Anda di halaman 1dari 16

Laporan Kasus SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN KLINIS SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA DENGAN ASCITES PERMAGNA, ANEMIA HIPOKROMIK

MIKROSITIK

Oleh: Rizki Kurnia F G0007223 Residen Pendamping Penguji

dr.Rahma A.

dr. P. Kusnanto, Sp. PD, KGEH-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH

No. 1.

Masalah aktif Klinis sirosis hepatis dengan ascites permagna

Masalah pasif

Tanggal 3 Des 2012

Keterangan

2.

Anemia hipokromik mikrositik

3 Des 2012

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 4 Desember di bangsal Melati I bed 2C.

A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Tn. M : 58 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Widoro 2/5 Sidoharjo Wonogiri : 01164827 : 3 Desember 2012 : 4 Desember 2012

B. Keluhan Utama Perut membesar

C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluh perut membesar, semakin lama semakin membesar dan menetap. Keluhan ini membuat pasien merasa mbebesek, terasa cepat kenyang, dan penuh bila diisi makanan. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Keluhan juga diikuti dengan penurunan nafsu makan, badan dirasa semakin kerus tetapi perut tetap membesar. Sesak saat aktivitas (-), terbangun pada malam hari karena sesak (-). Bengkak pada kedua kaki (+), muncul bersamaan pada kedua kaki, menetap, tidak berkurang dengan istirahat maupun aktivitas. Bengkak pada kedua kelopak mata (-), bengkak seluruh tubuh (-). Pada 7 bulan SMRS pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh. Tetapi seiring berjalan waktu, keluhan tersebut, menghilang dan BAK kembali

jernih. BAK 2-3x sehari, @ 1-1 gelas belimbing, nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), anyang-anyangan (-), pasir (-), batu (-), darah (-). BAB 1x sehari, BAB warna hitam disangkal. Keluar benjolan maupun darah yang menetes saat BAB disangkal. Sejak 9 bulan SMRS pasien mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Lemas dirasakan pasien saat beraktivitas ringan seperti berjalan beberapa meter saja. Lemas tidak berkurang dengan istirahat, makan, ataupun minum minuman yang manis. Aktivitas sehari-hari pasien dirasakan semakin terbatas karena keadaan pasien yang mudah lelah, sehingga pasien selalu dibantu oleh keluarga untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Demam (-), berkeringat pada malam hari (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat sakit kuning : disangkal : (+) saat pasien duduk di kelas 5 SD, tidak kontrol ke dokter, hanya berobat ke dukun kampung. 3. Riwayat sakit darah tinggi 4. Riwayat sakit gula 5. Riwayat sakit jantung 6. Riwayat sakit ginjal 7. Riwayat transfusi 8. Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat merokok 2. Riwayat minum jamu : disangkal : (+) sejak 1 tahun yang lalu, minum jamu 1x tiap minggu, namun pasien telah berhenti minum jamu sejak 7 bulan SMRS 3. Riwayat minum obat-obatan 4. Riwayat olahraga teratur : disangkal : disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat sakit dengan keluhan serupa : disangkal 2. Riwayat sakit kuning 3. Riwayat tekanan darah tinggi 4. Riwayat sakit gula 5. Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

G. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang suami dengan seorang istri dan tiga orang anak. Pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.

H. Riwayat Gizi Sebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe. Pasien jarang mengkonsumsi telur, ikan, daging dan buahbuahan.

I. Anamnesis Sistem 1. Keluhan utama : perut membesar 2. Kulit : pucat (-), kuning (-), kering (-), kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-). 3. Kepala : pusing (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputarputar (-), rambut mudah rontok (-), atrofi m. temporalis (-). 4. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-), kelopak mata bengkak (-). 5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). 6. Telinga : telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-). 7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-).

8. Tenggorokan

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

9. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). 10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-),

keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-). 11. Sistem gastrointestinal : perut membesar, nafsu makan berkurang (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-), cepat kenyang (-), diare (-), sulit BAB (-), perut nyeri setelah makan(-), BAB warna hitam seperti petis (-). 12. Sistem musculoskeletal : lemas (+), badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-). 13. Sistem genitouterina : BAK berwarna seperti teh (+), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyanganyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). 14. Ekstremitas : a. Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-) b. Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (/-), lebam-lebam kulit (-/-) 15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau(-)

II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Desember 2012 1. Keadaan Umum Sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital Tensi Nadi Denyut jantung Frekuensi nafas Suhu 3. Status Gizi BB = 48 kg TB = 150 cm BMI = 48/(1,5)2= 21,3 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2) Kesan : normoweight 4. Kulit Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), lebam kemerahan (-). 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-) 6. Wajah Simetris, eritema (-) 7. Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-). 8. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-). : 130/80 mmHg : 100 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 100 x/menit, irama reguler : 20 x/menit, pernafasan torakoabdominal : 36,8C per aksiler

9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) 10. Mulut Sianosis (-), papil lidah atrofi (+), gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-). 11. Leher JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-). 12. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), ginecomastia (-). Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-) : : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra : SIC II linea sternalis dextra

kiri atas kiri bawah kanan atas

kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra pinggang jantung : SIC II-III lateral linea parasternalis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : HR 100x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) Pulmo : Depan Inspeksi : Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-), sela iga tidak mendatar Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-), Palpasi :

Statis

: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal

Dinamis

: pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Kanan : sonor hingga SIC III, batas paru hepar redup relatif di SIC VI LMCD, batas paru hepar redup absolut di SIC VII LMCD Kiri Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-) Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-) Belakang Inspeksi : Statis Dinamis Palpasi : Statis Dinamis Perkusi : Kanan Kiri : sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th X : sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th XI : punggung kanan dan kiri simetris : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri : punggung kanan kiri simetris : pengembangan dada simetris : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI LMCS.

Peranjakan diafragma 5 cm kanan sama dengan kiri. 13. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) 14. Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) Perkusi : tympani, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span = 10cm

Palpasi

: supel (+), shifting dullnes (+), hepar sulit dievaluasi, lien teraba di schuffner 4, nyeri tekan (-)

15. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 16. Rectal Toucher

17. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar 18. Ekstremitas Akral dingin Edema Palmar eritema Sianosis

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Hematologi Rutin Hb HCT AL AT AE Gol.darah Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW 73,3 20,8 28,4 18,5 3,1 6,2 37 /um Pg g/dl % g/dl Fl % 80 96,0 28,0 33,0 33,0 36,0 11,6 14,6 2,2 3,2 7,2 11,1 25 65 3 Des 2012 6,7 22 11,8 477 3,05 B 4 Des 2012 6,5 23 11,7 607 3,14 Satuan g/dl 103/l 103/l 106/l Rujukan 13,5 17,5 35 45 4,4 11,3 150 450 4,50 5,90

Hitung Jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC Kimia Klinik GDS SGOT SGPT Protein Total Albumin Globulin Ureum Kreatinin Besi (SI) TIBC Saturasi transferin Elektrolit Na K Cl Serologi HEPATITITS HbsAg Anti Hbc Anti-HCV (elisa) Lain-lain Ferritin 881,2 ng/ml 30 400 Non reaktif Positif Non reaktif Non reaktif Negatif Non reaktif 131 3,7 100 mmol/ L mmol/ L mmol/ L 136-145 3,3-5,1 98-106 23 0,5 10 134 7,5 91 11 9 4,7 2,2 2,5 mg/dL U/L U/L g/dl g/dl g/dl mg/dL mg/dL ug/dl ug/dl % 80 140 0 35 0 45 6,4 8,3 3,5 5,2 <71 0,8-1,3 59 158 228 428 15,0 45,0 6,90 6,30 0,60 0,50 0,10 85,60 % % % % % % 0,00 4,00 0,00 1,00 55,0 80,0 22,0 44,0 0,00 7,00 -

B. Pemeriksaan Laboratorium Urin tanggal 4 Desember 2012 Pemeriksaan Makroskopis Warna Kejernihan Kimia urin Berat jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Epitel Epitel Epitel squamosa Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hialin Granulated Leukosit Kristal 0,12 /lpk /lpk /lpk /lpb 03 Negatif Negatif Negatif 2,6 0 0-1 /ul /lpb /lpb /lpk /lpk 0,0-3,5 0-2 Negatif Negatif Negatif 22,5 4 29,7 0 /ul /lpb /ul /lpb 0 6,4 05 0 5,8 0 12 1.010 5,5 Negatif ++ Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /ul 1,015 1,025 4,5 8,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif Yellow Sl. cloudy Hasil Satuan Rujukan

Silinder Lain-lain Bakteri Kristal Yeast Like Cell Mukus Sperma Small round cell Konduktivitas Lain-lain

/LPK

0-3

59,3 0 0 0,12 0 0 11,5

/L /L /L /L /L / L mS/cm

0,0-93,0 0,0-0,0 0,0-0,0 0,00-0,00 0,0-0,0 0,0-0,0 3,0-32,0

Benang mukus (+++), bakteri (++)

C. Pemeriksaan Parasitologi dan Mikologi Feses tanggal 4 Desember 2012 1. Makroskopis : warna coklat, konsistensi lunak, lendir (-), pus (-), darah (-), cacing (-), kuman (+) 2. Mikroskopis : sel epitel (-), eritrosit (-), leukosit (-), protozoa (-), telur cacing (-), larva (-), proglotid (-) Kesimpulan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.

