Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN HAK ATAS SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama/Umur o Warga Negara o Jenis Kelamin o Pekerjaan/Jabatan o Alamat : KASMIJAN/61 Tahun. : Indonesia : Laki-Laki : Wiraswasta : Jln. Manduhara No. 01 Kereng Bangkirai. Selanjutnya disebut Pihak I ( Pertama )

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik syah atas sebidang tanah terletak dijalan Manduhara Kereng Bangkirai Palangka Raya berdasarkan surat pernyataan tanah berdasarkan Nomor Register : tanggal 28 Agustus 1994 sampai sekarang dengan perincian sebagai berikut. ; Ukuran Tanah : Panjang 180 Meter, Lebar 17 Meter, Luas 3.060 Meter Persegi. Letak Tanah : Jalan : Manduhara : RT/RW : 05/I : Kelurahan : Kereng Bangkirai : Kecamatan : Sabangau : Kota : Palangka Raya : ANDA SUHANDA/48 Tahun : Indonesia : Laki-Laki : Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) : Jln. Anggrek No. 01 Kereng Bangkirai. Dalam hal ini selanjutnya disebut Pihak II ( Kedua )

2.

Nama/Umur o Warga Negara o Jenis Kelamin o Pekerjaan/Jabatan o Alamat

Bahwa dalam Surat Pernyataan Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah Kedua Bellah Pihak telah melakukan kesepakatan terhadap hal-hal sebagai berikut : a. Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah berukuran Panjang 180 Meter, Lebar 17 Meter, Luas 3.060 Meter Persegi tersebut, oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua terjadi atas dasar ganti rugi biaya pemeliharaan sebagaimana bukti-bukti dokumen kwitansi terlampir. b. Bahwa Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah tersebut, sudah termasuk tanam tumbuh dan benda-benda lain diatasnya. c. Selama tidak ada Perjanjian lain yang sifatnya mengikat Pihak Pertama menjamin bahwa tidak aka nada yang menuntut kembali, termasuk Pihak Ahli Waris dari Pihak Pertama dan dari Pihak Lainnya dikemudian hari.

d. Dengan terjadinya Surat Pernyataan Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah dimaksud, maka semua hak dan kewajiban terhadap tanah tersebut telah beralih dari Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua tanpa melibatkan pihak lain dikemudian hari. e. Kepada Pihak Kedua dalam waktu dekat diharuskan membayar Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB ) atas sebidang Tanah yang telah dilimpahkan.

Demikian Surat Pernyataan Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat pihak lain yang melakukan complain, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai ketentuan hokum yang berlaku.

SAKSI-SAKSI YANG BERBATASAN :

DIBUAT DI PADA TANGGAL

: PALANGKA RAYA : 05 Oktober 2012

1. M. NURYANI ( 2. MISRANI (

) )

PIHAK KEDUA ( II )

PIHAK PERTAMA ( I )

ANDA SUHANDA

KASMIJAN

MENGETAHUI : KETUA RT. 05/I KERENG BANGKIRAI

SAHING, S. p. D

Lampiran Tanggal Atas Nama

: : :

SURAT PERNYATAAN TANAH 05 OKTOBER 2012 ANDA SUHANDA u

GAMBAR KASAR
Ukuran Tanah : Panjang Lebar Luas : : : 180 Meter. 17 Meter 3.060 Meter Persegi.

M. NURYANI
17 M

MISRANI

180 M

PENGARINGAN

Jln. MANDUHARA

Saksi Saksi Yang Berbatasan : 1. M. NURYANI 2. MISRANI ( ( ) )

Kereng Bangkirai, 05 Oktober 2012

MENGETAHUI : KETUA RT. 05/I KERENG BANGKIRAI

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SAHING, S. p. D

ANDA SUHANDA

Anda mungkin juga menyukai