Dharma Wanita Persatuan Pusat

Jalan Pedurenan Masjid Kavling F 01 Karet Kuningan Jakarta 12940. Telpon 5201716, 5201718 . Fax 5201715 E-mail : info@dwp.0r.id

PERMOHONAN BEASISWA SUPERSEMAR

Yang bertanda tangan dibawah ini, 1 2 3 4 5 6 Nama Siswa NIM/Nomor Pokok Tempat Tanggal Lahir Alamat tempat tinggal :
1.Pria / 2. Wanita

:
tgl bln thn

: Kab/Kota... : Kab Prov

Kode PTN

Kode pos

Perguruan Tionggi : .. Alamat Perguruan Tinggi : Kab Prov

Kode pos

Kode Provinsi

7 8 9

Fakultas/Politeknik*) Jurusan Program studi **)

: : .. : 1. S1 2. D-2
Kode Jurusan

3. D-3

10 Semester 11 IP terakhir 12 Nama Ayah 13 Nama Ibu 14 Pekerjaan Ayah/Ibu*)**) : : : 1 Petani 2 PNS 3 TNI/Polri 6.Purnawirawan/Veteran
1 Hidup/ 2 Meninggal 1 Hidup/ 2 Meninggal

4 Pegawai swasta 7 Pedagang 8 lain-lain Kode pos

5 Pensiunan Peg 15 Alamat Orang Tua

: Kab Prov

16 Status Beasiswa **) : 1. Perpanjang 17 Periode Penerimaan Beasiswa ke : .kali

2. Baru

3. Pengganti

- Mohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa Supersemar - Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas - Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan Yayasan supersemar, serta tidak akan menerima lebih dari 1 (satu) bantuan beasiswa, baik yang berasal dari Yayasan Supersemar maupun dari instansi lain. tgl Mengetahui : Tanda tangan pemohon Ketua DWP.. Pas foto 3x4 .

nam jelas

nama jelas

PERMOHONAN BEASISWA SUPERSEMAR

Yang bertanda tangan dibawah ini, 1 Nama Siswa

:
1.Pria / 2. Wanita

2 Nomor Induk siswa 3 Tempat Tanggal Lahir 4 Alamat tempat tinggal

:
tgl bln Kode pos

: Kab/Kota... :
Kab Prov

5 Nama Sekolah 6 Alamat Sekolah

: .. Kode sekolah :
Kab Prov
Kode Provinsi

Kode pos

7 Kelas 8 Jurusan/Rumpun 9 Nilai rata-rata rapor terakhir 10 Nama Ayah 11 Nama Ibu 12 Pekerjaan Ayah/Ibu*)**)

: .. : .. : : : :
1 Petani 2 PNS 3 TNI/Polri

Kode Jurusan

1 Hidup/ 2 Meninggal 1 Hidup/ 2 Meninggal

4 Pegawai swasta

5 Pensiunan Peg

6.Purnawirawan/Veteran

7 Pedagang

8 lain-lain

13 Alamat Orang Tua

:
Kab Prov

Kode pos

14 Status Beasiswa **) 15 Periode Penerimaan ke

: 1. Perpanjang : .. Kali

2. Baru

3. Pengganti

- Mohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa Supersemar - Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas - Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan Yayasan supersemar, serta tidak akan menerima lebih dari 1 (satu) bantuan beasiswa, baik yang berasal dari Yayasan

Supersemar maupun dari instansi lain.

Mengetahui : Ketua DWP.. Pas foto 3x4 .

nam jelas

tgl Tanda tangan pemohon

nama jelas

thn Kode pos

Kode pos

Pegawai swasta

8 lain-lain

Kode pos