IV. RESUME Seorang laki-laki 54 tahun datang ke RS Dr. Moewardi dengan keluhan perut membesar sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini membuat pasien merasa mbebesek, terasa cepat kenyang, dan penuh bila diisi makanan. Keluhan juga diikuti dengan penurunan nafsu makan, badan dirasa semakin kerus tetapi perut tetap membesar. Bengkak pada kedua kaki (+), muncul bersamaan pada kedua kaki, menetap, tidak berkurang dengan istirahat maupun aktivitas. Pada 7 bulan SMRS pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh. Tetapi seiring berjalan waktu, keluhan tersebut, menghilang dan BAK kembali jernih. BAK 2-3x sehari, @ 1-1 gelas belimbing. Sejak 9 bulan SMRS pasien mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Aktivitas sehari-hari pasien dirasakan semakin terbatas karena

keadaan pasien yang mudah lelah. Pasien pernah menderita penyakit kuning saat duduk di kelas 5 SD. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup. Konjungtiva pucat (+/+), papil lidah atrofi (+). Pada pemeriksaan abdomen didapatkan dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span 10cm, shifting dullnes (+), lien teraba di schuffner 4. Oedem pada kedua ekstremitas inferior. Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia berat hipokromik mikrositik, dan hipoalbumin.

V. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. perut membesar 2. perut terasa penuh, cepat kenyang, dan mbesesek 3. nafsu makan menurun 4. bengkak pada kedua kaki 5. BAK warna seperti teh 6. lemas 7. riwayat sakit kuning saat pasien duduk di kelas 5 SD

Pemeriksaan Fisik : 8. konjungtiva pucat (+/+) 9. papil lidah atrofi (+) 10. pekak sisi (+) 11. pekak alih (+) 12. shifting dullnes (+) 13. lien teraba di schuffner 4

Pemeriksaan Laboratorium : 14. anemia berat hipokromik mikrositik 15. hipoalbuminemia

VI. ANALISIS DAN SINTESIS a. Abnormalitas 1,2,3,4,5,7,10,11,12,13,15 klinis sirosis hepatis dengan ascites permagna b. Abnormalitas 6,8,9,14 anemia hipokromik mikrositik

VII. PROBLEM 1. Klinis sirosis hepatis dekompensata dengan ascites permagna 2. Anemia hipokromik normositik

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Klinis sirosis hepatis dengan ascites permagna Ass : perut membesar, perut terasa penuh, cepat kenyang, dan mbesesek,

nafsu makan menurun, bengkak pada kedua kaki, BAK warna seperti the, hipoalbuminemia, riwayat sakit kuning saat pasien duduk di kelas 5 SD, pekak sisi (+), pekak alih (+), shifting dullnes (+), lien teraba di schuffner 4 Ip Dx Ip Tx : USG abdomen, PT,APTT,Bilirubin direct, Bilirubin indirect, : - Bed rest tidak total - O2 2 liter per menit - Diet hepar 1700 kkal, protein < 40 gram/hari - Infus D5% 20 tpm mikro - IVFD albumin 200g/hr - Injeksi Ceftazidime 1 gram/12 jam - Injeksi Furosemide 20 mg/12 jam - Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam - Sucralfat 3xCI - Propanolol 2x10mg - Curcuma 3 x 1 tab - Vit B complex 3 x 1 tab Ip Mx Ip Ex : KUVS, balance cairan : edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan komplikasinya Px : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Problem 2. Anemia hipokromik normositik 16. Ass : lemas konjungtiva pucat (+/+), papil lidah atrofi (+), anemia berat hipokromik mikrositik Ip Dx Ip Tx : GDT : - Transfusi PRC 2 kolf - Asam folat 3 x 1 tab Ip Mx Ip Ex Px : DR3 post transfusi : edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam