Anda di halaman 1dari 15

TUGAS TUTORIAL BLOK HEMATOLOGI SKENARIO III BENGKAK PADA SENDI LUTUT

Oleh : KELOMPOK A-16

Ketua Sekretaris

: (1102010053) Brian Bagus Bijaksana : (1102010042) Aulia Thufael Alfarisi (1102007018) Alfathir Y. (1102010075) Dianta Afina Shabrina (1102010082) Dini (1102010090) Etika Septira (1102010100) Fennie Budhiarti (1102010121) Herdanti Dwi Putri (1102010142) Karlina Lestari

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2011/2012

SKENARIO 3
BENGKAK PADA SENDI LUTUT Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun dibawa orangtuanya ke RS YARSI dengan keluhan bengkak pada sendi lutut kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sulit untuk berjalan karena nyeri. Sejak kecil pasien sering mengeluh timbul bercak kebiruan di kulit bila terkena benturan. Riwayat kelainan yang sama ditemukan pada adik laki-laki dari ibu pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas normal, terdapat hemarthrosis pada regio genu dextra dan nyeri pada pergerakan, hematoma pada regio cruris sinistra. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11 g/dl Leukosit 6000 u/l dan trombosit 210.000 u/l. Masa perdarahan, masa protrombin (PT) dan kadar fibrinogen normal, masa pembekuan (CT), masa tromboplastin parsial teraktivasi activated partial tromboplastin time (aPTT) memanjang. Dokter menganjurkan untuk pemeriksaan kadar faktor pembekuan untuk menegakkan diagnosis pasti.

Sasaran Belajar
1. Memahami dan menjelaskan hemostasis 1.1 Mekanisme hemostasis 1.2 Faktor-fakor hemostasis 1.3 Gangguan hemostasis 2. Memahami dan menjelaskan hemophilia 2.1 Definisi hemofilia 2.2 Etiologi & klasifikasi hemofilia 2.3 Patogenesis hemofilia 2.4 Gejala klinis hemofilia 2.5 Diagnosis & diagnosis banding hemofilia 2.6 Tatalaksana hemofilia 2.7 Prognosis

1. Memahami dan menjelaskan hemostasis 1.1 Mekanisme hemostasis

1.2 Faktor-fakor hemostasis

- Faktor penghambat koagulasi Faktor ini menghambat kaskade koagulasi dan memastikan bahwa kerja thrombin terbatas di tempat cedera : Antitrombin menginaktivasi protease serin, terutama factor Xa dan thrombin. Heparin megaktivasi antitrombin. Macroglobulin 2, antiplasmin 2, antitrypsin 2, dan kofaktor II heparin menghambat protease dalam sirkulasi. Protein C dan S adalah protein tergantung vitamin K yang dibuat dalam hati. Protein C diaktivasi melalui kompleks thrombin- trombomodulin, kemudian dibantu dengan protein S untuk menghambat koagulasi dengan menginaktivasi factor Va dan VIIIa. Protein C juga meningkatkan fibrinolisis dengan menginaktivasi inhibitor activator plasmogen jaringan. Inhibitor jalur factor jaringan, menghambat jalur koagulasi in vivo utama dengan menghambat factor VIIa dan Xa.

