DENTAL SIDE TEACHING (DST)

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa saya : Nama NIM : :

Telah mengajukan DST dengan materi Pulpektomi Saluran Akar Tunggal Gigi Permanen. DST tersebut telah mendapat persetujuan oleh dosen pembimbing tanggal dan sudah dipresentasikan pada tanggal serta dinyatakan selesai.

Data Pasien No. Rekam Medis Nama Pasien Umur Pasien Alamat Pasien Kasus Rencana perawatan : : : : : :

Mengetahui, Tutor Mahasiswa