Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID
DALAM REMISI PARSIAL

Disusun oleh: Hoerulli 1010221026

Dokter Pembimbing: Dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP PERSAHABATAN JAKARTA

2012 I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : Tn. A : 30 Tahun : Laki - laki : Islam : Tidak memiliki pekerjaan tetap : Kayu prutih

II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Juni 2012, pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan. A. Keluhan Utama Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin karena obat habis. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke poliklinik psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol rutin dan obatnya telah habis. Pasien saat ini mengeluhkan bahwa dirinya telah tidak bisa tidur selama 4 hari, karena obatnya habis. Karena untuk dapat beristirahat pasien harus mengkonsumsi obat tersebut, sehingga pasien dapar tidur. Alasan pasien tidak datang berobat tepat waktu saat obatnya telah habis, karena pasien tidak memiliki biaya untuk berobat. Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan berupa melihat penampakan bayangan hitam yang berbentuk seperti asap hitam. Pasien menuturkan pernah mendengar bisikan suara suara di telinganya, bisikan tersebut mengatakan kepada pasien untuk bunuh diri dan tuhan kamu adalah Yesus Kristus. Namun pasien mengatakan bahwa dia dapat menyadari bahwa bisikannya tersebut salah, karena pasien memeluk agama islam sehingga pasien mengetahui bahwa Yesus Kristus bukan

Tuhannya. Pasien mengatakan pernah merasakan pada saat sedang menonton televisi, pasien mengatakan dia merasakan dapat berbicara dengan pembaca berita tersebut. Pasien menuturkan bahwa merasa pikirannya disedot oleh orang lain, sehingga pasien langsung diam dan tak dapat berbuat apapun. Pasien juga menuturkan bahwa pikirannya yang dapat dibaca oleh orang lain, sehingga pasien merasa aneh mengapa orang disekitarnya bisa mengetahui apa yang sedang dipikirkan olehnya. Pasien menuturkan pernah merasakan adanya rangsangan pada sekujur tubuhnya, pasien mengatakan rangsangan tersebut seperti darah yang terasa sedang mengalir di sekujur tubuhnya. Pasien mengeluhkan pernah merasakan rasa yang berbeda dengan orang yang lain di indera pengecapannya, rasa tersebut hanya dirasakan oleh pasien sendiri sedangkan yang lainnya tidak. Pasien menuturkan tidak pernah merasakan bahwa dirinya saat ini sedang berada di tubuh orang lain yang tidak dikenalnya. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan lingkungan sekitarnya memperhatikan pasien. Pasien juga tidak merasakan adanya perubahan pada lingkungannya, seperti rumahnya yang tiba tiba bertambah besar atau kecil. Pasien tidak pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya, sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang seperti dikeluhkan oleh pasien. Pasien tidak pernah merasakan kalau dirinya sedang dikejar - kejar oleh orang lain dan orang lain tersebut berniat jahat terhadap pasien. Pasien menuturkan keluhan tersebut dirasakan semenjak tujuh tahun yang lalu. Terakhir pasien mendapatkan keluhan keluhan tersebut tiga tahun yang lalu. Namun saat ini, keluhan pasien tersebut pasien tidak pernah merasakannya kembali. Pasien menuturkan pasien menyadarari dirinya jika sedang mendapat serangan dari penyakitnya. Biasanya pasien melakukan relaksasi apabila menyadari bahwa dirinya sedang mendapat serangan. Relaksasi yang biasanya dilakukan oleh pasien duduk untuk menenangkan diri, pasien juga terkadang langsung mengambil air wudhu untuk solat agar dirinya

merasa tenang dan merokok. Pasien mengaku dengan keluhannya tersebut banyak hal yang dirasakan oleh pasien. Pasien mulai mengenal rokok semenjak dia sakit tujuh tahun yang lalu. Pada awal masa penyakitnya tersebut, pasien mengatakan sanggup menghabiskan rokok sampai dua bungkus per hari. Namun semenjak keluhannya dirasakan berkurang, saat ini pasien mengalihkan perhatiannya terhadap rokok sanggup menghabiskan satu bungkus rokok per hari. Pasien mengeluhkan biasanya tanda tanda terhadap tubuhnya apabila akan mendapatkan serangan yaitu kepalanya yang dirasakan panas oleh pasien. Pasien menuturkan semenjak adanya keluhan terhadap pasien ini, dirasakan sangat menggangu kehidupan pasien. Pasien merasakan lemas pada tubuhnya, loyo sehingga pasien malas untuk bergerak, tidak ada tenaga untuk beraktifitas seperti orang normal dan terkadang dirasakan oleh pasien menjadikan pasien malas untuk beribadah. Pasien mengatakan bahwa keluhannya tersebut biasanya mulai dirasakan oleh pasien siang dan malam. Biasanya pada siang hari apabila pasien hendak beribadah dan pada malam hari apabila saat hendak beristirahat. Pasien menyadari dirinya mengalami gangguan pskotik, namun gangguan tersebut ridak membuat pasien malas untuk merawat diri. Pasien mengatakan tidak mengalami masalah untuk menjaga kebersihan tubuhnya. Pada saat ini pasien tinggal di rumah orang tuanya milik pribadi keluarga pasien. Pasien merupakan anak ke tiga dari enam bersaudara, yang terdiri dari dua orang laki laki dan sisanya perempuan. Pasien mengatakan saat ini seluruh saudara kandungnya sudah menikah dan memiliki pasangan hidup. Diantaranya sudah banyak yang keluar dari rumah mengikuti suaminya. Sehingga di rumahnya tersebut pasien saat ini tinggal bersama kedua orang tuanya, istri dan adiknya yang ke empat. Pasien menuturkan saat ini belum dikaruniai anak oleh Yang Maha Esa. Namun istri pasien sempat beberapa kali hamil, namun sangat disayangkan pada kehamilan yang pertama istri pasien keguguran. Lalu

pada kehamilan istrinya yang kedua, istri pasien mengalami preeklampsi berat sehingga harus diterminasi kehamilan segera. Dimana usia janin pada saat itu baru memasuki bulan ke tujuh. Pada kehamilan tersebut istri pasien mengandung anak kembar. Namun saat dilakukan operasi sectio caesaria untuk mengeluarkan janinnya, anak yang pertama sudah meninggal di dalam kandungan dan yang kedua dilahirkan dengan selamat. Namun usia anaknya tersebut tidak berlangsung lama. Karena dua hari kemudian anaknya tersebut meninggal dunia. Pasien diberitahu oleh dokter kandungan apabila ingin memiliki anak kembali, istri pasien dapat mengandung kembali lima tahun yang akan datang. Kejadian pada istri pasien ini terjadi pada tahun 2008. Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan tetap, pasien terkadang berprofesi sebagai guru ngaji apabila ada anak kecil yang diminta untuk mengajar ngaji. Pasien menuturkan kalau setiap hari jumat pasien selalu menjadi muadzin solat jumat di lingkungan perumahannya. Terkadang pasien juga mengisi waktu kosongnya dengan cara membantu mertuanya untuk berdagang di pulo gadung, sebagai tukang cuci piring. Pasien mengatakan sempat bekerja di pabrik cat sebagai operator produksi, pada tahun 2001 sampai 2003. Namun pasien mengundurkan diri, karena semenjak pasien bekerja di tempat tersebut pasien mengalami gangguan pada tubuhnya. Pasien mengatakan gangguannya itu didapatkan karena tidak tahan menghirup zat zat yang digunakan sebagai bahan dasar pembuatan cat. Karena pada pasien ini tidak adanya pekerjaan tetap dan sumber penghasilan yang jelas, maka apabila pasien membutuhkan biaya berobat pasien mengandalkan pemberian dari adiknya yang bekerja sebagai SPG di sarinah dan orang tua pasien merupakan pensiunan PNS. Selain itu saat ini kegiatan pasien diisi dengan kegiatan berbincang bincang dengan istrinya di rumah karena tidak memiliki pekerjaan. Istri pasien menerima keadaan pasien dengan apa adanya. Pada saat proses penjajakan untuk ke jenjang pernikahan, pasien sudah mengatakan kepada istrinya bahwa