1.3 Gangguan hemostasis Gangguan Hemostatis Beberapa inhibitor penting dalam sistem koagulasi 1. ATIII merupakan inhibitor kaogulasi fisiologik yang kuat , terdiri atas glikoprotein yang disintesis oleh hepar. ATIII menghambat aktivasi aktivitas trombin (IIa) , F.Xa , dan dalam tingkatan yang lebih tendah juga menghambat IXa , XIa , XIIa , dan kalikrein . 2. Protein C merupakan zimogen , disintesa di hepar , tergantung vitamin K. Protein C diaktifkan oleh trombin bersama dengan ion kalsium dan trombomodulin yang terletak di permukaan sel endotel. Pca selanjutnya akan menghambat faktor Va dan F. VIII ; C . Aktivitas ini memerlukan permukaan fosolipid , ion kalsium , dan sangat ditingkatkan oleh protein S . 3. Protein S juga disintesa di hepar , tergantung vitamin K. Protein S dalam sirkulasi berfungsi sebagai kofaktor protein C . Gangguan hemostasis karena faktor vaskuler Kelainan ini dapat dibagi menjadi : 1. Herediter = hereditary hemorrhagic teleaiectasia 2. Didapat a. Purpura simpleks b. Purpura senilis c. Purpura alergik d. Purpura karena infeksi e. Purpura scurvy f. Purpura karena steroid Gangguan hemostasis karena kelaianan trombosit 1. Trombositolpenia adalah penurunan jumlah trombosit 2. Trombopati ialah kelainan fungsi trombosit Gangguan faal trombosit 1. Trombopati herediter terdiri atas : a. Platelet pool storage disease b. Thromboasthemia Glanzmann c. Sindrom bernard souldier d. Penyakit von willebrand 2. Bentuk didapat a. Akibat terapi aspirin yang mengakibatkan gangguan sintesis tromboxane A2 sehingga mencegah agregasi trombosit b. Hiperglobulinemia , seperti pada mieloma multiple dan makroglobulinemia waldenstorm , dimana paraprotein akan menyelimuti trombosit yang akan menganggu faal trombosit. c. Kelainan mieloproliferative d. Gagal ginjal kronik e. Penyakit hati menahun Gangguan koagulasi herediter a. Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi F.VIII b. Hemofilia B disebabkan oleh F.IX

2. Memahami dan menjelaskan hemofilia 2.1 Definisi hemofilia Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah akibat kekurangan faktor pembeku darah yang diturunkan secara sex linked ressesive karena kerusakan kromosom X. Darah pada penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal, akan terus mengalir bila penderita terluka. Proses pembekuan darah berjalan amat lambat, tak seperti mereka yang normal. Normalnya ada 13 faktor pembekuan darah, penderita hemofilia kekurangan faktor VIII dan IX. Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : a. Hemofilia A; yang dikenal juga dengan nama : - Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah. - Hemofilia kekurangan Faktor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8 (Faktor VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. b. Hemofilia B; yang dikenal juga dengan nama : - Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada - Hemofilia kekurangan Faktor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Faktor IX) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pembawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi.

2.2 Etiologi & klasifikasi hemofilia ETIOLOGI Etiologi hemofilia dibedakan berdasarkan jenis hemofilia. Hemofilia A disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII/ invers gen 28q kromosom X dan hemofilia B disebabkan oleh mutasi gen faktor IX pada gen 27 kromosom X. Hemofilia dimulai dari mutasi gen faktor VIII atau gen faktor IX pada kromosom X. Mutasi menyebabkan terjadi defisiensi atau tidak adanya faktor pembekuan plasma dalam tubuh seseorang, akibatnya ketika penderita mengalami luka maka pembekuan darah tidak normal.

KLASIFIKASI Klasifikasi Hemofilia berdasarkan penyebab 1. Hemofilia A defisiensi faktor VIII ( X linked ressesive) 2. Hemofilia B defisiensi faktor IX ( X linked ressesive) 3. Hemofilia C defisiensi faktor XI (Autosomal ressesive) Klasifikasi Hemofilia berdasarkan berat ringannya penyakit 1. Defisiensi berat a. Kadar faktor VIII 0-2% dari normal b. Terjadi hemartrosis dan perdarahan berat berulang 2. Defisiensi sedang a. Kadar faktor VIII 2-5% dari normal b. Jarang menyebabkan kelainan ortopedik c. Jarang terjadi hemartrosis dan perdarahan spontan 3. Defisiensi ringan a. Kadar faktor VIII 5-25% dari normal b. Kemungkinan tidak terjadi hemartrosis dan perdarahan spontan lain, tetapi dapat menyebabkan perdarahan serius bila terjadi trauma / luka yang tidak berat / proses pembedahan. 4. Subhemofilia a. Kadar faktor 25-50% dari normal b. Tidak mengakibatkan perdarahan, kecuali bila mengalami trauma hebat dan pembedahan yang luas.

