FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian :
Ruanga :
Cara pengkajian :
1. IDENTITAS KLIEN
Nama
:
Umur
:
No. Register
:
Jenis kelamin
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Status pernikahan
:
Alamat
:
Telepon
:
Pendidikan terakhir :
Diagnosa medis
:
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Hubungan dengan klien :
3. KELUHAN UTAMA
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. GENOGRAM

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
9. RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
Jenis obat
Dosis
Dosis sebelumnya
Frekuensi

10. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
RR
:
Tekanan darah
:
Nadi
:
Suhu
:
2. Kepala
Bentuk
:
Kulit kepala
:
Keadaan rambut :
Mata
:
Hidung
:
Telinga
:
Mulut
:
3. Leher
Bentuk leher
:
Kelenjar tiroid
:
Trakea
:
4. Dada dan paru

5.

6.

7.

8.

9.

Bentuk dada
:
Kesimetrisan
:
Keadaan kulit
:
Sifat pernapasan :
Irama pernapasan :
Nyeri tekan
:
Massa
:
Peradangan
:
Ekspansi dada
:
Taktil fremitus
:
Batas-batas paru :
Suara pernapasan :
Jantung
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
:
Payudara
Ukuran dan bentuk :
Kesimetrisan
:
Warna kulit
:
Massa
:
Peradangan
:
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi :
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Kanan
:
Kiri
:
Ekstremitas bawah
Kanan
:
Kiri
:
Sistem persyarafan
a) Fungsi serebral
a. Status mental
1. Tingkat kesadaran :
2. GCS
:
3. Gaya bicara
:
b. Fungsi intelektual
1. Orientasi waktu :
2. Orientasi orang :

3. Orientasi tempat :
c. Daya pikir
1. Spontan, alamiah, masuk akal :
2. Kesulitan berfikir
:
3. Halusinasi
:
d. Status emosional
1. Alamiah dan datar
2. Pemarah
3. Cemas
4. Apatis
b) Pemeriksaan saraf cranial
Nervus I (olfaktorius)
Sensasi hidung kanan
Sensasi hidung kiri
Nervus II ( optikus)
Mata kanan

Mata kiri

Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna

Nervus III (okulomotorius)

Mata kanan

Bentuk
Besar pupil
Reflek cahaya

Nistagmus
Mata kiri

Bentuk
Besar pupil
Reflek cahaya

Nervus IV (trochlearis)
Mata kanan
Mata kiri

Pergerakan mata ke
bawah dalam
Pergerakan mata ke
bawah dalam

Nervus V (trigeminus)
Membuka mulut
Menguyah

Menggigit
Reflek kornea
Sensasi
pada
wajah Dahi
dengan benda yang kasar, Dagu
halus, tumpul, runcing
Pipi kanan
Pipi kiri
Nervus VI (abducen)
Mata kanan

Mata kiri

Pergerakan
mata lateral
Melihat
kembar
Pergerakan
mata lateral
Melihat
kembar

Nervus VII (faslasis)

Mengerut dahi
Tersenyum
Mengangkat alis
Menutup mata
Rasa
kecap
anterior lidah

2/3

Nervus VIII (vestibulochoclearis)

Telinga kanan
Telinga kiri

Suara bisikan
Detik arloji
Suara bisikan
Detik arloji

Nervus IX (glosspharyringeus)
Merasakan asam
Merasakan asin
Nervus X (vagus)
Menelan
Bicara

Nervus XI (accesorius)
Mengangkat
bahu
Mengangkat
kepala

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Nervus XII (hypoglossus)

Menjulurkan lidah
Menggerakkan
Ke kanan
lidah
Ke kiri
Tremor
c) Pemeriksaan sistem motorik
Kekuatan otot

Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Keseimbangan Tangan kanan
dan koordinasi Tangan kiri
d) Pemeriksaan refleks
Reflex bisep
Reflex trisep
Reflek patella
Reflek achiles
Reflex patologis
Reflex babinski
Reflex chaddoks
Reflex gordon
Reflex oppenheim
Reflex schaefer
e) Pemeriksaan sensorik
Sensasi taktil
Sensasi suhu dan nyeri
Vibrasi dan propriosepsi
Integrasi sensasi
f) Sistem Integumen

Warna kulit
Turgor
Mukosa bibir
Capilar refill
Kelainan
g) Sistem Imunitas
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
h) Status Nutrisi
1. Antopometri
Sebelum masuk rumah sakit :
BB = Kg
TB =

cm

Saat dirawat :
BB = kg
TB = cm
Perhitungan :
BB normal = TB 100 =
BB ideal = (TB 100) + 10% (TB 100) = (171 100) + 10%(171 100)
IMT (Indeks Massa Tubuh)
IMT = BB/TB (m)2
IMT =
Biokimia
Hb =
Albumin =

i) Penampilan Fisik
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

j) Diet
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
k) Status cairan
Intake
Output
Balance Cairan

l) Status Higienis
Mandi

Menggosok gigi

Memotong Kuku

m) ADL(Aktivitas Dan Latihan)

Bathing dressing toileting transfering continent

n) Status Eliminasi
Frekuensi

Jumlah

o) Status Mobilisasi
duduk

berdiri

Warna

Keramas

feeding

Indeks KATZ

Nyeri

Jalan

p) Status ekonomi kesehatan

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

11. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. persepsi terhadap kesehatan Manajemen kesehatan
Menggunakan :
Temabakau (rokok)
:
Alkohol
:
Alergi (obat, makanan, lainnya)
:
b. Kebutuhan Oksigenasi
Pola Nafas
:
Kesulitan Nafas :
Batuk
:
Spurum
:
Gaya Hidup
:
Lain - lain
:
c. Kebutuhan Kenyamanan
Gambaran nyeri :
Lokasi nyeri
:
Durasi nyeri
:
Kuantitas nyeri :
Kualitas nyeri :
Penyebab nyeri :
Efek nyeri
:
Adaptasi nyeri :
Lain lain
:
d. Keamanan dan keselamatan
Faktor risiko infeksi
:
Faktor risiko jatuh
:
Faktor risiko cidera
:
Lain lain
:
e. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Merapikan rumah
f. Pola istirah dan tidur
Waktu tidur : jumlah :
Gangguan tidur :
Lainnya :

frekuensi :

kualitas (sering terbangun)

g. Pola Nutrisi Metabolik

Diet khusus
:
Anjuran diet sebelumnya
:
Nafsu makan
:
Kesulitan menelan
:
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan :
Lainnya
:
h. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB kali/hari, tgl BAB terakhir :
Gangguan BAB :
Kebiasaan BAK :
, frekuensi :
Gangguan BAK :
Inkontinensia :
Penggunaan bantuan :
i. Pola kognitif Perseptual
Status mental
:
Bicara
:
Bahasa yang digunakan :
Kemampuan membaca :
Mengartikan
:
Kemampuan interaksi :
Pendengaran
:
Penglihatan
:
Vertigo
:
Lainnya
:
j. Pola konsep diri
Harga diri
:
Ideal diri
:
Identitas diri
:
Gambaran diri :
Peran
:
k. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS

Kehilangan/perubatan yang terjadi sebelumnya :

Takut terhadap kekerasan
:
Pandangan terhadap masa depan
:
(rata rata dari 1 = pesimis s/d = optimis)
l. Pola seksual reproduksi
Menstruasi terakhir
:
Masalah mentruasi
:
Papsmear terakhir
:
Perawatan payudara setiap bulan :
Pola seks selama masuk RS
:
m. Pola peran dan berhubungan
Status perkawinan
:
Pekerjaan
:
Kualitas kerja
:
Sistem dukungan :

dukungan keluarga selama di RS :

n. Pola nilai dan kepercayaan

Agama
:
Larangan agama
:
Permintaan rohanian selama masuk RS: