DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI

VODI ZA TORAKALNU TRAUMU

Sarajevo 2007.

TORAKALNA TRAUMA

Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za nau~noistra`iva~ki rad i razvoj Klini~kog centra Univerziteta u Sarajevu Ljekarska / lije~ni~ka komora Kantona Sarajevo
O P ] A BOLNICA

LIJE^NI^KA-LJEKARSKA KOMORA KANTONA SARAJEVO

JU Op}a bolnica Sarajevo

SARAJEVO

JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo
Predsjednik Radne grupe: Ureivaki savjet:

Mustafa Cuplov

Mustafa Cuplov Mirza Dili Ismet Gavrankapetanovi

lanovi Radne grupe:

Hajro Bai Marina Bera Marko Buka Zehra Dizdarevi ukrija ozi Mahmut apo Ismet Gavrankapetanovi Faris Gavrankapetanovi Vjekoslav Gerc Mehmed Gribajevi Jasmina Guti Midhat Harai Beir Helji

Zuvdija Kandi Adnan Kapidi Jasmina Krehi Milan Mandilovi Davorka Matkovi Bakir Mehi Alija Mulaomerovi Bakir Naka Zoran Rianovi Habiba Salihovi Edina Stevi Slobodan Trnini Hasan uti

Sekretarijat:

Edina Stevi, Suada vraki, Marijana Jovi

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA TORAKALNU TRAUMU

Safet Guska Ademir Hadismailovi Zenaida erimagi

Sarajevo, 2007.

Doc. dr sc. Safet Guska, docent, Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, ef Klinike za torakalnu hirurgiju, Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Prim. dr sc. Ademir Hadismailovi, vii asistent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, ef Odjeljenja za mukarce, Klinike za torakalnu hirurgiju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Dr sc. Zenaida erimagi, asistent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, ef Odjeljenja za intenzivnu njegu, Klinike za torakalnu hirurgiju, Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Predgovor Primjena dijagnostiko-terapijskih vodia u pristupu i tretmanu odreenih bolesti je ope prihvaena praksa u savremenoj medicini. U cilju obezbjeenja kvalitetne zdravstvene usluge, kao i standardizacije dijagnostike i terapije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Federacije Bosne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izdavanja dijagnostiko-terapijskih vodia. Formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svako iz svoje oblasti, dali prijedloge tema, odnosno procedura i postupaka, koji su prilagoeni situaciji u naoj zemlji, a koji su komparabilni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu. Dijagnostiki i terapeutski stavovi bazirani su na velikim multicentrinim studijama i/ili konsenzusima ekspertnih timova ili radnih grupa. Cilj dijagnostiko-terapijskih vodia je:

Primjena savremenih doktrinarnih stavova u dijagnostici i terapiji, Standardizacija dijagnostikih i terapijskih procedura, Usvajanje standarda za medicinski nadzor, Racionalizacija trokova zdravstvene zatite, Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijekova, Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih planova, Razvijanje internih edukacionih programa, Razvijanje i implementacija dobre lijenike prakse i dobre klinike prakse, Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata.

Uspostava dijagnostiko-terapijskih vodia e olakati i racionalizirati rad lijenika, posebno lijenika porodine/obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobivanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga koji se finansira kroz obavezno zdravstveno osiguranje. Skuptina Kantona Sarajevo je svojom Odlukom Br.01-0523603/04 od 28.10.2004., kao i Odlukom o dijagnostiko-terapijskim vodiima Sl.novine Kantona Sarajevo, 26/05, utvrdila osnovne principe dijagnostike i lijeenja koje su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo. Dijagnostiko-terapijski vodii su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo www.ks.gov.ba

Radna grupa

www.ks.gov.ba

SADRAJ
1. INICIJALNA EVALUACIJA Uvod ..........................................................................................7 2. PNEUMOTORAKS...................................................................14 3. HIPERTENZIVNI (TENZIONI) PNEUMOTORAKS ..................16 4. OTVORENI PNEUMOTORAKS ...............................................21 5. HEMOTORAKS........................................................................22 6. PLUNA KONTUZIJA ..............................................................27 7. PRELOMI REBARA I FLAIL CHEST........................................29 8. TRAUMATSKA POVREDA AORTE .........................................35 9. INTERKOSTALNA PLEURALNA DRENAA ...........................41 10. TORAKOTOMIJA U URGENTNOM CENTRU .........................48 10.1. Urgentna torakotomija u urgentnom centru - racionale (svrsishodnost) - ...........................................50 10.2. Resuscitacija ...................................................................52 10.3. Operativna tehnika ..........................................................55 11. LITERATURA ............................................................................60

1. INICIJALNA EVALUACIJA Uvod Primarne "ubice" akutno traumatiziranih pacijenata, posebno kod povreda grudnog koa su: hipoksija i hipoventilacija. Procjeni stanja ventilacije se zbog toga daje visoki prioritet pri prvom pregledu povrijeenog. Pri tome treba uvijek imati na umu dvije injenice: Tokom procjene stanja disajnih puteva pri prvom pregledu esto je oigledno da postoji problem sa ventilacijom koji treba odmah rijeiti. Isto tako, identifikacija ili stvarna teina stanja moe biti definirana i odreena tek naknadno, nakon procjene stanja cirkulacije, primjene monitoringa ili dijagnostikih postupaka. Zapamti ! Po ivot opasne povrede moraju biti to prije identificirane i odmah zbrinute. Povrede se mogu u daljem toku pogoravati i postati po ivot opasne tokom provoenja mjera oivljavanja i dodatne dijagnostike. Ponavljana procjena i evaluacija je od izuzetne vanosti, posebno ako se stanje pacijenta neprekidno pogorava. Utvrditi mehanizam povrijeivanja! Poznavanje mehanizma povrijeivanja je vrlo vano zbog toga to tupe i penetrantne povrede imaju razliite patofizioloke i klinike tokove. Veina tupih povreda se tretira neoperativno ili jednostavnim intervencijama, kao to su intubacija i ventilacija, te pleuralna drenaa. Dijagnoza tupih povreda moe biti mnogo tea i esto zahtijeva dodatne dijagnostike postupke kao to je CT skeniranje toraksa.


Kod penetrantnih povreda, nasuprot navedenom, potreba za operativnom intervencijom je ea i rijetko su potrebni dodatni kompleksni dijagnostiki postupci. Stanje pacijenata sa penetrantnom traumom se moe bre pogoravati, ali i mnogo bre oporavljati u odnosu na one sa tupom traumom. Primarni (prvi) pregled Cilj prvog pregleda je da utvrdi po ivot opasna stanja koja je neophodno odmah zbrinuti. Po ivot opasne torakalne povrede su: 1. Tenzioni (hipertenzivni) pneumotoraks 2. Masivni hemotoraks 3. Otvoreni pneumotoraks 4. Kardijalna tamponada 5. Leprajui (flail chest) dio zida grudnog koa Neophodni monitoring 1. Saturacija hemoglobina kiseonikom 2. End-tidal CO2 (ako je pacijent intubiran) Neophodni dijagnostiki postupci 1. Standardna pluna radiografija 2. Fokusirana abdominalna sonografija kod traume (FAST) ultrazvuni pregled 3. Gas analiza arterijske krvi Intervencije Pleuralna drenaa Urgentna (EDT - Emergency Department Thoracotomy) torakotomija Sekundarni (drugi ponovni) pregled Sekundarni pregled je mnogo detaljniji i kompletniji pregled, a ima za cilj identifikaciju svih povreda na osnovu ega se planiraju daljni dijagnostiki postupci i odgovarajui tretman. Povrede grudnog koa identifikovane pri ponovljenom (sekundarnom) pregledu mogu biti:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prelomi rebara i flail chest Pluna kontuzija Pneumotoraks Hemotoraks Tupa povreda aorte Tupa povreda miokarda

Fizikalni pregled Fizikalni pregled je nezaobilazno primarno sredstvo u dijagnostici akutne torakalne traume. U frekventnoj prijemno-trijanoj prostoriji adekvatan fizikalni pregled moe biti vrlo otean. ak i u idealnim uslovima znaci tee torakalne povrede mogu, ponekad biti jedva primjetni ili ak odsutni. Vano je znati da se znaci teke torakalne traume mogu razviti u posttraumatskom periodu. Sa prednostima koje prua brzi prehospitalni transport mnoga od ovih stanja nee biti u potpunosti razvijena i ispoljena u vrijeme kada pacijent stigne do urgentnog centra. Dok inicijalni, prvi pregled moe dijagnostikovati neka od ovih stanja, ipak ne iskljuuje bilo koje od njih, i ponavljani pregledi kao i upotreba odgovarajuih dijagnostikih postupaka su od izuzetne vanosti. Fizikalni pregled obuhvata: Inspekcija (Paljivo gledaj!) Determiniraj brzinu i dubinu respiracija. Tragaj za asimetrijom i paradoksalnim pokretima grudnog zida. Tragaj za vidljivim vanjskim povredama kao to su one nastale od sigurnosnog pojasa ili upravljaa, penetrantnim ranama, itd. Palpacija (Osjeti!) Ustanovi postojanje trahealne devijacije. Ustanovi da li postoji adekvatna i simetrina obostrana pokretljivost grudnog zida. Ustanovi da li postoji palpatorna bolna osjetljivost grudnog zida ili krepitacije koje ukazuju na prelome rebara. Ustanovi da li postoji subkutani emfizem.


Auskultacija (Paljivo posluaj!) Posluaj da li postoji obostrano jednako ujno normalno disanje. Posebno posluaj podruja apeksa, aksila kao i leni dio grudngo koa (ili bar tako daleko koliko moe, ako je pacijent u poloaju supinacije). Perkusija (Perkutiraj!) Uini obostranu perkusiju grudnog koa tragajui za tmulou ili hipersonornou. Klasini fizikalni znaci koji mogu biti ustanovljeni pri pregledu povrijeenog
Traheja Pokretljivost Disajni zvuk Perkusija Tenzioni pne- Pomak od Smanjena umotoraks JednostavMedijalno Smanjena ni pneumotoraks Hemotoraks Medijalno Smanjena Oslabljen ili od- Hipersonornost sutan Moe biti oslabljen Hipersonornost esto uredna

Oslabljen ako je Tmulost, posebvei. Normalan no posteriorno ako je manji Normalan. Mogu postojati pukoti Oslabljen Normalna

Pluna kontuzija

Medijalno Normalna

Pluni kolaps Pomak ka Smanjena

Normalna

Na utvrivanje pojedinih klinikih znakova kod povrijeenog utiu prije svega: veliina povrede, i pozicija pacijenta pri pregledu. Ponaosob e biti opisani klasini fizikalni znaci kod akutnih stanja prouzrokovanih torakalnom traumom. Primjeri koji mogu biti izvor pogrene interpretacije fizikalnih nalaza i koji pozivaju na maksimalni oprez prije poduzimanja daljnih, bilo dijagnostikih, bilo terapeutskih postupaka u bunoj prijemno-trijanoj prostoriji su: Mali hemotoraks ne mora davati bilo kakve fizikalne znake. Umjereni hemotoraks e rezultirati tmulou pri per10

kusiji sa odsutnim disajnim zvukom pri bazi grudnog koa, ukoliko je pacijent u uspravnom poloaju, dok e ovi znaci biti izraeniji posteriorno ukoliko je pacijent u leeem poloaju. Potrebno je, takoer znati da atelektatino plue na jednoj strani moe imitirati postojanje tenzionog pneumotoraksa na drugoj. To je esta greka koja se javlja kada je trahealni tubus postavljen u desni glavni bronh, pri emu dovodi do opstrukcije desnog gornjeg lobarnog bronha. To dovodi do atelektaze gornjeg desnog plunog renja i posljedinog pomaka traheje udesno. Pri tome izgleda da postoji hipersonornost lijeve strane u odnosu na desnu, i teko je odrediti razliku u jaini disajnog zvuka. Pacijent moe zavriti sa jednim nepotrebno plasiranim pleuralnim drenom. Monitoring Saturacija hemoglobina kiseonikom Puls oskimetrija omoguava kontinuirano, neinvazivno praenje kiseonike saturacije arterijskog hemoglobina. Kontinuirano praenje saturacije kiseonikom treba koristiti tokom resuscitacije kod svih traumatizovanih pacijenata. End-tidal ugljini dioksid Monitoring end-tidal ugljinog dioksida (ETCO2) bi se trebao koristiti kod svih intubiranih traumatiziranih pacijenata. Odreivananje vrijednosti ETCO2 potvruje da li je endotrahealni tubus korektno postavljen. Drugi naini, kao to je promatranje pokretljivosti zida grudnog koa, auskultiranje disajnog zvuka su nepouzdani i esto netani, posebno pri uslovima koji vladaju u urgentnom centru. Mjerenje ETCO2 takoer omoguava procjenu nivoa arterijskog PaCO2 kao i njegov kontinuirani monitoring. o Ovo je veoma vano za sve pacijente koji se nalaze na mehanikoj ventilaciji. o Od vitalne je vanosti za pacijente sa traumatskim povredama mozga.
11

Dijagnostiki postupci Standardna radiografija grudnog koa Antero-posteriorna radiografija grudnog koa ostaje standardni dijagnostiki postupak u inicijalnoj evaluaciji traume grudnog koa. Indikacije i tehnike se blago razlikuju izmeu tupe i penetrantne traume: Tupa trauma Sve pacijente sa tupom traumom grudnog koa treba podvri portabilnoj radiografiji grudnog koa ve u prijemnoj prostoriji urgentnog centra. Prethodna diskusija o fizikalnom pregledu ukazuje na estu netanost klinikih znakova kod traumatiziranog pacijenta. Radiografija grudnog koa je brzi skrining pregled koji e identificirati znaajne torakalne probleme koji zahtijevaju odreenu intervenciju. Grudni radiogrami kod pacijenata sa tupom traumom se prave u leeem poloaju poto nestabilne frakture kimenog stuba jo uvijek nisu iskljuene u ovom dijagnostikom stadiju. Grudni radiogram treba biti uinjen sa neto jae penetrirajuim zracima da bi omoguio bolju vizualizaciju torakalnog dijela kime, paraspinalnih linija i konture aorte. Penetrantna trauma Kod pacijenata sa penetrantnom povredom koja moe prodirati u pleuralnu upljinu ili medijastinum, takoer treba napraviti grudni radiogram. U praksi, kod svih pacijenata sa ubodnim ranama izmeu vrata i umbilikusa (bilo sprijeda ili straga) treba napraviti grudni radiogram. Kod povreda nanesenih iz vatrenog oruja kod svih pacijenata sa ranama izmeu vrata i pelvisa treba napraviti snimak grudnog koa.

12

Ovo je posebno znaajno ako je putanja kretanja projektila nepoznata i nejasna, ako postoji nedostajui projektil ili neparan broj ulazno-izlaznih rana. Grudni radiogram kod penetrantne traume se pravi, ako je mogue u sjedeem uspravnom poloaju. To poveava senzitivitet u otkrivanju malih hemotoraksa, pneumotoraksa, te bolju procjenu eventualne povrede dijafragme. FAST ultrazvuni pregled FAST je brzi ultrazvuni pregled koji se radi u prostoru urgentnog centra i koji treba da se usmjeri ka otkrivanju prisustva krvi u peritonealnoj, perikardijalnoj ili pleuralnoj upljini. FAST je indiciran kod svih hemodinamski nestabilnih pacijenata koji su pretrpili tupu traumu. Ima i odreenu vrijednost kod pacijenata sa penetratnom traumom. Gas analiza arterijske krvi Preporuuje se da se gas analiza arterijske krvi uradi: kod svih intubiranih i ventiliranih traumatiziranih pacijenata, kod svakog pacijenta sa teom torakalnom traumom, kod svakog pacijenta sa evidentnom hemodinamskom nestabilnou. Sekundarni (drugi - ponovljeni) pregled Tokom ponovnog pregleda grudni ko se u potpunosti pregleda kako sprijeda tako i straga. Posebna panja se poklanja identificiranju neke od proputenih povreda ili progresiji prethodno identificiranih povreda. Pregled se, takoer usmjerava prema nalazima grudne radiografije ili na osnovu informacija dobivenih dijagnostikim monitoringom. Dalje ispitivanje/Definitivno zbrinjavanje Rezultati ranije spomenutih pregleda kao i nalazi na ostalim tjelesnim regijama determiniraju dalji postupak sa traumatiziranim pacijentom.

13

Dalje ispitivanje moe obuhvatiti: CT skeniranje grudnog koa, angiografiju, ezofagoskopiju/Ezofagografiju, bronhoskopiju. Definitivno zbrinjavanje, ako je potrebno obuhvata: pleuralnu drenau, torakotomiju, transport u intenzivnu njegu zbog ventilatorne podrke ili opservacije. 2. PNEUMOTORAKS Oznaava postojanje zrane kolekcije unutar pleuralnog prostora. Zrak u pleuralni prostor moe dospjeti iznutra nakon povrede plunog tkiva, rascjepa bronha, povrede jednjaka ili nakon otvorene penetrantne povrede grudnog zida koja omoguava da zrak bude usisan u pleuralni kavum izvana. Nehipertenzivni pneumotoraks Podrazumijeva prisustvo zrane kolekcije unutar pleuralnog kavuma praene manjim ili veim plunim kolapsom, bez postojanja hipertenzije unutar pleuralnog kavuma. Dijagnoza pri fizikalnom pregledu moe biti vrlo teka i esto je nemogue procijeniti postojanje klasinih znakova kao to su, oslabljeno disanje pri auskultaciji i hipersonornost pri perkusiji. Paljiva palpacija grudnog zida moe otkriti postojanje subkutanog emfizema kao i prelome rebara kao indirektni znak mogueg postojanja pneumotoraksa. Klasini fizikalni znaci nehipertenzivnog pneumotoraksa
Traheja Pokretljivost zida grudnog koa Perkusioni nalaz Disajni zvuk

14

Grudni radiogram obino ima punu dijagnostiku vrijednost, ali isto tako moe propustiti male pneumotorakse, posebno kod pacijenata kod kojih je snimak pravljen u leeem poloaju. Prisustvo prelomljenih rebara na grudnom radiogramu treba da upozori na vrlo paljivo traenje znakova za postojanjem pneumotorksa. Jedna strana grudnog koa moe izgledati mnogo rasvjetljenija u odnosu na drugu. To moe ukazivati na postojanje pneumotoraksa ili alternativno na postojanje hemotoraksa na suprotnoj strani. Kada je hemotoraks vidljiv na radiogramu grudnog koa napravljenom pri uspravnom poloaju pacijenta prisustvo ravnog meniskusa ukazuje na prisustvo prateeg pneumotoraksa (zrano-tena kolekcija unutar pleuralnog kavuma). CT skeniranje je mnogo senzitivnije u dokazivanju postojanja pneumotoraksa u odnosu na standardnu grudnu radiografiju. Znaaj parcijalnih pneumotoraksa otkrivenih ovom metodom je nepoznat. Mali anteriorni pneumotoraks nije vidljiv na standardnom radiogramu, ali je vidljiv na CT-i, i veina ovih okultnih pneumotoraksa moe biti konzervativno tretirana, ak i u prisustvu ventilacije sa pozitivnim pritiskom. Ultrazvuk postaje obeavajui u dijagnostici pneumotoraksa premda je evaluacija jo uvijek teka i ovisna o vjetini i znanju ljekara koji izvodi proceduru. Tretman Nehipertenzivni pneumotoraksi zahtijevaju pleuralnu drenau koja je najee i definitivni tretman. Mali pneumotoraksi, posebno oni vidljivi samo na CT-i mogu biti tretirani ekspektativno. Odluka o opservaciji se zasniva na procjeni klinikog stanja pacijenta kao i na osnovu planiranih daljih dijagnostikih ili hirurkih procedura. Pleuralna drenaa moe biti opravdana u sluajevima kada postoje multiple povrede i ako e zbog istih pacijent biti podvrgnut prolongiranoj anesteziji ili, ako e pacijent biti transportovan na prilinu udaljenost pri emu je detekcija pogoranja pneumotoraksa ili pak nastanka ak i tenzionog pneumotorksa oteana i odloena.

15

3. HIPERTENZIVNI (TENZIONI) PNEUMOTORAKS Nastaje kao posljedica progresivnog nakupljanja zraka u pleuralnom prostoru koje ima za posljedicu veliko poveanje intrapleuralnog pritiska koje je, obino posljedica laceracije plunog parenhima koja dozvoljava prolaz zraka u pleuralni prostor, a ne dozvoljava njegov izlazak pri emu se u pleuralnom kavumu zadrava sve vea koliina zraka (stvaranje jednosmjernog ventilnog mehanizma). Mehanika ventilacija sa pozitivnim pritiskom moe pogorati stanje zbog postojeeg jednosmjernog ventilnog mehanizma. Progresivno nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru dovodi do pomjeranja medijastinuma na suprotnu stranu i sprijeavanja venskog dotoka krvi u srce to dovodi do nestabilnosti cirkulacije i moe imati za posljedicu traumatski srani arest. Dakle, krajnja posljedica opisanih patoloko-fiziolokih mehanizama je nastanak teke kardio-respiratorne insuficijencije koja moe imati za posljedicu smrtni ishod. Centralni venski pritisak je obino povien, ali moe biti normalan ili nizak, ako je prisutno stanje hipovolemije. Klasini fizikalni znaci tenzionog pneumotoraksa
Traheja Pokretljivost zida Perkusioni nalaz Disajni zvuk Vene vrata

Klasini znaci su nerijetko odsutni i kod pacijenta je ee prisutna tahikardija i tahipnea praena hipoksijom. Ovi znaci su praeni cirkulatornim kolapsom sa hipotenzijom i posljedinim traumatskim kardijalnim arestom uz moguu prisutnu elektrinu aktivnost srca bez postojeeg perifernog pulsa. Disajni zvuk i nalaz perkusije mogu biti vrlo teko procjenjivi i zavaravajui u uslovima koji vladaju u trauma centru.

16

Tenzioni pnemotoraks se moe razviti i podmuklo, posebno kod pacijenata koji su na ventilaciji sa pozitivnim pritiskom. Neobjanjiva tahikardija, hipotenzija te porast pritiska zraka u disajnim putevima snano sugeriu na nastanak tenzionog penumotoraksa. Grudni radiogram pokazuje klasine nalaze kod postojanja intrapleuralne hipertenzije: Pomak traheje suprotno od strane na kojoj postoji tenzioni pneumotoraks. Pomak medijastinuma na suprotnu stranu. Depresiju hemidijafragme na strani postojanja tenzionog pneumotoraksa. Sa ovako izraenim znacima tenzionog penumotoraksa nije teko procijeniti u kojoj mjeri moe biti kompromitirana kardiovaskularna funkcija postojeom hipertenzijom zbog sprijeavanja venskog dotoka krvi u srce. Masivni tenzioni pneumotoraks bi zaista trebao biti prepoznatljiv kliniki i u situaciji kada smo suoeni sa hemodinamskim kolapsom isti treba odmah razrijeiti hitnom torakocentezom ili torakotomijom. Tenzioni pneumotoraks katkada moe nastati kod pacijenata koji se podvrgavaju dodatnim dijagnostikim pretragama kao to su CT toraksa ili kod operativnih zahvata. Uvijek kada postoji pogoranje stanja pacijentove oksigenacije ili ventilacionog statusa grudni ko mora biti ponovo pregledan u cilju iskljuenja postojanja tenzionog pneumotoraksa. Prisustvo pleuralnog drena ne znai da kod pacijenta ne moe nastati tenzioni pneumotoraks. Lako je procijeniti kako se to moe dogoditi: pleuralni dren se moe nalaziti u interlobarnoj fisuri i biti blokiran plunim parenhimom. dren koji je plasiran posteriorno moe biti blokiran naleglim pluem kod pacijenta u leem poloaju to moe prouzrokovati njegovu lou funkciju.
1

Pleuralni dren kod traumatiziranih pacijenata u leeem poloaju treba plasirati anteriorno da bi se izbjegle prethodno navedene komplikacije. Prisutni hemotoraks e biti izdreniran ako se omogui potpuna reekspanzija plua. CT toraksa je vrlo vrijedna dijagnostika metoda u dijagnostikovanju prethodno navedenih stanja. Tenzioni pneumotoraks, takoer moe biti prisutan kod povrede velikih disajnih puteva to rezultira postojanjem vrlo jake bronho-pleuralne fistule. Pri tome, jedan pleuralni dren esto ne moe savladati postojanje fistule. Dva, tri, ili vie drenova mogu biti neophodni da bi se savladala postojea zrana fistula. U ovim sluajevima je obino indicirana torakotomija u cilju zatvaranja defekta zranog puta. Treba biti svjestan postojanja mogunosti nastanka bilateralnog tenzionog pneumotoraksa. U tom sluaju traheja je centralno postavljena, dok su perkusija i disajni zvuk isti obostrano. Takvi pacijenti su obino hemodinamski kompromitirani ili ve imaju traumatski kardijalni arest. Hitna obostrana dekompresija mora biti dio procedura koje se poduzimaju kod nastanka traumatskog kardijalnog aresta kada za navedeno postoji mogunost. Tretman Pleuralna punkcija (torakocenteza, iglena torakostomija) Klasini tretman tenzionog pneumotoraksa podrazumijeva hitnu dekompresiju iglom. Intravenska kanila 14-16G se inserira u drugi interkostalni prostor u medioklavikularnoj liniji. Iglom se prodire u dubinu dok se ne dobije zrak u prici povezanoj sa iglom. prica se skida i igla i kanila ili samo kanila se ostavljaju otvorenom u komunikaciji sa vanjskom sredinom. Neposredni ujni prodor zraka iz grudnog koa ukazuje na prisustvo tenzionog pneumotoraksa.

1

Ovaj manevar efikasno konvertuje tenzioni pneumotoraks u nehipertenzivni pneumotoraks. Pojedini autori navode da tenzioni pneumotoraks predstavlja kliniku dijagnozu i da bi trebalo uraditi iglenu torakostomiju prije radioloke obrade. Odnedavno je ova dilema dovedena u pitanje. Iglena torakostomija nije benigna intervencija kako se to prethodno mislilo, i esto je jednostavno neefikasna u razrijeavanju tenzionog pneumotoraksa. Ako se ne uje zvuno izlaenje zraka pri inserciji jednostavno je nemogue znati da li zaista postoji ili ne postoji hipertenzija, i da li je ustvari igla uope dospjela u pleuralni kavum. Neki od pacijenata mogu imati vrlo debeo torakalni zid. Iglene torakostomije su takoer sklone blokiranju, presavijanju, dislokaciji i ispadanju. Tako jednom osloboena hipertenzija se moe ponovo neprimijeeno pojaviti. Mnogo je znaajnije postojanje mogunosti uzrokovanja plune laceracije iglom, posebno ako inicijalno nije postojao pneumotoraks. Zrani embolizam kroz takvu laceraciju je takoer realna opasnost. U odsustvu hemodinamske kompromitacije razborito je saekati nalaz hitno uinjenog grudnog radiograma prije nego se pristupi intervenciji. Ovo e omoguiti da ne interveniramo bespotrebno kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na desnostrani tenzioni pneumotoraks, zbog kolapsa desnog gornjeg plunog renja, zbog endobronhijalne intubacije koja rezultira hipoksijom i trahealnim pomakom koji imitira tenzioni pneumotoraks na suprotnoj strani. Kod pacijenta se moe ak uraditi i nepotrebna lijevostrana pleuralna drenaa. U pogledu torakocenteze neophodno je znati sljedee: 1. Iglena dekompresija moe biti praena sa komplikacijama. 2. Ne treba biti koritena olako. 3. Ne bi nikada trebala biti koritena samo zato to se ne uje disajni zvuk na toj strani.

1

4.

Ali u jasnim sluajevima: o ok praen distendiranim (nabreklim) vratnim venama, o oslabljenim disajnim zvukom, o pomakom traheje na suprotnu stranu

MOE BITI PO IVOT SPAAVAJUA INTERVENCIJA. Pleuralna drenaa Pleuralna drenaa je vrsta definitivnog tretmana kod traumatskog pneumotoraksa. U veini centara stoji na raspolaganju pleuralni dren u prostoru za resusitaciju i ista se moe uraditi odmah i brzo. Kontrolirano postavljanje pleuralnog drena ima prednost u odnosu na slijepu iglenu torakostomiju!!! Dokazano je da pacijentov respiratorni i hemodinamski status obino tolerie i dozvoljava da se utroi 1-2 minuta, pa ak i manje, da bi se napravila hirurka torakostomija. Kada se jednom ue u pleuralni kavum (tupom disekcijom) dolazi do dekompresije hipertenzije i pleuralni dren moe biti ubaen bez urbe. Ovo je posebno vano kod pacijenata koji su prethodno bili manuelno ventilirani sa pozitivnom pritiskom, a hirurka torakostomija bez pleuralnog drena se moe uiniti i u sklopu prehospitalnog tretmana. Rariteti Tenzioni gastrotoraks moe biti zamijenjen sa tenzionim pneumotoraksom. Postoji hemodinamska kompromitacija, trahealni i medijastinalni pomak, te smanjen ulazak zraka na strani pogoenog hemitoraksa (obino lijevo). Tenzioni gastrotoraks nastaje kod pacijenata sa spontanim disanjem koji imaju veliki rascjep dijafragme (obino kod tupe traume). Ovo samo dodatno naglaava vanost tupe disekcije i pregleda pleuralnog kavuma prstom prije ubacivanja pleuralnog drena.

20

4. OTVORENI PNEUMOTORAKS Nastaje u sluaju kada postoji pneumotoraks udruen sa postojeim defektom grudnog zida i kao takav direktno komunicira sa vanjskom sredinom. Patofiziologija Tokom inspirijuma kada se stvara negativni intrapleuralni pritisak zrak ulazi u pleuralnu upljinu ne kroz traheju nego kroz defekt na grudnom zidu. To je zbog toga to je put kroz defekt zida grudnog koa znatno krai u odnosu na traheju i na taj nain obezbjeuje manji otpor zranom toku. Onda kada je veliina otvora-defekta vea od 0,75 puta u odnosu na veliinu traheje zrak preferencijalno ulazi kroz defekt na grudnom zidu u torakalnu upljinu. Ovo ima za posljedicu neadekvatnu oksigenaciju i ventilaciju kao i progresivno nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru. Pneumotoraks moe postati i tenzioni ako se stvori kapak koji djeluje poput jednosmjernog ventila i koji dozvoljava ulazak zraka u pleuralni prostor, ali ne dozvoljava njegov izlazak u vanjsku sredinu. Dijagnoza Klasini fizikalni znaci otvorenog pneumotoraksa (usisavajua rana grudnog koa):
Traheja Pokretljivost zida Perkusioni nalaz Disajni um

Dijagnoza bi trebala biti postavljena na osnovu klinikog nalaza pri prvom pregledu. Identifikuje se rana na grudnom zidu kroz koju se usisava zrak u pleuralni kavum i moe biti vidljiva pojava zranih mjehuria to istovremeno omoguava definitivnu dijagnozu.

21

Disanje je ubrzano, plitko i sa naporom. Postoji smanjenje ekspanzije (pokretljivosti) zida pogoenog hemitoraksa praene oslabljenim disajnim umom i pojaanom sonornou pri perkusiji. Tretman Odmah ordinirati 100% kiseonik putem maske za lice. Ako oskigenacija i ventilacija nisu adekvatne treba razmotriti primjenu intubacije. Intubacija ne treba da odlae plasiranje pleuralnog drena i zatvaranje rane na zidu grudnog koa. Osnova tretmana otvorenog pneumotoraksa se sastoji u postavljanju okluzivnog prevoja preko rane i hitno plasiranje interkostalnog pleuralnog drena. Rijetko, kada se nema na raspolaganju pleuralni dren i pacijent je udaljen od mjesta gdje mu se moe pruiti odgovarajua pomo moe se primijeniti bandaa preko rane koja se uvrsti sa tri strane. To teoretski djeluje kao valvularni kapak koji omoguava izlazak zraka iz pleuralnog kavuma tokom ekspiracije, a ne dozvoljava ulazak zraka tokom inspiracije. Ovakvo previjanje moe biti teko primjenjivo kod velikih rana i njegov efekat je varljiv i diskutabilan. to je prije mogue treba plasirati pleuralni dren i ranu zatvoriti. 5. HEMOTORAKS Podrazumijeva postojanje kolekcije krvi unutar pleuralnog kavuma koje moe biti prouzrokovano kako tupom tako i penetrantnom traumom. Veina hemotoraksa su posljedica preloma rebara, ozljede plunog parenhima i malih venskih ozljeda i kao takvi su relativno bezopasni. Rjee postoji povreda neke od arterija pri emu postoji velika vjerovatnoa da e biti neophodna hirurka intervencija.

22

Dijagnoza Klasini kliniki znaci hemotoraksa:

Traheja Pokretljiovost zida Perkusioni nalaz Disajni um

Veina malih do umjerenih hemotoraksa se ne otkriva pri fizikalnom pregledu i bit e identifikovana samo nakon radografije grudnog koa, FAST ultrazvunog pregleda ili CT skeniranja. Ipak, obimniji i kliniki znaajniji hemotoraksi mogu biti identifkovani klinikim pregledom. Ako se hemotoraks otkrije kliniki treba odmah biti i tretiran. Fizikalni pregled Pregled grudnog koa moe ukazati na prisustvo znaajne torakalne traume sa jasno vidljivim povredama od ogrebotina, kontuzija, do laceracija, kao i palpabilnih krepitacija koje ukazuju na prelome rebara. Takoer se moe utvrditi i prisustvo penetrantne povrede na pogoenoj strani grudnog koa. Ne zaboravi da pregleda i lenu stranu grudnog koa!!! Klasini znaci hemotoraksa su smanjenje ekspanzije (pokretljivosti) grudnog zida, tmulost pri perkusiji i oslabljen disajni um na zahvaenom hemitoraksu. Ne postoji medijastinalni ili trahealni pomak izuzev ako se radi o masivnom hemotoraksu. Svi nabrojani kliniki znaci mogu biti diskretno izraeni ili ak i odsutni kod traumatiziranog pacijenta koji se nalazi u leeem poloaju u urgentnom centru, i veina hemotoraksa e biti dijagnostikovana samo onda kada se provede radioloka dijagnostika. Radiogram grudnog koa I u ovom sluaju grudni radiogram je standardna dijagnostika metoda. Kod pacijenta u uspravnom poloaju (penetrantna povreda) klasina slika zrano-tene kolekcije e jasno biti

23

primijeena. Premda je radiogram napravljen u uspravnom poloaju mnogo senzitivniji potrebno je aproksimativno 400-500 ml krvi da bi dolo do zatvaranja (zasjenjenja) kosto-freninog ugla na grudnom radiogramu. U leeem poloaju (veina pacijenata sa tupom traumom) ne moe se vidjeti zrano-teni nivo poto se krv rasporeuje du posteriornog dijela grudnog koa to je uslovljeno poloajem i dejstvom sile zemljine tee. Grudni radiogram pokazuje difuznu opacifikaciju zahvaene strane toraksa kroz koju moe biti vien pluni crte. Ponekad, moe biti vrlo teko razlikovati unilateralnni hemotoraks od pneumotoraksa na suprotnoj strani. FAST ultrazvuni pregled Na standardnom grudnom radiogramu je teko utvrditi postojanje male koliine krvi (<200 ml). Ultrazvuni pregled napravljen u urgentnom centru moe otkriti manje hemotorakse, premda u prisustvu pneumotoraksa ili subkutanog emfizema pregled ultrazvukom moe biti otean ili neadekvatan, i netaan. Pri pregledu desnog ili lijevog gornjeg abdominalnog kvadranta radiolog moe vidjeti i podruje iznad dijafragme i identifikovati bilo kakvu tenu kolekciju. Znaaj malih hemotoraksa koji nisu vidljivi na standardnoj radiografiji nije u potpunosti razjanjen. Kompjuterizovana tomografija grudnog koa Veina sluajeva torakalne traume ne zahtijeva pregled CTom. CT je mnogo senzitivniji u odnosu na standardnu radiografiju grudnog koa u dijagnostici hemotoraksa. Ponekad CT-a moe biti neizbjena u odreivanju prisustva i znaaja hemotoraksa, posebno kod tupe traume, a naroito kod pacijenata u leeem poloaju, i koji mogu imati multiple torakalne povrede. Mogu se otkriti male koliine krvi koje se mogu i lokalizovati na specifina podruja grudne upljine. Znaaj CT-om dokazanih hemotoraksa nije potpuno razjanjen, i sigurno je da neki od njih nee zahtijevati bilo kakav tetman. CT je koristan u razlikovanju hemotoraksa od ostale torakalne traumatske patologije kao to su plune kontuzije ili promjene nastale kao posljedica aspiracije.
24

Tretman Pleuralna drenaa Prvi korak u tretmanu traumatskog hemotoraksa je pleuralna drenaa. Kod veine pacijenata sa hemotoraksom krvarenje je ve stalo i sama pleuralna drenaa e biti sve to je potrebno da se uradi. Svi torakalni drenovi postavljeni zbog traume bi trebali biti dovoljno velikog kalibra da bi izdrenirali hemotoraks bez zgruavanja krvi. Tako je najmanja prihvatljiva veliina za odraslog pacijenta 32 F. Torakalni drenovi kod hemotoraksa mogu biti plasirani posteriorno. Ako postoji i pratei pneumotoraks, ili pacijent ima multiple prelome rebara, a da je pri tom na ventilaciji sa pozitivnim pritiskom, drenove bi trebalo postavljati anteriorno da bi se izbjegao nastanak tenzionog pneumotoraksa zbog mogue opstrukcije-blokade torakalnog drena. Torakotomija Torakotomija je indicirana kod manje od 10% pacijenata sa torakalnom traumom. Veina hemotoraksa potie od povrede plunog parenhima ili povreda venskih krvnih sudova, i krvarenje e prestati bez hirurke intervencije. Mnogo je vjerovatnije da e penetrantna povreda biti praena sa arterijskom hemoragijom koja e zahtijevati operativni zahvat. Indikacije za torakotomiju se obino postavljaju kada neposredno po drenai dobijemo 1000-1500 ml svjee krvi. Ipak, inicijalni volumen krvi dobivene na dren nije toliko vaan u odnosu na koliinu daljnjeg krvarenja. Ako pacijent ostaje hemodinamski stabilan moe biti u daljem toku paljivo opserviran. Boja krvi je takoer od posebne vanosti tamnija, venska krv daje veu vjerovatnou u nadu da e krvarenje spontano prestati u odnosu na svijetlo crvenu arterijsku krv. Pacijenti koji se opserviraju i kod kojih se kontinuirano prati daljnje krvarenje na pleuralni dren, pri emu nema smanjenja gubitka krvi na dren tokom 4-5 sati e takoer biti podvrgnuti torakotomiji. Prag
25

za donoenje odluke obino predstavlja gubitak krvi od 200250 ml/h. Komplikacije Koagulisani hemotoraks i empijem Manjkavost adekvatne drenae hemotoraksa moe rezultirati nastankom rezidualnog, koagulisanog hemotoraksa koji se nee moi izdrenirati kroz torakalni dren. Ako se pravovremeno ne tretiraju na odgovarajui nain ovi retinirani hemotoraksi mogu postati inficirani i dovesti do nastanka pleuralnog empijema. ak i ako ostanu neinficirani, ugruci e se organizirati pri emu e nastati fibroza koja ima za posljedicu gubitak plunog volumena, to moe rezultirati naruavanjem plune funkcije. Manjkavost u adekvatnoj drenai hemotoraksa nastaje zbog neblagovremenog prepoznavanja stanja i dijagnostikovanja hemotoraksa, ili zbog neadekvatne drenae hemotoraksa (mali kalibar torakalnog drena, nekorektna pozicija drena, zatvaranje drena ugrucima krvi itd.). Dijagnoza retiniranog hemotoraksa se obino postavlja na osnovu CT e grudnog koa koja pokazuje jednu ili vie lokuliranih kolekcija krvi. Hirurki tretman je indiciran ako postoji potvrda postojanja empijema (febrilnost, porast broja leukocita, pojava zrano-tenih kolekcija na CT-i), ili ako je hemotoraks sam po sebi dovoljno veliki da prouzrokuje znaajan gubitak plunog volumena. Hirurki tretman treba, ako je mogue, provesti rano i to tokom prvih 3-7 dana nakon povrede. U navedeno vrijeme krvni ugruci mogu biti uklonjeni pomou torakoskopije ili potednom torakotomijom. Ako je evakuacija ugruane krvi odgoena iza navedenog vremena, inflamatorna reakcija pleure zahtijeva standardnu torakotomiju u cilju uklanjanja stvorenih fibroznih naslaga, i esto je neophodna klasina dekortikacija mnogo dua i krvavija procedura. U tom periodu postoji ograniena evidentnost u potpori upotrebe trombolitike terapije u cilju liziranja zgruane krvi kod postojeeg hemotoraksa.

26

6. PLUNA KONTUZIJA Povreda plunog parenhima koja dovodi do nastanka edema i skupljanja krvi u alveolarnim prostorima, te gubitka normalne strukture i funkcije. Ova tupa povreda plua se razvija tokom prvih 24 sata, dovodi do slabe izmjene gasova, poveanja plune vaskularne rezistencije i smanjenja plune komplijanse. Postoji, takoer znaajna inflamatorna reakcija u pluima na pojedine komponente krvi i kod 50-60% pacijenata sa ozbiljnim plunim kontuzijama moe se razviti bilateralni akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Plune kontuzije nastaju kod 20% pacijenata sa tupom traumom sa Injury Severity Score preko 15. Mortalitet ide od 10 do 25% kod ukupnog broja dijagnostikovanih plunih kontuzija, a ak 40-60% kod pacijenata kod kojih je bila neophodna primjena mehanike ventilacije. Komplikacije plune kontuzije su nastanak ARDS-a, atelektaze i pneumonija. Dijagnoza Plune kontuzije se rijetko dijagnostikuju fizikalnim pregledom. Mehanizam povrede moe sugerirati tupu povredu grudnog koa, pri emu mogu postojati oigledni znaci traume grudnog zida kao to su kontuzije, prelomi rebara ili flail chest. Ovi, nadalje, sugeriu na mogue postojanje pratee plune kontuzije. Auskultacijom se moe ustanoviti postojanje disajnih pukota, ali se isti teko i rijetko uju pri uslovima koji vladaju u urgentnom centru i nisu specifini. Teka bilateralna pluna kontuzija se moe odmah manifestovati sa hipoksijom. ee, hipoksija nastaje pri postepenom razvoju posljedica plune kontuzije ili kao rezultat posljedinog ARDS-a. Grudna radiografija Tee plune kontuzije se dijagnostikuju na standardnoj radiografiji grudnog koa. Ipak, grudna radiografija e esto podcijeniti veliinu kontuzije i ima tendencu da zaostaje za klinikom slikom. esto, stvarna rairenost povrede nije

2

oigledna na standardnoj radiografiji grudnog koa sve dok ne proe 24- 48 sati nakon povrede. Kompjuterizirana tomografija grudnog koa CT je vrlo senzitivan u identifikaciji plune kontuzije i omoguava diferencijaciju izmeu podruja atelektaze ili aspiracije. CT, takoer omoguava trodimenzionalnu procjenu i kalkulaciju veliine kontuzija. Ipak, veina kontuzija koje su vidljive samo na CT skenovima nisu kliniki relevantne, u smislu da nisu dovoljno velike i prostrane da narue razmjenu gasova i ne pogoravaju krajnji ishod. Bez obzira na navedeno, CT e tano i precizno prikazati rairenost plune povrede, pogotovu u prisustvu plune kontuzije. Tretman Lijeenje plune kontuzije je praktino samo suportivno zbog toga to se plune kontuzije povlae same po sebi. Veina kontuzija nee zahtijevati bilo kakvu specifinu terpiju. Ipak, obimne kontuzije mogu negativno uticati na razmjenu gasova sa rezultirajuom hipoksemijom. Poto patofizioloki razvoj negativnog uticaja kontuzija ima tendencu da se razvija tokom narednih 24-48 sati nakon traume neophodan je vrlo brian i redovan monitoring kao i odgovarajua dodatna primjena kiseonika. Mnogi od ovih pacijenata e, takoer imati znaajne povrede grudnog zida sa posljedinim bolom koji e onesposobljavati njihovu mogunost dobre ventilacije, i ienja traheobronhalnog stabla od nakupljajueg sekreta. Pravilni tretman tupih torakalnih povreda prema tome ukljuuje i adekvatnu analgeziju. Ako postoje potekoe u oksigenaciji ili ventilaciji moe biti neophodna trahealna intubacija i mehannika ventilacija. Obino, ventilatorna podrka moe biti prekinuta onoga trena kada je dolo do povlaenja kontuzionih arita bez obzira na vrste povreda zida grudnog koa. Klasino lijeenje plune kontuzije ukljuuje restrikciju unosa tekuine. Ipak, dok e relativni eksces tenosti i pluni edem poveati respiratornu insuficijenciju, suprotna konsek-

2

venca nedovoljnog ordiniranja tenosti hipovolemija je mnogo tea i dugotrajnija. Prolongirane epizode hipoperfuzije kod traumatizovanog pacijenta e rezultirati inflamatornom aktivacijom i akutnim oteenjem plua to moe imati za posljedicu nastanak ARDS-a i multiple organske insuficijencije. Dakle, cilj tretmana pacijenata sa plunom kontuzijom bi trebao biti postizanje euvolemije. Komplikacije Pluna kontuziona arita se obino povuku sama po sebi nakon 3-5 dana, pod uslovom, da se ne pojave neki od sekundarnih inzulta. Glavne komplikacije plune kontuzije su ARDS i pneumonija. Aproksimativno 50% pacijenata sa plunom kontuzijom razvija ARDS, a ak 80% pacijenata sa plunom kontuzijom koja zahvata preko 20% plunog volumena. Direktna pluna trauma, alveolarna hipoksija kao i krv u alveolarnim prostorima su glavni aktivatori inflamatornih procesa koji nastaju kao posljedica akutne povrede plua. Pneumonija je, takoer esta komplikacije plune kontuzije, jer krv koja je prisutna u alveolarnim prostorima obezbjeuje izvanrednu sredinu za rast bakterija. ienje sekreta je smanjeno kod plune kontuzije, pri emu postoji i pojaano stvaranje sekreta sa bilo kojom od povreda grudnog zida kao, i mehanikom ventilacijom. Dobra traheobronhalna toaleta i pluna njega su osnovni preduslov za minimiziranje incidence nastanka pneumonija u ovoj vrlo osjetljivoj i podlonoj grupi. 7. PRELOMI REBARA I FLAIL CHEST Povrede grudnog zida nakon tupe traume su este. One variraju od minorne kontuzije ili izolovane frakture rebra, do tekih kra povreda oba hemitoraksa koje kompromituju respiratornu funkciju.

2

Premda mnoge od povreda grudnog zida nee zahtijevati neku specifinu terapiju treba imati na umu da one mogu biti pokazatelj mnogo tee i znaajnije pratee traume grudnog koa. Multipli prelomi rebara e esto biti udrueni sa postojeom plunom kontuzijom koja nemora biti odmah vidljiva na incijalnom radiogramu grudnog koa. Prelomi donjih rebara mogu biti udrueni sa rascjepima dijafragme kao i povredama slezine ili jetre. Povrede gornjih rebara su rijetko udruene sa povredama susjednih krvnih sudova, ali se ipak mora biti svjestan postojanja mogunosti povrede istih. Ovo je posebno od interesa kada postoji prelom prvog rebra, jer se mora znati da je bilo neophodno dejstvo izuzetno jake sile koja je prouzrokovala prelom prvog rebra. Ukoliko postoji prelom prvog rebra mora se uiniti briljivo istraivanje u cilju otkrivanja drugih povreda. Treba, takoer znati da rebarni kavez i sternum obezbjeuju znaajnu stabilnost torakalnog dijela kimenog stuba. Teka ozljeda rebara i sternuma moe dovesti do toga da jedna, inae stabilna fraktura torakalnog dijela kimenog stuba moe vrlo lako postati nestabilna. Flail chest (leprajui-nestabilni segment grudnog zida) Flail chest nastaje onda kada je jedan segment torakalnog kaveza odvojen od ostatka grudnog zida. To obino podrazumijeva postojanje dvostrukih preloma, na bar dva susjedna rebra, to prouzrokuje stvaranje slobodnog segmenta. Segment torakalnog zida koji lepra je nesposoban da pridonese plunoj reekspanziji. Veliki leprajui segment zahvata mnogo vei dio grudnog zida i moe se protezati bilateralno ili zahvatati i sternum. U takvim sluajevima poremeaj normalne plune mehanike moe biti izuzetno veliki da je neophodno primijeniti mehaniku ventilaciju. Glavni znaaj postojeeg leprajueg segmenta je u injenici da on ukazuje na postojanje plune kontuzije. U veini sluajeva je teina i rairenost plune povrede ta koja od30

reuje kliniki tok i zahtijeva primjenu mehanike ventilacije. Na osnovu navedenog tretman leprajueg segmenta se sastoji od standardnog tretmana preloma rebara i od tretmana postojee pratee plune kontuzije. Dijagnoza Znaajnije povrede grudnog zida e biti identifikovane fizikalnim pregledom. Kontuzije, ogrebotine ili znaci od povrede nanesene sigurnosnim pojasom su vidljivi pri inspekciji, a palpacija moe otkriti krepitacije koje se osjete pri postojanju preloma rebara. Svjestan pacijent se ali na bol pri palpaciji grudnog zida ili pri respiraciji. Flail chest se identifikuje kao paradoksalno kretanje segmenta grudnog zida tj. uvlaenje tog segmenta pri inspiraciji i njegovo kretanje prema vani pri ekspiraciji. Ovo se moe bolje utvrditi i procijeniti palpacijom u odnosu na inspekciju. Grudni radiogram Antero-posteriorni grudni radiogram e identifikovati veinu teih povreda grudnog zida, ali nemora identifikovati sve prelome rebara. Lateralni ili anteriorni prelomi rebara e esto biti previeni na inicijalnom radiogramu. Poto je tretman prelomljenih rebara prije svega odreen njihovim klinikim znaajem, a ne brojem i poloajem prelomljenih rebara, u ovoj fazi posebna dijagnostika, radioloka obrada u cilju tane identifikacije svih preloma nije nikada indicirana. Kod odraslih koji su pretrpjeli tupu traumu grudnog koa, hemotoraks, pneumotoraks ili pluna kontuzija koje se vide na grudnom radiogramu e skoro uvijek biti udruene sa prelomima rebara bez obzira da li su isti identifikovani kliniki ili radiografski. Kod djece su rebra znatno elastinija i pojava fraktura rebara je znatno rjea, a da pri tome moramo imati na umu injenicu da jo uvijek moe postojati teka kontuzija struktura torakalnog zida i plua.
31

Kompjuterizovana tomografija Kompjuterizovana tomografija prua vrlo malo dodatnih informacija i nije indicirana za inicijalnu evaluaciju povreda grudnog zida. Tretman Usmjeren ka protekciji plunog parenhima i omoguavanju adekvatne oksigenacije, ventilacije i traheobronhalne toalete. Strategija je usmjerena ka prevenciji nastanka pneumonije koja je najea komplikacija povreda grudnog zida. Treba imati na umu i injenicu da e mlai pacijent koji je u dobroj fizikoj kondiciji daleko lake podnositi prelom jednog ili dva rebra uz primjenu analgezije, za razliku od starijeg pacijenta sa istom povredom kod kojeg nastalu povredu moramo smatrati teom, jer e ista esto dovesti do nastanka pneumonije i respiratorne insuficijencije ukoliko se ne provede ispravan i odgovarajui tretman (pa ak i onda). Svim pacijentima inicijalno treba ordinirati 100% kiseonik preko obine maske za lice. Analgezija Adekvatna analgezija je glavno uporite terapije preloma rebara. Dok neki od vidova imobilizacije grudnog koa u cilju smanjenja pokretljivosti prelomljenih rebarnih fragmenata mogu izgledati kao dobra ideja, ona ipak sprijeava pokretljvost grudnog zida, sprijeava adekvatnu inspiraciju kao i adekvatno izbacivanje sekreta. Vrlo su korisni analgetici proizvedeni na bazi opijata, ali ako se koriste kao jedan jedini medikament u cilju postizanja adekvatne analgezije mogu biti neophodne tako visoke doze koje mogu izazvati depresiju respiracije posebno kod starijih pacijenata. Kontrolirana administracija opijatnog analgetika putem infuzije je najbolji metod kod kooperativnog pacijenta. Dodavanje nesteroidnih antiinflamatornih medikame32

nata moe omoguiti adekvatno uklanjanje bola, ali isti se nee davati sve dok se ne iskljue eventualno postojee druge povrede (npr. traumatska povreda mozga), a posebno treba biti oprezan sa njihovom primjenom kod starijih pacijenata. Nesumnjivo je najbolja analgezija kod tekih povreda grudnog zida primjena kontinuirane epiduralne infuzije anestetikog sredstva (+/- neki od opijata). Ova metoda obezbjeuje kompletnu analgeziju i omoguava normalnu inspiraciju i kaalj bez rizika od nastanka respiratorne depresije. Epiduralni kateter moe biti postavljen kako u torakalnom tako i u visoko-lumbalnom dijelu. Takoer nam stoje na raspolaganju i drugi metodi lokalne primjene anestetikog sredstva, ali je u poreenju sa epiduralnom primjenom rezultat mnogo skromniji. Kod izoliranog preloma jednog ili dva rebra moe biti dovoljna posteriorna blokada interkostalnih nerava. Lokalni anestetik se infiltrira u podruju interkostalnog nerva posteriorno (rebarni ugao). Ovakav blok e djelovati 4-24 sata i nakon toga e proceduru trebati ponoviti. Kada je ve postavljen pleuralni dren neki preporuuju instilaciju rastvora lokalnog anestetika u pleuralni kavum. Ipak bi neophodna koliina bila dosta velika, a efekat vrlo varijabilan pri emu se mogu pojaviti posljedice toksinog djelovanja lokalnog anestetika zbog postojanja mogunosti brze apsorpcije putem pleure. Intubacija i ventilacija Intubacija i mehanika ventilacija su rijetko indicirane u sluajevima kada se radi samo o povredi grudnog zida. Mehanika ventilacija je ee potrebna kod nastanka hipoksije zbog postojanja pratee plune kontuzije. Moe biti neophodna i ventilacija sa pozitivnim pritiskom kod tekih povreda zida grudnog koa praenih nestabilnou zida to onemoguava spontanu ventilaciju. Intubacija i ventilacija mogu biti potrebne kada je neophodno pacijenta podvri opoj anesteziji da bi se obezbijedila neposredna i adekvatna analgezija, te daljnja procjena i tretman postojeih povreda.

33

Ventilacija je obino neophodna, do momenta, kada se povuku kontuzione promjene plua. Zarastanje i stabilizacija prelomljenih rebara je rijetko ograniavajui korak u skidanju pacijenta sa mehanike ventilacije, izuzev kod izuzetno tekih povreda torakalnog zida. Pleuralna drenaa Pacijenti sa prelomima rebara koji su postavljeni na mehaniku ventilaciju sa pozitivnim pritiskom, predstavljaju grupu sa povienim rizikom kod koje se moe razviti pneumotoraks zbog laceracije plunog parenhima otrim krajevima prelomljenih rebara. Mnogi autori preporuuju profilaktino postavljanje pleuralnog drena kod svih pacijenata kod kojih postoje prelomi rebara, a da su pri tome na mehanikoj ventilaciji. Ovakva praksa varira i zavisi od prisustva drugih povreda, mogunosti odgovarajueg monitoringa i raspoloive opreme. Na primjer, pacijent sa izoliranom povredom grudnog koa, kontinuiranim kardiorespiratornim monitoringom u jednici intenzivne njege, moe biti samo opserviran bez profilaktike pleuralne drenae. Nasuprot navedenome, kod pacijenta koji je anesteziran zbog produenog operativnog zahvata provoenje profilaktine pleuralne drenae moe biti mnogo razumniji i odgovarajui pristup, posebno u situaciji kada znaci tenzionog pneumotoraksa mogu biti zamijenjeni sa znacima hemoraginog oka. Fiksacija prelomljenih rebara Preferiranje fiksacije prelomljenih rebara je raslo i opadalo tokom posljednjih pet decenija. Eksterna fiksacija i stabilizacija je bila esta kod velikih povreda zida grudnog koa prije razvoja trahealne intubacije i mehannike ventilacije. Ventilacija sa pozitivnim pritiskom obezbjeuje tzv. internu stabilizaciju torakalnog kaveza i poboljava oksigenaciju i ventilaciju u cilju tretmana plune kontuzije. Prema tome, bitno je zamijenila fiksaciju preloma posljednjih dvadeset godina. U nekoliko posljednjih godina, ipak neke studije sugeriu da kod odreene grupe pacijenata moe biti korisna rana hirurka fiksacija fraktura, koja omoguava ranije skidanje pacijenta sa mehanike
34

ventilacije, i na taj nain smanjuje pojavu akutnih komplikacija i hroninog bola torakalnog zida. 8. TRAUMATSKA POVREDA AORTE Povreda aorte pri tupoj traumi grudnog koa Skoro 15% svih smrtnih sluajeva nakon saobraajnih udesa nastaju zbog povrede torakalnog dijela aorte. Veina ovih pacijenata umire na mjestu nesree zbog kompletne transsekcije torakalne aorte. Pacijenti koji stignu do urgentnog centra, obino imaju mali rascjep ili parcijalni rascjep dijela aortalnog zida (u odnosu na debljinu zida) pri emu se formira pseudoaneurizmatsko proirenje. Veina aortalnih povreda pri tupoj traumi nastaje u proksimalnom dijelu torakalne aorte, iako mogu nastati na bilo kom dijelu aorte. Proksimalni dio descendentnog dijela aorte, mjesto (lig. arteriosum) na kojem se relativno mobilni aortalni luk moe pomjerati, nasuprot fiksiranom, ostalom descendentnom dijelu aorte je mjesto najveeg rizika na kojem pod dejstvom sila iznenadne deceleracije nastaje rascjep. Na taj nain najvei rizik od aortalnog rascjepa postoji pri frontalnom i bonom udaru kao i padu sa visine. Ostali postulirani mehanizmi aortalne povrede su kompresija izmeu sternuma i kimenog stuba i naglo poveanje intraluminalnog aortalnog pritiska u momentu udara. Pacijenti sa tupom aortalnom povredom se mogu svrstati u tri kategorije: 1. Pacijenti podlegli na mjestu nesree zbog aortalne transsekcije ili rupture. 2. Hemodinamski nestabilni pacijenti kod kojih postoji hemoragija iz povrijeenog dijela aorte ili iz nekog drugog organa i mjesta kada se mora provesti hirurka kontrola hemoragije. 3. Hemodinamski stabilni pacijenti kod kojih postoji djelimini rascjep aortalnog zida sa ili bez stvaranja
35

pseudoaneurizmatskog proirenja se inicijalno tretiraju kontrolom krvnog pritiska. Veina povrijeenih sa povredom aorte nastalom pri dejstvu tupe sile koji preive do bolnice su sa parcijalnom transsekcijom, i treba ih tretirati kontrolom krvnog pritiska, do defintivnog zbrinjavanja. Prioritet u tretmanu hemodinamski nestabilnog pacijenta sa potencijalnom povredom aorte je brza identifikacija i kontrola hemoragije koja moe poticati sa nekog drugog mjesta, i izbjegavanje prekomjerne resusitacije. Mjesta skrivenih hemoragija se identifikuju pomou radioloke obrade grudnog koa i karlice, FAST ultrazvukom ili dijagnostikom peritonealnom lavaom. Od posebnog interesa je pacijent sa minimalnim rascjepom aortalnog zida i prijeteom rupturom. Takvi pacijenti se klasino prikazuju kao meta-stabilni - tj. oni odgovaraju na resusitaciju tenou pri emu nakon toga dolazi do ciklinog pada krvnog pritiska. Vrlo je vano rano prepoznati taj bezuspjeni ciklus i izbjegavati agresivnu ciklinu resusitaciju, jer e ista na kraju dovesti do slobodne rupture aorte praene hipotermijom i koagulopatijom. Treba posebno biti oprezan kod meta-stabilnog pacijenta sa proirenim medijastinumom i lijevostranim hemotoraksom. Dijagnoza Kliniki znaci traumatske povrede aorte su rijetko prisutni i dijagnoza se bazira na visokom indeksu sumnje baziranom na mehanizmu povrede i razultatima radioloke dijagnostike. Ipak, pleuralni dren postavljen zbog hemotoraksa koji drenira inicijalno veliku koliinu stalno nadolazee svijetlo crvene arterijske krvi, ili postoji znaajan kontinuirani gubitak krvi nakon drenae, ukazuje na ozbiljnu intratorakalnu povredu pri emu pacijenta treba transferisati u operacionu salu zbog torakotomije. Grudni radiogram Anteroposteriorni grudni radiogram je jo uvijek primarni skrining metod kod pacijenta koji je pretrpio tupu traumu, ali

36

ima nizak senzitivitet pri emu je negativna prediktivna vrijednost, ako je nalaz uredan 98%. Veliki je broj znakova koji mogu biti vieni na grudnom radiogramu i koji sugeriu na traumatsku povredu aorte, ali niti jedan od njih nema iskljuivu dijagnostiku vrijednost. Svi znaci su u vezi sa identifikacijom medijastinalne hemoragije i hematoma. Medijastinalna hemoragija nastaje zbog cijepanja medijastinalnih venskih sudova i kao takva moe biti indirektni pokazatelj mogue aortalne povrede. Dakle, to ne utvruje postojanje aortalne povrede samo po sebi. Veina pacijenata sa medijastinalnom hemoragijom nema povredu aorte. Dodatno, medijastinalna hemoragija moe biti posljedica povrede kiemnog stuba ili okolnog tkiva. Tako je znaaj radografskih znakova koji bi ukazivali na aortalnu povredu znatno smanjen u prisustvu vertebralne traume. Medijastinum udnog izgleda (funny-looking mediastinum) Iako su objavljeni brojni znaci koji ukazuju na povredu aorte, najsenzitivniji indikator tupe aortalne povrede ostaje slika abnormalnog medijastinuma. Kada se promatra grudni radiogram jasna aortalna granica od luka pa sve do dijafragme, je najbolji put iskljuenja znaajnije aortalne povrede. Jasna granica aortalnog dugmeta ima senzitivitet od 72%, specificitet 47%, i negativnu prediktivnu vrijednost 87%. Kada se ne raspoznaje jasna aortalna granica nemogue je iskljuiti aortalnu povredu na osnovu grudnog radiograma. Slijedei radioloki znaci mogu sugerisati na medijastinalnu hemoragiju i zahtijevati brzu daljnu dijagnostiku obradu: 1. Proirenje medijastinuma vee od 8 cm u nivou aortalnog luka se smatra abnormalnim i predstavlja indikaciju za daljnu radioloku obradu. Proireni medijastinum ima senzitivitet od 53%, specificitet od 59% i negativ3

nu prediktivnu vrijednost od 83% u odnosu na traumatsku aortalnu povredu. Zbog (uvijek) postojee sumnje na eventualnu povredu kimenog stuba kod pacijenata koji su pretrpili tupu traumu, veina anterio-posteriornih grudnih radiograma se prave u leeem poloaju. Sve ovo moe dovesti do pomaka tekuine koji moe prouzrokovati i dati izgled proirenog medijastinuma. Preporuuje se ponoviti grudni radiogram sa pacijentom u uspravnom poloaju, ako je prethodno iskljuena povreda kimenog stuba. Oko 40% proirenih medijastinuma e se normalizovati, ako je radiogram napravljen kod pacijenta u uspravnom poloaju. 2. Ostali manje senzitivni znaci koji ukazuju na povredu velikih medijastinalnih krvnih sudova ukljuuju depresiju lijevog glavnog bronha, devijaciju nazogastrine sonde udesno, apikalni pleuralni hematom (cap), i disrupciju kalcificiranog prstena aortalnog dugmeta. Niti jedan od ovih klasinih znakova ima bilo kakav senzitivitet koji bi bio od koristi da bi se mogao koristiti kao skrining test kod tupe aortalne povrede. Tako, medijastinum udnog izgleda ostaje najbolji indikator potrebe za dodatnim dijagnostikim postupcima. Kompjuterizovana tomografija Kako se razvijala CT tehnologija je samu sebe etablirala kao najbolji skrining modalitet u dijagnostici aortalne povrede. Senzitivitet modernih CT skenera iznosi 97-100% sa negativnom prediktivnom vrijednosti od 100%, i specificitetom od 83-99%. Kako upotreba novih multidetektorskih skenera postaje sve rairenija, njihova visoka rezolucija, primjena kontrastne obrade i poboljani softverski procesi dozvoljavaju sve veem broju hirurga da se pouzda samo u nalaz CT skena, da bi planirao operativni zahvat sa ili bez endovaskularne reparacije. Egzaktna integracija CT-e u hospitalni protokol dijagnostike aortalne povrede e zavisiti od tipa CT skenera, 24 asovne raspoloivosti angiografije i od vjetine percepcije torakalnih hirurga prirode i kvaliteta CT snimaka.
3

Algoritam za evaluaciju tupe aortalne povrede

Radiogram grudnog koa (idealno u uspravnom poloaju) - nazogastrina sonda Abnormalan medijastinum CT toraksa - sa kontrastom Normalan Stop Abnormalan ili sumnjiv Angiografija Normalan medijastinum Stop

Veina tupih aortalnih povreda su smjetene u proksimalnom dijelu descendentne aorte i vidljive su na aksijalnim CT skenovima kao pseudoaneurizme koje se izbouju anteriorno ili antero-medijalno na nivou lijeve plune arterije. To je udrueno sa medijastinalnom hemoragijom koja je rezultat susjedne kontuzije i venoznih povreda prije nego li je posljedica same aortalne povrede. Traheja i ezofagus mogu biti dislocirani udesno. Moe biti vien i intimalni flap. Ako se vidi bilo kakva slobodna ekstravazacija konzervativni pristup nije odgovarajui i indiciran je operativni zahvat. Angiografija (aortografija) Iako je angiografija bila zlatni standard skrining modaliteta dugi niz godina, danas je u dobroj mjeri zamijenjena novijim generacijama multidetektorskih helikoidalnih CT skenera. CT skeneri generalno postaju bri, dostupniji i rasploiviji u odnosu na interventu radioloku dijagnostiku i odgovarajuu opremu. Angiografija se jo uvijek koristi kada je nalaz CT-e dvosmislen, ili ne dozvoljava adekvatnu vizualizaciju krvnih sudova (grana aortnog luka) ili ostalih okolnih struktura. Tretman
3

Kao to je pokazano ranije, pacijenti sa aortalnom povredom dospjeli u bolnicu spadaju u dvije glavne grupe. Oni kod kojih postoji rascjep itave debljine zida i koji su hemodinamski nestabilni, i oni sa djeliminim rascjepom debljine aortalog zida. Pacijenti sa djeliminim rascjepom aortalnog zida mogu biti nestabilni zbog hemoragije iz nekog drugog organa kao to je sluaj pri povredi jetre ili slezine. Kontrola hemoragije iz navedenih organa ostaje primarni prioritet kod takvih pacijenata. Ako je aorta povrijeena, ali nije izvor aktivne hemoragije bit e nisko na listi prioriteta terapeutskih postupaka, tek nakon kontrole hemoragije u drugim regijama i neuroloke stabilizacije pacijenta. Veina aortalnih povreda e zahtijevati reparaciju. Neke od minornih povreda kao to su mali intimalni flap ili mala pseudoaneurizma mogu biti neoperativno tretirane. Ipak, prirodni tok ovakvih sluajeva je relativno nepoznat i postoji mogunost kasne rupture ili formiranja fistule godinama nakon povrede. Preoperativna kontrola Veina povreda sa djeliminim rascjepom aortalnog zida moe biti tretirana na semi-elektivnoj osnovi. Meu pacijente koji nemogu ili ne bi trebali biti odmah operisani spadaju: Pacijenti koji e biti transportovani u druge ustanove u cilju definitivnog zbrinjavanja povrede. Teke povrede glave. Teke povrede plua. Hemodinamski nestabilni pacijenti. Pacijenti koji su podvrgnuti procedurama u cilju zbrinjavanja hemoragije na drugom mjestu. Pacijenti sa koagulopatijom, hipotermijom i acidozom. Pacijenti sa tekim prateim morbiditetom. Pacijenti sa opekotinama i tekom sepsom. Tretman aortalne povrede ovih pacijenata se sastoji u redukciji rizika od rupture kontrolom krvnog pritiska. Kratkodjelujui antihipertenzivni medikamenti se koriste u cilju odravanja sistolinog krvnog pritiska normalnim, idealno ispod 120 mmHg.
40

Operativni tretman Operativni tretman aortalne povrede je indiciran kod: Hemodinamske nestabilnosti. Veliki i stalni gubitak krvi na plasirani pleuralni dren. Ekstravazacija kontrasta pri CT pregledu ili rapidno rastui medijastinalni hematom. Penetrantna aortalna povreda. Endovaskularna rekonstrukcija U odreenim centrima stoji na raspolaganju i mogunost endovaskularnog zbrinjavanja povreda torakalnog dijela aorte. Ova tehnika je jo uvijek na poetku i dugorone sekvele su do sada nepoznate. Ipak, to je korisna tehnika kod pacijenata sa multiplim povredama ili prateim komorbiditetom kod kojih tzv. otvorena rekonstrukcija nosi neprihvatljivo visoki morbiditet i mortalitet. 9. INTERKOSTALNA PLEURALNA DRENAA Drenaa pleuralnog kavuma je najea intervencija kod torakalne traume i obezbjeuje definitivni tretman kod veine sluajeva. Iako izgleda kao vrlo jednostavna procedura, moe imati znaajno veliki procenat komplikacija, koje iznose od 2-10%. Veina komplikacija je relativno minornog karaktera i samo neke od njih rijetko zahtijevaju operativni tretman, pri emu se vrlo rijetko zavravaju smrtnih ishodom. Indikacije Pleuralna drenaa je indicirana u svim onim sluajevima kada je potrebno odstraniti prisutni sadraj u pleuralnom kavumu. Obino su to zrak ili krv, ali moe obuhvatiti i druge tenosti kao to su hilozna ili digestivni sadraj. Pleuralna drenaa je opravdana i u sluajevima kada se eli sprijeiti nakupljanje pleuralnih kolekcija kao to je to sluaj nakon torakotomije ili u cilju sprijeavanja nastanka tenzionog pneumotoraksa kod pa41

cijenta na mehannikoj ventilaciji zbog viestrukih preloma rebara. Apsolutne indikacije Pneumotoraks (tenzioni, otvoreni ili jednostavni). Hemotoraks. Traumatski kardijalni arest (bilateralna drenaa). Relativne indikacije Viestruki prelomi rebara kod pacijenta na mehanikoj ventilaciji sa pozitivnim pritiskom. Teka hipoksija/hipotenzija pri penetrantnoj povredi grudnog koa. Teka hipoksija/hipotenzija i unilateralni znaci hemotoraksa. U veini sluajeva je ispravno saekati radiografiju grudnog koa u cilju identifikacije pneumotoraksa ili hemotoraksa prije postavljanja pleuralnog drena. Hemotoraks moe, takoer biti identifikovan pri FAST ultrazvunom pregledu. Ipak, postoje i situacije kada je pacijent u ekstremno tekom stanju, pri emu je ispravno plasirati pleuralni dren bez ekanja na dodatne dijagnostike obrade (radiografija, ultrazvuk itd.). Kod pacijenata kod kojih postoji traumatski kardijak arest bi trebala biti uraena hitna dekompresija oba hemitoraksa u cilju iskljuenja postojanja tenzionog pneumotoraksa. Slino prethodnom, pacijenti koji su u oku ili kod kojih postoji teka hipoksija praena unilateralnim znacima hemotoraksa ili sa postojeom penetrantnom traumom, bi takoer morali biti hitno drenirani. Postavljanje pleuralnog drena ima kako dijagnostiki tako i terapeutski znaaj. Nakon ulaska u pleuralni kavum ubaci se prst i u zavisnosti od lokalizacije mjesta drenae moe se palpirati povrina plunog parenhima (u cilju otkrivanja plune kontuzije), dijafragmalna povrina (u cilju otkrivanja laceracije dijafragme), kao i srce (u cilju identifikovanja eventualnog prisustva tamponade). Od velike vanosti je priroda sadraja koji se dobije na pleuralni dren. Ako je to krv, anse da e se morati uraditi i torakotomija su znatno vee, ako je u pitanju arterijska svijetlo-cr42

vena krv u poreenju sa tamno-crvenom venskom krvlju. Ako se na dren dobije digestivni sadraj isti ukazuje bilo na povredu jednjaka ili eluca/crijeva kod postojanja traumatskog rascjepa dijafragme. Perzistiranje zrane fistule ukazuje na veu plunu laceraciju, dok znatno veliki gubitak zraka moe ukazivati na rupturu bronha. Tehnika Iako se esto radi u hitnim uslovima, neophodna panja usmjerena na ispravnu tehniku plasiranja pleuralnog drena je od vitalne vanosti sa ciljem izbjegavanja komplikacija koje mogu pratiti ovu proceduru. Mjesto uvoenja pleuralnog drena u pleuralni kavum Pleuralni dren se postavlja (naravno, na odgovarajuoj strani) u srednjoj ili anteriornoj aksilarnoj liniji, iza velikog pektoralnog miia (da bi se izbjegla disekcija kroz ovaj dosta debeli mii). Pri ekspiraciji dijafragma se podie do nivoa V-og rebra (visina mamile), te zbog toga pleuralni dren treba postaviti iznad navedenog nivoa. Interkostalni prostori se mogu brojati nadole od II-og rebra koje se nalazi na spoju manubrija i korpusa sternuma. U praksi, najvii interkostalni prostor koji se moe lako napipati u aksili (obino je to IV-ti ili V-ti interkostalni prostor) je najpogodniji. Anestezija/analgezija Insercija pleuralnog drena je bolna procedura, posebno kod miiavih osoba. U cilju bezbolnog izvoenja procedure koristi se primjena kombinacije intravenske analgezije i lokalne anestezije. Intravensko davanje opijata kao to je morfij je standardna analgezija kod traumatiziranog pacijenta. Najbolje ju je davati u malim bolusima i titrirati prema postignutom efektu da bi se izbjegla posljedina respiratorna depresija zbog predoziranja. Analgetska doza ketamina (20 mg za odrasle) je dobra alternativa opijatima koja je dovoljna kod insercije pleuralnog drena. Za dobru lokalnu anaesteziju je potrebno 10-20 ml lokalnog anestetika. Isti se infiltrira pod kou, a potom du budueg pravca insercije drena. Igla se usmjeri perpendikularno u odnosu na
43

kou, i lokalni anestetik se infiltrira kroz sve slojeve grudnog zida do rebra, odnosno odgovarajueg interkostalnog prostora. Treba na ovom mjestu, takoer lokalno injicirati anestetik oko periosta pripadajuih rebara odgovarajuem interkostalnom prostoru. Igla se potom usmjeri iznad gornjeg ruba donjeg rebra i ide se polako naprijed dok se aspiracijom ne dobije zrak ili drugi sadraj iz pleuralnog kavuma. Posljednjih 5 ml ili ve koliko je preostalo lokalnog anestetika moe biti injicirano u pleuralni kavum. Procedura "Koraci" pri inserciji pleuralnog drena su kao to slijedi: 1. Podruje mjesta drenae se dezinficira i pokrije na standardni nain. 2. Uini se incizija koe du gornjeg ruba donjeg rebra interkostalnog prostora kroz koji e biti plasiran dren. Kanal kroz koji e biti uveden dren treba da bude usmjeren, takoer iznad gornjeg ruba donjeg rebra da bi se izbjegla povreda interkostalnih krvnih sudova koji su smjeteni uz donji rub gornjeg rebra pripadajueg interkostalnog prostora. Veliina incizije treba da odgovara promjeru operatorovog prsta. 3. Upotrebom zakrivljene kleme stvara se kanal samo tupom disekcijom. Klema se inserira u miino tkivo i iri pri emu se razdvajaju miine niti. Kanal se proiruje i stvara prstom. 4. Kada se stvori kanal do rebra klema se usmjeri iznad gornjeg ruba donjeg rebra i nastavi se sa disekcijom dok se ne ue u pleuralni prostor. 5. Potom se gurne prst u pleuralnu upljinu i uini eksploracija u cilju utvrivanja eventualnog postojanja pleuralnih priraslica. U zavisnosti od pozicije kanala moe se potom uiniti palpacija plua, dijafragme i srca. 6. Pleuralni dren velikog promjera (32 ili 36F) se uhvati klemom i du stvorenog kanala ubaci u pleuralni kavum.
44

Dren se spoji sa sistemom za podvodnu drenau i osigura avom na postavljenom mjestu. 8. Po elji moe se postaviti U av koji e biti koriten pri kasnijem odstranjivanju drena (vidi dole). 9. Jo jednom se provjeri da dren stoji vrsto na postavljenom mjestu i da ispravno funkcionie. 10. Nakon svega se uradi kontrolni radiogram plua u cilju potvrde odgovarajue pozicije drena i postignutog efekta pleuralne drenae. Izbor pozicije drena Kod pacijenata koji su pretrpili tupu traumu i koji se nalaze u leeem poloaju dren bi trebao biti postavljen anteriorno u grudnom kou. Ovaj poloaj sprijeava nastanak tenzionog pneumotoraksa koji bi se razvio u sluaju blokiranja drena od strane plua, ukoliko bi bio postavljen posteriorno. Normalna ekspanzija plua omoguava i drenau postojeeg hemotoraksa kroz anteriorno postavljeni dren. Kod pacijenata sa penetrantnom povredom koji ne moraju da budu u leeem poloaju hemotoraksi mogu efikasno biti drenirani vie posteriorno i bazalno postavljenim i usmjerenim drenom. Konana pozicija drena je odreena dijelom i smjerom prethodno stvorenog kanala kroz grudni zid. Ako se dren postavlja u anteriornom dijelu grudnog koa kanal treba praviti tako da mu smjer ide u blago anteriornom pravcu. Ako je kanal usmjeren posteriorno dren moe pasti prema natrag u kosu fisuru gdje moe biti blokiran plunim tkivom. Pleuralni dren mora biti ubaen u pleuralni kavum tako da mu je i posljednja rupa unutar pleuralnog kavuma. Ako se dren gurne preduboko u pleuralni kavum moe prouzrokovati upornu bol pri naslanjanju na medijastinum.

7.

45

Podvodna drenaa Podvodna drenaa se koristi sa ciljem da se omogui izlazak zraka kroz dren iz pleuralnog prostora, a da se pri tom onemogui ponovni ulazak zraka u pleuralni upljinu. Drenana flaa mora biti uvijek postavljena ispod nivoa pacijenta, inae e se sadraj flae po principu djelovanja sifona vratiti nazad u pleuralnu upljinu. Perzistirajue klokotanje zranih mjehuria kroz vodu ukazuje na postojanje zrane fistule. Pleuralni dren se NESMIJE NIKADA klemovati dok je funkcionalan da bi se izbjegao razvoj tenzionog penumotoraksa. Zrani izlaz sistema za podvodnu drenau treba biti spojen na umjernu sukciju (-20 cm vodenog stuba) da bi se pripomoglo postizanju plune reekspanzije, posebno kod postojanje zrane fistule. Uklanjanje drena Pleuralni dren moe biti uklonjen samo onda kada vie ne drenira bilo kakvu tenost i kada ne postoji zrana fistula. Dren treba ukloniti bilo pri krajnjem ekspiriju ili krajnjem inspiriju da bi se izbjegao ulazak zraka u pleuralnu upljinu. Podruje mjesta drenae se oisti i dezinficira. Pripremi se okluzivni prevoj i dri spremnim. Ukloni se svaki od postavljenih avova. Pacijentu se kae da zadri dah u krajnjem inspiriju ili ekspiriju, dren se brzo ukloni i potom postavi okluzivni prevoj. Neki hirurzi daju prednost primjeni U-ava ili avu duhan kese da bi zatvorili mjesto drenae. Isti mogu biti postavljeni u vrijeme insercije drena. Nema neke posebne prednosti u primjeni ove tehnike, a ista moe rezultirati runijim oiljkom na mjestu drenae.

46

Komplikacije Nema organa u grudnoj ili trbunoj upljini koji nije bio naboden pri torakalnoj drenai. Ranije su se drenovi postavljali pomou elinih troakara uz primjenu prilino brutalne sile. Ako dren doe u setu sa troakarom, troakar treba ukloniti i koristiti ga samo za podravanje stabljika paradajza. Akutne komplikacije (tehnike) Hemotoraks (obino zbog povrede interkostalnih krvnih sudova-moe zahtijevati i torakotomiju). Pluna laceracija (prisustvo plunih adhezija koje prilikom drenae nisu lokalno razrijeene). Penetracija dijafragme/abdominalne upljine (dren postavljen suvie nisko). Povreda eluca/kolona (nije prepoznata ruptura dijafragme sa prolapsom organa u hemitoraks). Dren postavljen subkutano (nije u pleuralnoj upljini). Dren postavljen preduboko (bol). Dren ispao (nije dovoljno fiksiran i osiguran na mjestu ulaska). Kasne komplikacije Dren afunkcionalan, jer je blokiran (koagulum, naleglo plue). Retinirani hemotoraks. Empijem. Pneumotoraks nakon uklanjanja (loa tehnika uklanjanja).

4

10. TORAKOTOMIJA U URGENTNOM CENTRU Hirurg koji se usudi da pokua suturirati ranu na srcu trebao bi izgubiti respekt svojih kolega - Theodore Bilroth, 1882. Uvod Mnogi hirurzi jo uvijek dijele Bilrothov pesimizam kada se raspravlja o urgentnoj torakotomiji. Ipak, najnovije studije pokazuju da se stopa preivljavanja pribliava procentu od 60% u dobro odabranim grupama pacijenata. Prvi izvjetaj o uspjenom operativnom zbrinjavanju traumatske kardijalne povrede je objavljen od dr. Rehna 1900. godine ime je opovrgao Bilrothovo miljenje. Prva uspjena prehospitalna torakotomija i zbrinjavanje srane povrede je izvedno od dr. Hilla na kuhinjskom stolu u Montgomeriju -1902. godine u Alabami. U pravilno odabranoj grupi pacijenata urgentna torakotomija u urgentnom centru moe biti po ivot spaavajua intervencija. Miljenja o izboru pacijenta kod kojih treba napraviti ovu torakotomiju su kontroverzna. Postoji dovoljna koliina podataka u odnosu na indikacije te konani ishod, ove po ivot spaavajue procedure. Rezultati ovih intervencija jako variraju, jer podaci o iskustvu na osnovu publikovanih lanaka variraju od 11 pacijenata u toku 10 godina, do 950 pacijenata u periodu od 23 godine. Veina studija daje malo pokazatelja o tome ta je uinjeno prije operativnog zahvata. Prehospitalni podaci kao to su vrijeme nastanka povrede, postupci na mjestu nesree, te vrijeme provedeno u urgentnom centru prije nego to se pristupilo torakotomiji su, uglavnom nedovoljno navedeni. Upotreba prehospitalnih postupaka koji mogu pogorati krajnji ishod kao to su vanjska kompresija grudnog koa, te resusitacija velikim volumenom tenosti, takoer nisu rutinski publikovani. Slino prethodnom, indikacije za operativni zahvat nisu uniformne i primjenjuju se nekonzistentno ili nisu uope registrirane. Postoje samo tri prospektivne studije u literaturi. U pravilu, ur4

gentna torakotomija u urgentom centru se pravi kod pacijenata u ekstremno tekom stanju, a koje je posljedica traumatske povrede. Indikacije Dok je tehnika urgentne torakotomije jasno standardizirana, indikacije za primjenu ostaju izvor mnogih kontroverznih miljenja. Navedeno je sugerisani vodi za opu upotrebu. U praksi e sve varirati sa lokalnim raspoloivim mogunostima i vjetinom hirurga. Prihvaene indikacije Penetrantna torakalna povreda Traumatski arest sa prethodno dokazanom kardijalnom aktivnou (prehospitalnom ili intrahospitalnom). Hipotenzija koja se ne popravlja na adekvatnu terapiju (RR < 70mmHg). Tupa torakalna povreda Hipotenzija koja se ne popravlja na primijenjenu terapiju (RR < 70mmHg). Brza ekssangvinacija na torakalni dren (>1500ml). Relativne indikacije Penetrantna torakalna povreda Traumatski arest bez prethodno dokazane kardijalne aktivnosti. Penetrantne netorakalne povrede Traumatski arest sa prethodno dokazanom kardijalnom aktivnou (prehospitalnom ili intrahospitalnom). Tupe torakalne povrede Traumtski arest sa prethodno dokazanom kardijalnom aktivnou (prehospitalnom ili intrahospitalnom). Kontraindikacije Tupe povrede Tupe torakalne povrede bez dokazane srane aktivnosti. Multipla tupa trauma. Teka povreda glave.
4

10.1. Urgentna torakotomija u urgentnom centru - racionale (svrsishodnost) Prosjeno preivljavanje povrijeenih koji su podvrgnuti urgentnoj torakotomji u prostoru urgentnog centra je od 4 do 33% u zavisnosti od prihvaenog protokola. Glavne determinante koje odreuju preivljavanje pacijenata podvrgnutih urgentnoj torakotomiji su: mehanizam povrede (ubodna rana, povreda nanesena vatrenim orujem, tupa trauma), lokalizacija povrede, te prisustvo, odnosno odsustvo vitalnih znakova. Mehanizam povrede Kod penetrantnih torakalnih povreda stopa preivljavanja je jedinstvena i iznosi od 18 do 33% pri emu je ustanovljeno da su anse za preivljavanje daleko vee kod ubodnih rana, u odnosu na one izazvane vatrenim orujem. Izolirane torakalne ubodne rane koje prouzrokuju kardijalnu tamponadu, vjerovatno imaju najveu stopu preivljavanja koja se pribliava procentu od 70%. Nasuprot ovima, povrede nanesene vatrenim orujem koje su povrijedile vie od jedne srane upljine i prouzrokovale ekssangvinaciju imaju daleko vei mortalitet. Stopa preivljavanja kod tupe traume varira od 0 do 2,5% i pojedini autori sugeriu da treba, u svakom sluaju, odustati od torakotomije kod tupe traume. Ipak, ovo je samo isuvie jednostavno uproavanje literaturnih podataka. Postoje razliite stope preivljavanja pacijenata koji su pretrpili izoliranu tupu traumu grudnog koa, i koji su podvrgnuti urgentnoj torakotomiji. Ona je najvea kod pacijenata koji su izrazito hipotenzivni i koji su jako iskrvarili zbog povrede grudnog koa. Tupa torakalna trauma koja je prouzrokovala traumatski arest u prostoru urgentnog centra bi, takoer trebala biti podvrgnuta urgentnoj torakotomiji. Da li e ova indikacija biti proirena i na pacijente koji su pretrpjeli traumatski arest u prehospitalnom dijelu zbrinjavanja je stvar za vrlo ozbiljnu diskusiju.

50

Lokalizacija povrede Veina preivjelih nakon urgentne torakotomije su pretrpjeli izoliranu povredu torakalne upljine. Kardijalne povrede imaju najveu stopu preivljavanja, sa naravno, boljim ishodom u sluajevima kada postoji povreda samo jedne od sranih upljina, nasuprot povredi koja zahvata vie sranih upljina. Povrede velikih krvnih sudova kao i plunog hilusa nose daleko vei mortalitet. Povrede grudnog zida rijetko zahtijevaju urgentnu torakotomiju, ali u sluajevima kada se mora uraditi, obino je sa dobrim ishodom. Racionale za pravljenje torakotomije kod povreda drugih dijelova tijela, kao to su povrede abdomena i karlice, u cilju klemovanja descendentnog dijela torakalne aorte sa ciljem kontrole ekssangvinacije i redistribucije krvnog protoka ka vitalnim organima je jo uvijek diskutabilan. Penetrantne povrede abdomena mogu imati koristi od ovakvog pristupa, ali torakotomija kod multiple tupe traume ima u pravilu uvijek lo ishod. Prisustvo vitalnih znakova Preivljavanje pacijenata sa tupom traumom koji nisu pokazivali bilo kakav znak ivota je skoro uniformno 0%. Preivljavanje kod pacijenata sa penetrantnom povredom koji nisu pokazivali znake ivota je izmeu 0% i 5%. Prisustvo srane aktivnosti, ili vremenski razmak od gubitka kardijalne aktivnosti je vrsto povezan sa ishodom nakon urgentne torakotomije. U studiji od 152 pacijenta stopa preivljavanja je bila 0% kod pacijenata koji su imali arest na mjestu povrijeivanja, 4% kada se arest pojavio tokom transporta, 19% u sluaju pojave aresta u prostoru urgentnog centra, i 27% kod pacijenata koji su bili u tekom stanju, ali nisu imali kardijalni arest u prostoru urgentnog centra.

51

10.2. Resuscitacija Mnogi od pacijenata podlegnu zbog toga to im se ne prui odgovarajua intervencija, kako u prehospitalnoj, tako i u ranoj hospitalnoj fazi, zbog odlaganja torakotomije kao i zbog loeg perioperativnog tretmana. ta se deava ili ne deava prije kao i tokom urgentne torakotomije je od iste vanosti kao i sam operativni zahvat. Primarni uzroci nastanka traumatskog aresta su hipoksija i hipovolemija zbog hemoragije, tenzionog pneumotoraksa i kardijalne tamponade. ACLS algoritam NE TREBA PRIMJENJIVATI kod traumatskog aresta. Hipoksijski arest reaguje i odgovara adekvatno na intubaciju i ventilaciju. Hipovolemija, tenzioni pneumotoraks i kardijalna tamponada su zajedniki okarakterisani gubitkom venskog dotoka u srce. Vanjska kompresija grudnog koa moe maksimalno obezbijediti oko 30% kardijalnog outputa u situaciji medikalnog nastanka aresta i zavisi od venskog dotoka krvi u srce. Vanjska kompresija grudnog koa u cilju vanjske srane masae kod traumatizovanog pacijenta je u potpunosti neefikasna, moe poveati kardijalnu traumu uzrokujui tupu povredu miokarda i opstruirati pristup provoenju nekog od definitivnih zahvata. Administracija inotropnih i vazopresornih medikamenata (adrenalina) kod hipovoleminog pacijenta (koji je ve u maksimalnoj vazokonstrikciji) prouzrokuje teku miokardijalnu hipoksiju i disfunkciju. Tretman traumatskog aresta Neposredni i hitni tetman traumatskog aresta je usmjeren ka tretiranju osnovnog uzroka koji je doveo do traumatskog aresta.

52

Hipoksini arest Trahealna intubacija je mandatorna i treba je uiniti odmah. Ventilacija sa 100% kiseonikom bi trebala brzo korigirati hipoksini traumatski arest bez potrebe za daljnim intervencijama. Tenzioni pneumotoraks Oslobaanje od hipertenzije kod tenzionog pneumotoraksa se postie vrlo brzo, bilo dekompresijom pomou pleuralne punkcije (ubadanje igle u pleuralni kavum), ili emu se daje i prednost, obostranom bilateralnom torakostomijom (bilateralna pleuralna drenaa). Moe biti prisutan i bilateralni tenzioni pneumotoraks pri kojem nisu prisutni klasini znaci intrapleuralne hipertenzije. Prema tome, treba misliti na mogunost postojanja bilateralnog tenzionog pneumotoraksa na osnovu ega treba poduzeti bilateralnu dekompresiju u svim sluajevima traumatskog kardijalnog aresta. Masivna hemoragija Pravljenje bilateralne torakostomije ima i tu prednost da omoguava identifikaciju obilne hemoragije kao i procjenu koja od strana toraksa ima teu povredu. Na osnovu navedenoga se odreuje i incijalna incizija za torakotomiju. Tretman masivne torakalne hemoragije se sastoji u hirurkoj kontroli hemoragije, a ne u terapiji intravenskom nadoknadom tenosti. Terapija tenou prije kontrole hemoragije pogorava ishod kod penetantne torakalne traume. Ako ne postoji odgovarajui efekat na primjenu male koliine tenosti (500 ml) administraciju tenosti treba obustaviti dok se ne postigne kontrola hemoragije. Kardijalna tamponada Klasini znaci distendiranih vratnih vena i priguenog sranog tona su skoro uvijek i univerzalno odsutni kod traumatske kardijalne tamponade. Perikardiocenteza moe, takoer zavesti kao dijagnostiki postupak zbog toga to krv koja je prisutna u perikardu moe biti zgruana. FAST ultrazvuni pregled,
53

ako je na raspolaganju, e ukazati na prisustvo tenog sadraja u perikardijalnoj upljini. Perikard se moe ispalpirati kroz lijevostranu torakostomiju u cilju procjene prisustva perikardijalne tamponade. Anestezija Kod pacijenata sa traumatskim arestom ne treba provoditi indukciju u anesteziju prije intubacije i torakotomije. Pacijenti koji su hipotonini, ali svjesni, e zahtijevati modificiranu brzu sekvencijalnu intubaciju. Provoenje indukcije u anesteziju moe dovesti do dramatinog pada krvnog pritiska i mora se voditi rauna o izboru odgovarajueg indukcionog agensa. Ketamin i/ili neki od opijata (kao to je fentanyl i sl.) imaju prednost u odnosu na standardne intravenske indukcione medikamente. ak i etomidat moe prouzrokovati veliki pad u sranom autputu kod hipovoleminog pacijenta. Anestezija moe biti odravana infuzijom ili dozama u vidu bolusa odgovarajueg intravenskog anestetika. Potrebno je odravati miie relaksiranim tokom cijele operacije. Terapija tenou Terapiju sa velikom koliinom-volumenom tenosti treba izbjegavati prije uspostavljanja kontrole hemoragije. Kada se zaustavi hemoragija pacijentima e biti neophodna brza korekcija hipovolemije da bi se omoguilo odgovarajue punjenje srca i uspostavila perfuzija svih organskih sistema. Pacijenti e biti pothlaeni sa vrlo visokom sklonou ka koagulopatijama. Krv i njene komponente treba zagrijati i administrirati brzo NAKON uspostavljanja kontrole hemoragije. Administracija koloidnih rastvora nije indikovana. Inotropna podrka Kao to je ranije spomenuto upotreba adrenalina (ili drugih inotropnih supstanci) je kontraindicirana u prisustvu hipovolemije.

54

Inotropni medikamenti mogu biti neophodni nakon postizanja kontrole hemoragije i kardijalnog oporavka. Direktna povreda miokarda, ishemina miokardijalna povreda, akutna kardijalna dilatacija, pluna hipertenzija kao i oslobaanje raznih vazoaktivnih medijatora zbog globalne tkivne ishemije, zajedno mogu dovesti do kardiogenog oka koji moe zahtijevati potporu inotropnim supstancama. 10.3. Operativna tehnika Primarni ciljevi urgentne torakotomije su: Oslobaanje od kardijalne tamponade. Kontrola hemoragije. Omoguavanje pristupa unutranjoj kardijalnoj masai. Sekundarni manevar podrazumijeva popreno klemovanje descendentnog dijela torakalne aorte. Neophodna oprema
Oprema za pristup : Skalpel sa otricom No 10 Zakrivljene Mayo makaze Torakalni ekarter Giglieva pila ili velike trauma makaze Oprema za kontrolu hemoragije: McIndoe / Metzenbaum makaze DeBakeyev vaskularni forceps (dugi) DeBakeyeva aortalna klema Satinsky vaskularna klema (velika i mala) Mosquito / Dunhill arterijski klipsevi (10) Dugi i kratki iglodra Odgovarajui snani aspirator 3/0 neresorptivne suture (nylon, polypropene) 2/0 apsorptivne ligature (vicryl, pds itd. ) Laparotomijski set Teflonski pledgets mali. (10)

55

Pristup Anterolateralna torakotomija kod pacijenta koji lei na leima je prihvaeni pristup za urgentnu torakotomiju. Lijevostrani pristup se koristi kod svih pacijenata sa traumatskim arestom i sa povredama lijeve strane grudnog koa. Pacijenti kod kojih ne postoji arest, ali koji imaju izrazitu hipotenziju i desnostranu povredu grudnog koa bit e podvrgnuti, prvo otvaranju desne strane grudnog koa. U oba sluaja moe biti neophodno proirenje incizije preko sternuma da bi se dobio odgovarajui dodatni pristup. Kod desnostrano uraene torakotomije nekada e se morati otvoriti i lijevi hemitoraks, ako se ukae potreba za unutranjom kardijalnom masaom. Postizanje pristupa torakalnoj upljini ne bi trebalo da uzme vie od 1 do 2 minute. Nakon brze pripreme koe sa antiseptinim rastvorom natopljenim gazama (nije obavezno i moe predstavljati nepotrebni gubitak vremena), uini se incizija koe u visini V-og interkostalnog prostora od ivice sternuma do srednje aksilarne linije. Potom se napreduje otro dublje kroz ostala tkiva do dostizanja interkostalne muskulature. Interkostalni miii se incidiraju kombinacijom sjeenja skalpelom, makazama i tupom disekcijom. Voditi rauna da se ne napravi jatrogena laceracija plunog parenhima u ovom stadiju operacije. Postavi se torakalni ekarter izmeu rebara i otvori. Ako se torakotomija mora proiriti i na drugu stranu grudnog koa onda se moe ponoviti ista torakotomija i na drugoj strani. Da bi se presjekao sternum mogu se upotrijebiti trauma makaze (kao one koje slue za sjeenje i skidanje odjee pacijenta) kojima se lako presijeca sternum. Moe se upotrijebiti i Giglieva pila za presijecanje sternuma. Kada je sternum presjeen torakalni ekarter (rairiva rebara) se postavlja u srednju liniju i otvara na presjeenim krajevima sternuma to omoguava odlian pristup u kompletnu torakalnu upljinu.