2.3 Patogenesis hemofilia 1. Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi F VIII clotting activity (F VIIIC) dapat karena sintesis menurun atau pembentukan F VIII.C dengan struktur abnormal. Dasar abnormalitas pada hemofilia A adalah defisiensi/abnormalitas protein plasma yaitu faktor anti hemofili (AHF = anti hemophilic factor/VIII). Dalam keadaan normal, dalam plasma F.VIII bersirkulasi dalam bentuk ikatan dengan faktor von Willebrand (vWF).Faktor vWF disebut juga F.VIII Antigen (F.VIIIAg) berfungsi sebagai pembawa F.VIII. Fungsi F.VIII Pada hemofilia A, vWF di produksi dalam kualitas normal dengan jumlah normal atau meningkat. Pada hemofilia A didapatkan gangguan pada proses stabilisasi sumbat trombosit oleh fibrin. Mutasi genetik yang ditemukan pada hemofilia A : Transposisi basa tunggal : codon arginin menjadi stop codon yang menghentikan sintesis F.VIII yang menyebabkan hemofilia berat. Substitusi sam amino tunggal : menyebabkan hemofilia ringan. Delesi beberapa ribu nukleotida : menyebabkan hemofilia berat. 2. Hemofilia B disebabkan karena defisiensi F.IX.

F.VIII diperlukan dalam pembentukan tenase complex yang akan mengaktifkan F X. Defisiensi F VIII menggagu jalur intrinsik sehingga menyebabkan berjurangnya pembentukan fibrin. Akibatnya terjadilah gangguan koagulasi. Hemofilia diturunkan secara sex-linked recessive. Lebih dari 30% kasus hemofilia tidak disertai riwayat keluarga, mutasi timbul secara spontan. Hemofilia B disebabkan kekurangan faktor IX. Kerusakan dari faktor VIII dimana tingkat sirkulasi yang fungsional dari faktor VIII ini tereduksi.Aktifasi reduksi dapat menurunkan jumlah protein faktor VIII, yang menimbulkan abnormalitas dari protein. Faktor VIII menjadi kofaktor yang efektif untuk faktor IX yang aktif, faktor VIII aktif, faktor IX aktif, fosfolipid dan juga kalsium bekerja sama untuk membentuk fungsional aktifasi faktor X yang kompleks (X ase), sehigga hilangnya atau kekurangan kedua factor ini dapat mengakibatkan kehilangan atau berkurangnya aktifitas faktor X yang aktif dimana berfungsi mengaktifkan protrombin menjadi trombin, sehingga jika trombin mengalami penurunan pembekuan yang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan mengakibatkan pendarahan yang berlebihan dan sulit dalam penyembuhan luka. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi Xa (belum aktif). Rangkaian reaksi pertama memerlukan faktor jaringan (tromboplastin) yang dilepas endotel pembuluh saat cedera. Faktor jaringan ini tidak terdapat dalam darah, sehingga disebut faktor ekstrinsik.Sedangkan faktor VIII dan IX terdapat dalam darah, sehingga disebut jalur intrinsik. Dalam proses ini, pengaktifan salah satu prokoagulan akan mengakibatkan pengaktifan bentuk penerusnya. Jalur intrinsik diawali dengan keluarnya plasma ataukolagen melalui pembuluh yang rusak dan mengenai kulit.Faktor-faktor koagulasi XII, XI, dan IX harus diaktifkan berurutan.Faktor VIII harus dilibatkan sebelum faktor X diaktifkan.Namun pada penderita hemofilia faktor VIII mengalami defisiensi, akibatnya proses pembekuan darah membutuhkan waktu yang lama untuk melanjutkan ketahap berikutnya. Kondisi seperti inilah yang menghambat pengaktifan jalur intrinsik.Secara tidak langsung juga menghambat jalur bersama, karena faktor X tidak bisa diaktifkan. Pembentukan fibrin, walaupun dibantu oleh fosfolipid, trombosit tidak berarti tanpa faktor Xa.Untaian fibrin tidak terbentuk maka dinding pembuluh yang cedera menutup.Dan perdarahan pun sulit dihentikan, hal ini dapat diuji dengan tingginya (lamanya) PTT (partial tromboplastin time).

