Anda di halaman 1dari 38

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMFBEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
LONG CASE
Nama Mahasiswa : Vitya Resanindya
NIM : 030.08.253
Dokter Pembimbing : dr. Santi Andiani, SpB
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn.N Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 75Tahun Suku bangsa : Padang
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : STM
Alamat :KP. Kramat. RT 02/15 Tanggal masuk RS : 18/09/12

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 19 September 2012, pukul 13.30.

Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah sejak satu hari SMRS.

Keluhan Tambahan:
Mual, muntah, dan sulit BAB.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Os mengeluh nyeri ulu hati dua minggu SMRS. Os menyangkal adanya mual,
muntah, dan demam. Os sempat berobat ke klinik dan diberi obat maag, tetapi nyeri tidak
hilang. BAB os lancar 1x/hari, tidak nyeri saat BAB. BAK os lancar 3-4x/hari berwarna
kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih.
Tujuh hari SMRS os mengatakan nyeri perut kanan bawah dirasakan hilang timbul
namun nyeri tidak menjalar, hanya di perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terutama pada saat
os sedang beraktivitas. Os juga mengalami susah BAB. Os merasakan mual namun tidak ada
muntah. Os juga mengeluh nafsu makannya berkurang.


2
Satu hari SMRS os mengatakan nyeri perut kanan bawah semakin berat, nyeri juga
dirasakan terus menerus. Os juga merasakan mual semakin berat dan muntah bila terisi
makanan, 2x/hari. Os mengeluh BAB tidak lancar, BAK os lancar 4-5x hari/hari berwarna
kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih.

Riwayat Penyakit Dahulu:
Os tidak pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya.Os juga tidak memiliki
riwayat penyakit maag.Os menyangkal memiliki riwayat tekanan darah tinggi maupun
riwayat penyakit jantung.Os tidak memiliki alergi makanan dan obat.

Riwayat Penyakit Keluarga:
Di keluarga os tidak ada yang pernah mengalami hal seperti ini.Tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi.Tidak ada yang memiliki riwayat alergi.Tidak
ada yang memiliki riwayat penyakit jantung.

Riwayat Kebiasaan:
Os mengatakan bahwa os tidak suka makan sayur-sayuran, minum 7-8 gelas setiap
harinya.Os juga mengatakan suka makan makanan pedas.Os juga mempunyai kebiasaan suka
menahan BAB.

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran :Compos Mentis
Tekanan Darah :100/80mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5
o
C
Pernafasaan : 20 x/menit
Keadaan gizi : Baik
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 74 kg
IMT : 27,1 kg/m
2

Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada


3
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : Tidak dinilai (pasien bed rest)
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan : Normothym, serasi
Proses Pikir : Wajar, sesuai

Kulit
Warna : Sawo Matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar
Keringat : Ada Turgor : Baik
Lapisan Lemak : Merata Ikterus : Tidak ada
Oedem : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak kesakitan Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam merata Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak oedem Lensa : Agak keruh
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : 6/6


4
Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : dbn
Lapangan penglihatan : Baik Tekanan bola mata : Normal/palpasi
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : Intak
Lubang : Lapang Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+ Perdarahan : -/-
Cairan : -/-

Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : OH baik Trismus : tidak ada
Faring : Tidak Hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : Licin, Atrofi papil (-)
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H
2
O.
Kelenjar Tiroid : Tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe : Tidak tampak membesar
Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Buah dada : Simetris, Ginekomastia (-), Benjolan (-)

Paru Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
Kiri - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Kanan - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Perkusi
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru


5
Auskultasi
Kiri
- Suara Nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara Nafasvesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan
- Suara Nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara Nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri.
Perkusi :Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Batas bawah : sela iga V linea sternalis kanan
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen : Status lokalis
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement negatif, Nyeri ketok costovertebral negatif
Lain-lain : Tidak ada

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotoni Normotoni
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Bebas Bebas
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada


6
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Normal Normal
Tonus : Normotoni Normotoni
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : Bebas Bebas
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Tidak ada Tidak ada

Status Lokalis Regio Abdomen:
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, sedikit buncit, simetris,
smiling umbilicus (-),dilatasi vena (-), efloresensi ( - ).
Auskultasi : Bising Usus (+).
Perkusi: : Redup pada regio iliaka kanan.
Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+), Nyeri
tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (+), Teraba massaC> 10 cm pada
kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi keras, terfiksir. Rovsing sign (-),
Blumberg sign (-).

