Status Pasien Jiwa

A. Identitas Pasien
Nama Umur Alamat Status Pendidikan terakhir Suku Tanggal masuk : Tn. MY : 41 Tahun : Langsa : Menikah : SPMA : Batak Mandailing : 6 April 2011

Tanggal pemeriksaan : 25 Juni 2012

B. Keluhan Utama : Mengamuk C. Sebab Utama : Pasien dibawa ke rumah sakit jiwa karena mengamuk dengan memukul orang dan keluyuran D. Riwayat perjalanan penyakit Autoanamnesa Pasien datang diantar ke rumah sakit jiwa oleh keluarga ( paman ) karena mengamuk. Pasien mengamuk dengan memukul orang. Pasien mengamuk karena merasa kesal terhadap orang tersebut (seorang penjual kue), yang mengatakan pasien belum bayar ketika membeli kue nya. Pasien juga ada mendengar suarasuara yang orang lain tidak bisa dengar yang dibisikkan ke telinga pasien dengan menyuruh pasien untuk pergi keluyuran. Pasien juga ada melihat bayanganbayangan yang mengerikan seperti harimau dan pasien merasakn bayangan tersebut ingin menerkamnya. Awalnya pasien merasa diguna-guna oleh pacarnya dengan memberikan suatu obat kedalam makanan yang dimakan oleh pasien. Setelah memakan makanan tersebut pasien merasa pusing dan lupa ingatan. Pasien merasa digunaguna karena pacar pasien cemburu terhadap pasien yang banyak disukai oleh perempuan didaerah itu. :

Pasien tammat SPMA kemudian kerja di dinas pertanian rantau prapat, sumatera utara disana pasien curiga kepada teman-temannya yang iri kepada pasien karena dekat dengan kepala kantor nya dan sering dikasih uang. Pasien juga merasa selalu dibicarakan orang-orang dilingkunagn tempat tinggalnya karena dibilang orang gila. Pasien mengalami gangguan jiwa sejak tahun 1993 atau sudah 14 tahun. Pasien pertama dirawat di Rumah Sakit Jiwa Medan. Pasien sudah sering keluar masuk Rumah Sakit Jiwa di Medan lebih kurang sebanyak 10 kali. Pasien sudah pernah sembuh dan kemudian kambuh karena dulu pasien tidak rutin minum obat. Alloanamnesa

E. Riwayat Gangguan Sebelumnya Pasien sudah 10 kali di rawat di Rumah Sakit Jiwa Medan. Pertama sekali pada tahun 1993 ( 19 tahun yang lalu).

F. Riwayat Perkembangan Pasien Prenatal Bayi Anak-anak Remaja Dewasa : tidak ada gangguan : tidak ada gangguan : tidak ada gangguan : tidak ada gangguan : Pasien mulai mengalami gangguan jiwa

G. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada saudara pasien mengalami gangguan jiwa.

H. Riwayat pengobatan Pasien sudan 10 kali masuk Rumah Sakit Jiwa, sering kambuh karena pasien tidak rutin minum obat. Pada waktu dirawat di Rumah Sakit Jiwa Medan obat yang diberikan adalah Clhorpromazine, Haloperidol, Trihexyphenidil.

I. Riwayat Kehidupan Pribadi Prenatal Bayi Anak-anak Remaja Dewasa : Tidak diketahui : Tidak ada gangguan : Tidak ada gangguan : Os putus sekolah dan mulai merokok : Os mulai sering mendengar bisikan, suka marah dan mengamuk Riwayat pekerjaan Perkawinan Hubungan dengan keluarga : Wiraswasta : Menikah : Baik

J. Status Internus 1. Status Present Penampakan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekwensi Nafas Frekwensi Nadi Temperatur 2. Pemeriksaan Fisik Kepala Mata/ Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal Leher Thorax Paru Jantung Abdomen Hepar Splen Ren Extremitas Superior : Edema (-), sianosis (-) : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Baik : Kompos mentis : 110/80 mmHg : 20x/i : 80x/i : Afebris

Inferior Genetalia

: Edema (-), Sianosis (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan

K. Status Mental 1. Deskripsi Umum Penampilan Kebersihan Kerapian Kesadaran Perilaku Sikap terhadap pemeriksa Pembicaraan Arus Isi Asosiasi 2. Keadaan Afektif Afek Mood Emosi Arus Dalam/Dangkal Pengendalian Stabilitas Ech/Unech Empati : cukup : dangkal : cukup : cukup : ech : cukup : Appropriate affect : eutimik : normal : sesuai : sesuai : Baik : Baik : Jernih : Normo Aktif : Kooperatif

3. Fungsi Intelektual (kognitif) Intelektual Daya konsentrasi Orientasi Diri Waktu : Baik : Baik : Baik : Baik

 Tempat Situasional Daya Ingat Seketika Baru Lama Pikiran Abstrak Bakat Kreatif 4. Proses Pikir Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya bahasa Isi pikir Preokupasi Waham Delusion of control Delusion of influence Though Withdrawal Though insertion Thought broadcasting Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik Halusinasi Visual Halusinasi Olvaktori Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

: Baik : Baik

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

: Baik : baik : tidak ditemukan

: tidak dijumpai : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: (+) : (+) : (+) : (-) : (-) : (-)

5. Daya Nilai Normo sosial Uji daya nilai : Baik : Baik

 Penilaian realita

: Terganggu

6. Insight 7. Judgment

: T3 : Baik

L. Resume Pasien datang ke RSJ Banda Aceh diantar oleh keluarganya karena mengamuk dengan memukul orang dan suka berkeluyuran. Pasien sudah 10 kali keluar masuk Rumah Sakit Jiwa. Riwayat minum obat tidak teratur (+), halusiansi auditorik (+), halusinasi visual (+), halusinasi olfaktori (+), waham reference (+), , RTA terganggu, tilikan 3.

M. Diagnosa Banding F20 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna F25.1Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

N. Diagnosa Sementara F20 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna

O. Evaluasi Multiaksial Axis I Axis II Axis III Axis IV : F20 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna : : tidak ada diagnosis axis III : Masalah berkaitan dengan Primary Support Group Masalah psikososial dan lingkungan lain Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik (Saat pemeriksaan). P. Terapi 1. Rawat Inap 2. Farmakoterapi: Benzisoxazole : Risperidon 2 x 2 mg/ hari (oral)

Trihexyphenidyl 2 x 2 mg (K/P) (oral)

3. Psikoterapi Terapi Suportif Terapi Edukasi Keluarga

Q. Prognosis Dubia ad malam