Anda di halaman 1dari 15

BAB I PENDAHULUAN

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Mortalitas tersebut dapat disebabkan oleh dehidrasi atau akibat lingkaran sebab akibat dari diare-malnutrisi. Bayi dan anak sangat berisiko karena kebutuhan cairan yang lebih besar, daya tahan tubuh yang kurang, dan rentan terhadap agen fekal-organ.1 Diare pada anak diperkirakan menyebabkan 5.000.000 kematian tiap tahun di negara berkembang. Di Amerika Serikat, kasus diare berjumlah 10% dari total kasus rawat jalan.2 Di Indonesia diperkirakan terdapat sekitar 200-400 kejadian diare di antara 1.000 penduduk tiap tahunnya. Dengan demikian dapat diperkirakan terdapat 60 juta kejadian diare setiap tahun. Sebagian besar dari penderita ini (60-80%) adalah anak berusia <5 tahun. Diperkirakan bahwa setiap anak pada kelompok usia ini rata-rata mengalami lebih dari satu kali kejadian setiap tahunnya, sebagian dari padanya (1-2%) akan jatuh dalam keadaan dehidrasi dan 50-60% akan meninggal bila tidak segera mendapatkan pertolongan.1 Berdasarkan profil kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati urutan kelima dari 10 penyakit utama pada pasien rawat jalan di rumah sakit dan menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di rumah sakit.3 Sebagian besar penyakit diare bersifat akut yang biasanya berlangsung selama 3-5 hari, tetapi 5-15% kejadian diare berlangsung selama 14 hari atau lebih dan menyebabkan 1/3 1/2 atau lebih kematian.4 Angka kematian akibat diare kronik di Indonesia mencapai 23-62%, di luar negeri mencapai 45%, dan WHO melaporkan sebanyak 35-56%. Kasus diare kronik walaupun lebih jarang dibandingkan diare akut tetapi penting karena penatalaksanaannya sulit, sering sulit menentukan penyebabnya dan memerlukan pemeriksaan khusus, merupakan 40-50% dari total hari perawatan penderita diare, menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kehilangan berat badan tiga kali lebih banyak daripada diare akut, dan mempunyai risiko kematian yang tinggi.5 Pada sari kepustakaan ini akan dibahas tentang definisi, etiologi, klasifikasi, patogenesis, diagnosis, penatalaksanaan, dan komplikasi diare kronis pada anak.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Menurut WHO, diare yang berlangsung >14 hari dibagi menjadi diare kronik dan diare persisten. Disebut diare kronik bila diare berlangsung >14 hari namun tidak disebabkan oleh infeksi; sedangkan diare persisten adalah bila diare berlangsung >14 hari dan disebabkan oleh infeksi.5,6 Dalam beberapa literatur juga disebutkan istilahistilah lain yang termasuk diare kronik antara lain protracted diarrhea, diare intraktabel, prolonged diarrhea, dan chronic non spesific diarrhea. Protracted diarrhea adalah diare yang berlangsung >14 hari dengan tinja cair dan frekuensi 4 kali per hari. Diare intraktabel adalah diare yang timbul berulang kali dalam waktu singkat misalnya 1-3 bulan. Prolonged diarrhea adalah diare yang berlangsung >7 hari. Chronic non spesific diarrhea adalah diare yang berlangsung >3 minggu tetapi tidak disertai gangguan pertumbuhan dan tidak disertai tanda-tanda infeksi maupun malabsorpsi.5 Untuk memudahkan pembahasan dalam sari kepustakaan ini dipakai istilah diare kronik yang mencakup semua keadaan tersebut.

FAKTOR RISIKO & ETIOLOGI Beberapa faktor risiko diare kronik antara lain malnutrisi, pemberian ASI <1 bulan, pemberian antibiotik, infeksi campuran, adanya darah dalam tinja, pneumonia, dan dehidrasi berat, pendidikan ibu, riwayat diare sebelumnya dalam tiga bulan terakhir sebelum diopname, defisiensi seng, dan berat badan lahir rendah.7 Sebuah studi retrospektif selama 5 tahun di Filipina tentang diare kronik pada bayi dan anak menemukan bahwa subjek yang diberi susu formula lebih banyak yang mengalami diare kronik yaitu sebanyak 46% berbanding 15% ASI dan 39% campuran ASI dan susu formula. Hal ini disebabkan oleh kurangnya faktor-faktor imun yang terkandung dalam susu formula dibandingkan ASI sebagai proteksi terhadap infeksi usus.8 Secara epidemiologi, faktor risiko utama diare kronik adalah malnutrisi. Anak dengan malnutrisi berat bila menderita diare kronik akan meningkatkan risiko mortalitas 17 kali lipat dibandingkan malnutrisi ringan. Autopsi verbal di Bangladesh pada anak yang meninggal akibat diare menemukan 50% penderita termasuk malnutrisi.9

Diare kronik dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun sering tidak ditemukan penyebab spesifiknya.10 Diare kronik pada masa bayi dapat disebabkan oleh sindrom malabsorpsi pasca gastroenteritis, intoleransi susu sapi/protein kedelai, defisiensi disakaridase sekunder, atau fibrosis kistik. Pada masa kanak-kanak, etiologi diare kronik antara lain diare kronik non spesifik, defisiensi disakaridase sekunder, giardiasis, sindrom malabsorpsi gastroenteritis, penyakit celiac (gluten-sensitive enteropathy), atau fibrosis kistik. Pada masa adolesen, etiologi diare kronik antara lain irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, giardiasis, ataupun intoleransi laktosa.2 Sindrom malabsorpsi pasca gastroenteritis adalah gangguan penyerapan makanan akibat episode gastroenteritis yang panjang dan menurunnya asupan energi. Inflammatory bowel disease seperti kolitis ulseratif, penyakit Chron, dan kolitis mikroskopik dapat menyebabkan perubahan integritas mukosa usus sehingga terjadi penurunan absorpsi air dan elektrolit melalui saluran cerna.2 Diare pada irritable bowel syndrome ditandai dengan adanya konstipasi, nyeri abdomen, passase mucus dan rasa tidak sempurna dalam defaksi. Pada beberapa pasien dijumpai konstipasi dengan kejang perut yang berkurang dengan diare, kemungkinan disebabkan kelainan motilitas intestinal. Diare terjadi akibat pengaruh fekal atau obstruksi tumor dengan melimpahnya cairan kolon diantara feses atau obstruksi.11 Diare kronik non spesifik merupakan penyebab paling sering pada anak yang sedang tumbuh. Usia rata-rata penderita 6-20 bulan. Diare terjadi 3-6 kali per hari (tidak pada saat tidur) berupa diare berlendir. Diare makin parah bila diet rendah karbohidrat/lemak dan selama stres dan infeksi. Diare tersebut biasanya sembuh sendiri pada saat anak mencapai usia 3 tahun (biasanya bersamaan dengan toilet training). Tidak ada penyebab organik ditemukan. Kemungkinan penyebabnya adalah kelainan absorpsi asam empedu di ileum terminal, absopsi karbohidrat inkomplit, dan kelainan fungsi motorik. Sering ditemukan adanya riwayat keluarga atau penyakit usus fungsional. Pada pemeriksaan feses tidak ditemukan darah, leukosit, lemak, parasit, dan bakteri patogen.12 Penyakit celiac (gluten-sensitive enteropathy) adalah penyakit malabsorpsi herediter yang disebabkan oleh ketidakmampuan mentoleransi gluten secara permanen.

Gliadin (suatu protein tertentu) menyebabkan atrofi berat mukosa usus halus. Insidensi penyakit ini tinggi di negara Irlandia.13

PATOGENESIS Patogenesis terjadinya proses diare kronik sangat kompleks dan multipel.7 Patogenesis utama pada diare kronik adalah kerusakan mukosa usus,5 yang menyebabkan gangguan digesti dan transportasi nutrien melalui mukosa. Faktor penting lainnya adalah faktor intraluminal yang menyebabkan gangguan proses digesti saja misalnya akibat gangguan pankreas, hati, dan membran brush border enterosit. Biasanya kedua faktor tersebut terjadi bersamaan sebagai penyebab diare kronik.2 Pada tahap awal kerusakan mukosa usus disebabkan oleh etiologi diare akut yang tidak mendapat penanganan dengan baik.5,7 Akhirnya berbagai faktor melalui interaksi timbal balik mengakibatkan lingkaran setan. Keadaan ini tidak hanya menyebabkan perbaikan kerusakan mukosa tidak efektif tetapi juga menimbulkan kerusakan mukosa yang lebih berat dengan segala komplikasinya.5 Enteropatogen misalnya infeksi bakteri/infestasi parasit yang sudah resisten terhadap antibiotik/anti parasit, disertai overgrowth bakteri non-patogen seperti Pseudomonas, Klebsiella, Streptococcus, Staphylococcus, dan sebagainya akan memprovokasi timbulnya lesi di mukosa usus. Kerusakan epitel usus menyebabkan kekurangan enzim laktase dan protease yang mengakibatkan maldigesti dan malabsorpsi karbohidrat dan protein. Pada tahap lanjut, setelah terjadi malnutrisi, terjadi atrofi mukosa lambung, usus halus disertai penumpulan vili, dan kerusakan hepar dan pankreas yang mengakibatkan terjadinya maldigesti dan malabsorpsi seluruh nutrien. Makanan yang tidak dicerna dengan baik akan meningkatkan tekanan koloid osmotik dalam lumen usus sehingga terjadilah diare osmotik. Overgrowth bakteri yang terjadi mengakibatkan dekonjugasi dan dehidroksilasi asam empedu. Dekonjugasi dan dehidroksilasi asam empedu merupakan zat toksik terhadap epitel usus dan menyebabkan gangguan pembentukan ATP-ase yang sangat penting sebagai sumber energi dalam absorpsi makanan.5,7 Usus merupakan organ utama untuk pertahanan tubuh. Defisiensi sekretori IgA (SigA) dan cell mediated immunity akan menyebabkan individu tidak mampu

mengatasi infeksi bakteri/virus/jamur atau infestasi parasit dalam usus, akibatnya kuman akan berkembang biak dengan leluasa, terjadi overgrowth dengan akibat lebih lanjut berupa diare kronik dan malabsorpsi makanan yang lebih berat.5 Secara skematis patogenesis diare kronik dapat dilihat pada Gambar 1. Defisiensi imun Infeksi & overgrowth bakteri

Kerusakan epitel usus

Laktase

Protease

Malnutrisi

Hepar Dekonjugasi & dehidroksilasi asam empedu

Atrofi mukosa lambung & vili usus Gastrin, HCl, pepsin, sekretin

Pankreas Pankreozimin & polipeptida pankreas

ATP-ase

Maldigesti/ malabsorpsi nutrien

Sekresi & motilitas

Absorpsi protein asing

Tekanan koloid osmotik

Alergi Sensitisasi

DIARE KRONIK

Gambar 1. Patogenesis Diare Kronik Dikutip dari: Suraatmaja5

PENDEKATAN DIAGNOSTIK Pendekatan diagnostik pasien dengan diare kronik dibagi menjadi empat langkah. Penting sekali memastikan apakah pasien benar-benar menderita diare kronis ataukah mengalami enkopresis yang diinterpretasi salah sebagai diare akibat sekunder dari pengeluaran feses secara konstan. Langkah-langkah pendekatan diagnostik diare kronis adalah sebagai berikut:2 1. Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan feses, dan pemeriksaan darah. Anamnesis pada diare kronik sangat penting bukan saja untuk mengetahui lamanya diare tetapi juga untuk mengungkap etiologi diare kronik, derajat beratnya malabsorpsi, menemukan penyakit yang mendasari terjadinya diare kronik, menentukan derajat malnutrisi, dan failure to thrive.5 Status nutrisi penderita harus diidentifikasi melalui anamnesis makanan dalam tiga hari terakhir.10 Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain onset dan durasi diare; gambaran feses dan faktorfaktor yang memperberat/memperingan; kualitas feses (warna, bau, konsistensi, volume, adanya darah/lendir/makanan yang tidak dicerna); adanya demam atau gejala-gejala lain yang berhubungan; riwayat gastroenteritis, konstipasi, riwayat pneumonia sebelum onset diare kronik; riwayat perjalanan atau paparan infeksi; riwayat pengobatan; atau riwayat keluarga.13 Penderita juga dianamnesis tentang jumlah dan jenis cairan yang diminum setiap hari. Diare non spesifik kronik perlu dicurigai pada penderita yang banyak minum cairan berkarbonat atau jus buahbuahan >150 mL/kg/24 jam dan tidak disertai gangguan pertumbuhan dan parameter tinggi badan.2 Pada pemeriksaan fisik perlu dievaluasi status hidrasi penderita, berat badan, tinggi badan, indikator pertumbuhan; kulit apakah disertai edema, ikterus, pucat, rash kemerahan, jari tabuh; paru-paru apakah disertai mengi atau crackles; abdomen apakah nyeri, adanya massa (feses, abses, tumor, organomegali); dan rektum apakah disertai tanda-tanda penyakit perianal, prolaps rekti, hirschprung, atau konstipasi.13 Pemeriksaan feses merupakan langkah penting dalam investigasi diare kronik. Bagian feses yang paling penting untuk diperiksa adalah cairan yang terkandung dalam feses. Spesimen feses harus disimpan dalam kulkas sebelum dilakukan pemeriksaan. Untuk pemeriksaan kultur feses dianjurkan menggunakan spesimen

feses segar. Adanya darah dalam pemeriksaan makroskopis feses menandakan inflamasi kolon. Warna feses sangat penting dianalisis kecuali disertai darah. Occult testing bermanfaat untuk mengetahui adanya perdarahan mikroskopik. Pada pemeriksaan mikroskopik juga perlu diperiksa adanya leukosit, telur/parasit seperti Giardia, amuba, atau kriptosporidia. Pemeriksaan darah seperti darah lengkap, LED, elektrolit, ureum, kreatinin, dan sebagainya juga termasuk evaluasi langkah pertama.2 2. Sweat chloride test, deteksi malabsorpsi lemak, elektrolit feses, osmolalitas feses; pemeriksaan phenophthalein, magnesium sulfat, fosfat feses; breath hydrogen test. Sweat chloride test bermanfaat untuk menyingkirkan fibrosis kistik. Pengumpulan feses selama 72 jam merupakan syarat untuk mengetahui adanya malabsorpsi lemak bila sweat chloride test negatif. Pemeriksaan phenophthalein, magnesium sulfat, dan fosfat berguna untuk mengetahui apakah diare akibat penggunaan yang salah laksatif (diare factitia).2 Breath hydrogen test berguna untuk menentukan malabsorpsi karbohidrat. Breath hydrogen test untuk glukosa atau laktulosa bermanfaat untuk diagnosis pertumbuhan bakteri.2 Hidrogen dihasilkan dari fermentasi bakteri dari karbohidrat; hidrogen akan meningkat pada pertumbuhan bakteri dan intolerans laktosa. Breath hydrogen test akan mencapai puncaknya dua jam setelah pertumbuhan bakteri dan 3-6 jam pada pasien dengan defisiensi laktasa atau insufisiensi pankreas. Membedakan defisiensi laktasa dan insufisiensi pancreas adalah dengan pemberian enzim pancreas; metode ini akan menurunkan breath hydrogen.11 3. Endoskopi, biopsi usus halus, sigmoidoskopi atau kolonoskopi dengan biopsi, barium. 4. Pemeriksaan neurohormonal dan neurotransmital seperti vasoactive intestinal polypeptide, gastrin, sekretin, dan 5-hydroxyindoleacetic.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan diare kronik terutama difokuskan pada penyakit yang mendasarinya. Menurut Suraatmaja,5 penatalaksanaan diare kronik meliputi tiga langkah sebagai berikut: 1. Rehidrasi enteral/parenteral

a. Tanpa malnutrisi Penderita diare kronik yang mengalami dehidrasi ringan/sedang tetap diupayakan memberikan terapi rehidrasi oral, bila perlu cairan diberikan melalui pipa nasogastrik sampai anak bisa minum per oral secara adekuat. Oralit efektif untuk sebagian besar penderita diare kronik. Pada sebagian kecil penderita mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa) sehingga diare menjadi berat. Pada kasus demikian perlu dilakukan rehidrasi intravena. Cara pemberian rehidrasi intravena sama dengan pemberian pada diare akut. b. Dengan malnutrisi Cairan yang diberikan adalah resomal, bila perlu dengan sonde. Infus hanya diberikan dalam keadaan dehidrasi berat/syok dan muntah yang tidak terkendali. Cairan infus yang digunakan untuk penderita diare kronik dengan malnutrisi adalah DG 10% (banyak mengandung kalium). Pantau ketat untuk mencegah kelebihan cairan dengan perhatian khusus pada tanda-tanda edema dan produksi urin. 2. Terapi nutrisi Tujuan terapi nutrisi pada penderita diare kronik adalah agar pertumbuhan dan perkembangan tetap berlangsung optimal. Nutrisi sedapat mungkin diberikan per oral karena lebih murah, efek samping minimal, dan rehabilitasi mukosa jauh lebih cepat dan sempurna bila diberikan nutrisi intraluminal. Nutrisi yang diberikan harus lengkap, berkualitas tinggi, dan mudah dicerna mengingat adanya

