Anda di halaman 1dari 19

SEORANG LAKI-LAKI YANG TIBA-TIBA KESADRANNYA MENURUN KELOMPOK 3 030.07.173 030.07.183 030.07.253 030.08.023 030.08.053 030.08.083 030.08.103 030.08.

113 030.08.133 030.08.193 030.08.193 030.08.263 030.08.273 030.08.293 NADYA YDHP NICO HADI SUSANTO TANTI WIDYA ISHWARA ANDHEA DEBBY PRADHITA AZZAHRA AZMI DINA PUTRI DAMAYANTI FIFI TANDION HANA AMALIA JUNIANI NIANDINI NASKAYA SURIADINATA PRICILLIA HORAS YUNITA WULANDARI IZNI NUR FATIHAH BINTI SALLE NOR UBUDIAH BINTI SETI

JAKARTA, 1 APRIL 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI


1

BAB I PENDAHULUAN

A. Waktu dan Lama Diskusi Diskusi kelompok terbagi menjadi dua sesi dengan waktu tiap-tiap sesi 110 menit. Sesi pertama dilaksanakan pada hari Selasa, 29 Maret 2011, pukul 08.00-09.50 dan sesi kedua pada hari Kamis, 31 Maret 2011, pukul 13.00-14.50. B. Jumlah Peserta dan Situasi Diskusi Kelompok 3 terdiri dari 14 peserta dan satu pembimbing tutorial, diantaranya : Sesi 1 Ketua : Nico Hadi Susanto

Sekretaris : Andhra Debby Pradhita Sesi 2 Ketua : Nico Hadi Susanto

Sekretaris : Andhea Debby Pradhita Adapun perilaku peserta diskusi pada umumnya baik, rapi, sopan, aktif dan ikut terlibat dalam mengeluarkan pendapat masing-masing. C. Topik Diskusi Diskusi berlangsung baik dengan topik diskusi Seorang laki-laki yang tiba-tiba kesadarannya menurun. D. Hal yang Terjadi Selama Diskusi Berlangsung Seperti halnya diskusi pada umumnya, seluruh peserta mengeluarkan pendapatnya masing-masing dari setiap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan. Walaupun selama diskusi tidak terjadi perbedaan pendapat yang mencolok namun pendapat dan kesimpulan yang dapat ditarik cukup variatif atas dasar adanya perbedaan tipis mengenai bagaimana cara setiap anggota memandang suatu masalah beserta solusinya.
2

E. Tutor Pada diskusi kelompok kami adapun tutor yang mengawasi dan mengatur jalannya diskusi selama diskusi berlangsung adalah dr. Reza Tandean untuk sesi 1 dan sesi 2. BAB II LAPORAN KASUS A. Skenario Kasus

Kasus Sesi 1 Tn. Halim, 50 tahun diantar keluarganya ke UGD RS tempat saudara bekerja sebagai Dokter intalasi Gawat Darurat karena tadi pagi ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di tempat tidurnya. Tn. Halim tidak menikah dan tinggal serumah dengan Ibunya. Ayahnya meninggal dunia 3 tahun yang lalu karena stroke. Menurut keterangan Ibunya, Tn. Halim selama ini jarang berobat ke Dokter. Walaupun akhir-akhir ini sering terdengar batuk-batuk. Tetapi sejak 2-3 minggu terakhir Tn. Halim mengeluh tangannya gatal hingga digarukgaruk. Akibatnya tangannya menjadi lecet-lecet. 2 hari sebelum ditemukan pingsan, Tn. Halim pergi ke sebuah klinik 24 jam dan diberi obat glibenklamid, amoxicyclin, amlodipine dan salep kulit. Tn. Halim menceritakan kepada Ibunya bahwadokter klinik itu mengatakan bahwa ia menderita tekanan darah tinggi dan mungkin menderita kencing manis. Ia dianjurkan jangan banyak makan, terutama gula, garam dan nasi. Ia pun diberi surat pengantar untuk melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium tetapi hingga hari ini belum dilakukannya. Pada pemeriksaan awal didapatkan : Tn. Halim dalam keadaan Soporo koma ( GCS 7 ), kulitnya lembab dan dingin Suhu : 36, 3 C Pernapasan : 18x/m, regular Nadi : 100x/menit Tekanan darah : 150/80 mmHg
3

