Anda di halaman 1dari 37

PRESENTASI KASUS ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNE

Pembimbing: dr. Judhy eko, Sp.PD

Disusun Oleh : Christin Natalia 06.70.0019


KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD Sidoarjo

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Status Tgl MRS Tgl Pemeriksaan

: Tn. Hari Mardiyanto : 51 tahun : Pemalang Jawa Tengah : Laki-laki : Perhutanan : Islam : Menikah : 5 Juli 2012 : 5 Juni 2012

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

LEMAS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke IGD diantar oleh polisi dalam keadaan pingsan, setelah sadar pasien mengeluh mendadak badan terasa lemas, kepala pusing, mata berkunang-kunang, jantung terasa berdebar-debar, ngos-ngos an kalau ngomong banyak, tangan gemetar, kaki-tangan terasa dingin, panas (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, perdarahan (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan mendapat pengobatan rutin di RS Sekariyadi Semarang, pasien mengatakan di RS Semarang mendapatkan 4 macam obat yaitu : Cellcept, Methylprednisolone, Asam folat, Vitamin B6, namun sudah berhenti minum obat 4 bulan yang lalu, alasan berhenti minum obat karena pasien sudah merasa sehat dan periksa Hb terakhir 13. Pasien mengetahui sakit seperti ini sudah 2,5 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat perdarahan. Tidak ada riwayat penyakit ganas, seperti leukemia. Tidak ada riwayat diabetes melitus. Tidak ada riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat sakit ginjal. Tidak ada riwayat hepatitis. Riwayat transfusi darah 1x tetapi setelah transfusi, merasa semakin cepat drop, Hb menurun lebih cepat bila dibanding minum 4 macam obat tadi, tidak gatal,tidak ada reaksi alergi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 5 juli 2012 Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Frekuensi napas Suhu

: 130/90 mmHg : 100 x/menit, kuat, reguler : 20 x/menit : 36,5 C

Kepala dan leher

Rambut Mata Hidung Mulut Telinga Leher

: Normal : Anemia (+), Icterus (+), Katarak (-) : Dyspneu(-) : Cyanosis (-) : Secret (-) : Pembesaran kel.Getah Bening (-) Pembesaran Kel.Tiroid (-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk simetris : Simetris kanan dan kiri : Sonor kanan dan kiri : Cor : S1 S2 tunggal reguler Pulmo : rh -/- ; wh -/-

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Supel : Bising usus normal : Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba : Tympani (+)

Ekstremitas : Akral Edema : dingin, pucat :

Petikie

PEMERIKSAAN PENUNJANG
5/7/12
WBC RBC HGB HCT HASIL 15,8 1,43 5,7 12,6 % RUJUKAN 4,1 10,9 4,20 6,30 12,0 18,0 37,0 51,0 %

MCV
MCH MCHC PLT

88,3
39,9 45,2 197

80,0 97,0
26,0 32,0 31,0 36,0 140 - 440

PEMERIKSAAN PENUNJANG
5/7/12 GDS BUN Creatinine Billirubin direk HASIL 133 25,4 1,2 0,74 RUJUKAN < 140 6 - 23 0,7 1,2 < 0,30

Billirubin total
SGOT

5,35
60

< 1,20
< 40

SGPT
Natrium Kalium Chlorida

23
136 4,0 98

< 41
137 - 145 3,6 5,0 98 - 107

RESUME
Pasien datang ke IGD diantar oleh polisi dalam keadaan pingsan, setelah sadar pasien mengeluh mendadak badan terasa lemas, pusing, mata berkunang-kunang, jantung terasa berdebar-debar, ngos-ngos an kalau ngomong banyak, kaki-tangan terasa dingin.

Pernah sakit seperti ini sebelumnya 2,5 tahun yang lalu, pengobatan rutin di RS Semarang, berhenti minum obat 4 bulan yang lalu dikarenakan merasa sudah sehat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjuctiva anemis (+), sclera icterus (+), akral dingin, pucat. Keadaan umum : Lemah Tekanan Darah : 130/90 mmHg Nadi : 100 x/menit, kuat, reguler Frekuensi napas : 20 x/menit Suhu : 36,5 C

Hasil laboratorium didapatkan anemia, leukositosis, hiperbilliruninemia.

DIAGNOSA SEMENTARA

OBSERVASI ANEMIA GRAVIS

PLANNING
TERAPI UGD
Infus PZ 20tpm Inj. Ceftriaxone 2x1 (Skin test) Inj. Ranitidine 2x1 Inj. Ondancetron 3x1

Planning Monitoring

Obsv. keluhan Obsv. Vital sign

Planning Edukasi

Istirahat cukup Makan cukup Minum air yang banyak Hindari stress

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

FOLLOW UP
6/7/12 S : lemas berkurang, jantung masih berdebar kalau ngomong banyak, tangan gemetar berkurang, mual (-), muntah (-), panas (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, perdarahan (-) O : KU : Cukup, Kes : CM, anemis (+), icterus (+) T : 130/80 , N : 80 , S : 36 A : AIHA P : Infus RL 14 tpm Inj. Methylprednisolone 2x12mg Cellcept 2x1 (P.O) Asam folat 2x1 (P.O) Viferron 1x1 (P.O) Transfusi Washed Erythrocyte Diet TKTP

7/7/12 S : lemas berkurang, jantung berdebar berkurang, mual (-), muntah (-), panas (-), tangan gemetar berkurang, BAK (+) normal, BAB (+) normal, perdarahan (-), minta rujukan ke Semarang. O : KU : Cukup, Kes : CM, anemis (+), icterus (+) T : 140/90 , N : 102 , S : 36 A : AIHA P : Infus RL 14 tpm Inj. Methylprednisolone 2x12mg Cellcept 2x1 (P.O) Asam folat 2x1 (P.O) Viferron 1x1 (P.O) Transfusi Washed Erythrocyte Diet TKTP RUJUK KE SEMARANG ATAS PERMINTAAN PASIEN

DIAGNOSIS BANDING ANEMIA

Blood loss Anemia of uremia Iron deffisiensi anemia Megaloblastic anemia Anemia aplastic Renal Failure Chronic Anemia of chronic liver disease Hypersplenism Hemolytic Anemia

PEMBAHASAN

Blood loss: sumber perdarahan (-) Anemia of uremia: gangguan BAK (-), gejala2 klinis gangguan ginjal (-) Iron deffisiensi anemia : koilonikia (-), stomatitis angularis (-), atrofi papil lidah (-), MCH (-), MCV (-) Megaloblastic anemia : glositis (-), stomatitis (-), purpura (-), neuropati (-) Anemia aplastic: trombositopeni (-), leukopeni (-). Renal Failure Chronic: riwayat CKD (-) Anemia of chronic liver disease: riwayat sakit liver (-), hepatomegali (-) Hypersplenism: lien tidak teraba Hemolytic Anemia: icterus (+), MCH normal (+), MCV normal (+)

ALGORITME PENDEKATAN DIAGNOSIS ANEMIA

ALGORITME DIAGNOSIS ANEMIA HIPOKROMIK-MIKROSITER

ALGORITME DIAGNOSIS ANEMIA NORMOKROMIK-NORMOSITER

ALGORITME DIAGNOSIS ANEMIA MAKROSITER

DIAGNOSA AKHIR

ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNE

ANEMIA HEMOLITIK

anemia yang disebabkan karena adanya peningkatan destruksi eritrosit yang melebihi kemampuan kompensasi eritropoiesis sumsum tulang

ETIOLOGI

1. Defek molekular hemoglobinopati atau enzimopati. 2. Abnormalitas struktur dan fungsi membran- membran. 3. faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi.

DIAGNOSIS ANEMIA HEMOLITIK

Menentukan Anemia Hemolitik : anemia ikterus hepatosplenomegali Retikulositosis hiperbilirubinemia indirek penurunan Hb > 1 g/dl seminggu tanpa perdarahan hemoglobinuria

MENENTUKAN PENYEBAB ANEMIA HEMOLITIK

1. Anamnesis : penyakit infeksi, obat-obatan dan bahan fisika yang diduga dapat menyebabkan hemolisis. 2. Hapusan darah tepi (kelainan morfologi dari sel darah merah). 3. Coombs test : bila positif berarti anemia hemolitik autoimun (AIHA). 4. Elektroforesis hemoglobin untuk kelainan hemoglobin (thalasemia dan hemoglobinopati). 5. Pemeriksaan lain (Hams test, sucrose water test, G6PD, Pyruvatkinase, fragilitas osmotic).

ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNE

suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.

GEJALA KLINIK
Anemia dan gejala klinik dari penyakit dasarnya. Pada hemolisa yang lebih berat bisa terjadi : demam, menggigil, mual, muntah, nyeri perutdada-punggung, ikterus. Anemia yang berat dapat menimbulkan: Gagal jantung

DIAGNOSIS AIHA

1.

2.
3.

Anemia normokromnormositer, polikromasi eritrosit berinti, fragmentasi Urobilinuria dan hemoglobinuria Tes coombs positif

Pengobatan AIHA

1. 2. 3. 4.

Bila mungkin mengobati penyebabnya Kortikosteroid Splenektomi Imunosupresif misalnya Cytoxan atau Azathiopren 5. Transfusi bila perlu

MATUR NUWUN