Anda di halaman 1dari 27

Osteoporosis

BAB III OSTEOPOROSIS

TUJUAN BELAJAR TUJUAN KOGNITIF Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka anda sudah akan dapat : 1. Memahami osteoporosis Mengetahui etiologi, patogenesis dan faktor risiko osteoporosis. Mengetahui diagnosa dan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosa osteoporosis. TUJUAN AFEKTIF Setelah membaca bab ini dengan seksama, maka penulis mengharapkan anda sudah akan dapat : 1. Menunjukkan perhatian terhadap osteoporosis Membaca lebih lanjut tentang osteoporosis Dapat memberikan pengetahuan tentang osteoporosis kepada rekan sejawat. 2. Membaca lebih lanjut mengenai cara-cara pencegahan dan pengelolaan osteoporosis

I.

PENDAHULUAN 44

Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

Osteoporosis

Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan terjadinya perubahan mikroarsitektur jaringan tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Pada tahun 2001, National Institute of Health (NIH) mengajukan definisi baru osteoporosis sebagai penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh compromised bone strength sehingga tulang mudah patah. Osteoporosis yang merupakan penyakit metabolik tulang disebut juga tulang rapuh atau tulang keropos. Penyakit ini merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering dialami perempuan setelah menopause. Osteoporosis diistilahkan juga sebagai silent disease karena sering tidak memberikan gejala hingga pada akhirnya terjadi fraktur. Proses osteoporosis sebenarnya sudah dimulai sejak usia 40-50 tahun. Pada usia tersebut, baik laki-laki maupun perempuan akan mengalami proses penyusutan massa tulang yang akan menyebabkan kerapuhan tulang. Hanya saja pada perempuan proses kerapuhan tulang menjadi lebih cepat setelah menopause karena kadar hormon estrogen yang mempengaruhi kepadatan tulang sangat menurun. Osteoporosis bahkan sudah dapat dijumpai setelah menopause berlangsung 5-10 tahun. Fraktur tulang yang paling sering terjadi terdapat di ruas tulang belakang, bagian leher tulang paha, dan pergelangan lengan bawah. II. PATOGENESIS

Massa tulang mengalami perubahan selama hidup melalui tiga fase, yaitu fase tumbuh, fase konsolidasi, dan fase involusi. Sekitar 90% massa tulang dibentuk pada fase tumbuh. Setelah masa pertumbuhan, pertumbuhan tulang berhenti sehingga berhenti pula proses pertumbuhan pemanjangan tulang. Ini berarti tinggi badan sudah tidak mungkin bertambah. Setelah fase pertumbuhan berhenti, mulai fase konsolidasi yang berlangsung 10-15 tahun. Pada fase ini kepadatan tulang bagian kortex dan trabekular akan bertambah dan mencapai puncaknya pada usia 30-35 tahun. Keadaan ini disebut massa tulang puncak (peak bone mass). Seseorang yang mempunyai massa tulang puncak yang tinggi akan mempunyai kekuatan tulang yang cukup bila terjadi penurunan densitas tulang akibat usia, sakit berat, atau menurunnya produksi seks steroid. Pencapaian massa puncak tulang ini ternyata lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan. Untuk jangka waktu tertentu, keadaan massa tulang tetap stabil sampai akhirnya memasuki fase involusi, yaitu mulai terjadinya pengurangan massa tulang sesuai dengan pertambahan usia. Pada usia 40-45 tahun, baik laki-laki maupun perempuan mulai terjadi proses penipisan massa tulang yang penyusutannya berkisar 0,3-0,5% per tahun. Seiring dengan turunnya kadar hormon estrogen yang terjadi secara fisiologis pada perempuan, maka kehilangan massa tulang akan meningkat menjadi 2-3% per tahun yang dimulai sejak masa premenopause dan terus berlangsung sampai 5-10 tahun setelah menopause. Pada usia lanjut, yaitu setelah usia 65 yahun atau usia geriatrik, kehilangan massa tulang tetap terjadi, tetapi dengan kecepatan yang lebih rendah.

Secara keseluruhan, selama hidupnya pada perempuan akan kehilangan 40-50% massa tulangnya, sedangkan pada laki-laki hanya sekitar 20-30%. Penurunan massa tulang ini ternyata tidak sama diseluruh tulang rangka. Penurunan yang paling cepat terjadi di tulangKepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

45

Osteoporosis

tulang metacarpal, collum femoris, dan corpus vertebrae. Tulang kerangka lainnya juga mengalami proses tersebut, tetapi berlangsung lebih lambat. Pada osteoporosis, resorpsi tulang meningkat sehingga kepadatan massa tulang menurun. Bila massa tulang yang hilang sedemikian besarnya maka benturan ringan pun dapat menyebabkan fraktur. Pada osteoporosis, tulang-tulang yang sering mengalami fraktur yaitu ruas vertebrae, proksimal femur dan distal radius. III. KLASIFIKASI Menurut pembagiannya, osteoporosis dapat dibedakan atas : 1. osteoporosis primer etiologi tidak diketahui dan tidak berhubungan dengan penyakit lain. Dibagi lagi atas : osteoporosis tipe I (pasca menopause) osteoporosis tipe II (senilis) osteoporosis idiopatik, terjadi pada usia muda dengan penyebab yang tidak diketahui 2. osteoporosis sekunder bersifat herediter, didapat atau karena gangguan fisiologis atau penyakit lain antara lain hiperparatiroid, gagal ginjal kronis, malabsorpsi, keadaan yang berhubungan dengan imobilitas dan lain-lain. Perbedaan osteoporosis tipe pasca menopause dengan tipe senilis dapat dilihat pada tabel dibawah ini Tipe Pasca Menopause Tipe Senilis 1. Usia terjadinya (tahun) 51-75 >70 2.Rasio jenis kelamin 6:1 2:1 (W:P) 3. Hilangnya tulang Terutama trabekuler Trabekuler dan kortikal 4. Derajat hilang tulang Dengan percepatan Tanpa percepatan 5. Letak fraktur Vertebrae dan radius Vertebrae dan pinggul (distal) (collum femur) 6. Penyebab utama Faktor yang berhubungan Faktor yang berhubungan dengan menopause dengan proses menua IV. FAKTOR RESIKO A. faktor resiko turunan 1. jenis kelamin perempuan perempuan mempunyai resiko 6 kali lebih besar daripada laki-laki untuk terkena osteoporosis primer. Hal ini disebabkan massa tulang puncaknya yang lebih rendah dan kehilangan massa tulangnya yang lebih cepat setelah menopause. 2. usia semakin lanjut usia seseorang, semakin besar kehilangan massa tulangnya dan semakin besar pula kemungkinan timbulnya osteoporosis. Di samping itu, semakin tua akan semakin berkurang pula kemampuan saluran cerna untuk menyerap kalsium. Setiap peningkatan umur 1 dekade akan meningkatkan resiko osteoporosis 1,4-1,8 kali. Kepaniteraan Gerontologi Medik 46
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

Osteoporosis

3. ras perempuan kulit putih dan asia cenderung berpeluang mengalami osteoporosis. 4. struktur tulang dan berat tubuh orang yang rangka tulangnya kecil cenderung lebih sering mengalami osteoporosis dibandingkan orang yang kerangka tulangnya besar. Bentuk tulang dan tubuh yang kurus beresiko lebih besar untuk mengalami osteoporosis. 5. sejarah keluarga dan pribadi secara genetik, bila dalam satu keluarga terdapat riwayat osteoporosis, kemungkinan anggota keluarga lain menderita osteoporosis sekitar 60-80%. Kerentanan terhadap patah tulang, mungkin sebagian disebabkan keturunan. Perempuan muda yang ibunya pernah mengalami patah tulang belakang, peluangnya lebih besar mengalami pengurangan massa tulang. Pengalaman patah tulang pada usia dewasa juga menjadi indikasi bertambahnya resiko mengalami osteoporosis. 6. berat badan dan body mass index (BMI) rendah orang kurus lebih mudah terserang osteoporosis daripada orang gemuk. 7. ruas tulang belakang membelok ke samping (scoliosis) orang yang pernah mengalami patah tulang osteoporosis, sehingga tulang membengkok ke samping atau belakang mempunyai resiko lebih tinggi mengalami patah tulang lagi. Penyebabnya belum dipahami, namun bisa jadi ini tanda bahwa orang yang pernah mengalami patah tulang memiliki tulang yang lebih rapuh. Kondisi ini nyata pada wanita yang pernah mengalami patah tulang belakang, resiko patah tulang meningkat tujuh kali. B. faktor resiko lingkungan 1. kekurangan hormon estrogen. estrogen sangat penting untuk menjaga kepadatan massa tulang. Turunnya kadar estrogen bisa terjadi akibat kedua indung telur telah diangkat atau diradiasi karena kanker, telah menopause, menopause dini atau dalam keadaan hipogonadisme. Kekurangan hormon estrogen akan mengakibatkan lebih banyak resorpsi tulang daripada pembentukan tulang. Akibatnya, massa tulang yang sudah berkurang karena bertambahnya usia, akan diperberat lagi dengan berkurangnya hormon estrogen setelah menopause. 2. kekurangan hormon testosteron. kadar testosteron pada laki-laki sangat penting guna mencapai dan menjaga massa tulang yang maksimal. Pubertas yang terlambat pada laki-laki juga merupakan faktor resiko berkurangnya massa tulang yang cenderung mengakibatkan timbulnya osteoporosis. Biasanya osteoporosis yang dialami pria terjadi pada usia 60 tahun dan berlangsung lebih lambat daripada perempuan. Rendahnya kejadian osteoporosis pada pria diduga karena pria dapat mencapai massa tulang puncak yang lebih tinggi dan tingkat kehilangan massa tulang kortikal yang lebih rendah. Disamping itu, penurunan massa tulang trabekular pada pria lebih bersifat penipisan daripada perforasi, sehingga arsitektur tulang masih bisa dipertahankan. 3. diet ketat untuk menurunkan berat badan sampai menyebabkan terhentinya haid. 4. menderita penyakit kronis.
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

47

Osteoporosis

resiko terkena osteoporosis meningkat pada penderita diabetes, hipertiroidisme. Penggunaan obat-obatan tertentu berjangka panjang seperti penggunaan steroid untuk menangani asma dan arthritis, obat anti kejang juga dapat meningkatkan resiko terkena osteoporosis 5. makanan yang kurang kalsium dan vitamin D. selain dibutuhkan oleh sel tubuh, kalsium juga dibutuhkan untuk mencegah rapuhnya tulang. Untuk menjaga keseimbangan kalsium darah, dibutuhkan hormon paratiroid (PTH), vitamin D, dan kalsitonin. Yang juga berperan pada metabolisme kalsium di tulang antara lain hormon estrogen, hormon androgen, kadar kalsium, fosfat, usia. Vitamin D dibutuhkan dalam penyerapan kalsium di usus. Dengan bertambahnya usia, penyerapan kalsium di usus akan terganggu karena berkurangnya vitamin D dan enzim pencernaan (laktase), rendahnya pengeluaran asam lambung, dan berkurangnya kemampuan usus mengangkut kalsium. Berkurangnya kadar kalsium darah di usia lanjut akan mengakibatkan naiknya kadar hormon paratiroid sehingga tulang melepaskan kalsium agar kadar kalsium darah tetap normal. Selanjutnya terjadi proses penipisan massa tulang dan terjadi osteoporosis. 6. rokok, alkohol, kopi, garam dan minuman ringan. merokok, terutama pada perempuan yang sudah dimulai sejak remaja, akan menurunkan kadar estrogen di dalam darah sehingga pencapaian densitas puncak tulang akan berkurang, menopause terjadi lebih dini, dan terganggunya penggunaan obat pengganti hormon. Merokok dan minum alkohol yang berlebihan dapat meningkatkan resiko osteoporosis dua kali lipat. Kafein akan meningkatkan pembuangan kalsium melalui urin. Makanan yang diasinkan juga dapat mempercepat timbulnya rapuh tulang. Dalam minuman ringan (soft drinks) terdapat kandungan fosfat. Tingginya asupan fosfat akan menyebabkan ratio fosfat-kalsium yang abnormal. Bila ratio menjadi 1 : 6 maka resiko terjadinya osteoporosis dan hiperparatiroid akan meningkat. Namun, bila konsumsi kalsiumnya cukup, osteoporosis tidak akan terjadi. 7. asupan protein berlebih. kekurangan protein akan mengganggu proses pertumbuhan anak karena berkurangnya pembentukan tulang kortikal dan tidak tercapainya puncak massa tulang.

8. obat-obatan. penggunaan steroid akan mengeluarkan kalsium dari tulang, mempercepat terjadinya osteoporosis pada perempuan serta menghambat pertumbuhan tulang pada balita dan remaja. Idealnya, penggunaan steroid selama 2 bulan atau lebih perlu dilakukan pemeriksaan densitas mineral tulang karena resikonya tinggi terhadap terjadinya fraktur osteoporotik. Beberapa obat yang dapat menyebabkan rapuhnya tulang adalah hormon kelenjar gondok, obat antikonvulsan, heparin, antasida yang mengandung alumunium, obat kanker, obat TBC, diuretik dan tetrasiklin. 9. gaya hidup inaktif.
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

48

Osteoporosis

ada hubungan langsung antara massa otot dan massa tulang. Olahraga seperti lari, naik gunung, beladiri, serta pekerjaan berat yang membangun massa otot dan telah dilakukan sejak muda akan meningkatkan massa tulang menjadi padat. Sebaliknya, tidak pernah berolahraga, sakit berat yang menyebabkan penderitanya harus berbaring di tempat tidur (imobilisasi), dan pekerjaan dengan banyak duduk akan menyebabkan otot mengecil dan berkurangnya massa tulang. Pada usia lanjut, imobilisasi yang lama akan menyebabkan timbulnya osteoporosis V. DIAGNOSIS

Evaluasi klinis terhadap penderita osteoporosis diarahkan pada identifikasi faktor resiko, termasuk gaya hidup, pemeriksaan klinis dan penapisan (screening) untuk mencari kemungkinan penyebab sekunder kehilangan massa tulang. Anamnesis Beberapa hal yang harus diperhatikan pada anamnesis penderita osteoporosis : 1. riwayat fraktur akibat trauma minimal, penurunan tinggi badan atau peningkatan kifosis torakal. 2. penyakit-penyakit yang dapat menjadi faktor predisposisi osteoporosis : - Penyakit endokrin, misalnya diabetes mellitus, penyakit tiroid, hiperparatoroidisme, hipogonadisme, menopause dini atau operasi ovarium yang menyebabkan menopause dini. - Penyakit ginjal, misalnya gagal ginjal, riwayat transplantasi ginjal - Penyakit hati, misalnya sirosis bilier primer, transplantasi hati. - Kemungkinan defisiensi vitamin D, terutama pada orang-orang yang jarang terpajan sinar matahari. - Penyakit hematologik, misalnya anemia sideroblastik, thalasemia. - Penyakit saraf, dalam hal ini berbagai obat anti epilepsi, seperti dilantin dan fenobarbital ternyata dapat menurunkan densitas massa tulang. - Penyakit gastrointestinal, misalnya sindroma malabsorpsi, reseksi usus - Penyakit sendi, misalnya arthritis rheumatoid, spondilitis ankilosa 3. riwayat penggunaan obat-obatan yang dapat menyebabkan osteoporosis, seperti kortikosteroid, obat anti epilepsi, siklosporin, dan lain-lain. 4. riwayat haid, termasuk umur menarche dan menopause, keteraturan haid, riwayat kehamilan. 5. anamnesis gizi, terutama untuk menilai asupan kalsium. 6. kebiasaan-kebiasaan buruk yang dapat menjadi faktor resiko osteoporosis, seperti merokok, minum alkohol, kurang berolah raga. 7. riwayat terjatuh dan bagaimana penderita berusaha mengurangi faktor resiko ini. 8. riwayat kelainan payudara, genitalia dan penyakit vaskuler yang mungkin akan mempengaruhi keputusan pemberian terapi pengganti hormonal. Pemeriksaan klinik tulang vertebra harus diperiksa dengan seksama, terutama untuk mencari deformitas (kifosis), nyeri, dan tanda-tanda fraktur bila mungkin.
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

49

Osteoporosis

Tinggi badan harus diperiksa, apakah ada penurunan tinggi atau tidak. Beberapa penyakit yang didapat dalam anamnesa harus dibuktikan pada pemeriksaan fisik. Juga harus dicari kelainan payudara dan penyakit vaskuler.