dirinya mengalami gangguan jiwa dan harus mengkonsumsi obat obatan dalam jangka waktu yang panjang. Terkadang apabila pasien mengisi kekosongan waktunya dengan bermain bola, biasanya pasien berposisi sebagai pemain belakang untuk menjaga pertahanan. Pasien mengatakan pada masa pendidikannya sewaktu kecil, pasien termasuk siswa yang berprestasi. Pasien mendapatkan peringkat yang baik pada tingkat SD yaitu rangking dua, kemudian di tingkat SMP pasien mendapatkan peringkat ke tiga. Namun pada saat pasien melanjutkan ke tingkat STM, prestasi pasien biasa biasa saja, karena pasien sudah mengenal lawan jenis dan mempengaruhi prestasi belajarnya. Sosialisasi pasien dengan lingkungan sekitarnya tidak ada masalah, pasien cukup banyak memiliki teman akrab. Bahkan sewaktu pasien belum merasakan gangguan jiwa pada dirinya, pasien termasuk yang dapat menyadarkan teman temannya apabila sudah keluar jalur dan tidak berada di jalan yang lurus. Walaupun lingkungan disekitar pasien banyak yang negatif, pasien dapat mengendalikan dirinya agar tidak terjerumus untuk mengkonsumsi NAPZA dan alkohol. Pada saat ini pasien memiliki keinginan untuk dapat menyenangkan orang tuanya, membahagiakan istrinya dan memiliki keturunan. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. 2. 3. Riwayat Gangguan Psikiatri Riwayat Gangguan Medik Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya. Tidak ada riwayat gangguan medik. Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikoaktif.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


a. Riwayat pranatal: Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal

dan tidak ada penyulit selama dalam masa kandungan dan proses persalinan.
b. Riwayat

masa kanak-kanak dan remaja: Pasien tumbuh dan

berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya.
c. Riwayat masa akhir kanak-kanak: Pasien tumbuh dengan baik, tidak

ada masalah dalam berkehidupan sosial. d. Riwayat pendidikan Pasien sempat mengecap dunia pendidikan dari tingkat SD sampai STM. Pasien termasuk siswa yang berprestasi pada tingkat SD dan SMP. Pasien mendapatkan peringkat yang baik dan tidak pernah keluar dari tiga besar. Namun saat pasien berada di tingkat STM, prestasi belajar dari pasien menurun dan tergolong biasa biasa saja dalam prestasi belajarnya. Pasien tidak melanjutkan ke tingkat perguruan tinggi dan memilih langsung bekerja. e. Riwayat pekerjaan Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan tetap. Namun untuk mengisi kekosongan waktunya pasien terkadang mengajar ngaji apabila ada anak kecil yang meminta dirinya untuk mengajar ngaji. Pasien juga biasanya membantu mertuanya berdagang makanan di pulo gadung, biasanya pasien membantu mencuci piring kotor di tempat usaha milik mertuanya tersebut. pasien sempat bekerja di pabrik cat selama dua tahun. Namun pasien keluar dari pekerjaannya tersebut karena mulai merasakan gangguan pada kesehatannya, karena terpapar dengan zat zat pembuatan cat setiap harinya. f. Riwayat agama

Pasien beragama Islam dan termasuk taat dalam menjalankan ibadahnya. Namun pasien menuturkan apabila sedang mendapat serangan dari penyakitnya, pasien terkadang merasa malas untuk beribadah. g. Hubungan dengan keluarga Pasien memiliki hubungan yang baik dengan ayah, ibu dan saudara kandungnya. Keluarga pasien juga mendukung pasien untuk sembuh. Termasuk istrinya yang menerima keadaan suaminya yang sakit, semenjak menjajaki proses pernikahan. Pada saat ini pasien tinggal di rumah milik keluarganya sendiri. Pasien tinggal di rumah tersebut bersama kedua orang tuanya, istri dan adiknya yang ke empat. h. Aktivitas sosial Pasien tidak memiliki masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. E. Riwayat Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. F. Situasi Sekarang Pasien laki laki umur 30 tahun, saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan dan penghasilan tetap. Pasien saat ini tinggal di rumah milik pribadi keluarganya sendiri. Pasien tinggal di rumah tersebut bersama kedua orang tuanya, istri dan adik kandungnya yang ke empat. Pasien dalam memenuhi biaya pengobatannya mengadalkan dari adiknya yang bekerja di sarinah. Hubungan pasien dengan orang tua dan saudara kandungnya baik baik saja. Tidak ada masalah dalam bersosialisasi dengan orang lain pada diri pasien. Saat ini pasien memiliki keinginan untuk membahagiakan orang tuanya, istrinya dan memiliki keturunan. G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Saat ini pasien sangat menginginkan untuk dapat membahagiakan orang tuanya, mebahagiakan istrinya dan memiliki keturunan. III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Laki - laki usia 30 tahun, tampak sesuai dengan usia, berpakaian rapi, ekspresi tenang, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang. 2. Kesadaran
Kesadaran umum Kesadaran psikiatri

