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DIAGNOSTICO PRENATAL Revista Chilena de Ultrasonografía.

Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007

Placenta previa: Clasificación


ultrasonográfica

Dr. Rubén González G.


Unidad de Ultrasonografía Comunal, Pedro Aguirre Cerda, Servicio Salud Metropolitano Sur.
Integramédica. Santiago, Chile.

Abstract importante morbimortalidad. Se las divide en aquellas


Antepartum haemorrhage due to abnormal placental que afectan la primera mitad y segunda mitad de éste.
insertion is one of the leading causes of maternal and Entre las últimas destacan la placenta previa (PP), el
perinatal morbimortality. desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Due to its relevance and lack of uniform criteria in the (DPPNI) y rotura uterina. En el puerperio se agregan
definition of their different subtypes, we propose a novel el acretismo, y la inercia uterina. La hemorragia
ultrasound classification of placental insertion. obstétrica es la causa más importante de mortalidad
This classification is based on the relation between materna en los países desarrollados(1,2).
the placenta and the cervix and takes into account En Chile, la muerte materna por hemorragia del
numerous publications on the matter considering post parto ha experimentado un notable retroceso.
clinical implications. Ocupaba el 5° lugar de causalidad en 1990, llega al
We also review the ultrasound diagnostic criteria 3er lugar a fines de los ’90; el 2000 cae al 4° lugar, y
84 of placental accretism due to its strong relationship el 2003 al 7°(3-5).
with placenta previa and cesarean section scars. La hemorragia del post parto por anomalías de
Finally we propose clinical management of the la inserción placentaria es la principal indicación de
different subtypes of placental insertion. histerectomía (HT) obstétrica(6-8).
Key Words: Placenta previa, Placenta accreta, El enfoque clínico tradicional ha sido el manejo
Transvaginal ultrasonography. de la metrorragia de la segunda mitad del embarazo
enfrentándola obligadamente como una urgencia
Resumen obstétrica, pero con el advenimiento del estudio
Una de las principales causas de morbimortalidad ultrasonográfico y la posibilidad de diagnóstico prenatal,
materna y perinatal la constituye la hemorragia se hace evidente la posibilidad de anticiparse a la
obstétrica, originada en anomalías de la inserción urgencia y estar preparado frente a las anomalías de
placentaria. inserción placentaria y de sus temidas complicaciones,
Dada su relevancia, y por no haber una definición generando estrategias preventivas.
clara de sus subtipos, se presenta una propuesta de Es norma en todo estudio ultrasonográfico (ULS)
clasificación ultrasonográfica de la inserción placentaria, informar la localización de la placenta y su relación
basada en la relación de la placenta con el cuello con el orificio cervical interno (OCI)(9-13). Sin embargo,
uterino, la que tendría utilidad clínica al considerar la sólo en los últimos años se ha interpretado el cómo
experiencia documentada en numerosas publicaciones aplicar esta información en el manejo clínico de las
acerca del tema. Como condición fundamental en pacientes.
la evaluación ultrasonográfica de placenta previa, y
debido al incremento en la frecuencia de cesáreas, Placenta previa
se revisa el diagnóstico de acretismo placentario. En muchos textos se define clásicamente PP
Se establece el manejo de estas anomalías según como aquélla implantada en el segmento inferior del
dicha clasificación. útero(13). Pero una definición actual establece que es
Palabras clave: Acretismo, Placenta previa, Placentario, la implantación de la placenta en el cuello uterino(2),
Ultrasonografía transvaginal. la que tendría un mejor sustento fisiopatológico,
evolutivo y práctico.
Introducción Su incidencia es de 3,8/1.000 embarazos (rango:
Las hemorragias del embarazo son causales de 1,4 a 7/1.000)(14).
González R. Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

Se asocia a riesgo significativo de hemorragia


(RR: 9,81), hospitalización, transfusión (RR: 10,05),
Tabla I. Clasificación ultrasonográfica TV de la
parto prematuro, alta frecuencia de cesárea, y de HT inserción placentaria (para 2° y 3er trimestre).
post cesárea: 5,3% (RR de 33,26 comparado con
cesárea sin PP)(15,16).
Inserción Placentaria DOP
La mortalidad perinatal (MPN) está aumentada 3 a
4 veces, dada principalmente por parto prematuro. PNI >5 cm
PIB >2 a 5 cm
Diagnóstico y clasificación
El método clásico de clasificación del tipo de PP PPM >0 a 2 cm
mediante palpación de la placenta al examen vaginal
PPO 0 cm
en el momento del parto se encuentra obsoleto en
la era ecográfica. Además su tipo cambiaba según PPO Sobrepuesta OL > 0 cm
la dilatación cervical, lo que la hacía más imprecisa
y confusa(13,17,18). Es más, la palpación del borde PPOT OL > 2 cm
placentario no debe hacerse, ya que aun hecha con DOP= distancia OCI al borde placentario; PNI=
precaución por un explorador experimentado, puede placenta normo inserta; PIB= placenta de inserción
aumentar la hemorragia y generar un shock(2,19). baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta
Actualmente el diagnóstico de la mayoría de las previa oclusiva; PPOT= placenta previa oclusiva total;
OL (overlap)= sobreposición. En la práctica, todas las
PP es realizado mediante ultrasonografía rutinaria PPO son sobrepuestas.
del segundo trimestre, por vía transvaginal(20). El ULS
TV en cualquier edad gestacional debe considerarse
el Gold Standard para diagnosticar PP, ya que la vía
transabdominal (TA) presenta inconvenientes en la imagen será lo suficiente para medir y documentar
correcta localización placentaria, describiéndose esta longitud. Si en el plano sagital no se ve el
hasta 60% de relocalización por vía TV(13,18,21). borde placentario, el transductor es angulado en
Además, la vía TA tiene pobre visualización de su eje mayor y/o rotando en 90° en cada dirección,
placenta posterior, la cabeza fetal interfiere con su evaluando los 4 cuadrantes en búsqueda de tejido
visión, así como la obesidad materna, y el llene placentario(30), manteniendo una buena visión de
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vesical, generando falsos (+) para PP entre un 25%(22) las paredes uterinas. En caso de metrorragia, el
y un 72%, en ULS de segundo trimestre. Otros transductor se introduce gradualmente en el canal
factores, como la contracción miometrial también vaginal, bajo observación continua en tiempo real,
pueden confundir(23). En cambio, la vía TV tiene una y no es necesario llegar a contactar el cérvix para
sensibilidad de 87,5%, especificidad de 98,8%, y un una adecuada exploración(20,24), reduciendo con ello
valor predictivo positivo de 93,3%, y valor predictivo la posibilidad de generar una hemorragia.
negativo de 97,6%. Además, la vía TV ha demostrado En aquellas PIB de 2° trimestre debe descartarse
ser segura en presencia de metrorragia estable, al la presencia de vasa previa. Su detección permite
no agravar el sangrado vaginal(24). sobrevida del 97%, v/s mortalidad del 56% cuando
no hay diagnóstico prenatal(20).
Clasificación ultrasonográfica
No existe consenso en una clasificación
ultrasonográfica de PP, ni en su definición, que permita
diferenciar claramente sus subtipos(2,12,25,26).
Es por ello que se presenta una propuesta de
clasificación ultrasonográfica, que establece subtipos
bien definidos (Tabla I) (Figuras 1 a 5) y con valor
pronóstico, para ser aplicada en el segundo y tercer
trimestre, basada en la “distancia entre el orificio cervical
interno (OCI) y el borde placentario” (DOP), medido
en milímetros, por vía TV. Además se establece la
necesidad de medir la sobreposición, en relación al
OCI(18,26,27), sea anterior, posterior o lateral.
La obtención de la imagen correcta de medición
debe cumplir los mismos requisitos técnicos establecidos
para la medición de la longitud cervical(28,29), al visualizar
en el mismo plano el OCE, OCI y el canal cervical,
pero en caso de DOP >2 cm, la ampliación de la
Figura 1. Placenta normo inserta.
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007

Predicción de PP y EG
Un estudio longitudinal de Mustafá et al., establece
el diagnóstico ULS vía TV de PP, encontrándola
presente a las 11 a 14 semanas en el 42,0%; a las 20
a 24 semanas en el 3,9%; y al término en el 1,9%(31).
Mientras que Taipale et al., encuentran PP en el 4%
a las 12 a 16 semanas, 2% a las 18 a 20, y 1% a las
21 a 23 semanas(32). Esto muestra que hay diferentes
criterios diagnósticos, entre estudios. Pero también
ocurre en un mismo estudio al evaluar distintos
períodos, como en nuestra experiencia publicada
respecto de ultrasonografía rutinaria precoz y detección
de anomalías, en la que el diagnóstico de anomalía
Figura 2. Placenta de inserción baja. de inserción placentaria afectaba en promedio al 3%
entre las 12 a 19 semanas, pero era 6,3% en 1996,
mientras que al 2001 cae al 0,74%(33). Todo esto tiene
que ver más con cambios en el criterio diagnóstico
que con otros factores.
Lo anterior indica que la predicción de PP al término
establecida por ULS del primer trimestre es baja.
Entre el año 2003 y mediados del 2007 se evaluaron
mediante ULS, del período 22 a 26 semanas, más de
2.700 embarazadas en la Unidad de Ultrasonografía
Comunal de Pedro Aguirre Cerda (población de bajo
riesgo de anomalías congénitas), encontrando una
incidencia de PP (adheridas al cuello) de 5/1.000 ó
1/198.
Figura 3. Placenta previa marginal. Varios estudios establecen una mejor predicción
86 de PP al término cuando se ha encontrado presente
en la exploración ULS del período 18 a 23 semanas,
con una incidencia de 1 a 2%, y persistencia <20%
a las 26 a 30 semanas (Tabla II)(14,32,34).

Tabla II. Predicción de PP al término, por ULS de trimestre


medio(14,32,34).

DOP Persistencia de PP al término

Sobrepasa > 0 cm. (PPO) 9 a 67 %

Sobrepasa >15 mm. (PPO) 19 %

Figura 4. Placenta previa oclusiva. Sobrepasa >25 mm. (PPOT) 40 a 100 %

DOP= distancia OCI al borde placentario; PP= placenta


previa.

Si se encuentra PP sobrepuesta (OL) en este


período, 2/3 requerirán cesárea por PP al término. Si
OL > 25 mm, todas terminan en cesárea(14).
Esto entrega otro argumento a favor de la realización
de ULS rutinaria en el período 22 a 26 semanas(35).
Debe evaluarse la localización de la placenta mediante
ULS en toda paciente, en el trimestre medio. Si hay
sospecha, debe combinarse con vía TV, e informar
el DOP en caso de PP. Si ésta es asintomática, se
reevalúa a las 34 a 35 semanas para definir conducta,
Figura 5. Placenta previa oclusiva total.
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dado que el desarrollo continuo y progresivo del


segmento inferior del útero(14) se hace más evidente Tabla III. Predicción de Cesárea mediante ULS (2 a 3
sem.) previo al término.
desde las 30 semanas y puede hacer “migrar” la
localización placentaria(11,12,14,23,26), lo que hace que la DOP Cesárea % Cesárea % Promedio
mayoría (93%) de las PPM encontradas en el trimestre (27) (26) Cesárea
medio no se encuentren al término(22). > 2 cm. PIB 0 37 ≈25 a 30%
Existe otro predictor, entre las 28 a 32 semanas,
que es el grosor de la cuña, en el borde placentario > 0 a 2 cm. PPM 46 90 >50%
cercano al OCI. Si la cuña es delgada (≤ 10 mm. y/o OL PPO 100 100 todas
ángulo < 45°) se asocia a parto vaginal. Si la cuña es
gruesa (> 10mm o ángulo ≥ 45°) tiene mayor frecuencia DOP= distancia OCI al borde placentario; PIB= placenta
de inserción baja; PPM= placenta previa marginal; PPO=
de hemorragia e intervención(30) (Figuras 6 y 7). placenta previa oclusiva; OL (overlap)= sobreposición.

Acretismo
Es la adherencia anormal de la placenta a la
pared uterina (miometrio) subyacente, sin decidua
basal interpuesta(13).
Incidencia: 1/2.500 embarazos (r: 1/500 a 1/70.000).
Se presenta en 1/10 PP, y en 1/22.000 cuando no hay
PP (RR 2065)(38).
Riesgo de HT: 5 %
Es la causa del 23% a más del 50% de las HT
obstétricas(2,39).
Mortalidad materna: 7 a 20%
Mortalidad perinatal: 9% (40).

Tipos de acretismo y frecuencia(12,13,38,41).


Figura 6. Cuña del borde placentario “delgada”. 87
Acreta vera (78%): Las vellosidades se adhieren al
miometrio sin invadirlo
Increta (17%): invaden el miometrio
Percreta (5%): traspasan el miometrio
Percreta con invasión de órganos adyacentes.

Factores de Riesgo(38,42).
En la tabla IV se detallan los factores de riesgo
de acretismo placentario, destacando la PP, las
cicatrices uterinas y la edad materna. En el 89% de
las pacientes con acretismo coexiste la PP.

Ta b l a I V. Fa c t o r e s d e r i e s g o d e a c r et i s m o
placentario(16,38,42).
Factores de riesgo
Placenta previa 89 %
Figura 7. Cuña del borde placentario “gruesa”.
Cesárea anterior o cirugías uterinas 73-77 %
Legrados uterinos 48 %
La evaluación ULS TV previa al término (35 Abortos
semanas) predice la vía del parto, al medir el DOP, Edad materna >35 años 45-50 %
estableciendo que si esta distancia es >2 cm. (PIB), Multiparidad 66 %
hay un 63 a 90% de parto normal. Si es >0 a 2 cm.
Aumento de α-feto proteína y β -HCG
(PPM), hay un 40 a 90% de cesárea. Y si es 0 (PPO)
o la placenta está sobrepuesta, se obtiene un 100% Antecedentes de endometritis
de cesárea(26,27). Ablación endometrial
Toda sobreposición >2 cm. (PPOT) después de Radiación uterina
las 26 semanas termina en cesárea(36,37) Tabla III. Tabaquismo 41 %
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007

En un útero sin cicatrices, el riesgo de PP es de 6. Grosor de cuña placentaria > 10 mm en PP Lateral.


0,26%, y el de acretismo en presencia de PP es de (PPM*).
5% (Tabla V), lo que se incrementa sustancialmente
al aumentar el número de cicatrices(38,43-45). De tal Al Doppler color:
manera que en presencia de PP, el riesgo basal de 1. Flujo Turbulento o pulsátil al Doppler color de estos
acretismo se triplica con una cesárea, y con cada lagos, difuso o focal.
nueva cicatriz, se incrementa en un 15%. 2. Canales vasculares dilatados subplacentarios,
En presencia de PP, con una o más cesáreas, con flujo venoso pulsátil sobre el cuello.
el riesgo de acretismo es de 22 a 35%(38,44), lo que 3. Interfase útero - vesical hipervascular (alto
genera la necesidad de HT obstétrica en el 82%. En componente arterial diastólico y/o venoso pulsátil
ausencia de cesárea, el acretismo origina un 58% o turbulento) o hipervascularización difusa o focal
de HT obstétrica(44). subplacentaria sobre el cérvix.
Estos riesgos aparecen cuando la implantación
es en pared anterior, sobre la cicatriz(19), lo que ocurre Cuando los signos ecográficos de acretismo están
en el 80% de los casos. La implantación en pared presentes, el 80% requiere histerectomía(49,50).
anterior, sin cicatriz ocurre en el 46%(43). Finberg et al. establecen los criterios para graduar
Sólo en la mitad de los casos hay sospecha el patrón de lagunas placentarias(49). Los tipos invasores
antenatal(38,46). de acretismo se asocian a lagunas grados 2 y 3, lo
Su incidencia va en aumento, en relación al que se relaciona significativamente con una alta tasa
incremento de los partos por cesárea. de complicaciones clínicas. Con lagunas de grado ≥ 2,
Esto es preocupante en nuestro medio, porque se obtiene una sensibilidad de 100%, especificidad de
nuestro país presenta uno de los índices más altos 97,2%, valor predictivo positivo de 93,8%, y un valor
de cesárea del mundo(47). predictivo negativo de 100%, para el diagnóstico de
Todos estos factores acentúan la necesidad de un placenta increta o percreta(48).
diagnóstico prenatal precoz, lo que puede mejorar el A pesar de ser un diagnóstico muy relevante,
pronóstico perinatal al estar preparado para prevenir aunque no tan frecuente, se ha publicado poco en
y enfrentar sus complicaciones(48). Chile, respecto de placenta previa y acretismo. En
1997 aparece el primer caso publicado de diagnóstico
88 prenatal de PP percreta, con invasión a vejiga, realizado
Tabla V. Riesgo de PP y Acretismo en PP(38,44,45).
en la Maternidad del HBLT(51).
Factor de riesgo Riesgo de PP Acretismo en PP Se han reportado seis estudios nacionales
relacionados con acretismo(51-56), en 12 pacientes
Utero sin cicatrices 0,26 a 0,3 % 4 a 5 % (aunque otros lo mencionan, en casos de HT obstétrica
y/o ligadura de arterias hipogástricas)(6-8).
Con 1 cesárea 0,65 a 0,8 % 3 a 24 %
En 8 hubo diagnóstico ULS prenatal. Con 2 acretas,
Con 2 cesáreas 1,8 a 2,0 % 11 a 47 % 4 incretas, y 6 percretas. De éstas, 11 requieren
HT (8 subtotal y 3 total), y se reporta sólo 1 manejo
Con 3 cesáreas 3,0 a 4,2 % 35 a 40 % conservador en una PP acreta(55).
Según los datos de Perucca et al. 2002(54), en el
4 ó más 10 % 50 a 67 % HBLT la incidencia PP percreta es de 1/6.400 partos
ó 0,16/1.000.
PP= placenta previa.
Si la frecuencia de acreta es 78%, debiéramos
tener 2,5/1.000 de ellas. Increta (17%) un 0,54/1.000,
Diagnóstico ULS de acretismo(20,41,49,50) y percreta (5%) un 0,16/1.000. Esto daría un “total de
Este es un diagnóstico difícil(13), pero se sospecha acretismo estimado” de 3,2/1.000, ó 1/313 partos, lo
en presencia de: que sería más frecuente que lo publicado en estudios
En escala de grises: extranjeros.
1. Ausencia o adelgazamiento severo del Para una maternidad con 5.000 partos al año, de
miometrio hipoecoico retroplacentario. 16 casos estimados de PP, debiera haber 12 acretas,
2. Adelgazamiento o desaparición de la línea 3 incretas y 1 percreta, lo que se ajusta bien con
hiperecogénica (interfase) de serosas uterina y lo publicado por este autor. Si esto se cumple, una
vesical. unidad de ULS con examen universal, rutinario de
3. Extensión de ecogenicidad placentaria, más allá trimestre medio, debiera encontrar al menos un caso
de la serosa uterina. de acretismo por mes.
4. Irregularidad en la superficie vesical. Del análisis de los estudios nacionales se determina
5. Placenta con incremento en sus espacios que existe un cambio sustancial en la gravedad del
intervellosos (lagos). cuadro, y su evolución, dependiendo del grado de
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invasión, lo que resalta la necesidad de hacer el indicación es cesárea a las 37 a 38 semanas.