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan ini meliputi darah lengkap, albumin, fosfat, ureum, T3, T4, serum protein elektroforesis, dan urin lengkap. Juga dilakukan pemeriksaan kadar kalsium, kreatinin, hidroksiprolin, alkali fosfatase, dan osteokalsin untuk mengetahui secara tidak langsung adanya gangguan keseimbangan resorpsi dan pembentukan tulang. Namun tidak semua pemeriksaan ini dilakukan mengingat harganya yang mahal, misalnya pemeriksaan osteokalsin. Pengukuran ekskresi kalsium urin 24 jam juga berguna walaupun tidak langsung mendeteksi kelainan metabolisme tulang. Bila nilai ekskresi kalsium <100 mg per 24 jam, menandakan adanya gangguan penyerapan kalsium dari saluran cerna atau adanya peningkatan hormon paratiroid (PTH) sehingga ginjal menghambat pengeluaran kalsium. Namun ekskresi kalsium >250 mg per 24 jam akan berbahaya bila penderitanya diberi suplemen kalsium. a. pemeriksaan untuk mengetahui adanya resorpsi tulang 1. mengukur kadar kalsium urin puasa dibagi dengan kreatinin. adanya gangguan penyerapan kalsium di saluran cerna juga akan menyebabkan rendahnya pengeluaran kalsium di urin. 2. mengukur kadar hidroksiprolin urin puasa dibagi dengan kreatinin kolagen fibrilar kaya akan asam amino hidroksiprolin dan hidroksilisin. Sekitar 50% kolagen ini ditemukan dalam tulang. Keduanya akan dikeluarkan dalam urin bila terjadi kerusakan kolagen sehingga ekskresi hidroksiprolin yang meningkat dalam urin 24 jam menandakan adanya resorpsi tulang. Pemeriksaan ini spesifisitas dan sensitivitasnya rendah karena kadar hidroksiprolin dalam urin juga ditemukan pada orang dengan diet tinggi protein. b. pemeriksaan untuk mengetahui adanya pembentukan tulang 1. mengukur kadar fosfatase alkali serum (ALP) fosfatase alkali diproduksi oleh osteoblas sehingga dapat digunakan sebagai indikator adanya pembentukan tulang. Namun, fosfatase alkali dibentuk juga oleh jaringan lain. Kadar fosfatase alkali yang tinggi bisa akibat osteomalacia, keganasan tulang, hepatitis menahun, atau sedang dalam masa penyembuhan fraktur. Agar pemeriksaan ini menjadi spesifik, perlu dilakukan juga pemeriksaan bone specific assay. 2. mengukur kadar osteokalsin osteokalsin hanya dihasilkan oleh osteoblas sehingga pada keadaan pembentukan tulang yang meningkat, kadarnya pun akan naik. Pemeriksaan biokimiawi tulang di atas seperti alkali fosfatase, osteokalsin, dan deoksipiridinolin urin berguna untuk mendiagnosis osteoporosis pada waktu bone turn over sedang meningkat. Evaluasi terapi secara biokimia tulang dapat dilakukan dalam waktu 2-3 bulan setelah pengobatan osteoporosis dan diharapkan terjadi penurunan petanda resorpsi dan pembentukan tulang. Pemeriksaan radiologi
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

50

Osteoporosis

1. pemeriksaan radiologi sederhana pemeriksaan radiologi vertebra torakalis dan lumbalis AP dan lateral untuk mencari adanya fraktur. Foto x-ray hanya merupakan pengukuran kasar terhadap adanya osteopenia, tanpa merinci bagian tulang mana yang telah mengalami osteopenia. Pemeriksaan radiologi biasa untuk mendeteksi osteoporosis secara dini kurang memuaskan karena pemeriksaan ini baru dapat mendeteksi osteoporosis setelah penurunan densitas massa tulang lebih dari 30%. 2. pemeriksaan lainnya teknologi kedokteran sering mendiagnosis osteoporosis dengan mengukur kepadatan mineral tulang atau bone mineral density (BMD) pasien. BMD adalah sejumlah kalsium yang berada di dalam tulang. Banyak metode untuk mengukur BMD (juga disebut bone densitometry) dengan cepat, non-invasive (tidak menimbulkan luka), tanpa rasa sakit, dan tersedia untuk outpatient (pasien yang tidak tinggal di rumah sakit). Bone densitometry juga dapat digunakan untuk memperkirakan adanya patah tulang. Metode BMD meliputi Dual Energy X-rays Absorptiometry (DEXA) atau CT scans (Osteo CT/QCT) tulang pada kolom tulang belakang, pergelangan, lengan atau kaki. Metode ini membandingkan kepadatan tulang secara numeris (dihitung berdasar gambar) untuk menentukan apakah pasien menderita osteoporosis atau tidak serta tingkatannya. DEXA merupakan metode bone densitometry yang paling luas penggunaannya serta memberikan kepastian pengobatan yang lebih baik. Pengukuran BMD dengan DEXA tanpa rasa sakit, tanpa suntikan, non-invasive, sedatif dan tanpa perlu adanya diet atau persiapan khusus lainnya. Selama pengujian DEXA, pasien tetap dapat berpakaian lengkap ketika bagian tubuhnya discan dan pada umumnya pengobatannya berlangsung cepat. DEXA menggunakan sinar-x dosis yang radiasinya lebih kecil dibanding chest sinar-x. Setiap kepadatan tulang pasien yang diamati dibandingkan dengan kesehatan kenormalan tulang orang muda yang sehat atau dengan perbandingan data tingkat usia. Tes laboratorium yang mengukur sejumlah collagen (protein pada jaringan penghubung) pada contoh urin dapat menunjukkan adanya pengeroposan tulang. Tes lab ini mungkin juga dapat berkolaborasi dengan DEXA atau metode lainnya untuk mendiagnosis osteoporosis. Metode baru untuk mengukur osteoporosis menggunakan ultrasound sedang dikembangkan. Salah satunya system ultrasound yang mengukur BMD tumit pasien hanya dalam waktu satu menit. Sistem ultrasound lebih murah daipada system tradisional DEXA. Baru-baru ini system ini mendapat izin dari US Food and Drug Administration (FDA). Banyak pihak berharap sistem ini lebih kompak, biaya yang murah bisa meningkatkan penggunaan sistem ini di masa depan. Sayangnya, dalam mengukur bagian-bagian sekunder seperti tumit sebagai cara kerja utama, kepekaan ultrasound tidak dapat menyamai DEXA atau QCT yang mengukur tulang belakang atau pinggang, karena kepadatan tulang tumit mungkin normal walaupun bagian pusat seperti tulang belakang atau pinggang tidak normal.
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

51

Osteoporosis

Selanjutnya, perubahan kepadatan pada tumit lebih lambat dibanding tulang belakang atau pinggang. Oleh karena itu ultrasound densitometri tidak digunakan untuk memonitor respons pasien terhadap terapi yang diberikan. Walau begitu sistem ultrasound membuat lebih banyak orang menjadi mampu mengakses bone densitometry yang potensial untuk mendiagnosis osteoporosis sebelum patah tulang terjadi. Tingkat akurasi dari metode-metode pemeriksaan diatas tergolong tinggi, antara 8599%. QCT merupakan penguji yang paling akurat, DEXA paling banyak penggunaannya, dan ultra sound sebagai yang termurah. Indikasi pemeriksaan densitometri tulang : 1. wanita dengan defisiensi estrogen 2. penderita dengan abnormalitas tulang belakang atau secara radiologik didapatkan osteopenia 3. penderita yang memperoleh glukokortikoid jangka panjang 4. pada penderita dengan hiperparatiroidisme primer asimptomatik 5. evaluasi penderita-penderita : - tidak responsif terhadap terapi yang diberikan - penurunan densitas massa tulang yang cepat 6. evaluasi penderita-penderita : - wanita diatas 60 tahun atau laki-laki diatas 70 tahun - amenore primer dan sekunder - hiperparatiroidisme sekunder - anoreksia nervosa - alkoholisme - terapi antikonvulsan - fraktur multiple atraumatik Pemeriksaan densitometri tulang dengan alat DEXA biasanya digunakan untuk mengukur densitas massa tulang pada daerah lumbal, femur proksimal, lengan bawah distal dan seluruh tubuh. Secara rutin, untuk diagnosis osteoporosis, cukup diperiksa densitometri lumbal dan femur proksimal. Bila terdapat keterbatasan biaya, dapat dipertimbangkan pemeriksaan hanya pada 1 daerah, yaitu daerah lumbal untuk wanita yang berumur kurang dari 60 tahun, atau daerah femur proksimal pada wanita yang berumur lebih dari 60 tahun atau pada laki-laki. Untuk mendiagnosa osteoporosis, digunakan nilai T-score, yaitu nilai standart deviasi densitas massa tulang penderita dibandingkan dengan densitas massa tulang rata-rata populasi muda, yaitu populasi pada waktu nilai massa tulang puncak tercapai (20-30 tahun). Berdasarkan kriteria kelompok kerja WHO, maka diagnosis osteoporosis ditegakkan dengan kriteria berikut : Normal bila densitas massa tulang diatas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T-score). Osteopenia bila densitas massa tulang diantara -1 SD sampai -2,5 SD dari T-score. Osteoporosis bila densitas massa tulang -2,5 SD dari T-score atau kurang Osteoporosis berat yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur

Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

52

Osteoporosis

Tekni k SPA DEXA

Nama Single Photon Absorptiometry

Bagian yang di scan

QCT PQCT QUS

Radius, (tumit) Dual Energy X-ray Tulang punggung Absorptiometry lumbal Tulang punggung lumbal lateral Femur Seluruh tubuh Quantitative Computed Tulang punggung Tomography lumbal Femur Peripheral Quantitative Computed Lengan bawah Tomography Quantitative Ultrasound Tempurung lutut Tungkai bawah Tumit

Waktu (menit) Calcaneus 5-10 5-10 15-20 5-10 20 20 20 10 15-20 10-15 10-15

scanning

T-score dan Z-score BMD pasien BMD rata-rata orang dewasa muda T-score = --------------------------------------------------------------1 SD BMD rata-rata orang dewasa muda BMD pasien BMD rata-rata orang seusia pasien Z-score = --------------------------------------------------------------1 SD BMD rata-rata orang seusia pasien Nilai Z-score tidak digunakan untuk diagnosis. Z-score yang rendah (<-2,0) mencurigakan ke arah kemungkinan osteoporosis sekunder, walaupun tidak ada data pendukung. Selain itu setiap penderita harus dianggap menderita osteoporosis sekunder sampai terbukti tidak ada penyebab osteoporosis sekunder Region of Interest (ROI) Bagian-bagian tulang yang diukur (Region of Interest, ROI): 1. Tulang belakang (L1-L4) 2. Panggul - Femoral neck - Total femoral neck - Trochanter 3. Lengan bawah (33% radius), bila: - Tulang belakang dan/atau panggul tak dapat diukur - Hiperparatiroidisme - Sangat obese Dari ketiga lokasi tersebut, maka nilai T-score yang terendah
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

53

Osteoporosis

yang digunakan untuk diagnosis osteoporosis. Tindakan berdasarkan hasil T-score T-score > +1 Risiko fraktur Sangat rendah Tindakan - Tidak ada terapi - Ulang densitometri tulang bila ada indikasi - Tidak ada terapi - Ulang densitometri tulang setelah 5 tahun - Tidak ada terapi - Ulang densitometri tulang setelah 2 tahun - Tindakan pencegahan osteoporosis - Tindakan pengobatan bila didapatkan > 2 faktor resiko - Ulang densitometri tulang setelah 1 tahun - Tindakan pencegahan dilanjutkan - Tindakan pengobatan osteoporosis - Ulang densitometri tulang dalam 1-2 tahun - Tindakan pencegahan dilanjutkan - Tindakan pengobatan osteoporosis - Tindakan bedah atas indikasi - Ulang densitometri tulang dalam 6 bulan - 1 tahun

0 s/d +1 -1 s/d 0 -1 s/d -2,5

Rendah Rendah Sedang

<-2,5 tanpa fraktur

Tinggi

<-2,5 dengan fraktur

Sangat tinggi

VI. PENGELOLAAN Tujuan pengelolaan osteoporosis bukan hanya untuk menurunkan resorpsi tulang dan meningkatkan densitas tulang, tetapi yang terpenting adalah mencegah fraktur. Pilar pengobatan osteoporosis I. Edukasi dan pencegahan 54

Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

Osteoporosis

II. III. IV.

Latihan dan rehabilitasi Pengobatan medikamentosa A. Antiresorptive Agents B. Bone Forming Agents Pembedahan

Edukasi dan pencegahan 1. Anjurkan penderita untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur untuk memelihara kekuatan, kelenturan dan koordinasi sistem neuromuskular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah resiko terjatuh. Berbagai latihan yang dapat dilakukan meliputi berjalan 30-60 menit/hari, bersepeda maupun berenang. 2. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun suplementasi. 3. Hindari merokok dan minum alkohol. 4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testosteron pada laki-laki dan menopause awal pada wanita. 5. Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan osteoporosis. 6. Hindari mengangkat barang-barang yang berat pada penderita yang sudah pasti osteoporosis. 7. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita terjatuh, misalnya lantai yang licin, obat-obatan sedatif dan obat anti hipertensi yang dapat menyebabkan hipotensi ortistatik. 8. Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada orang-orang yang kurang terpajan sinar matahari atau pada penderita dengan fotosensitifitas, misalnya SLE. Bila diduga ada defisiensi vitamin D, maka kadar 25(OH)D serum harus diperiksa. Bila 25(OH)D serum menurun, maka suplementasi vitamin D 400 IU/hari atau 800 IU/hari pada orang tua harus diberikan. Pada penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 1,25(OH)2D harus dipertimbangkan. 9. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan Natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium urin >300 mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari). 10. Pada penderita yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi dan jangka panjang, usahakan pemberian glukokortikoid pada dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin. 11. Pada penderita artritis reumatoid dan arthritis inflamasi lainnya, sangat penting mengatasi aktifitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi nyeri dan penurunan densitas massa tulang akibat arthritis inflamatif yang aktif. Latihan dan program rehabilitasi Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi penderita osteoporosis karena dengan latihan yang teratur, penderita akan menjadi lebih lincah, tangkas dan kuat ototototnya sehingga tidak mudah terjatuh. Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena terdapat rangsangan biofisikoelektrokemikal yang akan meningkatkan remodeling tulang. Pada penderita yang belum mengalami osteoporosis, maka sifat latihan adalah pembebanan pada tulang, sedangkan pada penderita yang sudah osteoporosis, maka latihan
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

55

Osteoporosis

dimulai dengan latihan tanpa beban, kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai latihan beban yang adekuat. Selain latihan, bila dibutuhkan maka dapat diberikan alat bantu (ortosis), misalnya korset lumbal untuk penderita yang mengalami fraktur korpus vertebra, tongkat atau alat bantu berjalan lainnya, terutama pada orang tua yang terganggu keseimbangannya. Hal lain yang juga harus diperhatikan adalah mencegah resiko terjatuh, misalnya menghindari lantai atau alas kaki yang licin; pemakaian tongkat atau rel pegangan tangan, terutama di kamar mandi atau kakus, perbaikan penglihatan, misalnya memperbaiki penerangan, menggunakan kaca mata dan lain sebagainya. Pada umumnya fraktur pada penderita osteoporosis disebabkan oleh terjatuh dan resiko terjatuh yang paling sering justru terjadi di dalam rumah, oleh sebab itu tindakan pencegahan harus diperhatikan dengan baik, dan keluarga juga harus dilibatkan dengan tindakan-tindakan pencegahan ini. Pengobatan medikamentosa Saat ini telah dikembangkan berbagai obat-obatan yang dapat menjadi alternative terapi farmakologis untuk osteoporosis. Pemilihan obat tidak hanya tergantung pada efektivitas obat tetapi juga pertimbangan-pertimbangan lain seperti efek samping, harga dan ketersediaan obat. Obat-obatan ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : A. Agen-agen yang menghambat kecepatan hilangnya massa tulang, bekerja dengan menurunkan kecepatan resorpsi tulang (antiresorptive) B. Agen-agen yang mendukung formasi tulang (bone forming agents) A. Antiresorptive Agents 1. Bisfosfonat Yang termasuk dalam kelompok bifosfonat adalah : Generasi I : Etidronate (Didronel) Clodronate Generasi II : Alendronate (Fosamax) Pamidronate (Aredia) Tiludronate (Skelid) Ibandronate Golongan III : Risedronate (Actonel) Merupakan pilihan utama untuk pengobatan osteoporosis. Kelompok agen ini bekerja dengan menghambat resorpsi tulang, dimana bifosfonat akan dideposit pada permukaan tulang sehingga menghambat kerja osteoclast. Secara farmakodinamik, absorpsi bisfosfonat sangat buruk, sehingga harus diberikan dalam keadaan perut kosong dengan dibarengi 2 gelas air putih (240 ml) dan setelah itu penderita harus dalam posisi tegak selama 30 menit. Sementara jenis minuman lain seperti kopi, teh, susu dan jus buah justru akan menghambat absorpsi obat-obatan golongan bifosfonat. Bisfosfonat generasi I juga memiliki efek samping lain, yaitu mengganggu mineralisasi tulang, sehingga tidak boleh diberikan secara kontinu, harus siklik, misalnya etidronat dan klodronat. Efek samping bisfosfonat adalah refluks esofagitis dan hipokalsemia. Oleh sebab itu, penderita yang memperoleh asupan bisfosfonat harus diperhatikan asupan kalsiumnya. Dari berbagai penelitian dengan bisfosfonat, ternyata obat ini juga mempunyai efek yang baik untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis akibat steroid karena
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