: Compos mentis : Terganggu

Thought broadcasting (+) Delusion of reference (+) Thought Withdrawal (+) : Baik

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Cara berjalan


Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, tenang, kontak mata

baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. 4. Pembicaraan Kuantitas
Kualitas

: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan : Bicara spontan, volume bicara normal,

dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas. artikulasi jelas dan pembicaraan dapat dimengerti Tidak ada hendaya berbahasa 5. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif. B. KEADAAN AFEKTIF 1. Mood 9

Pasien mengatakan alam perasaannya saat ini senang dan gembira 2. 3. 4. Afek Keserasian Empati Ekspresi afektif luas Mood dan afektif serasi Pemeriksa tidak dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini. C. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan Pasien menempuh pendidikan SD, SMP, STM dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan siswa yang berprestasi saat duduk di bangku SD dan SMP. Pasien selalu mendapatkan peringkat yang baik dan tidak pernah keluar dari tiga besar. Namun saat di bangku pendidikan STM prestasi belajar pasien biasa biasa saja. Namun sayang pasien tiidak melanjutkan ke tingkat perguruan tinggi dan memilih langsung bekerja. Pengetahuan Umum Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya nama presiden Indonesia yang pertama sampai presiden yang terakhir. 2. Daya kosentrasi Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan benar pertanyaan penjumlahan angka yang diberikan oleh dokter (3x7=21, 21+4=25). 3. Orientasi Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari
Tempat

Taraf pendidikan

: Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di

RS
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

10

Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan wawancara

4.

Daya Ingat Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah ketika pasien SD, SMP dan STM. Pasien juga dapat mengingat sewaktu pasien duduk di bangku SD dan SMP, pasien termasuk siswa yang berprestasi. Daya ingat jangka pendek Baik, pasien dapat mengingat bahwa pasien dapat menuju ke RS Persahabatan dengan menggunakan metro mini bersama istrinya.

Daya ingat jangka panjang

Daya ingat segera Baik, pasien dapat mengingat 5 nama peserta piala eropa yang disebutkan oleh dokter. Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini. 5. Pikiran abstrak Baik, pasien mengerti makna dari pribahasa ungkapan besar pasak daripada tiang. Pasien juga dapat menjawab apa arti dari ungkapan kata dari Tangan Panjang dan Panjang Tangan. 6. 7. Bakat kreatif Kemampuan menolong diri sendiri Pasien memiliki kegemaran bermain sepak bola. Baik, karena pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya tanpa disuruh dan mampu mengurus dirinya sendiri. D. GANGGUAN PERSEPSI

11

1. Halusinasi dan ilusi Halusinasi : Terdapat riwayat halusinasi Halusinasi auditorik Halusinasi visual Halusinasi olfaktorik Halusinasi gustatorik Halusinasi taktil Ilusi Depersonalisasi Derealisasi E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir
a. Produktivitas : Baik, banyak ide/ gagasan pembicaraan dan

: Tidak terdapat ilusi : Tidak ada : Tidak ada

2. Depersonalisasi dan derealisasi

pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan


b. Kontinuitas

: Koheren, mampu memerikan jawaban sesuai

pertanyaan c. Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa 2. Isi pikiran a. Preokupasi Tidak terdapat preokupasi. b. Gangguan pikiran Terdapat Thought broadcasting, Delution withdrawal dan Delusion of reference. F. PENGENDALIAN IMPULS Baik, karena pasien bisa mengendalikan dirinya.

12

G.DAYA NILAI
Norma Sosial : Pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan

sekitarnya.

Uji Daya Nilai : Baik, ketika ditanya apa yang akan pasien

lakukan jika melihat anak kecil berdiri di tepi jurang, pasien menjawab akan merangkul anak tersebut dan mengembalikan anak tersebut ke orang tuanya..

Penilaian realitas : Pada pasien saat ini terdapat gangguan

penilaian realitas yaitu terdapat halusinasi auditorik, taktil dan riwayat halusinasi visual. H.PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan harus mengkonsumsi obat obatan dalam jangka panjang. Pasien mengalami kemajuan dan keinginan yang kuat untuk sembuh, sehingga pasien rajin kontrol dan minum obat secara teratur. Pasien juga dapat mengatasi keadaan saat pasien merasa kumat atau munculnya gejala, yaitu dengan cara relaksasi yang dilakukannya. I. TILIKAN / INSIGHT Tilikan derajat 6, pasien sadar sepenuhnya tentang motif dan perasaan dalam dirinya yang menjadi dasar dari gejala - gejalanya. Kesadaran itu membantu dalam perubahan dalam kepribadian dan perilakunya di masa yang akan datang, juga menimbulkan sikap keterbukaan terhadap ide-ide yang baru tentang dirinya dan tentang orang-orang penting dalam kehidupannya. J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

13

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena konsisten dalam menjawab pertanyaan.

