A.PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada hari selasa, 30 oktober 2012 pukul 09.00 wib diruang mawar 2 RSUD Dr.

moewardi. Data diperolaeh dari observasi langsung, wawancara dengan keluarga maupun pasien dan dari status kesehatan pasien. 1. Identitas pasien Nama Umur : An. A : 4 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat No. RM Dx. Medis : Winang RT/RW 05/02, Boyolali : 01157448 : Hidrosefalus

2. Identitas penanggung jawab Nama Umur : Tn. D : 29 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Pekerjaan Hubungan : Winang RT/RW 05/02, Boyolali : Swasta : Ayah

3. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama Pasien mengatakan kepala terasa pusing. b. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala yang hilang dan timbul, dan 3 minggu ini pasien tidak bisa berjalan karena lemas. Ibu pasien juga mengeluh bahwa kepala anaknya semakin membesar sejak 2 bulan ini. Awalnya tidak terlihat mencolok namun lama-kelamaan semakin membesar dibandingkan anak seusianya. Pasien tidak mengeluh muntah maupun kejang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah pernah mondok dirumah sakit yakni sudah 3x mondok di RSUD Pandan Arang Boyolai dengan keluhan pusing dan muntah. Mondok terakhir tanggal 15 oktober 2012 dan tanggal 16 oktober 2012 pasien dirujuk untuk periksa di RSUD Dr. Moewardi. d. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota ada keluarganya maupun dari keluarga suaminya yang menderita penyakit seperti yang diderita An. A sekarang. Salah satu dari anggota keluarga pasien yakni kakek (ayah ibu pasien) menderita penyakit hipertensi dan stroke. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular hepatitis. e. Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan bahwa An. A tidak mempunyai alergi makanan, obat, debu maupun cuaca. f. Riwayat Kelahiran Selama masa kehamilan An.A, ibu pasien selalu memeriksakan kehamilan rutin sebulan sekali ke bidan desa. Ny.K tidak pernah sakit selama kehamilan. Selama masa hamil Ny.K tidak pernah minum jamu-jamuan. Pasien lahir spontan di bidan desa, cukup bulan (9 bulan) dengan BB 3000 gram dan panjang badan 53 cm. Tidak ada masalah dalam persalinan. Riwayat Imunisasi Imunisasi Hepatitis B Polio BCG DPT Campak 1bln 1 1 2 2 1 1 1 3 Bulan 4 5 2 2 3 1 6 3 7 8 9

g. Riwayat Tumbuh Kembang Tumbuh: Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas Lingkar dada Perkembangan Motorik kasar: : 18 Kg : 103 cm : 54 cm : 15 cm : 51 cm

Ibu mengatakan anaknya bisa jalan umur 14 bulan. Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa bersepeda dengan roda tiga dan anak sudah dapat berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Motorik halus: Ibu pasien mengatakan anaknya bisa mencoret-coret saat umur 3 tahun. Sekarang pasien sudah dapat menggambar lingkaran walaupun belum beraturan. Bahasa Ibu pasien mengatakan anaknya bisa bicara lancar ketika berumur 18 bulan, sekarang pasien juga sudah dapat menyebutkan nama lengkapnya dengan benar. Sosialisasi dan Kemandirian Ibu pasien mengatakan pasien setiap siang hari selalu bermain dengan teman-teman sebayanya ( petak umpet, ular tangga dan lainlain). Ibu pasien mengatakan pasien sudah dapt mengenakan baju yang berkancing.

h. Genogram

Keterangan: :Laki laki :Perampuan :Meninggal :Pasien :Tinggal serumah

4. Kesehatan Fungsional a. Persepsi kesehatan Orang tua pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit, dia memeriksakan ke bidan desa, anaknya sekarang sedang sakit serius maka harus dibawa ke rumah sakit. b. Nutrisi Sebelum sakit Ibu pasien mengatakan anaknya makan 3 kali/hari, makan dengan lauk, tidak suka sayur, porsi makan entong, minum air putih, susu dan teh kurang lebih 6-7 gelas/hari. Selama sakit