maldigesti/malabsorpsi yang kemungkinan dialami penderita. Makanan yang diberikan sedikit-sedikit tapi sering. Nutrisi yang diberikan adalah: a. Nutrisi enteral Pada bayi yang mendapat ASI harus dilanjutkan. Bila tidak ada ASI, beri susu formula rendah/bebas laktosa. Bila dengan susu formula rendah/bebas laktosa tidak ada perbaikan, berikan susu formula khusus seperti Pepti Junior, Nutramigen, Pregestemil, dan lain-lain. Pada anak-anak, makanan diberikan bertahan dimulai dari makanan cair, lunak, lalu makanan biasa sesuai dengan umur. b. Nutrisi parenteral total (total parenteral nutrition = TPN)

TPN adalah suatu teknik memberikan nutrisi yang diperlukan tubuh melalui intravena. Nutrisi yang diberikan terdiri dari air, elektrolit, asam amino, emulsi lemak, mineral, vitamin, dan trace elements. TPN diberikan pada penderita yang tidak dapat mentoleran atau menyerap zat makanan yang diberikan per oral. Bila diberikan dengan benar TPN sangat bermanfaat bahkan dapat menyelamatkan jiwa penderita. 3. Medikamentosa a. Antibiotika Antibiotika pada umumnya tidak dianjurkan bahkan berbahaya karena dapat mengubah atau menimbulkan overgrowth flora usus sehingga diare bertambah berat. Jika diperlukan, berikan sesuai dengan hasil biakan dan tes resistensi. Pengalaman selama 25 tahun di Brazil menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik dan/atau obat-obat lain secara rutin pada diare kronik (diare persisten) tidak bermanfaat untuk mengontrol diare.7 b. Obat antidiare Pemberian obat-obat anti diare seperti difenoksilat, loperamide dan obat pengeras tinja seperti kaolin, pektin, arang aktif, attapulgit, smectite; tidak dianjurkan. Obat-obatan tersebut berbahaya karena memberikan kesan sembuh palsu dan dapat mempengaruhi motilitas usus yang justru menghambat pengeluaran bakteri bersama tinja sehingga memberi kesempatan pada bakteri untuk berada lebih lama dan berkembang biak dalam usus. c. Kolestiramin dan bismut sub salisilat Kolestiramin (anion exchange resin) dan bismut sub salisilat mengikat asam empedu yang toksis terhadap usus menjadi kompleks yang tidak larut dan dikeluarkan bersama tinja sehingga stimulasi pada usus hilang. Dosis 4-20 gram cukup efektif dalam mengurangi jumlah tinja. d. Mikronutrien Berbagai mikronutrien seperti vitamin A, B12, asam folat, dan seng sangat berguna untuk regenerasi mukosa dan reaksi imunologis. Penelitian yang memperlakukan pasien dengan pemberian makanan tertentu dan beberapa mikronutrien lain seperti vitamin A, thiamin, riboflavin, vitamin B6, B12, asam folat, niasin, asam panthotenat, vitamin C, D, E, zat besi, seng, tembaga, dan

selenium menunjukkan bahwa penambahan berat badan lebih cepat daripada kelompok kontrol. Seng memegang peran penting untuk melindungi integritas sel membran dan mungkin berguna untuk melindunginya dari perlukaan yang diakibatkan oleh radikal bebas. Pada diare kronik kadar seng berkurang dengan bertambah beratnya penyakit sehingga pemberian seng dapat memperbaiki status seng penderita. Suplemen seng juga baik dalam rehabilitasi nutrisi untuk meningkatkan berat badan anak dengan diare kronik. Defisiensi vitamin A juga merupakan faktor risiko berkembangnya diare kronik. Penelitian pada beberapa kasus mendapatkan bahwa pemberian vitamin A dapat mengurangi risiko diare. Vitamin A dapat memperbaiki pertumbuhan anak dengan HIV dan malaria serta menurunkan risiko stunting dalam hubungannya dengan diare persisten. Menurut Ghishan,2 penatalaksanaan diare kronik mengutamakan perbaikan status nutrisi untuk memperbaiki atau mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal seperti yang disajikan dalam Gambar 2.

10

Diare kronik Berat & tinggi badan normal, status nutrisi normal, feses tidak berlemak Diare kronik non spesifik Malabsorpsi karbohidrat Berat badan Feses berlemak

Malabsorpsi

Asupan jus buah-buahan

Asupan minuman berkarbonat

Asupan lemak

Tes diagnostik untuk menentukan etiologi Terapi spesifik

Kurangi asupan jus buah-buahan

Kurangi asupan cairan 90 mL/kg/24 jam

Tingkatkan asupan lemak 35-40%

Intoleransi laktosa Asupan laktosa

Intoleransi sukrosa Asupan sukrosa

Perbaikan (-)

Perbaikan (-)

Diet bebas laktosa

Diet bebas sukrosa

Gambar 2. Algoritma Tatalaksana Diare Kronik Dikutip dari: Ghishan2

11

BAB III KESIMPULAN

Diare kronik, walaupun lebih jarang dibandingkan diare akut, tetap penting karena penatalaksanaannya sulit dan mortalitasnya tinggi. Diare kronik dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun sering tidak ditemukan penyebab spesifiknya. Patogenesis terjadinya proses diare kronik sangat kompleks dan multipel, faktor mukosa dan intraluminal sering terjadi bersamaan sebagai penyebab diare kronik. Pendekatan diagnostik pasien dengan diare kronik dibagi menjadi empat langkah, penting sekali memastikan apakah pasien benar-benar menderita diare kronis atau bukan. Penatalaksanaan diare kronik terutama difokuskan pada penyakit yang mendasarinya.

12

DAFTAR PUSTAKA 1. Soeparto P. Sumbangan dan peran kaum professional dalam mendukung program penyakit saluran cerna di era otonomi. Kumpulan Makalah Kongres Nasional II Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. 2003. h. 17-27. 2. Ghishan FK. Chronic Diarrhea. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelpia: Saunders; 2008. h. 1621-6. 3. Maarij NFN. Identifikasi drug related problems (DRPs) dalam pengobatan diare pada anak di instalasi rawat inap rumah sakit umum daerah wonogiri tahun 2007. (diunduh 21 September 2010). Tersedia dari: http://etd.eprints.ums.ac.id. 4. Widaya IW, Gandi. Konsistensi pelaksanaan program serta morbiditas dan mortalitas diare di era otonomi dan krisis. Kumpulan Makalah Kongres Nasional II Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. 2003. h. 45-54. 5. Suraatmaja S. Gastroenterologi anak. Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD/RS Sanglah Denpasar: Sagung Seto. 2005. 6. Basu S, Chatterjee M, Ganguly S, Chandra PK. Effect of Lactobacillus rhamnosus GG in persistent diarrhea in Indian children: A andomized controlled trial. J Clin Gastroenterol. 2007;41:756-60. 7. Andrade JAB, Murcira C, Neto UF. Persistent diarrhea. Jurnal de Pediatrica. 2000;76:S119-24. 8. Doria RD, Abad MM, Bello J, Reyes RR, Costibolo ES. Chronic diarrhea in infancy and childhood: a five year retrospective study. Phil J Microbiol Infect Dis.1985;14:65-75. 9. Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Memon IA, Mittal S, Rhoads JM. Persistent and chronic diarrhea and malabsorption: working group report of the second world congress of pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004:39:S711-6. 10. Pediatric Associates of Plano. Chronic Diarrhea. 2007 (diunduh 21 September 2010). Tersedia dari: http://www.planopeds.com. 11. Sutadi SM. Diare kronik. 2003 (diunduh 21 September 2010). Tersedia dari: http://library.usu.ac.id. 12. Sondheimer JM, Sundaram S. Gastrointestinal tract: chronic diarrhea. Dalam: Hay

13

WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR, penyunting. Current diagnosis & treatment. Edisi ke-19. New York: McGraw Hill. 2009. h. 594-6. 13. Baldassano R. Chronic diarrhea. Dalam: Schwartz MW, penyunting. Clinical handbook of pediatrics. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2003. h. 262-72.

14