III.PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis i. ii. Keadaan umum: baik, compos mentis Tanda vital: Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu
iii. iv. v. vi. vii.

: 120/80 mmHg : 80 x/menit : Kesan dalam batas normal : Afebris : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan

Sistem kardiovaskuler: tidak ditemukan kelainan Sistem muskuloskeletal Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Gangguan khusus

B. Status Neurologis
i. ii. iii. iv. v. vi.

Saraf kranial Saraf motorik Sensibilitas

: tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan

Susunan saraf vegetatif Fungsi luhur Gangguan khusus

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

14

Pasien seorang laki-laki usia 30 tahun datang untuk kontrol karena obatnya sudah habis. Keadaannya sudah lebih tenang dari sebelumnya meskipun saat ini pasien masih merasa mendengar suara-suara yang menyuruhnya bunuh diri, namun mulai bisa mengabaikan suara tersebut. Pasien juga merasa melihat sosok bayangan hitam seperti asap yang lewat di hadapannya. Pasien pernah juga merasakan pengecapannya dapat mengecap rasa-rasa yang aneh yang tidak biasa dirasakan oleh orang lain. Ia juga merasakan darahnya seolah-olah berjalan merayap di sekujur tubuhnya. Ia pun pernah mencium bau-bauan aneh padahal orang lain tidak dapat menghidunya. Pasien juga bercerita bahwa ia pernah merasa bahwa pikirannya dapat dibaca oleh orang lain. Ia juga selalu berpikiran jika orang-orang di sekelilingnya sedang membicarakan hal-hal negatif tentang dirinya. Ia merasa bahwa pembawa acara di televisi dapat berbicara dengannya dan bahkan terkadang malah menghina dirinya. Pasien juga merasa otak dan pikirannya telah diambil oleh sesuatu dari luar tubuhnya. Pasien tidak pernah merasa adanya perubahan pada dirinya maupun pada lingkungannya yang membuat ia merasa asing. Selama ini pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik. Fungsi kognitif pasien baik, pengendalian impuls baik. Tidak ada riwayat yang sama di dalam keluarganya. Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat-zat psikoaktif (NAPZA) dan minuman beralkohol. Pasien mulai merokok tujuh tahun lalu, bersamaan dengan mulai munculnya gejala-gejala. Pasien lahir secara normal dan cukup bulan, sejak kecil pasien diasuh dan dibesarkan oleh orang tuanya sendiri. Masa kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki kemampuan yang baik untuk berinteraksi dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. 15

Pendidikan terakhir pasien STM, pasien tidak melanjutkan ke Perguruan Tinggi karena alasan biaya dan lebih memilih untuk berusaha mencari pekerjaan. Keadaan umum baik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan. Pasien merupakan anak ke 3 dari 6 bersaudara, hubungan pasien dengan orangtua dan saudara kandungnya baik. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak, istri dan adik perempuannya di rumah milik pribadi di daerah Kayu Putih, Rawamangun. Selama ini dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan berasal dari gaji pensiunan ayah pasien dan gaji adik perempuannya. Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap. Aktivitas pasien sehari-hari membantu melakukan pekerjaan rumah tangga. Kadang ia membantu mencuci piring di warung mertuanya dan jika ada tawaran ia dapat mengajar mengaji bagi anak-anak di sekitar rumahnya. Ia sempat bekerja selama dua tahun di pabrik cat, namun karena kondisi kesehatannya menurun akibat paparan zat kimia maka ia pun mengundurkan diri. Pasien tidak memiliki masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pada pasien didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas menetap dalam fungsi secara umum masih baik secara sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

V. Formulasi Diagnosis Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I 16

Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan

disfungsi otak, sehingga pasien ini bukan gangguan mental organik(F.0).


Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif

dan minuman beralkohol. Maka pasien ini bukan gangguan mental dan perilaku akibat NAPZA(F.1).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita,

yang ditandai dengan adanya riwayat halusinasi visual, auditorik, halusinasi gustatorik, olfaktorik dan taktil serta adanya thought broadcasting, thought withdrawal serta delusion of reference sehingga pasien ini dikatakan menderita gangguan psikotik (F.20).
Gangguan berupa halusinasi tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan

yaitu 7 tahun yang lalu, sehingga dikatakan menderita skizofrenia (F.2)


Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat halusinasi auditorik yaitu

mendengar suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri, halusinasi visual melihat sesosok bayangan asap hitam, halusinasi gustatorik, olfaktorik dan taktil. Pasien juga merasa pikirannya dapat dibaca orang (thought broadcasting), adanya thought withdrawal serta delusion of reference. Maka pasien ini dikatakan menderita gangguan skizofrenia paranoid (F20.0).
Saat ini keluhan mengenai gejala-gejala tersebut sudah agak

berkurang dan hanya kambuh jika pasien tidak meminum obat. Oleh karena itu, pasien didiagnosis menderita gangguan skizofrenia paranoid dalam remisi (F20.5) Diagnosis Aksis II
Pada

masa kanak-kanak hingga remaja pasien tumbuh dan Pendidikan yang ditempuh MI, SMP, STM 17

berkembang dengan baik sebagaimana orang seumurnya dan dapat bersosialisasi.

berlangsung baik, selalu naik kelas. Tidak terdapat gangguan kepribadian, dan ciri-ciri retardasi mental. Maka pada aksis II tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis III


Pada anamnesis pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini

tidak ditemukan riwayat. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara. Pasien tinggal

bersama orangtuanya, istri dan dua orang saudara kandungnya di daerah Kayu Putih dan selama ini dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan berasal dari gaji pensiunan ayahnya dan gaji adik perempuannya. Perekonomian keluarga sering dirasakan pas-pasan dan kadang kurang. Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan tetap. Pasien mampu untuk bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya. Maka diagnosis Aksis IV pada pasien ini adalah terdapatnya gangguan dalam perekonomian dan pekerjaan. Diagnosis Aksis V
Pada pasien didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dan menetap dalam fungsi, secara umum masih baik dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dan lain-lain. Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 70-61. VI. Evaluasi multiaksial Aksis I : Gangguan skizofrenia paranoid dalam remisi

18

Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Gangguan perekonomian dan pekerjaan Aksis V : GAF Scale 70 - 61.

VII.

Daftar Problem : Tidak terdapat gangguan organobiologik. :

Organobiologik Psikologis

Terdapat riwayat gangguan menilai realita berupa Halusinasi auditorik Halusinasi visual Halusinasi olfaktorik Halusinasi gustatorik Halusinasi taktil Terdapat pula gangguan isi pikir berupa
Thought broadcasting

Thought withdrawal Delusion of reference Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan tetap yang membuat perekonomiannya kurang dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari maupun untuk berobat. VIII. Prognosis Prognosis Ke Arah Baik
Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol ke poliklinik. Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.

19

Tidak ditemukan tanda dan gejala efek samping pemakaian obat-

obatan anti-psikotik. Pasien dapat melakukan relaksasi untuk menanggulangi serangan yang akan timbul. Pasien masih memiliki keinginan untuk membahagiakan orangtuanya, istrinya serta berharap dapat memiliki anak lagi.

Prognosis Ke Arah Buruk


Bila tidak minum obat, pasien masih merasa tidak tenang dan cemas. Perjalanan penyakit sudah berlangsung cukup lama (7 tahun).

Respon pengobatan pada pasien ini kurang optimal. Sehingga kesimpulan prognosis pada padien berdasarkan wawancara diatas sebagai berikut : Ad Vitam Ad Fungtionam Ad Sanationam X. Terapi Psikofarmaka : Haloperidol Trihexyphenidil Chlorpromazin Psikoterapi : Pada pasien
o

: Dubia Ad bonam : Dubia Ad bonam : Dubia Ad malam

3 x 5 mg 3 x 2 mg 3 x 200 mg

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan. 20

Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa ketakutan, pasien dapat mencari perlindungan dari anggota keluarganya atau jika masih mengganggu juga segera kontrol ke dokter.

o Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan kegiatan positif yang bermanfaat.
o

Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.

Pada keluarga
o o

Memberikan dukungan akan kesembuhan pasien. Memberikan saran kepada keluarga pasien untuk dapat memberikan suatu kegiatan yang dapat bermanfaat untuk hidup pasien.

Membantu mengingatkan pasien untuk minum obat.

o Menenangkan pasien atau menemani jika gejala muncul lagi.

21

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri . FK UI. Jakarta. 2003. 2. Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001. 3. Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT Nuh Jaya, Jakarta. 2007.

22