Anda di halaman 1dari 1

K /I / KB/ 04

KARTU PESERTA KB
Nama Peserta KB Nama Suami Tgl. Lahir/Umur Istri Alamat Peserta KB : : : :

Nomor Seri Kartu

: Tahun

Nama Klinik KB Nomor Kode Klinik KB

: :

Penanggung jawab Polindes ( . )

Metoda Kontrasepsi : Tgl/Bln/Thn Mulai di Pakai :

Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas : (Khusus Implant/IUD)

DIPESAN KEMBALI

KETERANGAN