DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH ………………………………. KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………….

NPWP Diisi Oleh Petugas:

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)

PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK
Pendaftaran Perubahan Data Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP Badan Pemungut

Pilih Jenis Wajib Pajak

Orang Pribadi

A. IDENTITAS UMUM

1.

Titel/Gelar (WP Orang Pribadi)

2. Nama Wajib Pajak (secara lengkap tidak disingkat)

asmo hadi faisol

Nama Wajib Pajak (diisi sesuai KTP, tanpa gelar) 3.

Asmo hadi faisol

4. Alamat tempat kedudukan/tinggal:

Jalan

Jl Ridho

RT/RW

5

/

1

Kelurahan/Kecamatan

JATIRANGGON, JATISAMPURNA

Kota/Kabupaten

PONDOK GEDE BEKASI

Kode Pos

5. Usaha/Pekerjaan Bebas:
KP.PDIP.4.1-00 Lembar ke 1 dari 16

5. Usaha/Pekerjaan Bebas:

Status Usaha

1. Pusat

2. Cabang

3. Tunggal

4. Istri / JO

5. Orang Pribadi Tertentu

Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (diisi oleh petugas)

Alamat tempat usaha kegiatan:

Jalan

Jl. Pondok cemara no 4 Pondok Gede

RT/RW

###

/

Kelurahan/Kecamatan

Jatiwarna /Pondok Melati

Kota/Kabupaten

Bekasi

Kode Pos

6. Kewajiban Pajak (diisi oleh petugas)

PPh pasal 25

PPh pasal 21

PPh pasal 22

PPh pasal 23

PPh pasal 26

PPh pasal 29

PPh pasal 4(2)

PPh pasal 15

B. KORESPONDENSI

7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):

Jalan

RT/RW

/

Kelurahan/Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 2 dari 16

8. Telepon/Faksimile dan E-mail:

No. Telepon

-

No. Faksimile

-

No. Handphone

-

PO BOX

E-mail

C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

9. Tempat/Tanggal Lahir

Banyuwangi, 23 Juni 1974

/

(HHBBTTTT)

10. No. KTP/Paspor

10.5508,230674,1001

*
11. Kebangsaan Indonesia Asing

12. Merk Dagang/Usaha

Karyawan CV, DWITAMA

D. WAJIB PAJAK BADAN

13. Bentuk Hukum 14. Status Modal 1. PMA 2. PMDN 3. BUMD/N 4. SWASTA

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 3 dari 16

15. Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir: Nomor Akte Tempat/Tanggal Akte Nama Notaris Nomor Akte Perubahan 16. Akhir Tahun Buku 17. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab: Nama (HHBB) / (HHBBTTTT)

Jabatan No. KTP/Paspor Kebangsaan NPWP Alamat tempat tinggal: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos / Indonesia Asing

E. WAJIB PAJAK PEMUNGUT
18. Instansi/Proyek: Nama

Alamat Instansi/Proyek: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten 19. Identitas Pemungut/Bendaharawan: Nama Kode Pos /

No. KTP Alamat tempat tinggal: Jalan RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kota/Kabupaten 20. No. Surat Penunjukan 21. Jadwal Proyek s.d. (HHBBTTTT) Kode Pos /

F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)
22. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak 23. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN N.P.W.P. Jalan Kota/Kabupaten Kode Pos Ya/Tidak * Ya/Tidak * Ya/Tidak * Ya/Tidak *

G. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP
24. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP 25. Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP

H. PERNYATAAN
26. Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap. BEKASI ,1 FEB 2009 Petugas Pemohon,

…………………………………………… * : coret yang tidak perlu

Nama Jelas

ASMO HADI FAISOL Nama Jelas

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 4 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 5 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 6 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 7 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 8 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 9 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 10 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 11 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 12 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 13 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 14 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 15 dari 16

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 16 dari 16