Anda di halaman 1dari 4

LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA

___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat : Nn. I F : 17 tahun : Tanah Merah

Suku bangsa/ Agama : Madura/Islam Pekerjaan : Pelajar

II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Benjoln di leher kanan depan bawah 2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) : Benjolan di leher kanan, depan, bawah. Hanya satu buah benjolan sebesar bola pimpong muncul sejak satu tahun yang lalu tidak ada benjoln lain di sekitarnya. Benjolan terkadang nyeri saat menelan makanan, tidak nyeri saat tidak menelan makanan dan juga tidak nyeri saat disentuh. Tidak ada keluhan lain selain benjolan. Berat badan pasien 42,5kg. Pertumbuhan anak normal.

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu) : Pasien tidak pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. 4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) : Ibu pasien juga mengalami hal yang sama.

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) : Pasien adalah pelajar.

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan kesehatan umum : Tensi : 110/70 mmHg RR : 18 x/menit Nadi : 80x/menit Suhu :36,7 C

] GCS : 456

2. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala Leher : a/i/c/d : -/-/-/- Pembesaran KGB (-)` Satu tumor diameter 3cm

Thoraks Kardiovaskular

: palpitasi (-)

Abdomen Pelvic Inguinal : DBN Urogenital Anal Perianal Ekstremitas Atas Axilla Ekstremitas Bawah : DBN : Colok Dubur : Tidak dilakukan : akral hangat : akral hangat

3. Status Lokalis/ Organ Insperksi Palpasi Auskultasi

(I/P/P/A) :

: 1 tumor diameter 3cm : konsistensi kenyal, permukaan rata, batas jelas, tidak mobile : bising tiroid (-)

IV. RESUME 1. Resume Anamnesa : Pasien perempuan 17 tahun dengan benjolan di leher

kanan, depan, bawah. Hanya satu buah benjolan sebesar bola pimpong muncul sejak satu tahun yang lalu tidak ada benjoln lain di sekitarnya. Benjolan terkadang nyeri saat menelan makanan, tidak nyeri saat tidak menelan makanan dan juga tidak nyeri saat disentuh. Tidak ada keluhan lain selain benjolan. Berat badan pasien 42,5kg. Pertumbuhan anak normal. Ibu pasien juga mengalami hal yang sama.

2. Resume Pemeriksaan Fisik : Insperksi : 1 tumor diameter 3cm Palpasi : konsistensi kenyal, permukaan rata, batas jelas, tidak mobile Auskultasi : bising tiroid (-)

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING 1. Diagnosa Utama 2. Diagnosa Penyulit 3. Diagnosa Penyerta : Suspek struma tiroid nodusa non toxic : (-) : (-)

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA 1. Laboratorium 2. Radiologi : DL, LFT, RFT, Gula darah, T3 T4 TSH : Foto rontgent cervical

VII. USULAN TERAPI Terapi Non Bedah ( Medikamentosa) 1. Hormon levotirosin atau radio iodine

VIII. PROGNOSA Dubia et Bonam