Anda di halaman 1dari 21

BAB I PENDAHULUAN Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang mel ewati batas

fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengelua rkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan gangguan hom eostasis. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 m l per vaginam dapat dikategorikan sebagai perdarahan postpartum, atau lebih dari 1000 setelah persalinan sesar. Kemampuan seorang wanita untuk menanggulangi akibat buruk pedarahan tergantung p ada status kesehatan sebelumnya. Seorang wanita sehat mengalami peningkatan 30-5 0% volume darah pada kehamilan tunggal yang normal dan jauh lebih toleran dari k ehilangan darah dari seorang wanita yang sebelumnya telah ada anemia, kondisi ja ntung yang mendasarinya, status dehidrasi atau preeklamsia Perdarahan postpartum dapat terjadi segera setelah janin lahir, selama pelepasan plasenta atau setela h plasenta lahir. Berdasarkan waktu kejadiannya perdarahan postpartum dibagi du a yakni perdarahan postpartum dini (terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi la hir) dan perdarahan postpartum lanjut (terjadi setelah 24 jam sejak bayi lah ir). Meskipun angka kematian ibu telah sangat menurun di negara maju, perdarahan post partum tetap menjadi penyebab utama kematian ibu di tempat lain. Hubungan langs ung antara kehamilan dengan angka kematian ibu di Amerika Serikat adalah sekitar 7-10 wanita per 100.000 kelahiran hidup. Statistik Nasional menunjukkan bahwa s ekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di negara-ne gara industri, perdarahan post partum menduduki peringkat 3 dalam penyebab utama kematian ibu, bersama dengan emboli dan hipertensi. Di negara berkembang, beber apa negara memiliki angka kematian ibu di lebih dari 1000 wanita per 100.000 kel ahiran hidup, dan statistik dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menunjukkan ba hwa 25% dari kematian ibu disebabkan oleh perdarahan post partum, terhitung lebi h dari 100.000 kematian maternal per tahun. Buletin Praktek terbaru dari America n College of Obstetricians dan Gynecologists memperkirakan 140.000 kematian ibu per tahun atau 1 wanita setiap 4 menit. Pada kasus perdarahan terutama perdarahan pos partum, Atonia Uteri menjadi penye bab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi. Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana Myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat mele katnya plasenta menjadi tidak terkendali. Beberapa faktor Predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan yan g disebabkan oleh Atonia Uteri, diantaranya adalah (1) Yang menyebabkan uterus m embesar lebih dari normal selama kehamilan seperti Polihidramnion, gemelli, & ma krosomia (2) Kala satu atau kala dua memanjang (3) partus presipitatus (4) Persa linan yang diinduksi (5) Infeksi intrapartum (6) Multiparitas tinggi. Atonia Ute ri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, seperti dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedan g sebenarnya plasenta belum terlepas dari uterus. Meningkatnya frekuensi perdarahan post partum di negara berkembang lebih mungkin tercermin oleh tingkat manajemen yang diberikan untuk wanita hamil karena kuran gnya ketersediaan obat yang luas yang digunakan dalam manajemen aktif kala III. Sejumlah faktor juga berkontribusi terhadap keluaran pasien dengan perdarahan po st partum di negara berkembang. Yang pertama adalah kurangnya perawat berpengala man yang mungkin bisa berhasil mengelola perdarahan post partum jika terjadi. Se lain itu, obat yang digunakan untuk profilaksis terhadap perdarahan dalam manaje men aktif kala III juga merupakan agen utama dalam pengobatan perdarahan post pa rtum. Kurangnya layanan transfusi darah, pelayanan anestesi, dan kemampuan opera si juga memainkan peran.

BAB II LAPORAN KASUS Anamnesis Identitas Pasien Nama : Ny. Y Usia : 20 tahun Agama : Islam Suku : Banjar Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. KH. Harun Nafsi, Samarinda Seberang Masuk Rumah Sakit hari Jumat, 6 Januari 2012 pukul 02.30 WITA Identitas suami Nama : Tn. M Usia : 32 tahun Agama : Islam Suku : Banjar Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Alamat : Jl. KH. Harun Nafsi, Samarinda Seberang Keluhan Utama Persalinan tidak ada kemajuan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan Bidan dari Klink Bersalin di Samarinda Seberang. Pasien mengeluhkan keluar air-air pukul 07.00 pagi,disertai perut kencang-kencang. Kel uar lendir bercampur darah pukul 15.00. Kemudian pasien datang ke Klinik Bersali n dan diobservasi. Di klinik bersalin pasien diperiksa bidan diameter pembukaan 3-4 cm sejak pukul 17.00 ketuban tidak utuh. Karena tidak ada kemajuan persalina n pasien kemudian dirujuk ke RSU AWS. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak ada riwayat Hipertensi maupun DM. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita Hipertensi maupun DM. Riwayat Haid Menarche sejak usia 11 tahun Siklus haid 28 hari dan teratur Lama haid 7 hari, dengan 2 kali ganti pembalut/hari. HPHT : 13-04-2011 TP : 20-01-2012 Riwayat Pernikahan Ini merupakan pernikahan yang pertama, pertama kali menikah di umur 17 tahun, da n lama menikah 3 tahun. Riwayat Obstetrik 1. Hamil ini Antenatal Care (ANC) Pasien rutin kontrol hamil ke puskesmas Kontrasepsi

Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi. Pemeriksaan Fisik Berat badan 52 kg, tinggi badan 145 cm Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital Tekanan darah : 160/100 mmHg Frekuensi nadi : 84 x/menit Frekuensi napas : 20 x/menit, regular Suhu : 37,0 oC (per axiller) Status Generalis Kepala : normosefali Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan Thorax Jantung : S1 S2 tunggal regular, mumur (-), gallop (-) Paru : Vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-) Ekstremitas : Atas : akral hangat, edema (-/-) Bawah : akral hangat, pitting edema (-/), varises (-/-) Status Obstetri Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang Palpasi : Leopold I : teraba bokong, tinggi fundus uteri (TFU) 33 cm Leopold II : teraba punggung di kanan ibu Leopold III : teraba kepala Leopold IV : sudah masuk pintu atas panggul (PAP) HIS : 3x/10/30-35 Auskultasi : DJJ : 128 x/menit Vaginal Toucher : vulva/vagina normal, pembukaan 6 cm, portio tebal lunak arah posterior, ketuban (-), kepala Hodge II, bloodslym (+) Pemeriksaan Penunjang NST Baseline Rate: 140 bpm; Acceleration: (-); Deceleration:(-); Variability: >10 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 6 Jan 12 7 Jan 12 Darah lengkap Hb (gr/dl) 10,2 Post SC: 5,1 11,2 Hct (%) 31,7 32,9 Leukosit (/mm3) 13.800 7.100 Trombosit (/mm3) 298.000 39.000 BT 2 CT 8 Kimia darah GDS (mg/dl) 91 125 SGOT (UI) 52 SGPT (UI) 18 Albumin (gr/dl) 2,1 Ureum (mg/dl) 34,9 Creatinin (mg/dl) 1,2 Natrium (mmol/L) 129 Kalium (mmol/L) 4,1 Klorida (mmol/L) 102 Urin Lengkap BJ 1,015 Keton +2

Kejernihan pH 6 Protein +1 APTT PT

Keruh 25,3 INR: 1,14%

Diagnosis Kerja Masuk Rumah Sakit G1P0A0 Gravid 38-39 minggu + Tunggal/ Hidup + Presentasi Kepala + Inpartu Kala I fase aktif + PER Observasi Pasien di Ruangan dan Laporan Operasi Observasi Pasien di Ruang Bersalin (VK) Tanggal / Jam Follow up 6 Januari 2012 02.30 WITA Menerima pasien dari IGD kemudian dilakukan anamnesis dan pemeri ksaan fisik di ruang VK Mawar. Diagnosis: G1P0A0 Gravid 38-39 minggu + Tunggal/ Hidup + Presentasi Kepala + In partu Kala I fase aktif + PER 03.00 WITA HIS: 3x/10/30-35. DJJ: 130 kali/menit 03.30 WITA HIS: 3x/10/30-35. DJJ: 134 kali/menit. 04.00 WITA Dilakukan NST.Hasil NST: Baseline Rate 140 bpm. Acceleration (-) . Deceleration (-). Variability: >10 bpm. Interpretasi NST : normal 04.30 WITA HIS: 3x/10/30-35. DJJ: 144 kali/menit. 05.00 WITA HIS: 3x/10/30. DJJ: 141 kali/menit. 05.15 WITA Lapor dr.Sp.OG : tidak terhubung 2x 05.30 WITA HIS: 4x/10/30-35. DJJ: 142 kali/menit. 06.00 WITA HIS: 4x/10/30-35. DJJ: 140 kali/menit. 06.30 WITA HIS: 4x/10/30-35. DJJ: 148 kali/menit. TD: 150/100 mmHg VT : diameter pembukaan 8 cm, portio tipis, ket (-), kep HII, bloodslym (+). Lapor dr.Sp.OG : tidak terhubung 2x 07.00 WITA HIS: 4x/10/35-40. DJJ: 140 kali/menit. Lapor dr.Sp.OG, advis : Observasi Inj. Cefotaxim 3x1 gr iv Nifedipin 3x10 mg po Lapor Ulang 2 jam 07.30 WITA HIS: 4x/10/40. DJJ: 146 kali/menit Inj. Cefotaxim 1 gr iv Memberikan nifedipin 10 mg po 08.00 WITA HIS: 4x/10/35-40. DJJ: 148 kali/menit 08.30 WITA HIS: 4x/10/35-40. DJJ: 155 kali/menit 09.00 WITA HIS: 4x/10/40-45. DJJ: 155 kali/menit TD: 140/80 mmHg. N: 88 kali/menit VT: diameter pembukaan 9 cm, ket (-), kep HII Lapor dr.Sp.OG, advis : Observasi lanjut 09.30 WITA HIS: 4x/10/40-45. DJJ: 146 kali/menit 10.00 WITA HIS: 4x/10/40-45. DJJ: 146 kali/menit 10.30 WITA HIS: 4x/10/40-45. DJJ: 146 kali/menit VT: diameter pembukaan lengkap, ket (-), kep HII Dipimpin persalinan 11.00 WITA HIS: 4x/10/45. DJJ: 140 kali/menit 11.30 WITA HIS: 4x/10/45. DJJ: 150 kali/menit 11.45 WITA dr.Sp.OG telp, advis : Lahirkan Guyur RL 500 cc + D5 500 cc Lapor 1 jam lagi 12.00 WITA HIS: 3x/10/45. DJJ: 146 kali/menit 12.30 WITA HIS: tidak ada. DJJ: 142 kali/menit 13.10 WITA dr.Sp.OG telp:

Siapkan SC cito di OK IGD sekarang Lapor dr.Sp.An advis : Puasa 13.30 WITA DJJ: 136 kali/menit. Pasien diantar ke OK IGD 15.15 WITA Pasien dijemput dari OK IGD Laporan Operasi Laporan Operasi Ny. Y Mawar P/ 20 tahun Dr. HW., Sp.OG Dr. DS., Sp.An Diagnosis Pre Operasi: : G1P0A0 Gravid 38-39 minggu + Tunggal/ Hidup + Presentas i Kepala + PER + Kala II Lama Diagnosis Post Operasi: : P1A0 Gravid 38-39 minggu + Tunggal/ Hidup + Presentasi Kepala + PER + Kala II Lama Tgl 6 Jan 2011 (14.00 14.35) SC Prosedur Operasi Insisi mediana Lahirkan bayi dengan cara meluksir kepala, tangan lalu bokong lalu dilakukan pem otongan tali pusat. Perdarahan 800 cc. Ketuban cair 300 cc warna hijau. Bayi perempuan lahir pukul 14.10; A/S 9/10. BBL 2900 gram, PB 48 cm Terapi Post Operasi Inj. Cefotaxime 3x1 ampul mulai jam 20.00 Inj. Ketorolac 3x1 ampul mulai jam 20.00 Drip oksitosin 2 ampul+ Tradoksik 2 amp dalam 500cc RL (I Kolf) Cek Hb Post Op < 8 pro transfusi IVFD RL:D5 1:1 28 tpm Jam 22.00 pasien mulai coba mobilisasi/ miring kanan miring kiri Observasi tanda vital, bising usus, dan cairan. Bila BU +, pasien boleh minum Tanggal / Jam Follow up 6 Januari 2012 15.15 WITA Menjemput pasien dari OK IGD Diagnosis post op: P1A0 Gravid 38-39 minggu + Tunggal/ Hidup + Presentasi Kepala + KPD + PER + Kala II Lama 15.30 WITA TD: 70/50 mmHg. N: 120 kali/menit,lemah. RR: 28 kali/menit. UT: 200 cc. Akral dingin, pucat. Kontraksi uterus: jelek. Perdarahan (+) Memberikan O2 4 ltr/menit nasal kanul Guyur RL kolf 1 Cek Hb Cito, PDUT PRC 2 kolf Mengambil darah 15.45 WITA TD: 100/60 mmHg. N: 108 kali/menit. RR: 22 kali/menit. UT: 200 cc. Akral dingin, pucat. Kontraksi uterus: jelek. Perdarahan (+) Hasil Hb Cito : 5,1 gr/dl Lapor dr.Sp.OG: Observasi vital sign dan kontraksi uterus Injeksi kalnex 1x500 mg iv Drip oxytocyn dalam RL 500 cc PRC 2 kolf 16.00 WITA TD: 90/50 mmHg. N: 120 kali/menit. RR: 28 kali/menit. UT: 200 cc. Akral dingin, pucat. Kontraksi uterus: jelek. Perdarahan (+) 16.30 WITA TD: 90/50 mmHg. N: 120 kali/menit. RR: 30 kali/menit. UT: 250 cc. Akral dingin, pucat. Kontraksi uterus: jelek. Perdarahan (+) 400 cc Lapor dr.Sp.OG: Infus 2 line : - oxytocin 2 amp dalam RL 500 cc tetesan cepat Transfusi darah

Injeksi metergin 1 amp iv Guyur RL sampai N<100x/menit Cari donor secepatnya 17.15 WITA TD: 100/60 mmHg. N: 64 kali/menit, lemah. RR: 20 kali/menit. UT: 300 cc. Akral dingin, pucat. Kontraksi uterus: jelek. Perdarahan (+) 18.00 WITA dr.Sp.OG datang ke VK Mawar: Abdomen distended (+), FU 1 jari atas pusat, Shifting dullness (+) VT : portio tebal, darah (+) Infus 2 line : - oxytocin 2 amp dalam RL 500 cc tetesan cepat Guyur RL sampai N<100x/menit Observasi Tanda Vital, Kontraksi Uterus, Perdarahan, produksi urine Balance Cairan O2 8 ltr/menit KIE keluarga Histerektomi Pro Transfusi 4 kolf Antar pasien ke OK IGD setelah ada darah 19.00 WITA Pasien diantar ke OK IGD. 21.25 WITA Pasien dijemput, rawat ICU Laporan Operasi Ny. Y Mawar P/ 20 tahun Dr. HW., Sp.OG Dr. DS., Sp.An Diagnosis Pre Operasi: : P1A0 + HPP et causa Atonia Uteri + Anemia Diagnosis Post Operasi: : P1A0 + HPP et causa Atonia Uteri + Anemia Tgl 6 Jan 2011 (20.00 21.25) Histerektomi, SVH + SOD Prosedur Operasi Incisi mediana Eksplorasi uterus, kontraksi jelek, perdarahan cavum abdomen sekitar 500 cc Dilakukan SVH + SOD, perdarahan 300 cc Terapi Post Operasi Injeksi Cefotaxime 3x1 gr iv Injeksi Ketorolac 3x30 mg iv Injeksi Ranitidine 2x1 amp iv Injeksi Metoklopramide 3x1 amp iv Injeksi Alinamin F 3x1 amp iv Injeksi Kalnex 3x500 mg iv IVFD RL:D5 1:1 28 tpm Cek Hb post Op Pro transfusi Puasa Balance Cairan Follow Up Pasien di Ruangan ICU Tanggal 7-1-2012 Hb: 11,2 Leukosit: 8.000 HCT: 32,8 Trombosit: 49.000 S: Keluhan Subyektif (-) O: Kesadaran : Somnolen GCS E3M5VETT TD: 100/60 mmHg Nadi: 120 kali/menit RR: 14 kali/menit Suhu: 35,2oC Sa O2: 99% Rhonki (+/+) A: HPP et causa Atonia Uteri + Edema Paru P: Cefotaxime 3x1gr IV Ketorolac 3x1amp IV Ranitidine 2x1amp IV Metoklopramid 3x1 amp iv Alinamin F 3x1 amp iv

Kalnex 3x500 mg iv Tanggal 9-1-2012 Lab tgl.8 Hb: 9,5 Leukosit: 8.900 HCT: 28 Trombosit: 32.000 Na: 127 K: 4,2 Cl: 103 GDS: 102 Ur: 62,2 Cr: 2,5 Alb: 2,1 S: Lokia (+) kuning O: GCS E4M6VETT TD: 130/90 mmHg Nadi: 100 kali/menit RR: 18 kali/menit Suhu: 35,2oC Sa O2: 100% Rhonki (-/-), sekret<< UT: 3700cc/24 jam A: HPP et causa Atonia Uteri + Edema Paru P: IVFD: KAEN 3B 40 cc/jam; NaCl 0,9% 40 cc/jam Cefotaxime 3x1gr IV Ketorolac 3x1amp IV Ranitidine 2x1amp IV Metoklopramid 3x1 amp iv Alinamin F 3x1 amp iv Kalnex 3x500 mg iv Diet Sonde 6x200 cc R/ Albumin 20% 100cc Sedacum 2cc/jam iv Lasix 2mg/jam iv Tanggal 9-1-2012 pkl.14.00 Hb: 10,9 Leukosit: 8.100 HCT: 31,2 Trombosit: 62.000 Na: 130 K: 4,2 Cl: 102 SGOT: 29 SGPT: 15 Asam Urat: 8,2 Alb: 1,8 S: O: GCS E4M6VETT TD: 130/70 mmHg Nadi: 100 kali/menit RR: 16 kali/menit Suhu: 35,2oC Sa O2: 100% UT: 20000cc/24 jam Lapor dr.Sp.An: Extra Fimahes 1kolf Dexamethason 2x1 amp iv Sedacum 2cc/jam iv Lasix 2mg/jam iv Ventilator Tanggal 10-1-2012 S: Sesak (+), ETT dilepas sendiri

O: GCS E4V5M6 TD: 150/80 mmHg Nadi: 140 kali/menit RR: 44 kali/menit Suhu: 35,2oC Sa O2: 95% Rhonki (+/+) A: HPP et causa Atonia Uteri + Edema Paru IVFD: KAEN 3B 40 cc/jam; NaCl 0,9% 40 cc/jam Cefotaxime 3x1gr IV Ketorolac 3x1amp IV Ranitidine 2x1amp IV Metoklopramid 3x1 amp iv Alinamin F 3x1 amp iv Kalnex 3x500 mg iv Diet Sonde 6x200 cc Sedacum + morphin 1cc/jam iv Lasix 1mg/jam iv Roculax 1,5 cc/jam iv Intubasi Ulang

O2 Masker

BAB III TINJAUAN PUSTAKA PERDARAHAN POST PARTUM Definisi Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau l ebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta. Definisi lain menyebutkan Perdarahan Pasca Persalinan adalah perdarah an 500 cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dala m 24 jam setelah anak lahir. b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi ant ara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir. Epidemiologi Insiden Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pad a kehamilan,dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggant ikan darah yang hilang setelah persalinan. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang Di Negara berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini di sebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, k urangnya layanan operasi. Sejumlah faktor juga berkontribusi HPP di Negara berke

mbang, yang pertama adalah kurangnya perawat berpengalaman yang mungkin bisa ber hasil mengelola HPP jika terjadi. Selain itu, obat yang sama digunakan untuk pro filaksis terhadap HPP dalam manajemen aktif kala III juga merupakan agen utama d alam pengobatan HPP. Kurangnya layanan transfusi darah, pelayanan anestesi, dan kemampuan operasi juga memainkan peran. Akhirnya, komorbiditas disebutkan sebelu mnya lebih sering diamati pada negara-negara berkembang. Etiologi Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-fak tor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah. 1. Tone Dimished : Atonia uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan men gecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis d i control oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar p embuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia ut eri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena a tonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat ti mbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mend orongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlep as dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Sek urang-kuragnya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri . Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan in feksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bi sa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anter ior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala: astenia, hipotens i, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan f ungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan keti ak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi lakta si. Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : Manipulasi uterus yang berlebihan, General anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Uterus yang teregang berlebihan: o Kehamilan kembar o Fetal macrosomia (berat janin antara 4500 5000 gram) o polyhydramnion Kehamilan lewat waktu, Portus lama, Grande multipara (fibrosis otot-otot uterus), Anestesi yang dalam Infeksi uterus (chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia), Plasenta previa, Solutio plasenta, 2. Tissue a. Retensio plasenta b. Sisa plasenta c. Plasenta acreta dan variasinya. Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal tersebut dina makan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena plasenta belum lepas dar i dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika pl asenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi pedarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkan nya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena : kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiv a) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis korealis mene mbus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkr

eta) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabka n oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III . Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalang i keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sisa plasenta yang tertinggal meru pakan penyebab 20-25% dari kasus perdarahan postpartum. Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnose ret ensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum ut eri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage. 3. Trauma Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir: a. Ruptur uterus b. Inversi uterus c. Perlukaan jalan lahir d. Vaginal hematom Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabka n antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumny a, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Rupture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi bes ar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa te rjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menja di berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabk an terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan a ntara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan p erbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perda rahan dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketa hui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus ut eri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri peristiwa ini terjadi tiba-tiba d alam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inversio uteri dapat dibagi : Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar vagina. Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta y ang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada temp at yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam d apat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelaina n tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi (1570%). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderit a. 4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun di dapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia, Trombocitopeni, Idiopathic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet coun t), Disseminated Intravaskuler Coagulation,

Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 u nit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak. Berikut beberapa etiologi yang dapat menyebabkan perdarahan post partum: Faktor Resiko Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan fakto r resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga segala upa ya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa factor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya hemorraghe pos tpartum : 1. Grande multipara 2. Perpanjangan persalinan 3. Chorioamnionitis 4. Kehamilan multiple 5. Injeksi Magnesium sulfat 6. Perpanjangan pemberian oxytocin Sedangkan upaya penanganan perdarahan postpartum disebabkan atonia uteri, harus dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang berisiko terjadinya atoni a uteri. Kondisi ini mencakup: 1. Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal seperti pa da: Polihidramnion Kehamilan kembar Makrosomi 2. Persalinan lama 3. Persalinan terlalu cepat 4. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin 5. Infeksi intrapartum 6. Paritas tinggi Factor predisposisi terjadinya Atonia Uteri adalah : 1. Umur : umur yang terlalu muda atau tua 2. Paritas : sering dijumpai pada multipara dan grademultipara 3. Obstetri operatif dan narkosa 4. Uterus terlalu diregang dan besar, pada gemeli, hidramnion, atau janin besar 5. Kelainan pada uterus seperti mioma uteri 6. Faktor sosio ekonomi yaitu mal nutrisi Diagnosis Hemorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dar i 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum : 1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol 2. Penurunan tekanan darah 3. Peningkatan detak jantung 4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematocrit ) 5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana ses uai penyebabnya. Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan me nakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu jatuh kedalam syok. Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah , nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perd arahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laseras i jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setel ah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dib edakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pad a pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atoni a uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosis perdarahan postpartum 1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak 3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari : a. Sisa plasenta dan ketuban b. Robekan rahim c. Plasenta succenturiata 4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang peca h. 5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain -lain. Pencegahan & Manajemen 1. Pencegahan Perdarahan Postpartum a) Perawatan masa kehamilan Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tida k saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah pen ting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sa ngat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. b) Persiapan persalinan. Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasa ngan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperluk an transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan tran sfusi. c) Persalinan Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maj u mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massage yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah l ahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan memperce pat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terja dinya perdarahan postpartum. d) Kala tiga dan Kala empat Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperli hatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oxytoci n setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecuri gaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin sel ama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdara han postpartum sebesar 40%. Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi la hir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebab kan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan m engeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat m enonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Sela njutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secara hati-h ati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk manual p lasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila sekar ang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alasan untuk menunggu pelepasan plase nta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak leng kap,uterus terus dieksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasen ta. Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yan g dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontra ksi dengan baik.

2. Manajemen Perdarahan Postpartum Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemuk an dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok: a) Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemelihar aan volume sirkulasi darah ke organorgan penting. Pantau terus perdarahan, kesad aran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar ( 16) untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlu kan resusitasi cairan cepat. Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cair an ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih) b) Manajemen penyebab hemorraghe postpartum Tentukan penyebab hemorraghe postpartum : Atonia uteri Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri da n lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermu dah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fu ndus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan p ada fornix anterior. Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine. Sisa plasenta Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ata upun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. B eberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilak ukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pem berian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massa se dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberi an antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertim bangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade utero vaginal juga cuku p berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi Trauma jalan lahir Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontra ksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahi r untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan repa rasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi a pabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penatalaksanaannya bisa d ilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hemato m karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan. Gangguan pembekuan darah Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta d an perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik maka kecurigaan pen yebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian p roduct darah pengganti (trombosit, fibrinogen). Terapi pembedahan o Laparatomi Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Repa rasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar- benar menghenti kan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan pe

rdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture laku kan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica. o Ligasi arteri Ligasi arteri uterine: Prosedur sederhana danefektif menghentikan perdar ahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengali r ke uterus. Ligasi arteri ovarii: Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan. Ligasi arteri iliaca interna: Efektif mengurangi perdarahan yang bersum ber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi d arah sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan be rikutnya adalah histerektomi. Histerektomi: Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subto tal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal d ari segmen bawah rahim, servix, fornix vagina. Kompresi Bimanual Internal Letakan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan untuk menahan bagian b elakang uterus sejauh mungkin. Letakkan tangan yang lain pada korpus depan dari dalam vagina, kemudian tekan kedua tangan untuk mengkompresi pembuluh darah di d inding uterus. Amati jumlah darah yang keluar yang ditampung dalam pan. Jika per darahan berkurang, teruskan kompresi, pertahankan hingga uterus dapat berkontrak si atau hingga pasien sampai di tempat rujukan. Jika tidak berhasil, cobalah men gajarkan pada keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal sambil penolo ng melakukan tahapan selanjutnya untuk penatalaksaan atonia uteri. Kompresi Bimanual Eksternal Letakkan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan sedapat mungkin merab a bagian belakang uterus. Letakan tangan yang lain dalam keadaan terkepal pada b agiandepan korpus uteri, kemudian rapatkan kedua tangan untuk menekan pembuluh d arah di dinding uterus dengan jalan menjepit uterus di antara kedua tangan terse but. Berikut alogaritma dari tatalaksana atonia uteri: No. Langkah Keterangan 1. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan Masase m erangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilakukan pe nilaian kontraksi uterus 2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah. Selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi u terus secara baik 3. Mulai lakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi keluar kan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi teruskan komp resi bimanual interna hingga 5 menit Sebagian besar atonia uteri akan teratas i dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, di perlukan tindakan lain 4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna Bila pen olong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual sec ara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya. 5. Berikan Metil ergometrin 0,2 mg intramuskular/ intra vena Metil er gometrin yang diberikan secara intramuskular akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus Pemberian intravena bila sudah terpasang infus sebelumnya 6. Berikan infus cairan larutan Ringer laktat dan Oksitosin 20 IU/500 cc Anda telah memberikan Oksitosin pada waktu penatalaksanaan aktif kala tiga dan M etil ergometrin intramuskuler. Oksitosin intravena akan bekerja segera untuk men yebabkan uterus berkontraksi. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. J

ika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin ba hwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hil ang secara cepat. 7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau Pasang tampon uterovagina Jika atoni tidak teratasi setelah 7 langkah pert ama, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. Tampon uterovagina dapat dilakukan apabila penolong telah terlatih. Rujuk segera ke rumah sakit 8. Buat persiapan untuk merujuk segera Atoni bukan merupakan hal yang s ederhana dan memerlukan perawatan gawat darurat di fasilitas dimana dapat dilaks anakan bedah dan pemberian tranfusi darah 9. Teruskan cairan intravena hingga ibu mencapai tempat rujukan Berikan infus 500 cc cairan pertama dalam waktu 10 menit. Kemudian ibu memerlukan cairan tambahan, setidak-tidaknya 500 cc/jam pada jam pertama, dan 500 cc/4 jam pada j am-jam berikutnya. Jika anda tidak mempunyai cukup persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga tersebut secara perlahan, hingga cukup untuk s ampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi. 10. Lakukan laparotomi : Pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi arteri uterina / hipogastrika atau histerektomi. Pertimbangan antara lain paritas, kondis i ibu, jumlah perdarahan. Histerektomi peripartum. Insidensi melakukan histerektomi peripartum berkisar antara 7-13 per 100 .000 persalinan dan sebagian besar terjadi bersamaan dengan seksio sesarea. Indi kasi utama adalah plasenta akreta, inkreta dan perkreta, atoni uterin, rupture u terin, hematoma ligamentum latum, robekan serviks luas setelah tindakan forseps, dan koriomanionitis. Sebaiknya serviks dipotong dibawah arteria uterina. Hister ektomi supraservikal dapat dilakukan kalau dibutuhkan operasi yang lebih cepat. Diagnosis Banding Komplikasi Kebanyakan pasien dengan perdarahan post partum dengan cepat diidentifikasi dan berhasil diobati sebelum berkembang komplikasi utama. Masalah yang paling umum a dalah anemia dan hilangnya cadangan. Banyak komplikasi PPP parah terkait dengan kehilangan darah besar dan shock hipovolemik. Kerusakan ke seluruh organ utama a dalah mungkin; pernafasan (sindrom gangguan pernapasan dewasa) dan kerusakan gin jal (nekrosis tubular akut). Gagal ginjal biasanya terbatas, dan fungsi ginjal p ulih sepenuhnya. Sementara dialisis jarang diperlukan. Edema paru jarang pada pa sien yang sebelumnya sehat, namun, mungkin berkembang akut atau selama fase pemu lihan karena overload cairan atau disfungsi miokard. Syok Hipovolemik Syok adalah penurunan perfusi jaringan yang terjadi karena volume sirkulasi dara h yang relatif berkurang. Kondisi ini dapat disebabkan oleh karena kehilangan d arah akibat perdarahan atau akibat dilatasi pembuluh darah. Kapan Dapat Memperkirakan Atau Mengantisipasi Syok Perdarahan: Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik, kehamilan mola) Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta previa, solusio placenta, ruptura uteri) Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri) Infeksi (aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi, amnionitis, metritis) Trauma (perlukaan pada uterus, usus atau kandung kemih selama proses aborsi, rup

tura uteri, robekan jalan lahir) Tanda Klinis Syok Hipovolemi ringan < 20% volume darah Takikardi ringan Ekstremitas dingin Waktu pengisian Diaphoresis Vena kolaps Cemas 20-40% volume darah kapiler meningkat Hipovolemi sedang Hipovolemi berat

Sama ditambah: Takikardi Takipneu Oliguria Hipotensi ortostatik >40% volume darah Sama, ditambah: Hemodinamik tidak stabil Takikardi bergejala Hipotensi Perubahan kesadaran Penatalaksanaan segera Tujuan: - menstabilkan kondisi pasien - memperbaiki sirkulasi darah - mengefisiensikan sistem sirkulasi darah Tata Laksana Mengatasi Perdarahan Hebat Airway Breathing Circulation and hemorrhage control Shock position Replace blood loss Stop / minimize the bleeding process Penatalaksanaan Khusus Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat tidur. Penatalaksanaan penyebab khusus Pantau: Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam

Cairan Intravena Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum berlubang besar Infus dengan tetesan cepat, 1 liter habis dalam 15-20 menit Berikan sekurang-kurangnya 2 liter cairan pada jam pertama Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan tetesan infus yang lebih cep at Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan vena seksi Perhitungan pengganti cairan tubuh yang hilang Estimated Blood Volume (EBV) = 70 ml/kgBB x BB Estimated Blood Loss (EBL) = % EBV = ml Cairan tubuh pasien EBV = 70% x 60kg = 4200 Bila : EBL 10% ( 10% x 4200 = 420 cc ( ganti dengan RL) EBL 20% ( 20% x 4200 = 840 cc ( ganti dengan plasma expander) EBL 30% ( 30% X 4200 = 1260 ( ganti dengan darah) Kompensasi Setiap peningkatan EBL 10% terjadi penurunan Hb 1,2% Untuk penggantian cairan dengan RL( perbandingan darah yang hilang dengan cairan adalah 1:3 (bila perdarahan 350 cc ganti dengan RL 1050 cc) Untuk penggantian cairan dengan plasma expander (perbandingan darah yang hilang dengan plasma expander adalah 1:1 (bila perdarahan 700 cc ganti dengan plasma e xpander 700cc) Untuk penggantian cairan dengan darah ( perbandingan darah yang hilang dengan pe mberian darah adalah 1:1 (bila perdarahan 1500 cc ganti dengan darah 1500 cc) Compone nt Packed RBC Pl atelets F resh frozen plasma Cryoprecipitate Replacement of oxyg en-carryi ng capacity Thromboc ytopeni a or 610 Units IV 24 Units IV Indication Usual starting dose

thrombasthenia with bl eedi ng Documented coagul opathy s IV fibrinogen 26 Units IV Coagulopathy with low 1020 Unit

Indikasi pemberian terapi komponen darah

BAB IV PEMBAHASAN Diagnosis Masuk pasien ini adalah G1P0A0 Gravid 38-39 minggu + Tunggal/ Hidup + Presentasi Kepala + Inpartu Kala I fase aktif + PER Kasus Teori Anamnesis : Seorang perempuan Ny. Y umur 20 tahun Riwayat Obstetri : 1. Hamil ini HPHT : 13-04-2011 Riwayat Hipertensi (-) Pemeriksaan Fisik: TD : 160/100 mmHg Pemeriksaan Obstetri: Leopold I : teraba bokong, tinggi fundus uteri (TFU) 33 cm Leopold II : teraba punggung di kanan ibu Leopold III : teraba kepala Leopold IV : sudah masuk pintu atas panggul (PAP) Vaginal Toucher : vulva/vagina normal, pembukaan 6 cm, portio tebal lunak, ketuban (-), kepala Hodge II, bloodslym (+) Urinalisis Protein : +1 Diagnosis : G1P0A0 Gravid 38-39 minggu + Tunggal/ Hidup + Presentasi Kepala + I npartu Kala I fase aktif + PER Tanda-tanda Inpartu : His adekuat (minimal 2x dalam 10 menit) Penipisan dan pendataran serviks (adanya pembukaan) Adanya pengeluaran lendir bercampur darah Kala I Fase Aktif : Dimulai dari pembukaan 4 cm sampai 10 cm Preeklamsia: Kriteria Minimum : TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dispstick Pasien diobservasi di ruangan sampai mulai persalinan kala II kkan padap embukaan lengkap) pada pukul 10.30. Diagnosis partus lama sudah harus ditegakkan

pada pukul 06.30 karena sudah melewati kanan garis waspada partograf. Dan pada pukul 09.00 partograf sudah melewati garis bertindak maka seharusnya dilakukan t indakan seperti akselerasi dengan oksitosin jika his tidak adekuat. Pada pasien ini his adekuat sehingga kemungkinan CPD. Hal ini juga menyebabkan tidak turunny a bagian terbawah janin pada saat Kala II. Sehingga pasien ini dilakukan Sectio Cesarea pada pukul 14.00 atas indikasi kala II lama. Untuk penatalaksanaan PER p ada pasien ini dengan pemberian nifedipin. Diagnosis Post Op : P1A0 HPP et causa Atonia Uteri + Anemia Kasus Teori Pemeriksaan pada pasien ini ditemukan: Perdarahan per vaginam aktif post SC Kontraksi Uterus : Jelek TFU : 1 jari bawah pusat Shifting Dullness (+) Abdomen distended (+) VT : darah (+), stoolcell (+) TD : 70/50 mmHg, N: 120x/menit, Akral dingin, pucat Penatalaksanaan Syok : Airway : Clear Breathing : O2 8 ltr/menit IVFD 2 line guyur RL Transfusi darah Observasi tanda vital, perdarahan, dan produksi urine Penatalaksanaan Atonia Obat-obatan Uterotonika: Drip oxytocin 20 IU dalam RL 500 cc guyur Inj. Metergin 1 amp. Histerektomi Atonia Uteri: Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah lahir Syok Bekuan darah pada serviks Penatalaksanaan Syok akibat perdarahan hebat: Airway Breathing Circulation and hemorrhage control Replace blood loss Stop / minimize the bleeding process Oksigen dengan laju 6-8 L/menit Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat tidur. Penatalaksanaan penyebab khusus Pantau: Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam Cairan Intravena Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum berlubang besar Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan tetesan infus yang lebih cep at Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan vena seksi Tata laksana Atonia uteri Masase Fundus Evaluasi/bersihkan bekuan darah Kompresi bimanual internal Injeksi Metil ergometrin 0,2 mg im

Infus RL + Oxy 20 IU guyur Lakukan Kompresi bimanual lagi Ligasi arteri uterina dan atau arteri hipogiastrika Histerektomi

Hemoragic Post partum et causa Atonia Uteri Pada pasien ini setelah operasi Sectio Cesarea didiagnosis HPP et causa Atonia U teri dengan anemia. Pada pasien ditemukan adanya syok hipovolemik. Pasien diatas i syok dengan dengan resusitasi cairan baik dengan kristaloid maupun darah. Pada pasien diberikan uterotonika metil ergometrin dan drip oksitosin, namun kontrak si uterus tetap jelek sehingga perdarahan masih terus mengalir. Penatalaksanaan dengan histerektomi dipertimbangkan untuk menghentikan perdarahan akibat atonia uteri yang sulit diatasi. Selain itu pada pasien didapatkan perdarahan sudah sam pai ke kavum abdomen, sehingga laparotomi eksplorasi untuk evakuasi perdarahan h arus segera dilakukan. Pada saat operasi pasien mendapat transfusi darah berupa FFP 2 kolf, WB 2 kolf, dan PRC 3 kolf. Pada pemeriksaan Hb post histerektomi didapatkan hasil 11,2 gr/d l. BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan Pasien Ny. Y, 20 tahun dirujuk oleh bidan karena tidak ada kemajuan persalinan. Lalu setelah dianamnesis lebih dalam, dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan diagnosis G1P0A0 Gravid 38-39 minggu + Tunggal/ Hidup + Presentasi Ke pala + Inpartu Kala I fase aktif + PER Diagnosis pasien sudah tepat namun dalam observasi didapatkan keterlambatan untu k segera melakukan tindakan akibat partus lama. Pasien dilakukan Sectio Cesarea atas indikasi Kala II lama. Dan setelah operasi pasien didiagnosis HPP et causa Atonia Uteri dengan Anemia. Penatalaksanaan HPP pada pasien sudah tepat. 5.2 Saran 1. Mengingat pasien merupakan hamil pertama dengan usia 20 tahun maka histe rektomi harus dipertimbangkan secara matang oleh dokter. Karena histerektomi mer upakan pilihan terakhir pada penanganan HPP et causa atonia uteri. 2. Perlunya ANC optimal pada semua ibu hamil bahkan yang tanpa faktor resik o sekalipun. 3. Perlunya kerjasama tim yang optimal tenaga kesehatan dalam menangani kas us-kasus gawat darurat di bidang obstetri.

Daftar Pustaka 1. Karkata, K. Perdarahan pasca persalinan. (2008) Dalam: Winjkosastro H, S aiffudin AB, Rachimhadhi T (ed.4). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2. Dildy GA. (2002). Postpartum Hemorrhage: New Management Options. In: Cli nical Obstetrics and Gynecology. Volume 45, number 2. Lippincott Williams and Wi

lkins, Inc. 3. Siswosudarmo, R. (2008). Perdarahan Post Partum dan Penanganannya. Yogya karta: Fakultas Kedokteran UGM RSUP Sardjito 4. Smith, J., Ramus, M., 2011. Postpartum Hemorrhage. http://emedicine.meds cape.com/article/275038-overview#showall, diakses tanggal 9 januari 2012. 5. Smith, J., Ramus, M., 2011. Postpartum Hemorrhage. http://emedicine.meds cape.com/article/275038-workup#showall, diakses tanggal 9 januari 2012 6. Smith, J., Ramus, M., 2011. Postpartum Hemorrhage. http://emedicine.meds cape.com/article/275038-treatment#showall, diakses tanggal 9 januari 2012 7. Waspodo, J., Madjid, A., (2005). Perdarahan post Partum. In: Pelatihan P elayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar. Jakarta: Departemen Kesehatan republ ic Indonesia. 8. Rahman, S., Myers, J., Johnston, T. (2008). Post partum haemorrhage seco ndary to uterine atony, complicated by platelet storage pool disease and partial placenta diffusa: a case report. BioMed Central. Volume 1. 9. Ottawa, ON., Leduc, D., (2009) Active Management of the Third Stage of L abour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Number: 235 10. Mochtar R, Lutan D. (1998). Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Edisi 2. Jakarta , Penerbit Buku Kedokteran EGC. 11. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R,. (1999) Kapita Selekta Kedoktera n. Jilid 1. Edisi 3. Jakarta, Media Aesculapius FKUI. 12. Cunningham, G., Gant, N., (2006). Perdarahan obstetric. In: Obstetri Wil liams. Volume 1. Ed. 21. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 13. Cunningham, G., Gant, N., (2006). Seksio Sesarea dan Histerektomi Postpa rtum. In: Obstetri Williams. Volume 1. Ed. 21. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC