INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RSU Dr.

SOETOMO SURABAYA
NIM. 0720111010

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : : : : : :

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO Kelainan : a. Protrusi ra rb b. Retrusi ra rb c. Gigitan terbuka Gigitan dalam Gigitan silang

PERNAH / TIDAK

= = = = = = =