56

Osteoporosis

dapat meningkatkan BMD pada daerah lumbal. Hasil perbaikan massa tulang baru tampak setelah 2-3 bulan. Penelitian terbaru tahun 2005 menunjukkan bahwa dosis bisfosfonat 1x seminggu lebih baik dibandingkan 1x sehari dalam hal kepatuhan dan kesinambungan dalam terapi yang akan berdampak pada hasil terapi. Penggunaan Etidronate akan menyebabkan hambatan pada mineralisasi tulang. Pemberian dosis 20 mg/kgBB menyebabkan osteomalacia, sehingga perlu perhatian khusus untuk pemberian jangka panjang. Salah satu upaya pencegahan gangguan proses mineralisasi adalah dengan pemberian dosis intermiten. Pada uji klinik membuktikan pemberian etidronate intermiten dosis 400 mg per hari selama 2 minggu, dilanjutkan 3 bulan tanpa terapi akan meningkatkan massa tulang selama beberapa tahun tanpa efek samping osteomalacia dan mengurangi kejadian fraktur vertebra. Alendronate merupakan agen bifosfonat yang lebih poten sebagai antiresorpsi dan antimineralisasi sehingga lebih efektif dalam menekan turnover tulang tanpa resiko osteomalacia. Obat ini telah disetujui penggunaannya oleh FDA untuk terapi pencegahan dan pengobatan osteoporosis menopause maupun osteoporosis akibat terapi glukokortikoid. Untuk pengobatan kasus osteoporosis, dosis alendronate yang telah ditetapkan adalah 10 mg per hari, sedangkan dosis pencegahan adalah 5 mg per hari. Saat ini telah tersedia dosis 1 kali seminggu yang telah disepakati untuk terapi pencegahan dan pengobatan osteoporosis post menopause. Agen ini juga terbukti dapat meningkatkan densitas tulang pada pria dengan osteoporosis. Golongan bifosfonat lain yaitu Pamidronate, mempunyai aktivitas yang mirip dengan alendronate dan telah disetujui untuk terapi hiperkalsemia pada keganasan. Cara pemberian obat ini adalah dengan infus intravena dengan dosis 60-90 mg selama lebih dari 4 jam. Pamidronate tidak dapat diberikan per oral karena menimbulkan esofagitis yang parah. Obat ini dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi alendronate. Risedronate, merupakan agen bifosfonat terbaru yang lebih poten dari alendronate dalam mencegah resopsi tulang. Obat ini juga telah disetujui FDA sebagai terapi pencegahan dan pengobatan osteoporosis post menopause dan osteoporosis akibat terapi glukokortikoid. Agen ini tidak begitu mengiritasi esofagus. Makanan, kalsium, zat besi, vitamin, mineral, antasida yang mengandung alumunium, magnesium, dan kalsium dapat menghambat absorpsi risedronate. Oleh karena itu sebaiknya pemberian risedronate sebaiknya pagi hari sebelum makan bersama segelas air putih dan baru boleh makan atau minum 30 menit sesudahnya. Penggunaan bisfosfonat selain untuk osteoporosis Osteogenesis imperfekta Kalsifikasi ekstraskeletal Hiperkalsemia akibat keganasan Pamidronat Etidronat Klodronat, Pamidronat, Zoledronat

2. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) Akibat efek samping pendarahan vagina dan keganasan terutama kanker payudara, pada wanita yang mendapat terapi sulih hormon dengan estrogen, maka saat ini dikembangkan senyawa yang aksi kerjanya seperti estrogen tapi hanya pada
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

57

Osteoporosis

jaringan tertentu saja, dikenal sebagai Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs). SERMs pertama yang dikenal adalah tamoksifen. Merupakan agonis estrogen di hati, tulang, dan uterus tapi bekerja sebagai antiestrogen di payudara dan hipotalamus. Dan yang terbaru adalah raloxifene, agonis estrogen di hati dan tulang tetapi tidak aktif di endometrium dan sebagai antagonis estrogen di payudara dan otak. Pada wanita post menopause, raloxifene meningkatkan densitas mineral tulang dan dapat mengurangi resiko fraktur kompresi vertebrae. Pada penelitian terhadap 251 wanita pasca menopause, ternyata raloksifen dapat menurunkan kadar kolesterol 5-10% tanpa merangsang endometrium dan menurunkan petanda resorpsi dan formasi tulang sama dengan estrogen. Pemberian raloksifen peroral akan diabsorpsi dengan baik dan mengalami metabolisme di hati. Raloksifen akan menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak boleh diberikan pada wanita yang hamil atau berencana untuk hamil. Dosis raloxifene yang disetujui FDA untuk pencegahan osteoporosis adalah 60 mg per hari. Efek samping yang sering terjadi adalah hot flushes, peningkatan resiko terjadinya bekuan darah (blood clot) termasuk trombosis vena dalam dan embolisme paru. Sementara mastalgia lebih banyak didapatkan pada wanita yang mendapat estrogen. Efek samping ini biasanya terjadi dalam 4 bulan pertama pengobatan. Pasien dengan terapi ini sebaiknya menghindari imobilitas lama seperti perjalanan jauh untuk menghindari terjadinya blood clot. 3. Terapi sulih hormon Preparat estrogen mempunyai peranan penting dalam mempertahankan integritas tulang dan telah mendapat pengakuan dari FDA untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis. Estrogen akan menekan resorpsi tulang dengan pematangan osteoclast. Sebagai terapi tunggal, dosis minimal estrogen diberikan sebanyak 0,625 mg per hari untuk mempertahankan densitas mineral tulang. Penggunaan estrogen oral dan transdermal akan menekan turnover tulang dan mempertahankan massa tulang. Penggunaan selama 5 tahun dibutuhkan untuk proteksi terhadap fraktur panggul. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa wanita yang mengkonsumsi selama 5 tahun atau lebih akan mengurangi resiko semua jenis fraktur sebanyak 60%. Penghentian estrogen akan membuat kehilangan massa tulang secara cepat. Sementara wanita yang menerima terapi sulih hormon selama 10 tahun atau lebih akan berkurang resiko fraktur sebanyak 75% dibanding dengan wanita tanpa sulih hormon. Untuk mengurangi resiko kanker endometrium akibat pengunaan estrogen, dianjurkan untuk menggunakan preparat progesteron pada wanita dengan uterus yang utuh. Pilihannya adalah pada progestin derivate 19-noretisteron (cth: noretindron) yang mempunyai kemampuan meningkatkan massa tulang jika diberikan bersama dengan estrogen. Waktu pemberian paling tepat untuk memulai terapi sulih hormon adalah pada saat menopause dini. Pemberian estrogen yang dimulai pada usia 70-80 tahun tetap memberikan manfaat terhadap tulang. Yang penting adalah sekali pemberian terapi estrogen telah dimulai, pemberian harus tetap untuk jangka panjang bahkan mungkin untuk seumur hidup. Tetap harus dipertimbangkan efek samping kanker payudara
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

58

Osteoporosis

sebesar 30%, begitu juga dengan efek samping lainnya seperti trombosis vena dalam dan gangguan batu empedu. Terapi pengganti hormonal a. Pada wanita pasca menopause Estrogen terkonyugasi 0,3125-1,25mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5-10mg/hari, setiap hari secara kontinu. Untuk mendeteksi kemungkinan kanker payudara, harus dilakukan mammografi sebelum pemberian terapi hormonal, kemudian diulang setiap tahun. b. Pada wanita pra-menopause Estrogen terkonyugasi diberikan pada hari 1 s/d 25 siklus haid, sedangkan medroksiprogesteron diberikan pada hari 15 s/ 25 siklus haid. Kemudian kedua obat tersebut dihentikan pemberiannya pada hari 26 s/d 28 siklus haid, sehingga penderita mengalami haid. Hari 29, dianggap sebagai hari 1 siklus berikutnya dan pemberian obat dapat diulang kembali seperti semula. c. Pada laki-laki Pada laki-laki yang jelas menderita defisiensi testosteron, dapat dipertimbangkan pemberian testosteron. Terapi Estrogen Alami Cara yang lebih aman untuk mendapatkan tambahan estrogen dari luar adalah dengan mengkonsumsi bahan makanan alami yang mengandung fitoestrogen. Fitoestrogen merupakan senyawa kimia yang berasal dari hormon tumbuhan fito artinya tumbuhan yang memiliki struktur kimia menyerupai hormon estrogen pada tubuh manusia. Fitoestrogen berfungsi meningkatkan aktivitas estrogen dalam tubuh. Pada masa perimenopause atau masa menopause di mana kadar estrogen sangat rendah, asupan fitoestrogen mampu berfungsi sebagai estrogen yang melindungi tubuh dari sindrom menopause dan osteoporosis. Berlawanan dengan terapi estrogen, fitoestrogen aman digunakan oleh penderita tumor payudara. Fitoestrogen bahkan diduga keras dapat digunakan untuk terapi kanker. Bentuk utama fitoestrogen adalah lignan dan isoflavonoid. Lignan diubah menjadi komponen yang strukturnya sama dengan estrogen oleh aktivitas bakteri dalam pencernaan. Sedangkan isoflavonoid berperan sebagai estrogen lemah yang berfungsi sebagai antiestrogen yang menghambat estrogen sintetis. Bukti tidak langsung dari keuntungan penggunaan fitoestrogen yang berkaitan dengan metabolisme tulang ditemukan dari penelitian tentang ipriflavone (7-isopropoxyisoflavone), yang merupakan isoflavone sintetik yang telah terbukti efektif dalam mempertahankan dan mencegah kehilangan massa tulang dengan pemberian dosis 200-600 mg/hari. Lebih jauh lagi, konsumsi isoflavone dalam dosis tinggi menunjukkan peningkatan yang signifikan pada hasil BMD dan kepadatan vertebrae lumbal, tapi tidak pada tulang-tulang rangka lainnya. Dalam penelitian ini, dosis yang dibutuhkan adalah konsumsi kacang kedelai 40 g/hari yang mengandung 225 isoflavon/hari. Bagaimanapun juga, hal ini masih sulit untuk diterapkan pada pasien untuk mengkonsumsi 225 mg isoflavon/hari dalam bentuk kacang kedelai maupun olahannya. Zat gizi lain yang dapat meningkatkan kadar estrogen pada wanita menopause adalah boron. Menurut studi Human Nutritional Laboratorium USDA, boron dalam
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

