Anda di halaman 1dari 5

TUGAS KDK II

METODE PENCATATAN

DISUSUN OLEH :

Lutik Hidayati

PSIK - FKUI 1996

METODE PENCATATAN Perawatan profesional dicerminkan oleh pencatatan yang profesional, yang membuktikan tentang apa yang dilakukan perawat, membuktikan bahwa perawat secara efektif mengkomunikasikan kemajuan klien. Jadi dokumentasi yang baik mencerminkan proses perawatan. Data pengkajian dicatat untuk memberikan data dasar yang menggembirakan kesimpulan tentang masalah klien kepada seluruh anggota tim kesehatan. Informasi menggambarkan diagnosa klien atau masalah sehingga perawat dapat secara langsung memilih rencana perawatan yang paling sesuai dengan terapi keperawatan. Evaluasi keperawatan mengkomunikasikan status klien, tingkat kemajuan dan keberhasilan dalam pertemuan yang diharapkan merupakan suatu akhir dari perawatan. Metode pencatatan yang efisien membantu perawat dalam memenuhi tanggung jawabnya untuk men dokumentasikan secara efektif. Perawat memerlukan pengetahuan tentang metode dokumentasi yang efisien dalam melaksanakan pekerjaannya. Dalam metode pencatatan terdapat beberapa macam anatara lain : A. Source Oriented Medical Record ( Catatan Medis berorientasi pada sumber ) Metode ini disebut juga catatan klien tradisional. Dalam catatan tradisional atau catatan yang berorientasi pada sumber, setiap tim kesehatan atau departemen membuat pencatatan secara terpisah. Sebagai contoh : Tim dokter mempunyai lembar permintaan dokter, lembar riwayat medik, catatan perkembangan. Perawat menggunakan catatan perawat dan tim kesehatan lain mempunyai lembar pencatatan masing-masing. Pada macam pencatatan seperti ini, informasi tentang suatu masalah penting didistribusikan melalui pencatatan. Contoh : Jika seorang klien mengalami hemiplegi sebelah kiri maka data tentang masalah ini harus ditemukan didalam catatan medik, pada catatan permintaan dokter (the doctor order sheet), pada catatan perawat, catatan petugas fisioterapi dan dalam catatan petugas sosial. Catatan klien yang berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen : 1. Admission Sheet (lembar untuk setiap klien yang baru masukrumah sakit) Pada umumnya terdiri dari data demografi, data tentang klien seperti : nama, alamat, tanggal lahir, status perkawinan, diagnosa saat ini. 2. Physicion order sheet (lembar permintaan dokter) Lembar permintaan dokter berisi catatan tentang order. Dokter diharapkan menulis tanggal permintaan order, mencantumkan tanda tangannya.Ketika dokter menyampaikan order melalui telpun maka order tersebut dicatat pada lembar permintaan (physician order sheet) oleh petugas yang menerima telpun kemudian ditanda tangani dan diberi tanda order melalui telpun Seringkali dokter diminta untuk menanda tangani order telpun tersebut dalam waktu 24 sampai dengan 48 jam setelah telpun tersebut diterima. 3. Medical history sheet (lembar riwayat medis)
2

Lembar riwayat medis : riwayat kesehatan klien yang dicatat oleh dokter. Dokter dapat juga mengguanakan lembar ini untuk menulis catatan perkembangan klien dan rencana yang akan datang. 4. Catatan perawat Catatan perawat : suatu catatan perawat mengenai hasil pengkajian klien, identifikasi diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi. 5. Catatan dan laporan khusus . Meliputi catatan konsultasi dari dokter spesialis, hasil laboratorium, laporan operasi, catatan anestesi dan catatan petugas sosial. Ditambah lembar khusus lembar berlajur mengenai grafik tanda-tanda vital, intake dan out put dan obat-obat yang diberikan/pengobatan. B. Problem Oriented Medical Record (POMR) POMR adalah metode dokumentasi yang ditekankan pada masalah klien. Metode yang berhubungan dengan proses keperawatan dan memudahkan komunikasi tentang kebutuhan klien (Cawlinski, Rasmussen 1984). Data diorganisasikan oleh masalah atau diagnosa. Catatan narasi memasukkan pengkajian, rencana, intervensi dan evaluasi informasi yang spesifik untuk status keshatan klien. Setiap anggota tim kesehatan memberikan daftar tunggal yang mengidentifikasikan masalah klien. Dengan POMR, masalah klien sudah dikenali dan ditempatkan, data mudah dikoordinsikan dan secara disiplin mencatat catatan kemajuan dalam betuk yang sama. Keuntungan POMR Menekankan pada klien dan masalah-masalahnya Meningkatkan efisiensi dalam memperoleh data klien dari semua pemberi perawatan. Memberi perhatian pada persepsi klien terhadap masalahnya. Membutuhkan evaluasi berkelanjutan dan perbaikan rencana perawatan, Memberi perawatan yang berkelanjutan antara anggota tim perawatan kesehatan. Meningkatkan komunikasi efektif antara anggota tim perawatan kesehatan. Memberikan informasi yang mudah dibaca dalam bentuk kronologis. Memberi dorongan kepada perawat untuk menggunakan proses keperawatan. POMR terdiri dari empat komponen dasar, yaitu : 1. Data dasar Terdiri dari seluruh informasi pengkajian yang berharga yang berhubungan dengan klien. Contohnya : pemeriksaan fisik oleh dokter dan riwayat penyakit, riwayat dan pengkajian keperawatan, pengkajian diet, laporan laboratorium dan hasil radiologi. Data dasar dibuat untuk mengidentifikasikan masalah klien dan rencana perawatan. Data dasr akan tetap aktif dan berubah dengan perbaikan sehingga data baru akan program rumah sakit atau kunjungan klinik dan menjamin kelanjutan perawatan. 2. Daftar Masalah (Problem List) Dibuat setelah menganalisa data dasar dan mengidentifikasi masalah. Didata secara kronologis sesuai dengan tanggal diidentifikasi (bukanberdasarkan prioritas) Masalah meliputi kebutuhan fisiologi, psikologis, sosial kultural, spiritual, perkembangan dan lingkungan klien.
3