PEMERIKSAAN KHUSUS
Psoas Sign (+), Obturator Sign (+)
Pemeriksaan Rectal Toucher :
Inspeksi : massa (-), fissure (-), abses (-).
Rectal toucher :
Tonus muskulus sphincter ani mencengkram kuat
Ampulla recti permukaan regular
Mukosa licin tidak teraba massa
Nyeri pada jam 9-11
Tidak terdapat feses, lendir maupun darah pada sarung tangan
Prostat :teraba membesar dengan berat 40 gram, permukaan licin, teraba kenyal,
tidak ada nodul, sulcus mediana tidak teraba, pool atas tidak teraba.




7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: Tanggal : 19 September 2012
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
HEMATOLOGI

Leukosit (WBC) 44.9 Ribu/uL 3.8-10.6
|
Hemoglobin (HGB) 10.9 g/dL 13.2-17.3
+
Hematokrit 33 % 40-52
+
Trombosit (PLT) 923 Ribu/uL 150-440
|
LED 10 mm/jam 0-20 dbn
URINALISIS
Urine Lengkap
- Warna
Kuning tua Kuning dbn
- Kejernihan
Agak keruh Jernih
\
- Glukosa
Sedikit Negatif
\
- Bilirubin
Negatif Negatif dbn
- Keton
+2 Negatif
\
- pH
5.5 4.6-8 dbn
- Berat Jenis
1030 1005-1030 dbn
- Albumine Urine
+1 Negatif
\
- Urobilinogen
4 E.U /dL 0.1-1
\
- Nitrat
- Negatif dbn
- Darah
- Negatif dbn
- Esterase
Leukosit
+ Negatif
\
Sedimen Urine :
- Leukosit
3-5 /LPB <5 dbn
- Eritrosit
0-1 /LPB <2 dbn
- Epitel
+ /LPB Positif dbn
- Silinder
- /LPK Negatif dbn
- Kristal
- Negatif dbn
- Bakteri
- Negatif dbn
- Jamur
Negatif dbn
KIMIA KLINIK
HATI
AST/SGOT 34 mU/dl <53 dbn
ALT/SGPT 22 mU/dl <50 dbn
METABOLISME
KH

GDS 64 mg/dL <110 dbn
GINJAL
Ureum 24 Mmol/L 17-40 dbn
Kreatinin 0.64 Mmol/L <1.2 dbn
ELEKTROLIT
Kalium (K) 121 Mmol/L 135-155
+
Natrium (Na) 4.8 Mmol/L 2.0-5.5 dbn
Klorida (Cl) 95 Mmol/L 95-109 dbn


8
FAAL HEMOSTASIS
Waktu Perdarahan 3.00 Menit 1-6 dbn
Waktu Pembekuan 13.00 Menit 5-15 dbn

Laboratorium Tanggal : 21 September 2012
Jenis Pemeiksaan Hasil Satuan Nilai Normal Catatan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin 2
Leukosit (WBC) 24 Ribu/uL 3.6-10.6
|
Hemoglobin (HGB) 9.6 g/uL 13.2-17.3
+
Hematokrit 28 % 40-52
+
Trombosit 594 Ribu/uL 150-440
|
LED 20 Mm/jam 0-20 dbn

Appendicogram Tanggal : 23 September 2012
KESAN : - Non filling appendix suspect appendicitis kronik
- Curiga retensi urin

USG Abdomen Tanggal : 24 September 2012
KESAN : 1. Observasi Hydronefrosis e.c Hydroureter e.c retensi urine akibat Hipertrofi
Prostate
2. Tidak tampak gambaran Appendicitis Acute

RINGKASAN
Tn. N, laki-laki berusia 75 tahun, datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh
anaknya dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak satu hari SMRS. Os mengatakan
nyeri ulu hati dua minggu yang lalu, kemudian 1 minggu yang lalu nyeri berpindah ke perut
kanan bawah. Os mengaku sulit BAB sejak 7 hari yang lalu. 1 hari SMRS, nyeri dirasakan
semakin berat pada perut kanan bawah, os juga mengeluh mual dan muntah setiap setelah
makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital yaitu tekanan darah 110/80, nadi 80
x/menit, suhu 36,5
0
C, RR 20 x/menit. Status lokalis regio iliaca dextra pada palpasi
didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas McBurney, teraba massa dengan diameter lebih dari
10 cm pada kuadran kanan bawah regio abdomen, adanya defense muskular lokal. Pada
pemeriksaan khusus psoas sign (+) dan obturator sign (+). Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Leukosit 44.9 ribu/uL, Hemoglobin 10.5 g/dL, Hematokrit 33%, dan Trombosit
923 ribu/uL.



9
DIAGNOSIS KERJA
Appendicitis Infiltrat

Dasar Diagnosis :
1. Nyeri epigastrium nyeri perut kanan bawah
2. Mual dan muntah
3. Nafsu makan berkurang
4. BAB tidak lancar
5. Nyeri tekan dan nyeri lepas McBurney (+)
6. Psoas sign dan Obturator sign (+)
7. Teraba massa C> 10 cm pada kuadran kanan bawah regio abdomen, batas tidak tegas,
konsistensi keras, terfiksir
8. Nyeri pada jam 9-11 pada pemeriksaan Rectal Toucher
9. Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit 44.9 ribu/uL

DIAGNOSIS BANDING
1. Ureterolithiasis dextra
2. Tumor Caecum

RENCANA PENGELOLAAN
Tatalaksana pada pasien ini adalah dengan pengobatan konservatif
Pro : acc rawat inap
- Non medikamentosa
1. Rawat inap
2. Bedrest total
3. Diet makanan lunak
4. Monitoring tanda vital
- Medikamentosa
1. Infus Asering kolf/8 jam
2. Infus Metronidazole 3x500 mg
3. Ceftriaxon 2x1 gram vial
4. Tradosik 1x1 ampul



10
- Rencana
1. Appendicogram
2. USG abdomen
3. Cek LED setiap 3 hari

PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

PERAWATAN HARI KE-1 (19 SEPTEMBER 2012)
Subjektif:
Nyeri perut kanan bawah (+)
Mual (+), Muntah (+) setiap setelah makan
Demam (-)
Tidak bisa BAB, BAK lancar
Objektif:
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 100/80mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
THT : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Abdomen : Status lokalis regio iliaca dextra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+),
Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (+), Teraba massa C>
10 cm pada kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi keras,


11
terfiksir. Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus (+) dalam batas
normal.






Ekstremitas : Akral hangat
Lab 19 September 2012 : Leukosit 44.9 ribu/uL, Hemoglobin 10.9 g/dL, Trombosit 923
ribu/uL, LED 10 mm/jam.

Assesment :
Appendicitis infiltrat

Planning:
Infus Asering kolf/8 jam
Infus Metronidazole 3x500 mg
Ceftriaxon 2x1 g IV
Tradosik 1x1 ampul IV

PERAWATAN HARI KE-2 (20 SEPTEMBER 2012)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERAWATAN HARI KE-3 (21 SEPTEMBER 2012)
Subjektif :
Nyeri perut kanan bawah (+)
Mual (+), Muntah (+) 3x/hari
Sudah bisa BAB, namun nyeri dan keras.
Objektif:
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80mmHg



X
x


12
Nadi : 72 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,3 C
Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
THT : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Abdomen : Status lokalis regio iliaca dextra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+),
Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-), Teraba massa C 7
cm pada kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi keras, terfiksir.
Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus (+) dalam batas normal.






Ekstremitas : Akral hangat
Lab 21 September 2012 : Leukosit 24 ribu/uL, Hemoglobin 9.6 g/uL, Trombosit 584
ribu/uL

Assesment :
Appendicitis infiltrat

Planning:
Infuse Asering kolf/8 jam
Infuse Metronidazole 3x500 mg
Ceftriaxon 2x1 g IV
Tradosik 1x1 ampul IV
Nutriflam 3x1 caps

PERAWATAN HARI KE-4 (22 SEPTEMBER 2012)
Subjektif :



X
x


13
Nyeri perut kanan bawah (+), namun sudah berkurang
Nyeri perut kiri bawah (+), menjalar ke pinggang kiri belakang
Sulit BAB
Susah BAK, tersendat sendat, merasa tidak puas setelah BAK
Objektif:
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,0 C
Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
THT : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Abdomen : Status lokalis regio iliaca dextra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (-),
Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-), Teraba massa C< 5
cm pada kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi keras, terfiksir.
Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus (+) dalam batas normal.
Status lokalis regio iliaca sinistra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan pada kuadran kiri bawah, nyeri ketok CVA
(+)






Ekstremitas : Akral hangat

Assesment :
Appendicitis infiltrat
BPH



X
x


14

Planning:
Infuse Asering kolf/8 jam
Infuse Metronidazole 3x500 mg
Ceftriaxon 2x1 g IV
Tradoxic 1x1 ampul IV
Nutriflam 3x1 caps

PERAWATAN HARI KE-5 (23 SEPTEMBER 2012)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERAWATAN HARI KE-6 (24 SEPTEMBER 2012)
Subjektif :
Susah BAB sejak kemarin
Susah BAK, BAK tersendat, merasa tidak puas BAK
Objektif:
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 130/80mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,0 C
Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
THT : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Abdomen : Status lokalis regio iliaca dextra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (-),
Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-), Teraba massa C< 2
cm pada kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi lunak, terfiksir.
Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus (+) dalam batas normal.
Status lokalis regio iliaca sinistra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan pada kuadran kiri bawah, nyeri ketok CVA
(+)


15







Ekstremitas : Akral hangat
- Appendicogram 23 September 2012
Kesan : - Non filling appendix suspect appendicitis kronik
- Curiga retensi urin

Assesment :
Appendicitis infiltrat
BPH

Planning:
Infuse Asering kolf/8 jam
Infuse Metronidazole 3x500 mg
Ceftriaxon 2x1 g IV
Tradosik 1x1 ampul IV
Nutriflam 3x1 caps
Dulcolax 1x2 supp

PERAWATAN HARI KE-7 (25 SEPTEMBER 2012)
Subjektif :
Perut kiri bawah semakin nyeri
Susah BAK, tersendat, merasa tidak puas BAK
Objektif:
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80mmHg
Nadi : 80 x/menit



X
x


16
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
THT : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Abdomen : Status lokalis regio iliaca dextra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (-),
Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-),tidak teraba massa
pada kuadran kanan bawah. Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus
(+) dalam batas normal.
Status lokalis regio iliaca sinistra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan pada kuadran kiri bawah, nyeri ketok CVA
(+)







Ekstremitas : Akral hangat
- USG Abdomen 24 September 2012
Kesan : 1. Observasi Hydronefrosis e.c Hydroureter bilateral e.c retensi urine akibat
Hipertrofi Prostate
2. Tidak tampak gambaran Appendicitis Acute
Assesment :
Appendicitis infiltrat
BPH

Planning:
Infuse Asering kolf/8 jam
Infuse Metronidazole 3x500 mg
Ceftriaxon 2x1 g IV
Tradosik 1x1 ampul IV


X
X
x


17
Nutriflam 3x1 caps
Dulcolax 1x2 supp

PERAWATAN HARI KE-8 (26 SEPTEMBER 2012)
Subjektif :
Susah BAK, tersendat, merasa tidak puas BAK
Objektif:
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 130/90mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,6 C
Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
THT : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Abdomen : Status lokalis regio iliaca dextra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (-),
Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-), Tidak teraba massa
ada kuadran kanan bawah. Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus
(+) dalam batas normal.
Status lokalis regio iliaca sinistra
Supel, sedikit buncit, nyeri tekan pada kuadran kiri bawah, nyeri ketok CVA
(+)







Ekstremitas : Akral hangat
- USG Abdomen 24 September 2012


X
X
x


18
Kesan : 1. Observasi Hydronefrosis e.c Hydroureter bilateral e.c retensi urine akibat
Hipertrofi Prostate
2. Tidak tampak gambaran Appendicitis Acute
Assesment :
Appendicitis infiltrat
BPH

Planning:
Infuse Asering kolf/8 jam
Infuse Metronidazole 3x500 mg
Ceftriaxon 2x1 g IV
Tradosik 1x1 ampul IV
Nutriflam 3x1 caps
Dulcolax 1x2 supp
Konsul ke dokter spesialis bedah urologi dengan USG Abdomen Hydronefrosis e.c
Hydroureter bilateral e.c retensi urine akibat Hipertrofi Prostate.

ANALISA KASUS
Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluh nyeri yang menjalar dari ulu hati ke
perut kanan bawah. Nyeri tersebut merupakan nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya difus,
terletak pada midline, sekitar umbilikal, tidak dapat ditunjukkan, bersifat tumpul dan tidak
jelas, tidak menetap, referred pain sesuai persarafan yang terjadi akibat peregangan suatu
organ. Nyeri visceral pada appendicitis bermula di sekitar umbilicus ini juga sesuai dengan
persarafan simpatis appendiks yang berasal dari N. Torakal X. Nyeri ini disebabkan oleh
obstruksi lumen appendiks yang akan menyebabkan peningkatan sekresi normal mucus dari
mukosa apendiks yang distensi. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas
dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,
menghambat aliran limfe dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks
bertambah (edema).Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri
epigastrium.


19
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan bawah yang menetap, nyeri tersebut
merupakan nyeri visceral yang berubah menjadi nyeri somatis. Nyeri ini disebabkan oleh
sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Kemudian hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.
Peradangan yang timbul akanmeluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif
akut
Pasien juga mengeluh adanya mual. Hal ini dapat terjadi karena adanya inflamasi dan
tekanan yang berlebihan pada appendiks yang distensi sehingga pusat muntah akan diaktifkan
dari saluran pencernaan melalui aferen nervus vagus. Pasien juga mengeluh nafsu makannya
berkurang, nafsu makan pada pasien berkurang dapat disebabkan karena mual.
Tidak adanya penurunan berat badan secara mendadak pada pasien dan riwayat buang
air besar berwarna hitam,menyingkirkan diagnosis adanya tumor caecum.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa periapendikular hal ini merupakan usaha
pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan
omentum dan usus halus sehingga terbentuk massa periapendikular.Infiltrat apendikularis
merupakan tahap patologi apendisitis yang terbentuk 72 jam setelah peradangan dimulai.
Pada pasien juga didapatkan nyeri tekan pada daerah Mcburney.Adanya nyeri tekan terjadi
karena adanya translokasi bakteri yang menyebabkan nyeri somatis, ini yang dapat
menyebabkan Defans muscularlokal(+). Myeri tekan kontralateral/Rovsing sign (-), nyeri
lepas kontralateral/Blumberg sign (-). Hal tersebut tidak mendukung adanya diagnosis untuk
appendicitis. Selain itu, hal tersebut juga terjadi karena sudah terbentuknya infiltrat pada
pasien.
Pada pemeriksaan juga didapatkan hasil Iliopsoas sign (+) dan Obturator sign (+). Illiopsoas
sign (+) apabila appendiks dekat dengan otot psoas. Jika apendiks terletak di dekat otot
obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien maka obturator sign
(+).
Pada pemeriksaan rectal toucherdidapatkanhasil normotoni, tidak terdapat adanya
massa pada ampula, tidak ada darah dan lendir pada handskun., namun didapatkan nyeri pada
jam 9-11. Pemeriksaan ini dilakukan dengan tujuan untuk menggerakkan peritoneum dan
dilihat apakah terdapat nyeri atau tidak, jika ada dilihat lokasinya, dan pemeriksaan ini
dilakukan bukan untuk meraba appendiksnya.


20
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien adalah pemeriksaan darah
lengkap tanggal 19 September 2012, appendicogram pada tanggal 23 September 2012, dan
USG abdomen pada tanggal 24 September 2012. Pada pemeriksaan darah lengkap
didapatkanHb : 10.9 g/dL ,Ht : 33%, Leukosit : 44.900/uL , LED : 10 mm/jam. Anemia ini
dapat terjadi karena nafsu makan pasien yang menurun, sehingga intake berkurang yang
menyebabkan kandungan zat besi yang ada pada makanan tidak masuk ke dalam tubuh. Ht
juga ikut menurun karena Hb juga menurun.Pemeriksaan darah lengkap yang mendukung
diagnosis adalah adanya peningkatan leukosit, leukositosis yang terjadi pada pasien terjadi
akibat adanya respon tubuh terhadap infeksi.
Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan appendikogram, USG, dan konsul ke dokter
bedah urologi.Pada appendikogram didapatkan hasil non-filling appendiks yang dapat
mendukung diagnosis appendicitis infiltrat, dimana zat kontras tidak dapat masuk ke dalam
appendiks karena appendiks diselimuti oleh omentum dan usus halus.Pada pemeriksaan USG
didapatkan hasil observasi Hydronefrosis e.c Hydroureter e.c retensi urine akibat Hipertrofi
Prostate dan tidak tampak gambaran Appendicitis Acute.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat
ditegakkan diagnosis appendicitis infiltrat.
Pada pasien, penatalaksanaan awalnya dilakukan secara konservatif, yaitu pasien
diminta untuk bed rest dengan posisi fowler. Hal ini bertujuan supaya jika mass/infiltrat
pecah, maka tidak akan menyebar kemana-mana. Selain itu, diberikan antibiotik dan diet
lunak. Biasanya tatalaksana konservatif ini dilakukan selama 6-8 minggu. Peri appendikular
infiltrat sebaiknya tidak segera di operasi karena penuh risiko, yaitu perdarahan yang banyak
dan appendiks sulit diambil.
Pasien juga di instruksikan :
1. IVFD Asering 20 tetes per menit
Diberikan untuk memenuhi kebutuhan cairan pada pasien. Selain itu, sebagai akses
pemberian obat secara intravena.
2. Infus Metronidazole 3x500 gram
Metronidazole diberikan untuk bakteri anaerob.
3. Ceftriaxone 2x1 gram IV
Pada pasien diberikan antibiotik golongan sefalosporin generasi ke-3 yaitu ceftraxone.
Ceftriaxone diberikan untuk bakteri aerob


21
4. Tradosik 1x1 ampul IV
Pada pasien diberikan analgetik golongan OAINS, untuk menghilangkan nyeri.
5. Nutriflam 3x1 caps
Pada pasien diberikan analgetik golongan OAINS, untuk menghilangkan nyeri.
6. Dulcolax 2x1 supp
Dulcolax diberikan sebagai laksatif (pencahar) untuk menghilangkan keluhan sulit
BAB atau konstipasi pada pasien.

Pasien diperbolehkan pulang karena pada anamnesis tidak didapatkanya keluhan pada
pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital yang stabil, pada pemeriksaan
status lokalis didapatkan massa periapendikular yang sudah mengecil, NT (-) dan NL (-)
Mcburney. Dari hal diatas didapatkan bahwa peradangan pada appendiks sudah berkurang.
Pasien diberikan cefixime dan ranitidin sebagai obat pulang. Cefimine yang merupakan
sefalosporin generasi 3 untuk bakteri aerob dan Ranitidin apabila pasien mual. Pasien juga
diberikan edukasi untuk banyak makan sayur dan mengurangi makan makanan pedas,
terlebih harus menghilangkan kebiasaan menahan BAB. Kemudian pasien dianjurkan untuk
kontrol ke poli bedah urologi untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut mengenai penyakit
BPH pasien.














22
APPENDICITIS

I. Anatomi
Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analogdengan Bursa
Fabricus) membentuk produk immunoglobulin.
(2)
Appendiks adalah suatu struktur kecil,
berbentuk seperti tabung yang berkait menempel pada bagian awal dari sekum. Pangkalnya
terletak pada posteromedial caecum..Panjang antara 7-10 cm, diameter 0,7 cm. Lumennya
sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.
(1)
Appendiks terletak di kuadran
kanan bawah abdomen. Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli
(taenia libera, taenia colica, dan taenia omentum). Dari topografi anatomi, letak pangkal
appendiks berada pada titik Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS
kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.
(3)
Appendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung
dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale.Mesenteriolum berisi a.
Apendikularis (cabang a.ileocolica).Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup
ileocecal.Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh
appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil.
(4,7)

Jenis posisi:
Promontorik : ujung appendiks menunjuk ke arah promontoriun sacri
Retrocolic : appendiks berada di belakang kolon ascenden dan biasanya
retroperitoneal.
Antecaecal : appendiks berada di depan caecum.
Paracaecal : appendiks terletak horizontal di belakang caecum.
Pelvic descenden : appendiks menggantung ke arah pelvis minor
Retrocaecal : intraperitoneal atau retroperitoneal; appendiks berputar ke atas ke
belakang caecum.
(6)
Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis berasal dari
cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri appendikularis,


23
sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral
pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus.
(2)

Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis , cabang dari a.Ileocecalis, cabang
dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri
ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren.
(2)
Secara histologis, appendiks mempunyai basis stuktur yang sama seperti usus besar. Glandula
mukosanya terpisahkan dari vascular submucosa oleh mucosa maskularis. Bagian luar dari
submukosa adalah dinding otot yang utama. Appendiks terbungkus oleh tunika serosa yang
terdiri atas vaskularisasi pembuluh darah besar dan bergabung menjadi satu di
mesoappendiks. Jika apendik terletak retroperitoneal, maka appendiks tidak terbungkus oleh
tunika serosa.
Histologis:
- Tunika mucosa : memiliki kriptus tapi tidak memiliki villus.
- Tunika submucosa : banyak folikel lymphoid.
- Tunika muscularis : stratum sirculare sebelah dalam dan stratum longitudinale ( gabungan
tiga tinea coli) sebelah luar.
- Tunika serosa : bila letaknya intraperitoneal asalnya dari peritoneum viscerale.
(6)
II. Fisiologi
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam
lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks
tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.
(2)

Dinding appendiks terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian dari sistem imun
dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut
associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks,
ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun
demikian, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah
jaringan limfonodi di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna
dan di seluruh tubuh.
(2)



24
Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir.
Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang
mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan
terjadi obliterasi lumen apendiks komplit.
(5)

III. Definisi
Apendisitis merupakan peradangan pada appendix vermiformis. Peradangan akut apendiks
memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.
(2)
IV. Etiologi
Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan penyebab
tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa
barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk
ascaris.Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada
apendiks. Post operasi apendisitis juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau
stasis fekal.
(5,8)
Frekuensi obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi.
Fekalit ditemukan pada 40% dari kasus apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis
gangrenous tanpa rupture dan sekitar 90% kasus apendisitis gangrenous dengan rupture.
(5)

Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks
karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan
makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis.
Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan
fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya
akan mempermudah terjadinya apendisits akut.
(2)

V. Patofisiologi
Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel
limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau
neoplasma.
(9)

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan
berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi


25
tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama
mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan
sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya
sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60
cmH20. Manusia merupakan salah satu dari sedikit makhluk hidup yang dapat
mengkompensasi peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau
terjadi perforasi.
(5)

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,
menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan
pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis
pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal
yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36
jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.
(9,10)

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.
Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri
didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.
(9)

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan
gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh
itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.
(9)

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak
kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.
Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.
(9)

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan
melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan
usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan
omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya
dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak


26
terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang
untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.
(2)

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks
lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang
memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena
telah ada gangguan pembuluh darah.
(9)

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan
tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan
juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir
proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi
maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum
cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu
pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest).
(4)

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk
jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini
dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah.Pada suatu ketika organ ini dapat
meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.
(2)
VI. Gejala Klinis
Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain
1. Nyeri abdominal
Nyeri ini merupakan gejala klasik appendisitis. Mula-mula nyeri dirasakan
samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium atau
sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen
kanan bawah (titik Mc Burney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya
sehingga berupa nyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium
biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.
(2)

2. Mual-muntah biasanya pada fase awal.
3. Nafsu makan menurun.


27
4. Obstipasi dan diare pada anak-anak.
5. Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya tubuh
belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,5-38,5 C
Gejala appendisitis akut pada anak-anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya
rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Karena
gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis appendisitis diketahui setelah terjadi
perforasi.
(2)
Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang
terlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah
perforasi.
(2)

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah.
Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan
muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga
keluhantidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.
(2)

VII. Pemeriksaan Fisik
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin
sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1C.
1. Inspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut.
Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik.
Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan
perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler.
2. Palpasi
Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal
yaitu:
Nyeri tekan di Mc. Burney
Nyeri lepas


28
Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum parietal.
Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada
nyeri pinggang.
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
nyeri kanan bawah bila ditekan pada sebelah kiri (Rovsing)
nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)
nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan,
batuk, mengedan.
Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya
penonjolan di perut kanan bawah.
(2)
3. Auskultasi
Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada
peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.
Pemeriksaan colok dubur akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada
appendisitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.
(2)
Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah
nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan.
Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan
untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat
hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas,
tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah
apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding
panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang,
pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.
(2)



29
Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri.
Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal
paha kanan.
(11)

Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot
psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan).
(10)

Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan.
Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi
samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam.
(10)

Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak dengan otot
obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver.
(10)

VIII. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus
appendicitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi, C-reaktif protein
meningkat. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.
b. Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam
urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding
seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang
hampir sama dengan appendisitis.
2. Abdominal X-Ray
Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendisitis. Pemeriksaan
ini dilakukan terutama pada anak-anak.
3. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama
pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk
menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan
sebagainya.


30
Sistem skor Alvarado
Diagnosis appendisitis akut pada anak tidak mudah ditegakkan hanya berdasarkan gambaran
klinis, hal ini disebabkan sulitnya komunikasi antara anak, orang tua dan dokter. Anak belum
mampu untuk mendiskripsikan keluhan yang dialami, suatu hal yang relatif lebih mudah pada
umur dewasa. Keadaan ini menghasilkan angka appendiktomi negatif sebesar 20% dan angka
perforasi sebesar 20-30% (Ramachandran, 1996). Salah satu upaya meningkatkan kualitas
dan kuantitas pelayanan medis ialah membuat diagnosis yang tepat. Telah banyak
dikemukakan cara untuk menurunkan insidensi apendiktomi negatif, salah satunya adalah
dengan instrumen skor Alvarado. Skor Alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa
dilakukan dengan mudah, cepat dan kurang invasif (Seleem; Amri dan Bermansyah, 1997).
Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang didasarkan pada tiga gejala , tiga
tanda dan dua temuan laboratorium.
Skor Alvarado untuk diagnosis appendisitis akut:
Gejala dan tanda: Skor
Nyeri berpindah 1
Anoreksia 1
Mual-muntah 1
Nyeri fossa iliaka kanan 2
Nyeri lepas 1
Peningkatan suhu > 37,3
0
C 1
Jumlah leukosit > 10x10
3
/L 2
Jumlah neutrofil > 75% 1
__________________________________________________
Total skor: 10
Keterangan Alavarado score :
Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point
Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:


31
1 4 dipertimbangkan appendicitis akut
5 6 possible appendicitis tidak perlu operasi
7 9 appendicitis akut perlu pembedahan
Penanganan berdasarkan skor Alvarado :
1 4 : observasi
5 6 : antibiotic
7 10 : operasi dini
IX. Diagnosis Banding
1. Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit.Sakit perut lebih
ringan dan tidak berbatas tegas.Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan
leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis.
2. Limfadenitis mesenterica
Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut
yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan perasaan mual-
muntah.
3. Ileitis akut
Berkaitan dengan diare dan sering kali riwayat kronis, tetapi tidak jarang anorexia,
mual, muntah. Jika ditemukan pada laparotomi, appendiktomi insidental diindikasikan
utntuk menghilangkan gejala yang membingungkan.
4. Peradangan pelvis
Tuba fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendiks. Radang kedua organ ini
sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau adnecitis. Untuk
menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat kontak sexual. Suhu biasanya
lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasanya


32
disertai dengan keputihan. Pada colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa
nyeri.
5. Kehamilan ektopik
Ada riwayat terhambat menstruasi dengan keluhan yang tidak menentu. Jika terjadi
ruptur tuba atau abortus di luar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang
mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan terjadi syok hipovolemik. Pada
pemeriksaan colok vagina didapatkan nyeri dan penonjolan di cavum Douglas, dan
pada kuldosentesis akan didapatkan darah.
6. Diverticulitis
Meskipun diverculitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-kadang
dapat juga terjadi di sebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan ruptur pada
diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala-gejala appendisitis.
7. Batu ureter atau batu ginjal
Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan
gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi
intravena dapat memastikan penyakit tersebut.
(10)

X. Penatalaksanaan
Appendiktomi
Cito : akut, abses & perforasi
Elektif : kronik

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan
merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan apendektomi sambil memberikan
antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang
dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak
masalah.


33
Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh omentum
dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas
campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat
segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi
rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi
menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas
batasnya.
(2)

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana
penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang
apendiks yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan
sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular,
sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat
mudah didrainase.
(2)

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau
dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang
pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum
jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa
periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit
tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu
2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan
pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil
diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam,
massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi
elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat
ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini
ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba
pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit.
(2)

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan
pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses
apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya
mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana
tanpa perforasi.
(3)



34
Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila
dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah
terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera
bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum.
(3)

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil,
dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi
abses, dianjurkan operasi secepatnya.
(2)

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi ditutup
lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :
1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.
2. Diet lunak bubur saring
3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap
kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu
kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja
dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada
keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak
menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan
tindakan bedah.
(4,2)

Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja.Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala
akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan
appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya
pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil,
tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.
(4)

Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalah
maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks mudah
diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks
sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan
infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan
dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah
kurang dari 100 cc/hari, drain dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci


35
tiap hari. Antibiotik sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk
mengecek pengecilan abses tiap hari penderita di RT.
(4)

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang :
- LED
- Jumlah leukosit
- Ukuran massa
Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :
1. Anamnesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen.
2. Pemeriksaan fisik :
o Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur
rectal dan aksiler)
o Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat
o Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil
dibanding semula.
o Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal
Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :
1. Bila LED telah menurun kurang dari 40
2. Tidak didapatkan leukositosis
3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil
lagi.
Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa
o Apakah penderita sudah bed rest total
o Pemakaian antibiotik penderita
o Kemungkinan adanya sebab lain.
Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasi
tetap dilakukan.


36
Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah
drainase.
(4)
Pembedahannya adalah dengan appendiktomi, yang dapat dicapai melalui insisi Mc Burney
(Raffensperger, 1990; Cloud, 1993). Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut
dengan penyulit peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melalui laparotomi
(Raffensperger,1990; Mantu, 1994; Ein, 2000).

Lapisan kulit yang dibuka pada Appendektomi :
1. Cutis 6. MOI
2. Sub cutis 7. M. Transversus
3. Fascia Scarfa 8. Fascia transversalis
4. Fascia Camfer 9. Pre Peritoneum
5. Aponeurosis MOE 10. Peritoneum
XI. Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas
maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang
terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.
(2)

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata.
Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :
- Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh
- Suhu tubuh naik tinggi sekali.
- Nadi semakin cepat.
- Defance Muskular yang menyeluruh
- Bising usus berkurang
- Perut distended
Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :
1. Pelvic Abscess
2. Subphrenic absess
3. Intra peritoneal abses lokal.
(4)



37
Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen,
dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.
(4)
XII. Prognosis
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit
ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila
terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat.










38
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.
2. Anonim, .Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Bratajaya Fakultas Kedokteran UNAIR.
Surabaya.
3. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-
Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic
Publication.
4. Kartika, Dina, 2005. Chirurgica. Tosca Enterprise. Yogyakarta.
5. Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa Appendisitis
Akut. Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.
6. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua.
Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
7. Hardin, M., 1999. Acute Appendisitis :Review and Update. The American Academy
of Family Physicians. Texas A&M University Health Science Center, Temple, Texas
.http://www.aafg.org
8. Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah Mada
University Press. Yogyakarta.
9. Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf
Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina Rupa Aksara. Jakarta.
10. Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services.
National Institute of Health. NIH Publication No. 044547.June 2004.
www.digestive.niddk.nih.gov