59

Osteoporosis

dosis 3mg/hari diyakini dapat menggandakan kadar estrogen dalam tubuh wanita menopause. Selain itu boron juga dapat menurunkan kehilangan kalsium sampai 40% dan meningkatkan kemampuan tubuh memanfaatkan estrogen. Biasanya, makan yang tinggi kandungan boron-nya juga mengandung fitoestrogen. Bahan makanan seperti buah-buahan, sayur-sayuran, polong-polongan, kandungan boron-nya lebih tinggi dibandingkan gandum, padi-padian dan produk hewani. Urutan bahan makanan yang mengandung: Lignan Kacang kedelai, gandum, bawang putih, biji bunga matahari,asparagus, wortel, beras, ubi jalar, jagung, brokoli, kembang kol, bawang merah, pir. Isoflavonoid Apel, anggur, bawang putih, brokoli, cabe, kol, kacang kedelai, stroberi, ketimun, tomat, wortel. Boron Stroberi, kol, apel, asparagus, seledri, brokoli, tomat, pir, anggur, ketimun, bawang merah, bayam, wortel, ubi jalar, kacang kedelai, pisang, mangga, gandum, papaya, jagung, jeruk mandarin, alpukat form,

Sumber: Elaine Magee, 1996 Phytoestrogens main class Isoflavones Phytoestrogens form Genistin (glycosides genistein) Daidzin (glycosides daidzein) Glycitin (glycosides glycetein) Genistein Daidzein Glycetein Lignans Phytoestrogens found in of Plants (soybean) Plants (soybean) of Plants (soybean) Humans (derives of phytoestrogens) Humans (derives phytoestrogens) Humans (derives phytoestrogens) Humans (derives phytoestrogens)

from plant from plant from plant from plant

Plants Plants Humans (derived from plant phytoestrogens) Enterolactone Humans (derived from plant phytoestrogens) Sumber: Wang H, Murphy PA. Isoflavone composition of American and Japanese soybeans in Iowa: effect of variety, crop year, and location. J Agric Food Chem 1994; 42: 1674-7. 4. Kalsitonin Kalsitonin merupakan obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan penyakit-penyakit yang meningkatkan resorpsi tulang dan hiperkalsemia

Equol (daidzein metabolit) Matieresinol Secoisolariciresinol Enterodiol

Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

60

Osteoporosis

yang diakibatkannya, seperti penyakit Paget, osteoporosis dan hiperkalsemia pada keganasan. Kalsitonin merupakan penghambat kuat proses resorpsi tulang oleh osteoclast dan dapat meningkatkan densitas mineral tulang pada pasien osteoporosis. Preparat ini berasal dari salmon kalsitonin dan human kalsitonin yang dihasilkan oleh sel C kelenjar tiroid. Terapi dengan kalsitonin 200 U per hari dengan preparat semprot hidung terbukti dapat mengurangi resiko insiden fraktur kompresi vertebra sebesar 40% pada wanita dengan osteoporosis. Beberapa studi menunjukkan keunikan sifat kalsitonin yang dapat mengurangi sifat rasa nyeri untuk sementara pada fraktur akibat osteoporosis. Saat ini kalsitonin tersedia dalam bentuk suntikan subkutan dan intramuscular serta semprot hidung. Pemberian intranasal mempermudah penggunaannya daripada preparat injeksi yang pertama kali diproduksi. Kalsitonin telah mendapat pengakuan dari FDA untuk pengobatan osteoporosis tapi belum diakui sebagai terapi pencegahan, kecuali bagi pasien yang membutuhkan perlindungan tulang vertebrae yang tidak dapat menerima terapi sulih hormon dan yang tidak dapat mentoleransi preparat bifosfonat. Efek samping yang biasanya terjadi adalah nausea dan flushing. Pengunaan preparat intranasal dapat menyebabkan iritasi hidung, hidung berair dan perdarahan hidung. Sementara efek samping akibat pemberian suntikan adalah reaksi kemerahan pada kulit tempat suntikan, skin rash dan flushing. Pada sekitar separuh pasien mendapatkan kalsitonin lebih dari 6 bulan, ternyata terbentuk antibodi yang akan mengurangi efektifitas kalsitonin. 5. Kalsium Suplementasi kalsium merupakan bagian penting dari penanganan pasienpasien osteoporosis. Seiring dengan peningkatan usia, keseimbangan kalsium akan berubah. Jumlah kalsium yang diserap semakin kecil. Total kebutuhan sehari yang direkomendasikan untuk pria dan wanita usia lanjut adalah 1500 mg. Pada orang tua, kalsium berguna mengurangi turnover tulang dan meningkatkan massa tulang. Beberapa penelitian terakhir menyebutkan bahwa pemberian suplemen kalsium akan menurunkan insiden terjadinya fraktur. Manfaat pemberian kalsium akan lebih nyata pada masa menopause lanjut daripada menopause dini. Pada dewasa muda, kalsium penting untuk pertambahan tulang. Sementara pada anak-anak dan remaja, kalsium mempunya peranan dalam meningkatkan densitas mineral tulang. Dengan memberikan kalsium yang adekuat selama masa anak-anak akan membantu pencapaian puncak masa tulang yang lebih tinggi saat dewasa dan mengurangi resiko fraktur pada masa tua. Beberapa jenis kalsium yang banyak diresepkan adalah karbonat, laktat, glukonat, sitrat, fosfat termasuk hidrokxyapatite. Kalsium sitrat diabsorpsi lebih efisien dibanding yang lain dan cocok untuk orang-orang yang tidak memiliki cukup asam lambung karena bisa diserap lebih banyak daripada kalsium karbonat. Ada pendapat yang mengatakan bahwa intake lebih dari 1500 mg per hari akan dapat mengatasi kehilangan kalsium usus. Tetapi, intake sebesar atau lebih dari 200 mg per hari dapat menyebabkan konstipasi. Suplemen kalsium sebaiknya dikonsumsi bersama dengan makanan. Daftar kandungan kalsium per 100gr bahan makanan
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