56

Presijecanje sternuma rezultira transsekcijom unutranjih mamarnih arterija. One e poeti da krvare kada se uspostavi odgovarajua visina krvnog pritiska i bit e ih potrebno ligirati. Oslobaanje od tamponade Perikard se otvara longitudinalno da bi se izbjegla povreda freninog nerva iji tok ide du lateralne strane perikarda. Teko je vizualizirati frenini nerv tokom urgentne torakotomije. Moe se napraviti makazama mala incizija na perikardu, a potom perikard jednostavno longitudinalno pocijepati pomou prsta na ovaj nain e se izbjei laceracija freninog nerva. Slijedi evakuacija prisutne krvi ili krvnih ugruaka iz perikarda. Kontrola hemoragije Kardijalna povreda Inicijalno srana rana treba biti kontrolirana pritiskom pomou prsta. Vee rane mogu biti privremeno stavljene pod kontrolu insercijom Foleyevog katetera sa napuhanim balonom. Balon moe opstruirati dovodni ili odvodni put krvi kroz srce, moe takoer dovesti do poveanja postojee laceracije ako se primijeni ekscesivna trakcija balona. U cilju kontrole hemoragije iz rana na atrijima moe se postaviti Satinsky klema preko postojee rane. Kod ekstenzivne kardijalne povrede moe biti neophodno da se privremno obustavi venski dotok da bi se omoguila reparacija. Treba stalno misliti i na mogunost postojanja posteriorne kardijalne rane. Pregled posteriorne srane povrine zahtijeva pomicanje srca prema naprijed i gore to moe opstruirati venski dotok u srce. Kardijalne rane mogu biti saivene direktno upotrebnom neresorptivnog konca (3-0) kao to su najlon ili polipropilen. Bajpas je nepotreban ak i na kucajuem srcu. Teflonske ploice su nepotrebne u podruju lijevog ventrikla. Ali ako ih imamo na raspolaganju mogu biti koritene kod rana desnog ventrikla. Kod rana koje se nalaze u okolini koronarnih sudova postavljaju se madrac avovi u cilju izbjegavanja opstrukcije koronarnog protoka. Atrijalne rane se obino uivaju tehnikom produnog ava.

5

Plune i povrede plunog hilusa Masivna hemoragija iz plunog parenhima ili iz plunog hilusa moe biti privremeno kontrolirana digitalnom kompresijom u podruju plunog hilusa. Ova moe biti pojaana postavljanjem Satinsky kleme preko hilusa. Moe se postaviti i dugaka blago savijena, bilo koja vaskularna klema. Ovo, ipak, moe prouzrokovati laceraciju plune vene, pogotovu ako je izvodi neiskusan hirurg. Kao alternativa moe se koristiti i zauzdavanje hilusa pomou nekog od raspoloivih gumenih ili plastinih katetera ili trake koja se koristi u hirurgiji jetre (uzeti iz abdominalnog seta). Akutna okluzija plunog hilusa esto dovodi do neposredne akutne slabosti desnog srca, posebno kod mladih snanih osoba. Ovo stanje se mora rano prepoznati i razrijeiti jednostavno parcijalnom ili intermitentnom okluzijom plunog hilusa. Manja hemoragija iz plunog parenhima moe biti kontrolirana temporernim klemovanjem sa odgovarajuim instrumentom. Povrede velikih krvnih sudova Male povrede aorte mogu biti direktno suturirane upotrebom neresorptivnog konca (3/0). Vee povrede, posebno one aortnog luka mogu zahtijevati temporernu digitalnu okluziju i uspostavljanje kardijalnog bajpasa. Pristup vaskularnim strukturama gornjeg medijastinuma je teak kroz anterolateralnu torakotomiju. U takvim sluajevima se rasijee sternum u srednjoj liniji i/ili uini i dodatna supraklavikularna incizija kako bi se postigla kontrola hemoragije iz arterijskih sudova aortalnog luka. Kontrola hemoragije se temporerno postie digitalnom kompresijom ili postavljanjem klema proksimalno i distalno od mjesta povrede na kojem e biti poduzet definitivni tretman. Unutranja kardijalna masaa Kod traumatskog aresta unutranja masaa srca se zapoinje to je mogue prije nakon oslobaanja tamponade i kontrole kardijalne hemoragije. Tehnika sa dvije ruke daje bolji kardijalni autput i njome se izbjegava rizik od kardijalne perforacije koja moe nastati pri koritenju samo jedne ruke.

5

Popreno klemovanje aorte Popreno klemovanje descendentnog dijela torakalne aorte se koristi rutinski u nekim centrima, dok se u drugim uope ne primjenjuje tokom urgentne torakotomije. Svrsishodnost klemovanja aorte je redistribucija krvnog toka ka koronarnim krvnim sudovima, pluima i mozgu, te smanjenje stepena iskrvarenosti iz povreda koje se nalaze u donjem dijelu torza. Efekat poprenog klemovanja aorte sa ciljem poboljanja perfuzije koronarnih arterija i mozga je jo uvijek, ipak, nedovoljno razjanjen. Prerevnosna nadoknada tenoti pri klemovanoj aorti moe dovesti do znaajnog porasta punjenja srca i precipitirati nastanak kardijalne insuficijencije. Organi koji se nalaze distalno od mjesta klemovanja postaju ishemini i pri tome je ukljuena i kimena modina, pogotovo kada se klema postavi visoije kao to je to podruje aortalnog istmusa. Idealno vrijeme klemovanja bi trebalo iznositi 30 minuta ili manje. Pri uklanjanju kleme postoji reperfuzija prethodno isheminog donjeg dijela torza pri kojoj se oslobaaju produkti anaerobnog metabolizma i aktivirani inflamatorni medijatori koji odlaze u cirkultorni sistem. Ovo moe dovesti do kardijalne depresije i posljedinog sindroma sistemskog inflamatornog odgovora. Popreno klemovanje descendentnog dijela torakalne aorte bi trebalo biti rezervisano za pacijente kod kojih postoji potencijalna opasnost od ekssangvinirajuih povreda distalnog dijala torza. Idealno mjesto za popreno klemovanje aorte je u nivou iznad same dijafragme da bi se maksimalno ouvala perfuzija kimene modine. Inae se najee radi upravo ispod lijevog plunog hilusa. Plue se povue prema naprijed i potom se incidira medijastinalna pleura. Tupom disekcijom aorta se odvoji od jednjaka i prevertebralne fascije. Disekcija treba da bude dovoljna da omogui postavljanje kleme poprijeko preko aorte i ne prekomjerna da bi se izbjegla avulzija aortalnih grana koje snabdijevaju krvlju kimenu modinu i grudni ko.

5

11. LITERATURA
1. 2. 3. Albaugh G, Kann B, Puc MM, et al: Age-adjusted outcomes in traumatic flail chest injuries in the elderly. Am Surg 2000 Oct; 66(10): 978-81 American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support Program for Physicians. 7th ed. Chicago, IL; 2005 Athanassiadi K, Gerazounis M, Theakos N, et al: Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2004 Aug; 26(2): 3736 Bibas BJ, Bibas RA: Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Jun; 29(6): 1064-6 Biffl WL, Moore EE, Harken AH: Emergency Department Thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000: 245-58. Bokhari F, Brakenridge S, Nagy K: Prospective evaluation of the sensitivity of physical examination in chest trauma. J Trauma 2002 Dec; 53(6): 1135-8 Chan SS: Emergency bedside ultrasound to detect pneumothorax. Acad Emerg Med 2003 Jan; 10(1): 91-4 Chen MY, Regan JD, DAmore MJ: Role of angiography in the detection of aortic branch vessel injury after blunt thoracic trauma. J Trauma 2001 Dec; 51(6): 1166-71 Collins J: Chest wall trauma. J Thorac Imaging 2000 Apr; 15(2): 112-9 Cook AD, Klein JS, Rogers FB, et al: Chest radiographs of limited utility in the diagnosis of blunt traumatic aortic laceration. J Trauma 2001 May; 50(5): 843-7 Cothren C, Moore EE, Biffl WL, et al: Lung-sparing techniques are associated with improved outcome compared with anatomic resection for severe lung injuries. J Trauma 2002 Sep; 53(3): 483-7 David JS, Levrat A, Ahmed N: Does computed tomography modify management of traumatic haemothorax?. Acta Anaesthesiol Scand 2006 May; 50(5): 640-1 De Wever W, Bogaert J, Verschakelen J: Radiology of lung trauma. JBR-BTR 2000 Aug; 83(4): 167-73

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13.

60

14. 15. 16.

17. 18. 19. 20. 21.

22. 23. 24.

25.

26.

Demetriades D, Velmahos GC: Penetrating injuries of the chest: indications for operation. Scand J Surg 2002; 91(1): 41-5 Deneuville M: Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002 Nov; 22(5): 673-8 Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G: Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001 Mar; 218(3): 689-93 Easter A: Management of patients with multiple rib fractures. Am J Crit Care 2001 Sep; 10(5): 320-7 Fabian TC, Croce MA, Minard G: Current issues in trauma. Curr Probl Surg 2002 Dec; 39(12): 1160-244 Farooq U, Raza W, Zia N: Classification and management of chest trauma. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Feb; 16(2): 101-3 Feliciano DV, Rozycki GS: Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 1999 Dec; 79(6): 1417-29 Gasparri M, Karmy-Jones R, Kralovich KA, et al: Pulmonary tractotomy versus lung resection: viable options in penetrating lung injury. J Trauma 2001 Dec; 51(6): 1092-5; discussion 1096-7 Gavelli G, Canini R, Bertaccini P: Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Eur Radiol 2002 Jun; 12(6): 1273-94 Ghaye B, Dondelinger RF: Imaging guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001 Mar; 17(3): 507-28 Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, et al: A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J 2005 May; 22(5): 325-9 Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al: Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the national association of EMS physicians and the american college of surgeons committee on trauma. J Am Coll Surg 2003 Jan; 196(1): 106-12 Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, et al: Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma: a multicenter study. Arch Surg 2001 May; 136(5): 513-8 61

27. 28. 29. 30. 31.

32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Shatz DV, et al: Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association Multicenter review. J Trauma 2001 Dec; 51(6): 1049-53 Mandal AK, Sanusi M: Penetrating chest wounds: 24 years experience. World J Surg 2001 Sep; 25(9): 1145-9 Mann FA, Linnau KF: Diagnostic and interventional radiology. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 255-310. Mattox KL, Wall MJ, LeMaire SA: Injury to the thoracic great vessels. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 571-591. Melton SM, Kerby JD, McGiffin D, et al: The evolution of chest computed tomography for the definitive diagnosis of blunt aortic injury: A single-center experience. J Trauma 2004; 56: 243-250 Miller LA: Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006 Mar; 44(2): 213-24 Mirvis SE: Imaging of acute thoracic injury: the advent of MDCT screening. Semin Ultrasound CT MR 2005 Oct; 26(5): 305-31 Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004. Munshi IA, Becker EJ, Bean M: Pulmonary parenchymal and bronchial arterial injuries secondary to blunt trauma. J Trauma 2001 Aug; 51(2): 418 Omert L, Yeaney WW, Protetch J: Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. Am Surg 2001 Jul; 67(7): 660-4 Parker MM: Critical care and disaster management. Crit Care Med 2006 Mar; 34(3 Suppl): S52-5 Parks SN: Initial assessment. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 159-175. Peytel E, Menegaux F, Cluzel P, et al: Initial imaging assessment of severe blunt trauma. Intensive Care Med 2001 Nov; 27(11): 1756-61 Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D: Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--initial experience. Radiology 2002 Oct; 225(1): 210-4

62

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

Scaglione M, Pinto A, Pinto F, et al: Role of contrast-enhanced helical CT in the evaluation of acute thoracic aortic injuries after blunt chest trauma. Eur Radiol 2001; 11(12): 2444-8 Simon BJ, Leslie C: Factors predicting early in-hospital death in blunt thoracic aortic injury. J Trauma 2001 Nov; 51(5): 906-10; discussion 911 Stassen NA, Lukan JK, Spain DA, et al: Reevaluation of diagnostic procedures for transmediastinal gunshot wounds. J Trauma 2002; 53: 635-638 Tanaka H, Tajimi K, Endoh Y, et al: Pneumatic stabilization for flail chest injury: an 11-year study. Surg Today 2001; 31(1): 12-7 Tisherman SA, Barie P, Bokhari F, et al: Clinical practice guideline: Endpoints of resuscitation. J Trauma 2004; 57: 898912 Wall MJ Jr, Hirshberg A, LeMaire SA, et al: Thoracic aortic and thoracic vascular injuries. Surg Clin North Am 2001 Dec; 81(6): 1375-93 Wall MJ Jr, Storey JH, Mattox KL: Indications for Thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000: 473-82.

63

DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI TORAKALNA TRAUMA Autori: Doc. dr sc. Safet Guska, Prim. dr sc. Ademir Hadismailovi Dr sc. Zenaida erimagi Recenzenti: Prof. dr sc. Zoran Hadiahmetovi Prof. dr sc. Hasan uti Prim. dr Sarija Agi Lektor: Biljana Jandri Izdava: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Za izdavaa: Prim. dr Mustafa Cuplov tampa:

Za {tampariju: Graf. ing. Muhamed Hrlovi} Tira`: 1 000 primjeraka

CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo 616.27-001.3/.4-071-085(036) GUSKA, Safet Vodi za torakalnu traumu / Safet Guska, Ademir Hadismailovi. Zenaida erimagi. - Sarajevo : Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo : Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta, 2007. - 62 str. ; 19 cm (Dijagnostiko terapijski vodi) Bibliografija: str. 60-[63] ISBN 978-9958-695-12-4 (Ministarstvo zdravstva KS) 1. Hadismailovi, Ademir 2. erimagi Zenaida COBISS.BH-ID 16143366

www.ks.gov.ba

print by:

9 789958 695124

TORAKALNA TRAUMA