Anda di halaman 1dari 7

RESPONSI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

KETUBAN PECAH PREMATUR

Pembimbing : dr. Sita, Sp.OG

DisusunOleh : Adi Siswanto 2006.04.0.0001 Bobby Hartono 2006.04.0.0012 Nikke Dwi Setyowati 2006.04.0.0112 Evelyn Valentina 2006.04.0.0109 Andita Garindra 2006.04.0.0114

FakultasKedokteranUmum Universitas Hang Tuah Surabaya 2012

RESPONSI OBSGYN RSAL Dr. Ramelan Surabaya

I.

Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Tanggal/jam MKB : : : : : : : Ny. YW 24 tahun Wanita Ibu rumah tangga Lakarsantri RT 3/RW 2 Surabaya Islam 4 Desember 2012/00.30 4 Desember 2012

Tanggal pemeriksaan :

II.

Anamnesa Keluhan Utama Keluar cairan jernih dan darah dari kemaluan Keluhan Tambahan Kenceng-kenceng Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhaan keluar cairan bercampur sedikit darah dari kemaluannya sekitar pk. 23.30 tanggal 3 Desember 2012. Cairan tersebut keluar merembes, jernih dan tidak bebau. Selain itu pasien juga merasa kenceng-kenceng pada waktu yang sama. Kenceng-kenceng yang dirasakan menjadi bertambah sering, 2-3x selama 15 detik. Pasien masih merasakan gerakan janin aktif, tidak ada demam, tidak ada kejang, makan minum baik, BAB/BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu : o DM , Asthma , HT : disangkal o Alergi obat : disangkal

RiwayatPenyakitKeluarga o DM & HT : disangkal

RiwayatMenstruasi o HPHT : 7 Maret 2012 o TP : 14 Desember 2012 o Menarche : 13 tahun o Siklus mens : 28 hari, teratur o Lamanya : 7 hari o Nyeri haid (+)

Riwayat Pernikahan: o Suami pertama, menikah selama 4 tahun, pada usia 20 tahun

Riwayat Persalinan: I. Perempuan/spt B/bidan/cukup bulan/2900 g/meninggal usia 7 bulan o.k. kejang demam (2010) II. Hamil ini

Riwayat KB: o Suntik 3 bulanan (Maret-Desember 2011)

Riwayat ANC: o 9x di bidan

III.

PemeriksaanFisik Status Umum KeadaanUmum GCS Vital Sign Tensi : Baik : 4-5-6 : : 120/80 mmHg

Nadi Temp RR Tinggi Badan

: 88x/menit : 36,40C : 18x/mnt : 156 cm

BB sebelum hamil : 50 kg BB sekarang Kepala : 63 kg

: A/I/C/D = -/-/-/Chloasma gravidarum (-)

Leher Thorax

: pembesaran KGB/tiroid = -/: : : : normochest, simetris gerak nafas simetris, fremitus raba simetris, massa (-) sonor di semua lapang paru Cor : S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo :vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi :

Abdomen : Inspeksi : cembung, striae gravidarum (+) bising usus (+) normal soepel akral hangat (+), edema (-)

Auskultasi : Palpasi Ekstremitas : :

Status Obstetri LI : Teraba massa lunak, lonjong, batas tidak tegas, tidak melenting. Kesan bokong janin. TFU 33 cm. LII: Teraba bagian keras, memanjang pada perut kanan ibu. Kesan punggung kanan. LIII: Teraba massa keras, bulat, batas tegas, melenting. Kesan kepala janin, sudah masuk PAP. LIV: Divergen

DJJ : 12-11-12 (140x/menit) HIS : 2-3x 15 detik/10 menit, belum sekeras papan VT : 2cm/30% /ket (-)/let kep/ss mell/H1/UPD~N Lakmus test (+) (merah biru)

IV.

Diagnosa G2P00000 /38-39 mg/TH/IU/pres kep/KPP/TBJ 3200 g

V.

Tatalaksana Planning NST USG Bedrest Injeksi Cefotaxim 3x2 g Observasi temp. rectal / 3jam Bila temp. rec 37,6 C atau 1x24 jam tidak inpartu, pro terminasi OD Bila inpartu pro spt B Monitoring keluhan, vital signs, his, djj

FOLLOW UP : Tanggal 04/12/2012 Pk 00.45: NST reaktif, normal NST Pk 03.30 S: cairan merembes (+), kenceng-kenceng bertambah sering dan kuat O: TD = 120/90 DJJ : 12-12-12 (144x/mnt) His: 4x 30 dtk/10 menit, seperti papan VT: 3 cm/50%/let kep/ss mell/ket (-)/H1 A: G2P00000 /38-39 mg/TH/IU/pres kep/KPP/TBJ 3200 g P: - Observasi temp. rectal / 3jam Bila temp. rec 37,6 C atau 1x24 jam tidak inpartu, pro terminasi OD Bila inpartu pro spt B Monitoring keluhan, vital signs, his, djj N = 80x/mnt Temp = 36,50C

Pk 05.03 S: pasien ingin mengejan O: TD = 130/90 DJJ: 150x/mnt His: 4x 45 dtk/10 menit, seperti papan VT: lengkap/100%/let kep/ss mell/ket (-)/HIII P: Pasien dipimpin mengejan N= 84x/mnt Temp = 36,40C

Pk 05.12 bayi lahir laki-laki/spt B/2800g/50cm/AS 8-9/sisa ketuban jernih Pk 05.13 inj piton 1 amp IM Pk 05.20 plasenta lahir spt lengkap, perdarahan 200cc, gastrul 3 tab per supp, perineum intak

Tanggal 05/12/2012 S : Keluhan (-) O: Vital sign TD Nadi : 110/70mmHg : 84x /min

Temp : 36,3oC RR : 18 x /min

STU: A/I/C/D: -/-/-/Thorax :dbn Abdomen :dbn STO :TFU : 3 jaridibawahpusat kontraksi uterus baik v/v :fluxus aktif (-) A: P: P10001 post partum/spt B - KRS - Asam mefenamat 3x500 mg - Roborantia 1x1