61

Osteoporosis

Kelompok Bahan Bahan Makanan Mg Ca/100 gr bahan Makanan Susu dan produknya Susu sapi 116 Susu kambing 129 Susu manusia 33 Keju 90-1180 Yoghurt 150 Ikan Teri kering 1200 Rebon 769 Teri segar 500 Sarden kalengan (dg tulang) 354 Sayuran Daun papaya 353 Bayam 267 Sawi 220 Brokoli 110 Kacang-kacangan Kacang panjang 347 dan hasil olahannya Susu kedelai (250 ml) 250 Tempe 129 Tahu 124 Serealia Jali 213 Havermut 53 Sumber: Wolf AD, Dixon AJ. Osteoporosis: A Clinical Guide, 2nd ed, Martin Dunitz, London 1998; Daftar Komposisi Bahan Makanan, Direktorat Gizi Departemen Kesehatan RI, Penerbit Bhratara, Jakarta 1996. 6. Vitamin D Peran utama vitamin D adalah meningkatkan efisiensi penyerapan kalsium di dalam usus. Pada orang tua persediaan vitamin D dalam tubuh biasanya makin menipis. Hal ini terjadi karena kurangnya paparan terhadap sinar matahari dan produksi kalsitriol (1,25 dihidroksikolekalsiferol) di ginjal inadekuat. Kalsitriol dibutuhkan dalam proses pematangan osteoclast. Pada keadaan defisiensi vitamin D, proses mineralisasi tulang akan terganggu. Dengan penambahan vitamin D akan memulihkan pembentukan tulang. Kalsitriol merangsang sintesa dari osteokalsin serta protein pengikat kalsium pada matrix tulang. Kebutuhan vitamin D sehari yang dianjurkan adalah 400-800 IU per hari. Sebuah studi terhadap 3000 wanita menunjukkan pemberian vitamin D 800 IU dan kalsium 1200 mg menurunkan resiko fraktur non-vertebra dan fraktur tulang panggul sebesar 25%. Vitamin D diindikasikan pada orang-orang tua yang tinggal di Panti Werda yang kurang terpapar sinar matahari, tetapi tidak diindikasikan pada populasi Asia yang banyak terpapar sinar matahari. 7. Diuretik Golongan Thiazide Walaupun bukan merupakan antiresorpsi yang utama, thiazide dapat mengurangi ekskresi kalsium urine sehingga dapat mengurangi kehilangan massa tulang pada pasien hiperkalsemia.
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

62

Osteoporosis

B. Bone Forming Agents 1. Fluor Natrium fluorida meningkatkan massa tulang dengan merangsang aktivitas osteoblast. Dengan pemberian 30-60 mg per hari, fluor akan dapat meningkatkan densitas mineral tulang vertebrae. Namun demikian, insiden fraktur juga meningkat pada orang-orang yang menerima suplemen fluor tersebut. Setelah diselidiki, ternyata dosis yang digunakan terlalu tinggi, yaitu 75 mg per hari. Hal ini mengakibatkan kekuatan tulang menurun sehingga mempermudah terjadinya resiko fraktur. Sebuah studi menunjukkan pemberian fluor tanpa suplemen kalsium akan menyebabkan osteomalacia. Tetapi pemberian fluor disertai suplemen kalsium yang adekuat akan meningkatkan keseimbangan kalsium, meningkatkan mineral tulang, serta meningkatkan volume tulang trabekular. Efek samping yang dapat terjadi pada pemberian fluor adalah mual-muntah, atralgia, arthritis. Efek samping ini akan berkurang pada pemberian bersama makanan. Saat ini fluor belum disetujui FDA untuk pengobatan osteoporosis. 2. Androgen Defisiensi testosteron merupakan penyebab utama osteoporosis pada pria dan merupakan terapi pengganti yang secara signifikan akan meningkatkan massa tulang. Pemberian jangka panjang pada wanita dengan osteoporosis akan meningkatkan massa tulang. Namun penggunaannya dibatasi karena efek virilisasi. 3. Hormon Paratiroid Aksi utama hormon ini adalah merangsang osteoblast, walaupun terdapat juga aksi peningkatan resorpsi tulang. PTH memberikan efek anabolik pada tulang trabekular, tapi juga menyebabkan efek pengurangan tulang kortikal. Karena terapi PTH meningkatkan turnover tulang, baik formasi maupun resorpsi, sebaiknya pasien juga diberi antiresorpsi, seperti estrogen dan bifosfonat. Dengan demikian efek formasi tulang PTH akan lebih besar dari efek resorpsinya. Daftar obat osteoporosis yang ada di Indonesia Kelompok Bifosfonat Nama generik Risedronat Alendronat Nama dagang Actonel Alovel Osteofar Voroste Nichospor Kemasan Tablet, 35mg Tablet 10mg Dosis Osteoporosis: 35mg, seminggu sekali Osteoporosis: 10mg/hari setiap hari

Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

63

Osteoporosis

Pamidronat

Aredia

Vial 15mg/10ml, 30mg/10ml, 60mg/5ml Vial 300mg/5ml

Klodronat

Bonefos Ostac

Zoledronat

Zometa

Vial 4mg

SERMs Kalsitonin

Raloksifen Kalsitonin

Evista Miacalcic

Tab, 60mg

Hormon seks

Estrogen terkonjugasi alamiah

Premarin

Medroksiprogesteron Provera asetat (MPA) Testosteron undecanoate Andriol

Amp, 50mg/ml, 100mg/ml Nasal spray 200 IU/dosis Tab, 0,3mg, Sindrom defisiensi 0,625mg, estrogen: 0,31,25mg 1,25mg/hari. Osteoporosis: 0,625-1,25mg/hari dikombinasi dengan MPA 2,5-5 hari. Tab 2,5mg, 2,5-5mg/hari 20mg sebagai kombinasi dengan estrogen Tablet 40 mg Hipogonadisme, osteoporosis akibat defisiensi androgen: 120-160mg/hari selama 2-3 minggu, dilanjutkan dosis pemeliharaan 40120mg/hari 64

Hiperkalsemia akibat keganasan, osteolisis akibat keganasan: 6090mg, per-drip selama 4 jam Hiperkalsemia akibat keganasan, osteolisis akibat keganasan: 300mg/hari, perdrip selama 2 jam, 5 hari berturut-turut Hiperkalsemia akibat keganasan: 4mg per-drip dalam 15 menit, dapat diulang dalam waktu 7 hari. Metafisis tulang: 4mg per-drip dalam 15 menit, tiap 3-4 minggu sekali. Osteoporosis: 60mg/hari setiap hari Osteoporosis: 200 IU /Nasal spray/hari

Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

Osteoporosis

Vitamin D

Kombinasi Sustanon testosterone 250 propionate, testosterone fenilpropionat, testosterone dekanoat Kalsitriol Rocaltrol Kolkatriol

Vial, 250mg/ml

Hipogonadisme, osteoporosis akibat defisiensi androgen: 1ml IM, 3-4 minggu sekali Osteoporosis, osteodistrofi renal, hiperparatiroidisme, refractory rickets: 0,25mcg, 12kali/hari Hipokalsemia, osteodistrofi renal: 1,0mcg/hari Suplementasi kalsium: 500mg, 23kali perhari Suplementasi kalsium: 1 tablet, 23kali perhari

Softcap, 0,25mg

Alfakalsidol Kalsium Kalsium karbonat Kalsium hidrogenfosfat

One-alpha

Kapsul 0,25mg, 1,0mg Bubuk

Dumocalcin Tablet, 500 mg

Pembedahan Pembedahan pada penderita osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita osteoporosis adalah : 1. Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah, sebaiknya segera dilakukan sehingga dapat dihindari imobilisasi lama dan komplikasi fraktur yang lebih lanjut. 2. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi penderita dapat dilakukan sedini mungkin. 3. Asupan kalsium tetap harus diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan bedah sehingga mineralisasi callus menjadi sempurna. 4. Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medikamentosa osteoporosis dengan bifosfonat atau raloksifen, atau terapi pengganti hormonal, maupun kalsitonin tetap harus diberikan. Evaluasi hasil pengobatan Evaluasi hasil pengobatan dapat dilakukan dengan mengulang pemeriksaan densitometri setelah 1-2 tahun pengobatan dan dinilai peningkatan densitasnya. Bila dalam waktu 1 tahun tidak terjadi peningkatan maupun penurunan densitas massa tulang, maka pengobatan sudah dianggap berhasil, karena resorpsi tulang sudah dapat ditekan. Selain mengulang pemeriksaan densitas massa tulang, maka pemeriksaan petanda biokimia tulang juga dapat digunakan untuk evaluasi pengobatan. Penggunaan petanda biokimia tulang dapat menilai hasil terapi lebih cepat yaitu dalam waktu 3-4 bulan setelah
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