Hukum mendel pada penderita hemofilia

Gambar 1 memperlihatkan apa yang akan terjadi jika seorang lakilaki penderita hemofilia memilikiseorang anak dari seorang wanita normal.

Semua anak perempuan akan menjadi pembawa sifat hemofilia (carrier), jika mereka mewarisi kromosom X yang membawa sifat hemofilia dari sang ayah. Dan semua anak laki - laki tidak akan terkena hemofilia, jika mereka mewarisi kromosom Y normal dari sang ayah.

Gambar 2 menggambarkan keadaan keturunan, jika seorang laki- laki normal memiliki anak dari seorang wanita pembawa sifat hemofilia hemofilia

2.4 Gejala klinis hemofilia Tanda khas pada hemofilia adalah hemartrosis, yaitu perdarahan pada sendi-sendi besar (lutut, siku tangan, pergelangan kaki) yang terasa nyeri dan bengkak sehingga menyebabkan sendi tidak dapat digerakkan. Bisa muncul karena benturan ringan atau timbul sendiri. Selain itu sering timbul perdarahan di bawah kulit dan otot. Berdasarkan derajatnya, hemofilia terbagi atas: hemofilia berat, jika faktor pembekuan darah kurang dari 1% hemofilia sedang, jika faktor pembekuan darah antara 1-5% hemofilia ringan, jika faktor pembekuan darah antara 6-30% Hemofilia ringan gejalanya hanya berupa darah lama membeku setelah cabut gigi, operasi atau saat terluka. Hemofilia berat, 90% sudah dapat didiagnosis pada usia di bawah 1 tahun. Gejala yang mudah dikenali adalah bila terjadi luka yang menyebabkan sobeknya kulit permukaan tubuh, maka darah akan terus mengalir dan memerlukan waktu berhari-hari untuk membeku. Bila luka terjadi di bawah kulit karena terbentur, maka akan timbul memar/ lebam kebiruan disertai rasa nyeri yang hebat pada bagian tersebut. Perdarahan yang berulang-ulang pada persendian akan menyebabkan kerusakan pada sendi sehingga pergerakan jadi terbatas (kaku), selain itu terjadi pula kelemahan pada otot di sekitar sendi tersebut. Gejala akut yang dialami penderita Hemofilia adalah sulit menghentikan perdarahan, kaku sendi, tubuh membengkak, muncul rasa panas dan nyeri pascaperdarahan, Sedangkan pada gejala kronis, penderita mengalami kerusakan jaringan persendian permanen akibat peradangan parah, perubahan bentuk sendi dan pergeseran sendi, penyusutan otot sekitar sendi hingga penurunan kemampuan motorik penderita dan gejala lainnya. Hemofilia dapat membahayakan jiwa penderitanya jika perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti perdarahan pada otak. Apabila terjadi benturan pada tubuh akan mengakibatkan kebiru-biruan (pendarahan dibawah kulit) Apabila terjadi pendarahan di kulit luar maka pendarahan tidak dapat berhenti. Pendarahan dalam kulit sering terjadi pada persendian seperti siku tangan, lutut kaki sehingga mengakibatkan rasa nyeri yang hebat. Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan Penyaring 1. Percobaan Pembendungan (Rumple Leede, Tourniquet) Tujuan : Untuk menguji ketahanan dinding pembuluh darah Dipengaruhi oleh jumlah dan fungsi trombosit Pada trombositopenia (+) Pasang tensimeter ditengah nilai sistol dan diastole, tunggu sampai 10 menit lalu liat daerah pengamatan

2. Masa Perdarahan Dipengaruhi oleh dinding kapiler dan trombosit Untuk menentukan lamanya perdarahan pada luka yang mengenai kapiler Fungsi : menilai factor hemostasis letaknya ekstravascular Terdapat 2 metode : o Ivy (N : 1-6 menit) : pada lengan o Duke (N : 1-3 menit) : pada daun telinga 3. Hitung Trombosit (N : 150.000-450.000) Langsung (manual, otomatik, semiotomatik) Tidak langsung : SHDT membandingkan jumlah trombosit dengan RBC 4. PT Menguji factor pembekuan jalur ekstrinsik dan bersama (VII, X, V, protrombin, fibrinogen) PT memanjang jika : o Defisiensi salah satu factor diatas o Inhibitor 5. APTT Menguji jalur intrinsic dan bersama (XII, XI, IX, VIII, X, V, Prekalikrein, Kininogen, Fibrinogen) APTT memanjang pada : o Defisiensi factor-faktor diatas o Inhibitor 6. TT (N : 16-20 detik) Menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin 7. Pemeriksaan Penyaring FXIII Pemeriksaan khusus karena kerjanya menstabilkan fibrin Pemeriksaan khusus Tes Faal Trombosit Tes Ristosetin Pengukuran factor spesifik (factor pembekuan) Penguluran alpha-2 antiplasmin

2.5 Diagnosis & diagnosis banding hemofilia Diagnosis Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring

hemostasis yang terdiri atas hitung trimbosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT (prothrombin time - masa protrombin plasma), APTT (activated partial thromboplastin time masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (thrombin time masa trombin). Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT sedangkan pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT dan TT dalam batas normal. Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik sistem pembekuan darah. Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu dari faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah. Diagnosis banding Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktor mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test) atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing - masing faktor. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B aktivitas F IX rendah. Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan dari penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktivitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang, karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Di samping itu defisiensi faktor von Willebrand juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjang karena proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit von Willebrand hasil pemerikasaan laboratorium menunjukkan pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau memanjang dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Di samping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor von Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan fungsi faktor von Willebrand juga normal. 2.6 Tatalaksana hemofilia Terapi Suportif Menghindari luka atau benturan Merencanakan suatu tindakan operasi

Mengatasi perdarahan akut : R : Rest diistirahatkan I : Ice di kompres C : Compressio ditekan / di bebat E : Elevation ditinggikan Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan inflamasi Pemberian analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat. Hindari antikoagulan, asam salisilat, AINS, heparin & aspirin. Rehabilitasi medik Terapi Causa Terapi pengganti factor pembekuan Dilakukan selama 3X seminggu untuk menghindari kecacatan fisik (terutama sendi). Pemberian faktor VIII/IX dalam bentuk rekombinan konsentrat maupun komponen darah. Desmopressin / DDAVP Untuk merangsang peningkatan kadar aktivitas faktor VIII di plasma. Antifibrinolitik Untuk menstabilisasikan bekuan/ fibrin dengan cara menghambat proses fibrinolisis. Terapi gen Dengan menggunakan vektor retrovirus, adenovirus & adeno associated virus. Transplantasi lever Pemberian vitamin K 2.7 Prognosis Tidak dapat disembuhkan karena bersifat herediter. Terlambat dalam menanggulangi perdarahan akan berakibat ankilosis dan kematian

DAFTAR PUSTAKA
Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Volume 1 edisi 7. Jakarta : EGC

Sudoyo, Aru W dan Bambang Setiyohadi. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Jakarta : Departemen Penyakit Dalam FKUI

(Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: EGC)

Setiabudy, Rahajuningsih D. 2007. Hemostasis dan Trombosis edisi 3. Jakarta : FKUI

Bakti, Made.2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC

Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC

http://dr-anak.com/hemofilia.html

Aru W., Sudoyo, dkk, 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta

Bakta,Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas . Penerbit Buku Kedokteran EGC :Denpasar

http://www.scribd.com/doc/36650109/Anemia-defisiensi-G6PD-hemofilia

http://digilib.unsri.ac.id/download/DIAGNOSIS%20HEMOFILIA.pdf http://www.hemofilia.or.id/artikel.php?col_id=4&coldtl_id=2

Anda mungkin juga menyukai