Hindari mendaftar masalah-masalah yang samar-samar atau tidak didukung oleh data. Dalam diagnosa keperawatan, masalah dapat meliputi tanda-tanda, gejala atau sindrom. Diisi di depan catatan klien dalam bentuk tabel yang terorganisir. Masalah baru ditanbahkan pada saat teridentifikasi, setelah masalah di selesaikan, catat tanggalnya dan dibuat garis melalui masalah dan nomornya.

3. Rencana Asuhan (care plan) Dokter maupun perawat menangani masalah yang manjadi tanggung jawab masingmasing. Rencana kemudian disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat akan dapat mengembangkan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan pasien akan keperawatan. Dengan cara menangani masalah pasien menurut urutan prioritas akan dapat mengurangi kemungkinan timbulnya frustasi serta penderitaan pasien, maupun penghematan waktu dalam memberikan asuhan sebab lebih efisien pelaksanaannya. Rencana ini berisi diagnosa, terapi, edukasi atau berisi ketiganya. 4. Catatan perkembangan pasien (progress notes) Semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien serta perkembangannya selama dalam asuhan perawatan, dicatat secara teratur tindakan atau asuhan yag telah dilakukan terhadap pasien yang bersangkutan secara langsung dan akurat. Pada umumnya catatan ini terdiri tiga macam/bentuk pencatatan, yaitu:

Catatan secara berkesinambungan (Flow sheet) catatan ini digunakan bilamana keadaan pasien berubah-ubah secara cepat. Juga dipakai untuk mencatat hasil observasi, tanda-tanda vital secara umum, catatan obat-obatan, catatan intake/output cairan, catatan dibuat untuk keperluan dokumentasi dan tidak dibuat secara uraian. Catatan secara Uraian ( narativ Notes) Memberikan gambaran secara uraian mengenai keadaan pasien mulai dari waktu pengkajian pertama serta semua yang akan dilakukan terhadap pasien. Setiap pencatatan mencakup data/imformasi tentang: 1. Data subyektif: semua data yang dikemukakan pasien. (S) 2. Data obyektif: semua data yang dilihat oleh pemeriksa.(O) 3. Hasil pengkajian dari data tersebut diatas, merupakan pernyataan tentang status diagnosa/masalah. (A) 4. Rencana tindakan yang akan diambil sesuai dengan pengkajian. (P) 5. Tindakan yang akan dilakukan atau yang telah dilakukan. (I) 6. Evaluasi/penilaian hasil tindakan. (E) 7. Revisi dilakukan bila ternyata tujuan tidak tercapai (R) Catatan menunjukkan juga tindakan yang segera diambil dan tindakan yang kemudian akan diambil. Penyuluhan yang telah dilakukan terhadap pasien penting pula dicatat. Tiap permasalahan yang dikemukakan diberi nomor menurut daftar masalah serta sebutan dari masalahnya

Catatan setelah sembuh/akan pulang ( discharge notes). Pada waktu pasien telah dinyatakan sembuh atau akan pulang, dokter maupun perawat membuat kesimpulan dari semua hasil asuhan masing-masing. Dokter membuat kesimpulan dari semua catatan mediknya dan perawat bertanggung jawab untuk membuat kesimpulan tentang asuhan keperawatan yang diberikan pasien selama dirawat. Selain keadaan , permasalahannya juga dicantumkan pula tindak lanjut yang diperlukan (follow up). Hal-hal yang tercakup dalam discharge note dan reveral summary meliputi : Beberapa aktivitas yang berhubungan dengan masalah kesehatan Obat-obatan yang tepat/dianjurkan Pengobatan/perawatan yang tepat dan masih perlu diteruskan Kebiasaan makan dan tidur Kemampuan merawat diri Gaya hidup Agama yang dianut/kepercayaan