65

Osteoporosis

pengobatan. Yang dinilai adalah penurunan kadar berbagai petanda resorpsi dan formasi tulang. VII. PENCEGAHAN Pencegahan osteoporosis dapat dibagi tiga bagian : 1. Pencegahan Primer Upaya terbaik ini paling murah dan mudah, antara lain caranya: - Mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium, seperti sayuran hijau, jeruk, sitrun, makanan laut. - Melakukan latihan fisik dengan unsur pembebanan pada anggota gerak dan penekanan pada tulang, misalnya jalan kaki, jogging, aerobik. Latihan yang berlebihan tidak dianjurkan karena bisa mengganggu menstruasi. - Hindari faktor yang menghambat penyerapan kalsium atau mengganggu pembentukan tulang seperti merokok, minum alkohol, konsumsi obat yang mengakibatkan osteoporosis. 2. Pencegahan Sekunder - Konsumsi kalsium dilanjutkan pada periode menopause. - Terapi Sulih Hormon (TSH). Setiap perempuan pada saat menopause mempunyai resiko osteoporosis. Salah satu yang dianjurkan adalah pemakaian ERT (Estrogen Replacement Therapy) pada mereka yang tidak ada kontraindikasi. ERT menurunkan risiko fraktur sampai 50% pada panggul tulang dari vertebra. - Latihan fisik yang bersifat spesifik dan individual. Prinsipnya sama dengan latihan beban dan tarikan (stretching) pada aksis tulang. Latihan tak dapat dilakukan secara massal karena perlu mendapat supervisi dari tenaga medis. - Calcitonin, bekerja menghambat resorpsi tulang dan dapat meningkatkan massa tulang apabila digunakan selama dua tahun. - Vitamin D dan thiazide, tergantung kebutuhan pasien. Vitamin D membantu tubuh menyerap dan memanfaatkan kalsium. Sekitar 25 Hydroxi vitamin D dianjurkan diminum setiap hari bagi pasien yang menggunakan suplemen kalsium. 3. Pencegahan Tertier Setelah pasien mengalami fraktur, jangan dibiarkan melakukan gerak (mobilisasi) terlalu lama. Sejak awal perawatan, disusun rencana mobilisasi, mulai mobilisasi pasif sampai aktif dan berfungsi mandiri. Beberapa obat yang bermanfaat adalah bisphosponate, calcitonin, atau NSAID bila ada nyeri. Dari sudut rehabilitasi medis, pemakaian ortosespiral/korset dan program fisioterapi/okupasi terapi akan mengembalikan kemandirian pasien secara optimal. Pemahaman pasien dan keluarganya tentang osteoporosis diharapkan menambah kepedulian dan selanjutnya berperilaku hidup sehat sesuai pedoman pencegahan osteoporosis.
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

66

Osteoporosis

Faktor-faktor pencegah osteoporosis : - Menjaga asupan kalsium yang cukup, sekitar 1000-1500 mg/hari. - Latihan teratur, terutama latihan beban untuk menjaga densitas massa tulang dan menguatkan otot. - Kenali secara dini kemungkinan defisiensi testosteron pada laki-laki. - Hindari merokok dan minuman alkohol. - Hindari obat-obatan dan jamu yang dapat memicu osteoporosis. Bila harus minum obat tertentu, misalnya steroid, harus di bawah pengawasan dokter. - Hindari resiko terjatuh. - Hindari kekurangan vitamin D, terutama pada orang tua. Pencegahan dan pengobatan osteoporosis pada laki-laki Asupan kalsium yang adekuat: - Pada laki-laki muda dan anak laki-laki, preadolesen: 1000 mg/hari - Pada laki-laki > 60 tahun dan anak laki-laki, adolesen: 1500 mg/hari Asupan vitamin D yang adekuat Latihan fisik yang teratur terutama yang bersifat pembebanan dan isometrik Hindari merokok dan minum alkohol Kenali defisiensi testosteron sedini mungkin dan berikan terapi yang adekuat Kenali faktor resiko osteoporosis dan lakukan tindakan pencegahan Kenali faktor resiko terjatuh dan lakukan tindakan pencegahan Berikan terapi yang adekuat: Risedronat atau Alendronat merupakan terapi pilihan Bila ada hipogonadisme, dapat dipertimbangkan pemberian testosteron Pengobatan osteoporosis akibat steroid Penatalaksanaan umum - Gunakan steroid dengan dosis efektif serendah mungkin dan sesingkat mungkin - Latihan yang bersifat pembebanan dan isometrik - Memelihara status gizi sebaik mungkin - Menghindari hiperparatiroidisme sekunder Diduga osteoporosis: Fraktur pada trauma ringan, atau - Restriksi Na sampai 3gr/hari untuk mencegah hiperkalsiuria dan Gambaran osteopenia pada foto meningkatkan absorpsiRontgen, atau perlu tambahkan tiazid kalsium; bila - Menjaga asupan kalsium 1200-1500yang berhubungan Keadaan klinis mg/hari dengan - Menjaga asupan vitamin D resiko osteoporosis - Evaluasi densitas massa tulangfaktor resiko osteoporosis Penilaian dengan alat DXA 6 bulan sekali - Mulai pengobatan bila T-score < -1 Pengobatan osteoporosis Pemeriksaan densitas massa tulang Bisfosfonat, yaitu risedronat atau alendronat merupakan obat pilihan Algoritma Pengelolaan Osteoporosis
T-score >-1 T-score -1 s/d -2,5 T-score < -2,5

Tanpa pengobatan Ulang densitometri Kepaniteraan Gerontologi Medik tulang bila ada Fakultas Kedokteran Universitas indikasi Sasana Tresna Werdha Yayasan

Pengobatan Pencegahan osteoporosis osteoporosis Lanjutkan tindakan Dipertimbangkan pencegahan pemberian obat bila Ulang densitometri didapatkan > 2 setelah 1 tahun atau Tarumanagara faktor resiko Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur petanda biokimia Ulang densitometri tulang setelah 3-4 setelah 2 tahun bulan

67

Osteoporosis

Algoritme Pencegahan dan Pengobatan Osteoporosis Akibat Steroid Anamnesis, Pemeriksaan fisik, DXA, Suplementasi Ca, Edukasi

T-score < -1 Tx: Risedronat atau Alendronat atau kalsitonin

T-score -1 Monitor teratur

Evaluasi setelah 1 bulan: Cek Ca urin 24 jam, bila > 300 mg/24jam, tambahkan tiazid; sesuaikan dosis Ca, bila perlu tambahkan vitamin D Evaluasi setelah 6-12 bulan: Ulang BMD Bila menurun > 5%: sesuaikan pengobatan Bila meningkat atau tidak berubah atau menurun < 5%: terapi tetap VIII. KESIMPULAN Tujuan pengelolaan osteoporosis bukan hanya untuk menurunkan resorpsi tulang dan meningkatkan densitas tulang, tetapi yang terpenting adalah mencegah fraktur. Latihan dan program rehabilitasi sangat penting bagi penderita osteoporosis karena dengan latihan yang teratur, penderita akan menjadi lebih lincah, tangkas dan kuat ototototnya sehingga tidak mudah terjatuh. Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

68

Osteoporosis

osteoporosis karena terdapat rangsangan biofisikoelektrokemikal yang akan meningkatkan remodeling tulang. Pencegahan Primer, mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium, melakukan latihan fisik, hindari faktor yang menghambat penyerapan kalsium atau mengganggu pembentukan tulang. Pencegahan Sekunder, konsumsi kalsium dilanjutkan pada periode menopause, Terapi Sulih Hormon (TSH), latihan fisik yang bersifat spesifik dan individual, calcitonin, vitamin D dan thiazide. Pencegahan Tertier, setelah pasien mengalami fraktur, jangan dibiarkan melakukan gerak (mobilisasi) terlalu lama. Sejak awal perawatan, disusun rencana mobilisasi, mulai mobilisasi pasif sampai aktif dan berfungsi mandiri. Faktor-faktor pencegah osteoporosis menjaga asupan kalsium yang cukup, sekitar 1000-1500 mg/hari, latihan teratur, terutama latihan beban untuk menjaga densitas massa tulang dan menguatkan otot, kenali secara dini kemungkinan defisiensi testosteron pada lakilaki, hindari merokok dan minuman alkohol, hindari obat-obatan dan jamu yang dapat memicu osteoporosis. Bila harus minum obat tertentu, misalnya steroid, harus di bawah pengawasan dokter, hindari resiko terjatuh, hindari kekurangan vitamin D, terutama pada orang tua.

DAFTAR PUSTAKA Prevention and management of osteoporosis. Report of a WHO Scientific Group. Geneva : World Health Organization, 2003 : 1-106. Lane NE. The Osteoporosis book a guide for patients and their families, 1 st ed. New York : Oxford University Press, 1999 : 2-132.
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

69

Osteoporosis

Marcus R. Treatment of osteoporosis. In : Carruthers SG, Hoffman BB, Melmon KL, Niurenberg DW (ed). Melmon and Morellis clinical pharmacology, 4th ed. San Francisco : McGraw-Hill, 2000 : 703-10. Marcus R. Agents affecting calcification and bone turnover. In : Hardman JG, Limbird LE (ed). Goodman and Gillmans The pharmacological basis of therapeutics, 10th ed. San Francisco : McGraw-Hill, 2001 : 1717-39. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Bone metabolism. In : Pharmacology, 4th ed. London : Churchill Livingston, 2000 : 455-61. Panduan diagnosis dan pengelolaan osteoporosis. Ikatan Reumatologi Indonesia. Jakarta, 2005. NN.Bone resorption inhibitor. 2006 April 19. Available from : http://www.anti-agingdrugs.com/osteoporosis.htm www.nof.org www.emedicine.com

Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur

70

Anda mungkin juga menyukai