Tinggi badan : 168 cm Berat badan : 74 kg Kasus Sesi II Dari anamnesis lanjutan diketahui bahwa Tn.Halim sebeumnya menelan glibenklamid 4 tablet, amoxycilin 4 tabllet, amlodipine 2 tablet. Saat ditemukan, Tn.Halim dalam keadaan mengorok dan tidak dapat dibangunkan. Pemeriksaan fisik didapatkan : Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak membesar Kaku kuduk Jantung Paru Abdomen : (-) : tidak ada kelainan : terdengan ronkhi basah halus di paru kanan atas : hepar dan lien tak teraba

Pemeriksaan lab didapatakan : Hb HbA1c Leuksit Trombosit SGOT SGPT : 16 g% : 8,5 % : 9.300/mmHg : 212.000 mm3 : 42 u/L : 65 u/L Ureum Kreatinin GDS Na K LED : 40 mg/dl : 1,2 mg/dl : 29 mg/dl : 128 meg/l : 3,1 meg/l : 80 mm/jam

B. 1.

Status Pasien Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan : Status : tidak menikah : Tn. Halim : 50 tahun : Laki-laki :-

2.

Keluhan utama Tn.Halim tidak sadarkan diri dalam keadaan mengorok dan tidak dapat dibangunkan.

3.

Riwayat penyakit sekarang Pada pemeriksaan Tn.Halim ditemukan dalam keadaan soporo koma, kulitnya lembab dan dingin.2 hari sebelum ditemukan pingsan, Tn.Halim pergi ke klinik 24 jam karena tangannya gatal gatal dan menjadi lecet akibat di garuk - garuk. Menurut dokter di klinik tersebut, Tn.Halim menderita tekanan darah tinggi dan mungkin menderita kencing manis.oleh dokter, Ia diberikan obat glibenklamid, amlodipin dan salep kulit.

4. 5.

Riwayat penyakit dahulu (-) Riwayat medikasi Oleh dokter di klinik 24 jam Tn.Halim diberikan obat glibenklamid, amoxicylin, amlodipin dan salep kulit karena menurut dokter ia menderita tekanan darah tinggi dan mungkin menderita kencing manis. Dari anamnesis lanjutan diketahui bahwa Tn.Halim sebelumnya menelan glibenklamid 4 tablet, amoxycilin 4 tablet, amlodipin 2 tablet.

6.

Riwayat penyakit keluarga

Ayahnya meninggal 3 tahun lalu karena stroke 7. Pemerikasaan Fisik Tanda vital :
-

TD Nadi Pernafasan Suhu

: 150/80 : 100 x/menit : 18 x/menit, regular : 36, 3 0C

Pemeriksaan antopometri : TB BB : 168 cm : 74 kg

Berdasarkan rumus BMI : BB/ (TB dalam meter)2

Maka di dapatkan BMI pasien ini adalah 26,21. Nilai ini menunjukkann overweight, Nilai overweight adalah antara 25-29,9. 8. Interprestasi Pemeriksaan laboratorium Hasil Hb HbA1c :16 g% : 8,5 % Nilai normal 12- 16 g% 4 6,7 % Interpretasi Hasil Normal Meningkat

Leukosit Trombosit SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS Na K LED

: 9300/mmhhg : 212.000/mm3 : 42 U/L : 65 u/L : 40 mg/dl : 1,2 mg/d : 29 mg/dl : 128 meg/l : 3,1 meg/l : 80 mmHg

