 16
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 8 dari 16
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 9 dari 16
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 10 dari 16
KP.PDIP.4.1-00
KP.PDIP.4.1-00
KP.PDIP.4.1-00
KP.PDIP.4.1-00
KP.PDIP.4.1-00
KP.PDIP.4.1-00