mayor esfuerzo en determinar prenatalmente el tipo Si el DOP > 0 a 20 mm (PPM), el manejo no es
de acretismo. Aquellas pacientes que dan síntomas tan claro (controversial). Se evaluará caso a caso con
por hemorragia en forma más precoz (trimestre ULS seriada cada 1 a 2 semanas, con alguna opción
medio), tienen una evolución de mayor gravedad, lo de parto vaginal si al término del embarazo el DOP
que concuerda con la literatura(12,19). es > 10 a 20 mm y la cuña del borde placentario es
delgada.
Manejo Ante la sospecha de acretismo, el embarazo se
No es el objetivo del presente estudio, pero interrumpirá programado, en un Centro Terciario,
brevemente debemos decir que: por equipo quirúrgico experimentado, eventualmente
“Nunca se planifica de más, ante la sospecha multidisciplinario, con evaluación preanestésica,
de acretismo…” disponibilidad de UCI adulto, neonatal, y banco de
Esta decisión expresa la instancia del cruce de sangre.
riesgos entre el aumento de riesgo hemodinámico En la medida de lo posible, y según la urgencia,
materno por mayor hemorragia v/s el momento de debe informarse al paciente y familiares, de los
menor riesgo fetal por inmadurez(2). riesgos propios de la condición y su manejo, dejando
Lecturas recomendadas para el manejo: referencias adecuado registro de esto.
2, 19, 20, 25, 55. La conducta conservadora termina en presencia de
hemorragia severa, ante la cual la cesárea de urgencia
Conclusión no debe posponerse, como tampoco el correcto
La evaluación ultrasonográfica rutinaria del control vascular de la hemorragia ante la sospecha
trimestre medio es fundamental para la detección de acretismo, sea conservador o ablativo.
de las anomalías de inserción placentaria y definir
un plan de seguimiento y manejo. Referencias
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