LAPORAN KASUS IDECOMPENSATIO CORDIS
DISUSUN OLEH:Bayu Zeva WirasaktiDosen Pembimbingdr. Hj. Endang Wahyuningsih, Sp. PD, M. KesPENDIDIKAN KLINIK STASE PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT ISLAM KLATENFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA2012
Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang Namiroh 17/3 Desember 2012.I.
Biodataa.
Identitas klien:1.
Nama : Ny. DK2.
Usia : 65 th3.
Jenis kelamin : Perempuan4.
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia5.
Agama : Islam6.
Status marital : Menikah7.
Pendidikan/ pekerjaan : SD8.
Bahasa yang di gunakan : Jawa9.
Alamat : Gondang, Kebonarum, Klatenb.
Penanggung jawab klien1.
Nama : Ny. E2.
Hubungan dengan klien : Anak 3.
Umur : 40 th4.
Pendidikan/ pekerjaan : Swasta5.
Alamat : Gondang, Kebonarum, KlatenII.
Anamnesisa.
Keluhan Utama:Sesak nafasb.
Riwayat Penyakit SekarangSesak nafas di bagian dada dirasakan sudah 2 sejak hari minggu(2 Desember 2012).Sesak nafasnya dirasa seperti diikat sehingga tidak bisa bernafas lega, munculnyamendadak tanpa didahului adanya aktifitas apapun. Sesak dirasakan terus menerus, tidak berkurang jika menggunakan bantal. Selama serangan muncul beliau tidak merasakanadanya bunyi mengi saat bernafas. Pasien juga mengeluhkan tangan dan kakinya terasabengkak serta ada kemerahan di kaki sebelah kanan. Pasien mengaku sekitar 4 harisebelumnya badan terasa tidak enak dan perut terasa sebah sehingga hanya tidur saja dikamar tanpa melakukan aktifitas apapun. Untuk keluhan sesaknya pasien mengakubelum pernah dibawa ke dokter atau meminum obat apapun tetapi pasien mengatakanbahwa beliau rutin mengkonsumsi obat untuk penyakit gulanya yg didapat dari dokter,
tetapi sekitar seminggu belakangan ini obat tidak dikonsumsi lagi dan pasien meminum jamu. Tidak merasakan ada demam dan kadang batuk-batuk, hanya kaki kanannya terasapegal dan panas. BAB normal dan BAK terasa lebih sedikit dari biasanya. Tidak mengeluhkan adanya pusing, mual, dan muntah.c.
Anamnesis sistem
Sistem Saraf : Sakit kepala (-), Demam (-)
Sistem Kardiovaskuler : Rasa berdebar-debar (+), Sesak nafas (+)
Sistem Respirasi : Sesak Nafas (+), batuk (+), mengi (-)
Sistem Digesti : BAB (+) N
Sistem Urogenital : BAK dirasa berkurang
Sistem Muskuloskeletal : Kaki dan tangan terasa bengkak, terasa pegal dan panas.d.
Riwayat Penyakit DahuluBaru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Sebelumnya belum pernah dirawatdi rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa baru 2 tahun belakangan ini mengetahui jikamengidap penyakit gula dan rutin kontrol ke dokter untuk memeriksakan berobat sakitgulanya. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat alergi, penyakit paru dan jantungdisangkal.e.
Riwayat penyakit KeluargaTidak ada keluarga yg mengalami keluhan serupa. Riwayat Hipertensi disangkal,riwayat Diabetes Melitus ada pada bapak dan anak pertamanya, riwayat penyakit parudan jantung disangkal.f.
Faktor kebiasaan dan lingkunganSehari-hari Ny. DK tidak bekerja lagi, beliau tinggal bersama suami dan anak yangpaling kecil, masih sering makan apapun yg ada/disiapkan, kegiatan keagamaandirasakan kurang. Lingkungannya bersih dan nyaman, jarak antar rumah dirasa tidak terlalu dekat/padat, dan tidak ada tetangga pasien yg mengalami keluhan serupa denganpasien atau menderita batuk yang lama.III.
Pemeriksaan Fisik 1.
Vital Sign :a.
Tekanan darah: 130/80 mmHgb.
Frekuensi Nadi : 100 kali/menitc.
Frekuensi Pernapasan : 32 kali/menit
Puaskan Keingintahuan Anda
Segala yang ingin Anda baca.
Kapan pun. Di mana pun. Perangkat apa pun.
Tanpa Komitmen. Batalkan kapan saja.