Ibu pasien mengatakan anaknya makan 3 kali/hari, diit dari rumah sakit dan hanya habis porsi, minum air putih kurang lebih 6-7 gelas/hari. c. Eliminasi Sebelum sakit Ibu pasien mengatakan BAB 1 kali/hari dengan konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan, BAK kurang lebih 5-6 kali/hari, tiap BAK kurang lebih 150 ml, urine berwarna kuning jernih. Selama sakit Ibu pasien mengatakan belum BAB selama di RS (2hari). Pasien memakai pempres karena tidak bisa duduk dan berdiri, ganti tiap 4 kali dalam sehari. d. Pola aktivitas Sebelum sakit Ibu pasien menggatakan anaknya dapat melakukan aktivitas nya tanpa bantuan orang lain. Selama sakit Pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya karena lemas (tidak bisa duduk atau berdiri)

ADL Toileting Bathing Fooding Dressing Activity

Keterangan: 0 1 2 : Mandiri : Dibantu alat (25% bantuan) : Dibantu orang lain ( 50% bantuan)

3 4

: Dibantu orang lain dan alat (75% bantuan) :Tergantung total (100% bantuan)

e. Pola istirahat tidur Sebelum sakit Ibu pasien mengatakan tidur pada malam hari kurang lebih 9 jam dari jam 20.00-05.00 wib, pasien juga terbiasa tidur siang kurang lebih 1,5 jam. Selama sakit Ibu pasien mengatakan selama di rumah sakit anaknya tidur malam dari jam 21.00-05.00 wib dan tidur siang kurang lebih 2 jam/ hari. f. Pola peran dan hubungan Sebelum sakit Pasien dalam keluarga berperan sebagai anak dan kakak dari adiknya. Selama sakit Pasien tidak bisa bermain dengan adiknya. g. Pola persepsi dan konsep diri Ibu pasien mengatakan bisa menerima anaknya dengan kondisinya saat ini, meski dia benar-benar cemas akan kesehatan anaknya. Ibu pasien mengatakan agar anaknya ceepat sembuh, bisa berkumpul bersama lagi dirumah. h. Pola sensori dan kognitif Pasien bisa bicara dengan jelas namun hanya sepatah dua patah kata saja karena cukup lemas. i. Pola reproduksi seksual Pasien berjenis kelamin laki-laki. j. Pola koping stres Ibu pasien mengatakan jika anaknya mengeluh pusing atau ada masalah lainnya, pasien selalu bercerita pada ibu dan bapaknya. k. Pola spiritual Sebelum sakit

Ibu pasien mengatakan saat ini anaknya sedang berlatih solat dan mengikuti TPA didesanya. Selama sakit Ibu pasien men gatakan anaknya tidak belajar salat dan mengikuti TPA didesanya dulu.

5. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Kesadaran Vital sign : lemah : compos mentis : RR : 23 x/ menit N : 79 x / menit S : 36,5 C

2. Pemeriksaan head to toe a. Kepala Inspeksi Kesan makrosepali, dahi menonjol dan mengkilat serta pembuluh darah terlihat jelas. Palpasi Lingkar kepala 54 cm Ubun-ubun tertutup sedikit tinggi dari permukaan tengkorak. Perkusi Cracked pot sign (+) b. Mata Simetris, pupil isokor +/+ (3mm/3mm, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, palpebra tidak edema, sunsen phenomenan (+), akomodasi (+). c. Hidung Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung. d. Telinga :

Simetris, bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada lesi, tidak ada massa. e. Mulut Tidak sianosis, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih, jumlah gigi 20 warna putih. f. Leher Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada massa, tidak ada lesi. g. Thorax Paru-paru I P P A : pergerakan dada simetris kanan dan kiri. :tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan. :terdengar son or. :terdengar visikuler.

Jantung I P P A :ictus cordis tidak tampak. :tidak terdapat pelebaran batas jantung. :suara pekak. :S1 dan S2 reguler.

h. Abdomen I :simetris, pengembangan perut sama, tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar. A P P :bissing usus 10x/menit. :tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. :terdengar tympani.

i. Genetalia Tidak terpasang DC, tidak ada massa, tidak ada abses, genital dalam batas normal. j. Integument Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit = 2 detik, lembab.

k. Ekstremitas Atas Kanan :dapat digerakkan dengan bebas, tidak ada edema. Kiri Bawah Kanan :dapat digerakkan dengan bebas. Kiri :dapat digerakkan dengan bebas. :dapat digerakkan dengan bebas, tidak ada edema.

l. Fungsi motorik Tidak dapat duduk sendiri, harus dengan bantuan, tidak dapat berdiri, hanya tidur ditempat tidur saja.

6. Program therapy Infus D5 Ns 12 tpm Injeksi ceftriaxon 300 mg/ 12 jam

7. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Oktober 2012 Pemeriksaan Hematologi Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Gol darah ABO 12,5 38 4,8 352 4,60 B g/dl % Ribu/ul Ribu/ul juta/ul 10,8-12,8 35-48 5,5-17,0 150-450 3,9-5,3 Hasil Satuan rujukan

Hemostasis PT APTT INR 12,1 38,7 0,950 detik detik 10,0-15,0 20-40 -

Kimia Klinik Glukosa sewaktu darah 88 mg/dl 60-100

Elektrolit Natrium Kalium Kalsium ion 144 4,7 1,11 mmol/L mmol/L mmol/L 132-145 3,1-5,1 1,17-1,29

Serontologi Hepatitis HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

b. CT Scan Massa padat di midline cerebelum, diameter 5 cm mendesak ventrikel IV dan batang otak, cenderung suatu medulla blastoma

Kesan : Hidrosefallus Non Komlinikan

B. DATA FOKUS

1. Data Subyektif a. Pasien mengatakan kepalanya merasa pusing b. Ibu pasien mengatakan sudah 3 minggu ini pasien tidak bisa berjalan karena lemas c. Orang tua pasien mengatakan bahwa mereka tidak mengerti tentang penyakit yang diderita pasien d. Pasien mengeluh nyeri pada kepala depan dan belakang, nyeri cenutcenut, nyeri hilang dan timbul, frekuensi 3-5 menit dengan skala nyeri 3 e. Orang tua pasien mengatakan khawatir dengan keadaan anaknya sekarang f. Ibu pasien mengatakan anaknya lemas, hanya berbaring di tempat tidur saja g. Orang tua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya, keluarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya. h. Ibu pasien mengatakan tempat tidur pasien terlalu tinggi sehingga takut anaknya terjatuh

2. Data Obyektif a. Tingkat kesadaran : composmetis b. Vital sign : N : 79 x/menit R : 23 x/menit S : 36,5C c. Kepala : Inspeksi : kesan makrosefali, dahi menonjol, dan mengkilat serta pembuluh darah terlihat jelas Palpasi : lingkar kepala 54 cm, ubun-ubun tertutup, fontanela tegang, keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak. d. CT Scan

Massa padat di midline cerebelum, diameter 5 cm mendesak ventrikel IV dan batang otak, cenderung suatu medulla blastoma e. Leukosit : 4,8 ribu/ul f. Kalsium ion : 1,1 mmol/L g. Keadaan umum : lemah h. Nenek pasien menangis, orang tua banyak diam i. Pasien hanya tidur di tempat tidur saja j. Pasien dibantu bila ingin duduk k. ADL ADL Toileting Bathing Fooding Dressing Activity 0 1 2 3 4 V V V V V

C. ANALISA DATA No 1 DS : a. Pasien mengatakan kepalanya merasa pusing b. Pasien mengeluh nyeri pada kepala depan dan belakang, nyeri cenut-cenut, nyeri hilang dan timbul, frekuensi 3-5 menit dengan skala nyeri 3 Data Fokus Problem Perubahan perfusi jaringan cerebral Etiologi Peningkatan tekanan intra kranial

DO : a. Vital sign : N : 79 x/menit R : 23 x/menit S : 36,5C b. Kepala : Inspeksi : kesan makrosefali, dahi menonjol, dan

mengkilat serta pembuluh darah terlihat jelas Palpasi : lingkar kepala 54 cm, ubun-ubun tertutup,

fontanela tegang, keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak. c. CT Scan Massa padat di midline

cerebelum, diameter 5 cm mendesak ventrikel IV dan

batang otak, cenderung suatu

medulla blastoma

DS :

Gangguan

Kelemahan fisik

a. Ibu pasien mengatakan sudah 3 mobilitas fisik minggu ini pasien tidak bisa berjalan karena lemas

DO : a. Keadaan umum : lemah b. Pasien hanya tidur di tempat tidur saja c. Pasien dibantu bila ingin duduk d. ADL ADL Toileting Bathing Fooding Dressing Activity e. Kalsium ion : 1,1 mmol/L 0 1 2 3 4 V V V V V

DS : a. Ibu pasien mengatakan anaknya lemas, hanya berbaring di tempat tidur saja b. Ibu pasien mengatakan tempat tidur pasien terlalu tinggi sehingga takut anaknya terjatuh

Resiko tinggi terjadi cidera

Peningkatan tekanan intra kranial

DO : a. Tingkat kesadaran : composmetis b. CT Scan Massa padat di midline

cerebelum, diameter 5 cm mendesak ventrikel IV dan

batang otak, cenderung suatu medulla biastoma

DS :

Kecemasan

Perubahan status kesehatan anak pada

a. Orang tua pasien mengatakan orang tua bahwa mereka tidak mengerti tentang penyakit yang diderita pasien b. Orang tua pasien mengatakan khawatir dengan keadaan anaknya sekarang c. Orang tua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya, keluarga

mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.

DO : a. Nenek pasien menangis melihat keadaan cucunya b. Orang tua lebih banyak diam

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik 3. Resiko tinggi terjadi cidera berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial 4. Kecemasan orang tua berhubungan dengan perubahan status kesehatan pada anak

E. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1 Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perubahan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur lingkar kepala jaringan cerebral keperawatan selama 3x 24 berhubungan dengan peningkatan tekanan kranial intra setiap 8 jam kondisi

jam diharapkan komplikasi 2) Monitor dapat dicegah dengan KH : - Anak menunjukkan fontanel

tidak 3) Jaga posisi kepala tetap adanya sejajar dengan tempat tidur menghindari pengurangan tekanan untuk

tanda-tanda komplikasi seperti herniasi atrofi otak, otak, atau

kerusakansistem syaraf - Perfusi adekuat - TTV normal ( N : 60-140 x/menit, R jaringan

intra kranial yang tibatiba 4) Observasi dan nilai

fungsi neurologis tiap 15 menit

: 20-30 x/menit, S : 5) Observasi tanda-tanda 36,5-37,5 C) peningkatan tekanan

intra kranial ( nyeri kepala, muntah,

lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas,

ketegangan dari sutura kranial dapat terlihat umur 10 tahun,

penglihatan ganda) 6) Kaji pengalaman atau karakteristik pasien 7) Bantu anak mengatasi nyeri seperti dengan memberikan atau permainan 2 Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan fisik Setelah dilakukan tindakan 1) Koreksi fisik keperawatan selama 3x 24 jam dapat diharapkan mobilitas perawatan tingkat pujian nyeri

pasien 2) Berikan

menyesuaikan

kulit yang baik

dengan kondisinya dengan 3) Latih secara bertahap KH : - Keadaan umum baik - Pasien menunjukkan secara mandiri dapat aktivitas mobilisasi toleransi, melakukan gerakkan pasif sesuai bantu latihan

sesuai 4) Ubah posisi tiap 2 jam

dengan usianya - Pasien dapat memenuhi ADL secara mandiri

Resiko terjadi

tinggi Setelah dilakukan tindakan cidera keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak

1) Observasi ketat tandatanda peningkatan TIK 2) Observasi kesadaran 3) Hindari pemasangan tingkat

berhubungan dengan peningkatan

terjadi cidera pada pasien dengan KH :

tekanan kranial

intra - Tidak peningkatan (Tanda vital

terjadi TIK dalam

infus di kepala 4) Hindari sedasi 5) Ajari atau beri penkes pada keluarga

batas normal, pola nafas efektif,tidak gangguan tejadi kesadaran,

mengenai tanda-tanda peningkatan TIK 6) Anjurkan untuk mengawasi pasien 7) Anjurkan keluarga kepada memasang keluarga selalu aktivitas

tidak muntah dan tidak kejang) - Pasien tidak mengalami trauma atau jatuh - Keluarga melakukan pengawasan pasien mampu tindakan pada untuk

pengaman tempat tidur bila meninggalkan

mengurangi cidera.

pasien sendiri

Kecemasan orang Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji tingkat kecemasan tua berhubungan keperawatan selama 2 x 24 orang tua

dengan perubahan jam diharapkan kecemasan 2) Jelaskan pada orang status kesehatan orang tua berkurang atau teratasi dengan KH : tua tentang kondisi

pada anak

atau penyakit pasien keluarga perawatan

- Orang tua pasien mau 3) Libatkan kooperatif kondisi dalam pasien - Ekspresi wajah orang tua pasien tampak memahami pasien dan dalam pasien

perawatan 4) Berikan kepada tentang

informasi keluarga tindakan

penatalaksanaannya 5) Evaluasi pemahaman tua tentang

tenang - Orang tua pasien

orang

paham tentang penyakit

perawatan pasien

yang diderita pasien