5.000 10.000/mm3 150.000 450.000/mm3 0 37 U/L 0 42 U/L 10 50 mg/dl 0,6 1,2 mg% < 110 135 145 meg/l 3,5 5,0 meg/l 0 8 mmHg

Normal Normal Meningkat Meningkat Normal Normal Menurun Menurun Menurun Meningkat

C. Daftar Masalah Dan Hipotesis Penyebab Masalah No. 1. Masalah Soporo koma Dasar GCS : 7 Mengorok dan tidak dapat dibangunkan Hipotesis penyebab Akibat mengkonsumsi

glibenklamid dan diet ketat sehingga hipoglikemi kesadaran menyebabkan penurunan

2.

Hiperglikemi lama

-HbA1c yang menigkat(8,5 - adanya faktor risiko DM %) yang memperberat

( obesitas, kurang olahraga, usia, riwayat penyakit yang

sama pada keluarga) 3. Hipoglikemi GDS : 29 - penggunaan glibenklamid tanpa indikasi yang sesuai . 4. Hipertensi TD : 150/80 Pemberian Amlodipin untuk mengobati hipertensi

dengan dosis yang tidak sesuai hipoglikemi 5. Gangguan fungsi hati -SGOT dan SGPT yang -DM lama peningkatan meningkat kerja hati gangguan indikasi

fungsi hati.

6.

Infeksi saluran nafas

Pada

pemeriksaan

fisik, DM

menyebakan

sistem

paru : terdengar ronkhi imun yang menurun basah halus mudah terkena infeksi -Akibat Glibenklamid

7.

Hiponatremi dan hipokalemi

Kadar Na :128 meg/l Kadar K :3,1 meg/l

penggunaan serta

kemungkinan kurang asupan garam.

8.

DM

Tangan gatal (gejala tidak khas pada DM)

Overweight

HBA1C :8,5% Riwayat pengobatan glibenklamid

Patofisiologi

Genetik dan adanya factor risiko yang memperberat ( usia, obesitas)

Imun

Infeksi pada paru

Diabetes Melitus

Hipertensi

Obesitas

Lipolisis Glukonegenesis

Kelainan pada endotel pembuluh darah

SGOT & SGPT meningkat

Penumpukan LDL di endotel pembuluh darah

Aterosklerosis

Makroangiopati

Iskemik otak

Riwayat perjalanan penyakit sekarang.


Garuk dan luka

Iskemik otak

Dua hari sebelum pingsan


Ke dokter dan diberi glibenklamid, amoxcycilin, Amlodipin

System saraf pusat :Penurunan kesadaran

KIE : kurangkan garam gula dan Konsumsi glibenklamid dan membatasi makanan Hipoglikemi

Aktivasi saraf simpatis : berkeringat, tremor, takikardi

D. Tindakan Lebih Lanjut Anamnesis (Alloanamnesis) Apakah pasien mempunyai riwayat diabetes melitus?

Tekanan darah yang kali terakhir berapa? Bagaimana kepatuhan minum obat pada pasien ? berapa kali sehari? Cara minumnya? Bagaimana pola makannya ? adakah sesuai dengan anjuran dokter atau pasien ada membatasinya? Apakah pasien mempunyai riwayat penyakit kulit ? Apakah pasien merokok? Pemeriksaan Fisik Inspeksi : apakah matanya ikterik? Palpasi : apakah terdapatnya pembesaran hepar? Auskultasi : apakah terdapat kelainan bunyi jantung Pemeriksaan Laboratorium Darah Gula darah Memastikan pasien benar-benar hipoglikemi sebelum dilakukan penatalaksanaan, dan memastikan apakah pasien benar-benar mengalami diabetes Fungsi hepar (SGPT, SGOT ) Pada proses lipolisis yang meningkat akibat diabetes, bisa terjadi fatty liver sehingga bisa menyebabkan gangguan fungsi hati Elektrolit Untuk melihat nilai-nilai elektrolit,supaya hipokalemi pasien tidak menjadi lebih berat sehingga menyebabkan kelainan pada jantung. Pemeriksaan penunjang Rontgen foto paru Pada penderita diabetes berisiko mendapat TBC kerana imunitas pasien menurun

Gula darah puasa dan gula darah 2 pp Untuk memastikan bahwa pasien ini penderita DM

Profil lipid Pasien mengalami obesitas dan diabetes, berkemungkinan cholesterol total, LDL,HDL mengalami perubahan nilai, serta meningkatkan resiko kardiocerebrovaskular diseases.

Pemeriksaan sputum

Pasien dirawat inap dengan indikasi Tn. Hasan perlu dirawat inap dengan indikasi sebagai berikut: Penurunan kesadaran Keadaan tanda vital yang buruk Perlunya pengontrolan keadaan pasien selama menerima terapi

Penatalaksanaan :

medikamentosa

1. Emergency : a. Check ABC A B C : Airway : Breathing : check apakah ada obstruksi saluran nafas (mengorok) : check apakah ada peningkatan irama pernafasan secara tiba-tiba

: Circulation : cek nadi dan tekanan darah

b. Atasi Hipoglikemia

Hipoglikemia

Sadar

Tidak Sadar

Beri larutan gula murni 20-30gr Minum gula-gula (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) Obat DM stop sementara Pantau Glukosa darah 1-2 jam

Suntik 50 cc Dextrosa 40% bolus Infus Dextrosa 10 % 6jam/kolf

Jika masih belum sadar dan GD masih < 100mg/dl, ulangi suntik 50ml Dextrosa 40% dan pantau GD tiap jam Jika masih belum sadar dan GD masih < 100mg/dl, ulangi suntik 50ml Dextrosa 40% dan pantau GD tiap jam

Belum sadar tetapi sudah mencapai GD ~ 200 mg /dl :

Suntik Hidrokortison 100mg per 4j am selama 12 jam atau Deksametason 10mg iv bolus dilanjutkan 2mg tiap 6jam dan Manitol iv 1 - 2 g/kgBB setiap 68jam

Cari penyebab lain kesadaran menurun

C. Stop obat DM dan Hipertensi sementara (jika keadaan sudah stabil, lanjutkan pemberian atau penggantian obat untuk DM dan hipertensi yang cocok) D. Monitoring tanda vital E. Amoxycilin tetap diteruskan sampai pemeriksaan rontgen dan sputum telah diperoleh.

Non medikamentosa : 1. Edukasi pasien : pola hidup sehat, memakan obat sesuai dosis, serta mengetahui tanda-tanda awal hipoglikemi. 2. Olahraga sesuai CRIPE dilakukan setelah pasien pulih. 3. Rujuk ke spesialis gizi.

PROGNOSIS : Ad vitam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

BAB III PEMBAHASAN HIPOGLIKEMIA Definisi Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 mg/dL ,atau kadar glukosa darah ,<80 mg/dL,dengan gejala klinis ,hipoglikemia pada DM terjasi karena; Kelebihan obat / dosis obat ; terutama insulin ,atau obat hipoglikemia oral Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun ; gagal ginjal kronik pasca persalinan Asupan makan tidak adekuat ; jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat Kegiatan jasmani berlebihan DIAGNOSIS GEJALA DAN TANDA KLINIS ; Stadium parasimpatik ; lapar,mual,tekanan darah turun Stadium gangguan otak ringan ; lemah lesu ,sulit bicara ,kesulitan menghitung sementara Stadium simpatik; keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar Stadium gangguan otak berat ;tidak sadar,dengan atau tanpa kejang

Pemeriksaan fisik ; pucat,tekanan darah ,frekuensi denyut jantung ,penurunan kesadaran ,deficit neurologik fokal transient.

Trias whipple untuk hipoglikemia secara umum; 1,gejala yang konsisten dengan hipoglikemia 2,kadar glukosa plasma rendah 3,Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat. DIAGNOSIS BANDING Hipoglikemia karena : Obat ; o ( sering ); insulin ,sulfonlurea,alcohol, o ( kadang) ; kinin ,pentamidine o (jarang ) ; salisilat ,sulfonamide. Hiperinsulinisme endogen ; insulinoma ,kelainan sel

PEMERIKSAAN PENUNJANG Kadar glukosa darah (GD) ,tes fungsi hati ,C- peptide TERAPI Stadium permulaan ( sadar ) Berikan gula murni 30 gram ( 2 sendok makan ) atau sirop /permen atau gula murni ( bukan pemanis pengganti gula atau gula diit /gula diabetes ) dan makanan yang mengandung karbohidrat Hentikan obat hipoglikemik sementara Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL ( bila sebelumnya tidak sadar) Cari penyebab

Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia ); 1) Diberikan larutan destrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 mL)bolus intra vena , 2) Diberikan cairan dekstrosa 10 % per infuse ,6 jam perkolf 3) Periksa GD sewaktu (GDs) ,kalau memungkinkan dengan glukometer ; Bila GDs < 50 mg /dL-- + bolus dekstrosa 40% 50 % ml IV Bila GDs < 100 mg /dL --+ bolus dekstrosa 40 % 25 % mL IV 4) periksa GDs setiap satu jam setelah pemberian dekstrosa 40% bila GDs < 50 mg/dL -- + bolus dekstrosa 40 % 50 mL IV bila GDs <100 mg/dL -- +bolus dekstrosa 40 % 25 mL IV bila GDs 100 200 mg /dL -- tanpa bolus dekstrosa 40 % bila GDs > 200 mg/dL pertimbangan menurunkan kecepatam drip dekstrosa 10 % 5) Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 berturut turut ,pemantauan GDs setiap 2 jam ,dengan protocol sesuai diatas ,bila GDs >200 mg/dL pertimbangkan mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 % 6) Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut- turut ,pemantauan GDs setiap 4 jam ,dengan protocol sesuai diatas .bila GDs > 200 mg/dL pertimbangkan mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0.9 % 7) Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut ,slinding scale setiap 6 jam : GD ---- RI ( mg/dL ) (unit, subkutan ) <200 0 200-250 5 250-300 10 300-350 15 >350 20 8) bila hipoglikemia belum teratasi ,dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti ; adrenalin ,kortison dosis tinggi ,atau glikagon 0,5-1 mg IV / IM ( bila penyebabnya insulin ) 9) bila pasien belum sadar ,GDs sekitar 200 mg / dL .hidrokortison 100 mgper 4 jam selama 12

jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam ,cari penyebab lain penurunan kesadaran KOMPLIKASI Kerusakan otak ,koma ,kematian.

BAB I V DAFTAR PUSTAKA 1. Handoko dan Suharto. Insulin, Glukagon dan Antidiabetik Oral. Dalam: Farmakologi dan Terapi edisi 4, 2004. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2. Soegondo S. Prinsip Pengobatan Diabetes, Insulin dan Obat Hipoglikemik Oral. Dalam: Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2004

BAB V PENUTUP DAN TERIMA KASIH Demikian makalah laporan hasil diskusi ini kami susun. Makalah ini dapat selesai dengan bantuan berbagai pihak. Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Reza Tandean yang telah membantu memandu jalannya diskusi dengan baik. Banyak terima kasih juga kami sampaikan kepada dosen dosen yang telah memberikan kuliah kuliah yang bermanfaat bagi kami. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila terdapat banyak kekurangan dan kesalahan dalam makalah ini, baik dalam isi apabila kurang lengkap, ejaan, ataupun susunan penulisannya. Kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun agar menjadi masukan bagi kami untuk makalah berikutnya.